Resuminho - Hipertensão arterial sistêmica

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HAS 
Acadêmica: Juliana Rabelo da Silva Sousa 
Definição: Entidade clínica na qual o indivíduo apresenta 
níveis médios de PA que conferem um aumento do RCV, 
justificando uma programação terapêutica. 
 
Epidemiologia: prevalência (BR) é de 32,5% em adultos. 
Antes da menopausa, as mulheres apresentam uma 
prevalência menor, relação que se inverte na pós-
menopausa (efeito protetor do estrogênio). Aumento 
importante da prevalência nas crianças e adolescentes 
(obesidade e sedentarismo). Mais comum e mais grave em 
negros. 
 
Etiologia 
Hipertensão primária (essencial): 95% dos casos, causa 
desconhecida. 
Hipertensão secundária: 5% causa pode ser conhecida. 
 Causas mais comuns: doença parenquimatosa renal 
e a estenose de artéria renal (hipertensão 
renovascular). 
 Causas menos comuns: coartação da aorta, 
síndrome de Cushing, feocromocitoma, 
hiperaldosteronismo primário, hiperparatireoidismo 
primário, hipo e hipertireoidismo, acromegalia, 
policitemia vera, uso de drogas ilícitas, ciclosporina. 
 
Fisiopatologia 
 Aumento inicial de PA através do aumento do DC, 
geralmente por retenção de sal e água pelo 
organismo. 
Remodelamento vascular: A PA elevada estimula a 
liberação local de substâncias tróficas que promovem a 
proliferação e o desarranjo celular da parede dos vasos. As 
médias e pequenas artérias podem ter uma hipertrofia de 
sua camada muscular, enquanto as arteríolas sofrem 
alterações proliferativas que reduzem seu lúmen. Assim, a 
RVP vai aumentando. Consequência: arteriosclerose. 
SRAA: todo hipertenso deveria ter renina plasmática 
baixa, já que é regulada pela volemia e PA. O fato de 
encontrarmos renina na faixa normal indica que ela está 
sendo produzida em quantidades acima do esperado. 
Predisposição genética: É mais comum em 
afrodescententes pelo fato de ter sido naturalmente 
selecionado, pois confere proteção contra infecções 
tripanossômicas, tendo como EA uma maior predisposição 
à HAS e suas complicações. 
Baixo peso ao nascer e prematuridade: compromete o 
desenvolvimento renal adequado na fase uterina. 
 
Diagnóstico 
Critérios diagnósticos da hipertensão arterial 
PA no consultório 
Média entre 2 medidas da PA, pelo 
menos 2 consultas, com níveis > ou 
= a 140x90mmHg. 
Monitorização 
residencial (MRPA) 
Média de várias aferições da PA 
maiores ou iguais a 135x85mmHg. 
Monitorização 
ambulatorial (MAPA) 
Média das aferições automáticas. 
Durante o período de vigília, com 
valores > ou = a 135x85mmHg, PA 
de 24horas com valores > ou = a 
130x80 mmHg e PA no sono com 
valores > ou = a 120x70 mmHg. 
 
Técnica de aferição da PA 
Esfigmomanometria 
 Paciente em repouso, com o menor estresse possível 
e sem o efeito de nenhuma substância pressórica. 
 A posição do paciente pode ser sentada, com o dorso 
recostado na cadeira e com o braço confortavelmente 
apoiado na mesa. 
 Manguito deve circundar pelo menos 80% da 
circunferência do braço 
 O cuff deve ser inflado até 20mmHg acima da PAS, 
estimada pelo desaparecimento do pulso radial e, 
então, desinsuflado na velocidade de 2mmHg/s 
 PAS corresponde à fase I dos sons de Korotkoff 
(aparecimento do som), enquanto a PAD é a fase V 
(desaparecimento do som). 
 Na 1º consulta, a PA deve ser avaliada nos 2 braços, 
considerando-se sempre a maior e, se o paciente for 
idoso, diabético ou estiver tomando uma nova droga 
anti-hipertensiva, é fundamental medir-se também a 
PA após 3 minutos na posição ortostática. 
Hipotensão postural: redução >20mmHg na PAS e/ou 
>10mmHg na PAD. 
Pseudo-hipertensão: aumento falso da PA devido à 
calcificação e arteriosclerose que tornam a artérias 
enrijecidas dificultando seu colabamento. Manobra de 
Osler: a artéria continua sendo palpada, sem pulso, 
quando o manguito é insuflado em níveis superiores à PAS 
aferida. Diagnóstico definitivo: cateterização da artéria 
radial (método invasivo). 
 
MRPA: recomendada para todos os pacientes com 
condições de fazê-la. Realizar 3 medidas matinais antes do 
café da manhã e 3 à noite antes do jantar, por 5 dias 
consecutivos ou 2 medidas antes do café e 2 antes do 
jantar, por 7 dias. 
 
Diagnóstico imediato 
 PA >180x110 
 PA≥140x90mmHg + RCV alto 
 
Hipertensão do jaleco branco: a PA se apresenta elevada 
apenas quando um médico ou profissional de saúde afere a 
sua pressão. 
Efeito do jaleco branco: aumento transitório da PA 
(20mmHg PAS e/ou 10mmHg na PAD) quando medida 
por profissional de saúde. Pode ocorrer em normotensos 
ou hipertensos e pode levar a uma classificação errônea do 
estágio da HAS. 
Hipertensão mascarada: valores normais de PA no 
consultório mas elevada pela MAPA. Deve ser pesquisada 
em pcts com PA limítrofe ou normal mas com sinais de 
lesões em órgãos-alvo. 
Hipertensão sistólica isolada: típica do idoso, PA S > ou 
= 140mmHg com PAD < 90 mmHg. Aumenta o RCV. 
Pré-hipertensão: PAS entre 121-139mmHg e PAD entre 
81-89 mmHg. Maior RCV que os indivíduos normotensos. 
Hipertensão episódica: PA >ou= 140x90mmHg somente 
em algumas aferições fora do consultório ou no teste 
ergométrico, elevação PAD>10mmHg em qualquer 
momento e/ou elevação PAS>60mmHg com 6 METs. 
Também possuem RCV maior. 
 
Classificação 
Classificação da PA por medidas no consultório (> 18 anos) 
Classificação PAS PAD 
Normal ≤ 120 ≤ 80 
Pré-Hipertensão 121-139 81-89 
Hipertensão Estágio I 140-159 90-99 
Hipertensão Estágio 
II 
160-179 100-109 
Hipertensão Estágio 
III 
≥ 180 ≥ 110 
Hipertensão Sistólica 
Isolada 
≥ 140 < 90 
 
Avaliação clínica e laboratorial 
Anamnese e exame físico: buscar descartar causas 
secundárias e identificar LOAs. 
Índice Tornozelo-Braquial: PA sistólica no tornozelo/PA 
sistólica no braço, aferido nos dois lados do corpo. O 
normal é um valor > 0.90. 
 
Exames adicionais em função de características individuais 
do paciente 
Radiografia de 
tórax 
Suspeita clínica de IC, acometimento 
pulmonar e/ou aórtico. 
Ecocardiograma 
Presença de critérios de HVE no ECG, 
suspeita clínica de IC. 
Albuminúria 
Pacientes hipertensos diabéticos, com 
síndrome metabólica ou com 2 ou + FR. 
USG-Doppler de 
carótida 
Pacientes com sopro carotídeo, sinais de 
doença cerebrovascular ou doença 
aterosclerótica em outros territórios. 
Teste 
ergométrico 
Suspeita de doença coronariana estável, 
diabetes ou HF de DAC em pacientes com 
PA controlada. 
Hemoglobina 
glicada 
Glicemia de jejum >99mg/dl, HF de DM2 
ou diagnóstico prévio e obesidade. 
USG-Doppler 
renal 
Presença de sopro ou massa abdominal. 
VOP (Velocidade Hipertensos de médio e alto risco. Valores 
da Onda de 
Pulso) 
>12m/s são anormais. 
RM do cérebro 
Pacientes com deficit cognitivo ou 
demência (avaliar infartos cerebrais 
silenciosos e micro-hemorragias). 
 
Estratificação de risco cardiovascular 
Estratégias 
Estimativa do RCV diretamente relacionado à HAS 
(restrita aos hipertensos): toma por base os níveis 
pressóricos, a presença de FRCV adicionais, LOA, DCV 
estabelecida e/ou nefropatia. 
Somar o risco atribuível ao grau de hipertensão do 
paciente com o risco atribuível à presença de outros 
fatores. 
 
PAS 130-
139 e/ou 
PAD 85-89 
HAS 
estágio I 
HAS 
estágio II 
HAS 
estágio 
III 
Sem outro 
FRCV 
Sem risco 
adicional 
Risco 
baixo 
Risco 
moderado 
Risco 
alto 
1-2 FRCV Risco baixo 
Risco 
moderado 
Risco 
alto 
Risco 
alto 
≥ 3 FRCV 
Risco 
moderado 
Risco 
alto 
Risco 
alto 
Risco 
alto 
Presença 
de LOA, 
DCV, 
DRC ou 
DM 
Risco alto 
Risco 
alto 
Risco 
alto 
Risco 
alto 
 
FRCV adicionais à HAS 
Sexo Masculino 
Idade (♂: ≥ 55 anos; ♀: ≥ 
65 anos) 
DCV “prematura” em parente de 
1º grau (♂: < 55 anos; ♀: < 65 
anos) 
Tabagismo 
Dislipidemia 
Colesterol Total > 190 mg/dl 
e/ou LDL > 115 mg/dl e/ou 
HDL < 40 mg/dl em homens ou 
< 46 mg/dl em mulheres e/ou TG 
> 150 mg/dl. 
Resistência à insulinaGlicemia de jejum 100-
125mg/dl 
Glicemia 2h após TOTG 
140-199mg/dl 
HbA1C 5,7-6,4% 
Obesidade 
IMC ≥ 30 kg/m2 
CA ≥ 102 cm homens e ≥ 88 cm mulheres 
 
LOAs que definem risco alto em pacientes com PA ≥ 
130x85mmHg 
HVE, definida como: 
ECG: índice de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥ 35 
mm, ou onda R em aVL ≥ 11 mm, ou índice de “Cornell-
voltagem” > 2440. 
Ecocardiograma: índice de massa do VE > 115 g/m2 homens e 
> 95 g/m2 mulheres. 
USG-Doppler de carótidas: EMI > 0.9 mm ou presença de 
placa de ateroma. 
VOP carótido-femoral: > 10 m/s. 
ITB < 0.9 
DRC estágio III (ClCr 30-60 ml/min) 
Albuminúria: 30-300 mg/dia ou relação albumina/creatinina 
em spot urinário 30-300 mg/g 
 
Doenças estabelecidas que definem risco alto em pacientes 
com PA ≥ 130x8 mmHg 
Doença cerebrovascular: AVE isquêmico ou hemorrágico, 
AIT 
Avaliação inicial de rotina para o hipertenso 
EAS 
Potássio plasmático 
Creatinina plasmática e estimativa da TFG 
Glicemia de jejum 
Lipidograma completo 
Ácido úrico plasmático 
ECG 
Doença coronariana: Angina estável ou instável, IAM, 
revascularização prévia (angioplastia ou cirurgia). 
IC com fração de ejeção reduzida ou normal 
Doença Arterial Periférica sintomática em MMII 
DRC estágio IV ou V (ClCr < 30 ml/min) 
Albuminúria > 300 mg/dia 
Retinopatia avançada = exsudatos 
 
Estimativa do RCV em 10 anos, independentemente da 
presença de HAS (estratégia para qualquer pessoa com 
idade entre 30-74 anos): avalia múltiplos FRCV, 
lembrando que a HAS é o principal deles. 
 
1
a
 etapa: identificação de doença aterosclerótica e seus 
equivalentes. A presença de qualquer um desses fatores 
prevê um RCV >20% em 10 anos, classificando 
automaticamente o paciente como risco alto. 
Doença aterosclerótica e equivalentes (qualquer um = risco 
alto) 
Doença aterosclerótica clinicamente evidente (coronariopatia, 
doença cerebrovascular, DAP) 
Aterosclerose subclínica significativa (documentada por 
métodos complementares) 
História de algum procedimento de revascularização arterial 
DM 
DRC 
Hipercolesterolemia familiar 
 
2
a
 etapa: Se a 1
a
 etapa for negativa o próximo passo é 
calcular o ERG, que estima o risco de eventos 
cardiovasculares nos próximos 10 anos. É calculado de 
maneira diferente para mulheres e homens. 
 ERG <5%: risco baixo, exceto se HF de DCV 
prematura, o que eleva o risco para a categoria 
intermediário. 
 Homens com ERG entre 5-20%, e mulheres com 
ERG entre 5-10% são classificados como risco 
intermediário. 
 O risco será alto para homens com ERG >20% e 
mulheres com ERG >10%. 
 
3
a
 etapa: reclassificação do risco na presença de 
fatores agravantes. Pacientes de risco intermediário 
serão reclassificados para risco alto se possuírem pelo 
menos. 
Fatores Agravantes do RCV 
Doença coronariana prematura em parente de 1º grau (♂: < 55 
anos, ♀: < 65 anos) 
Diagnóstico de síndrome metabólica 
Albuminúria >30mg/dia ou relação albumina/creatinina em spot 
urinário >30mg/g 
HVE 
Proteína C reativa ultrassensível > 2 mg/l 
EMI de carótida > 1.0 mm 
Escore de cálcio coronário > 100 ou acima do percentil 75 para 
sexo e idade 
ITB < 0.9 
 
Critérios Diagnósticos de Síndrome Metabólica (3 ou mais) 
Obesidade abdominal: Homens: ≥ 94 cm e Mulheres: ≥ 80 
cm. 
HDL: Homens: < 40 mg/dl e Mulheres: < 50 mg/dl. 
TG ≥150mg/dl ou tto para hipertrigliceridemia 
 PA (ou tto para HA): PAS ≥130mmHg e/ou PAD ≥85mmHg 
Glicemia ≥100mg/dl ou tto para DM 
 
Tratamento 
Quando iniciar: 
HAS estágio 2 ou 3 e 1+RCV alto: iniciar de imediato o 
tto não medicamentoso e medicamentoso. 
HAS estágio 1 e RCV intermediário ou baixo: tentar o 
tto não medicamentoso isolado por 3 para risco 
intermediários e 6 meses para risco baixo, 
respectivamente. Se após tal período a PA não ficar dentro 
da meta iniciar o tto medicamentoso. 
Obs: A qualquer momento, se não houver adesão à terapia 
não medicamentosa, ou a PA ou o próprio RCV 
aumentem, pode-se dar início ao tto medicamentoso. 
Pré-hipertensos: iniciar de imediato tto não 
medicamentoso, pois isso reduz a evolução para HAS. 
Nestes pacientes, o início do tratamento medicamentoso 
pode ser considerado de forma individualizada caso exista 
uma DCV estabelecida, ou caso o RCV seja alto. 
HAS sistólica isolada dos idosos: tto medicamentoso está 
indicado, desde que bem tolerado. Se ≥80 anos, o tto 
medicamentoso passa a ser indicado somente se PAS 
≥160mmHg. 
HAS sistólica isolada dos jovens (<30 anos): tto 
medicamentoso só está indicado se o RCV global for alto. 
Risco intermediário ou baixo: indica-se apenas 
tratamento não medicamentoso e monitorização para o 
surgimento de LOAs 
 
Tratamento não medicamentoso 
Deve ser indicado para todos os hipertensos pois 
potencializa a ação dos medicamentos e também ajuda a 
controlar outros FR. 
Tratamento não medicamentoso da HAS 
Controle do peso 
e da 
Circunferência 
abdominal 
Manter: IMC < 25 kg/m2 até 65 anos. 
IMC < 27 kg/m2 após 65 anos. CA < 
94 cm em homens e < 80 cm em 
mulheres. 
Dieta 
Adotar a dieta DASH (rica em frutas, 
hortaliças e laticínios com baixo teor 
de gordura, e pobre em carne 
vermelha, doces e bebidas adoçadas.). 
Consumo de sal 
Máx. de 2g/dia de sódio, ou 5g/dia de 
NaCl. 
Consumo de álcool 
Máx. de 1 dose/dia em mulheres e 
pessoas com baixo peso, e 2 doses/dia 
em homens. 
Exercícios físicos 
Recomendação populacional 
(incluindo todos os hipertensos): fazer 
pelo menos 30min/dia de atividade 
aeróbica por 5-7 dias da semana. 
Recomendação individualizada 
(visando maiores benefícios): sempre 
que possível, associar atividades 
aeróbicas com exercícios resistidos 
(estes de 2-3x/semana). 
Outras 
Cessação do tabagismo, respiração 
lenta (reduzir FR para < 6-10/min, 
durante 15-20min/dia, por pelo menos 
8 semanas) e técnicas para controle do 
estresse (psicoterapia, meditação, 
biofeedback e/ou técnicas de 
relaxamento). 
Equipe 
multiprofissional 
Hipertensos tratados por equipe 
multiprofissional têm maior adesão e 
melhores resultados tanto no 
tratamento medicamentoso quanto no 
não medicamentoso 
 
Tratamento medicamentoso 
Classe de anti-hipertensivos: anexo 
 
Monoterapia - HA estágio 1, com RCV baixo e 
moderado 
Classes de anti-hipertensivos consideradas 
preferenciais em monoterapia inicial são: 
 DIU tiazídicos 
 IECA 
 BCC 
 BRA 
Se o objetivo terapêutico não for conseguido, conduta: 
 Resultado parcial + EA, aumentar a dose do 
medicamento em uso, podendo ser considerada a 
associação com anti-hipertensivo de outro grupo. 
 Não houve efeito terapêutico esperado na dose 
máxima preconizada ou surgiram EA, substituir o 
anti-hipertensivo, reduzir a dosagem e associar outro 
de classe diferente ou instituir uma outra associação. 
 Se, ainda assim, a resposta for inadequada, associar 
três ou mais medicamentos. 
 
Combinação de medicamentos 
HA estágio 1 e com RCV alto ou muito alto ou DCV 
associada e estágio 2 ou 3 com ou sem outros FRCV: 
considerar combinação de fármacos. 
Estágio 1 com baixo ou moderado RCV: embora não 
preferencial, também poderá ser considerada em casos 
individuais. 
 Evitar uso de anti-hipertensivos com mesmo 
mecanismo de ação. Exceto DIU tiazídicos com 
poupadores de potássio. 
 BB + DIU = alterações no metabolismo dos glicídeos 
 IECA + BRA = muitos EA 
 
Caso não sejam alcançadas as metas com 2 fármacos, 
conduta: 
 Resultado parcial e sem EA, aumentar a dose da 
combinação inicial ou acrescentar mais um anti-
hipertensivo de outra classe. 
 Se a meta não tiver sido atingida na dose máxima ou 
se surgirem EA, recomenda-se a substituição da 
combinação ou associar outros anti-hipertensivos. 
 Caso o DIU não esteja sendo utilizado, deve ser o 3º 
a ser acrescentado. Seu uso potencializa a ação anti-
hipertensiva de qualquer dos medicamentos iniciais. 
 HA resistente (faltade controle da PA com o uso de 
pelo menos 3 medicamentos em dosagens máximas 
toleradas, sendo um deles um DIU), está indicada a 
associação de espironolactona. 
 Os simpaticolíticos de ação central (clonidina) ou BB 
podem ser uma alternativa ao 4º fármaco, ficando o 
uso de vasodilatadores diretos reservado para casos 
especiais e em associação com DIU e BB. 
 
 
Metas terapêuticas 
Avaliações mensais, até que esteja controlada. 
 
Metas Pressóricas – VII Diretriz Brasileira de HAS (2016) 
HAS estágio I e II com RCV alto <130x80mmHg 
HAS estágio III, HÁ estágio I e II 
com RCV baixo ou intermediário 
<140x90mmHg