Resuminho - Avaliação inicial do trauma

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Avaliação inicial do trauma 
 
Preparação 
Fase pré-hospitalar 
 O hospital de destino seja notificado antes de iniciar o transporte. 
 Deve ser dada ênfase à manutenção da via aérea, ao controle da 
hemorragia externa e do choque, à imobilização do doente e ao 
transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo, 
preferencialmente a um centro de trauma credenciado. 
 Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem ao 
chegar ao hospital, incluindo hora do trauma, eventos relacionados 
ao trauma e história do doente. 
 
Fase hospitalar 
 Uma área de reanimação deve estar disponível para receber os 
doentes traumatizados. 
 Equipamentos apropriados para a abordagem de via aérea 
(laringoscópios, tubos) devem estar organizados, testados e 
imediatamente disponíveis. 
 Soluções de cristaloides aquecidas devem estar prontamente 
disponíveis para serem infundidas quando o doente chegar. 
 Também devem estar disponíveis equipamentos adequados de 
monitoração. 
 Todo o pessoal que está em contato com o doente deve estar 
protegido contra doenças transmissíveis. 
Triagem 
A triagem envolve a classificação dos doentes de acordo com o tipo de 
tratamento necessário e os recursos disponíveis. 
 Múltiplas vítimas: o número de doentes e a gravidade das lesões 
não excedem a capacidade de atendimento do hospital. Nessa 
situação, os doentes com risco de vida iminente e os doentes com 
traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro. 
 Vítimas em massa: o número de doentes e a gravidade das lesões 
excedem a capacidade de atendimento da instituição e da equipe. 
Os doentes com maiores possibilidades de sobrevida, cujo 
atendimento implique menor gasto de tempo, de equipamentos, de 
recursos e de pessoal, serão atendidos primeiro. 
 
Avaliação primária 
A Via aérea com proteção da coluna cervical 
B Ventilação e respiração 
C Circulação com controle da hemorragia 
D Disfunção, estado neurológico 
E Exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas 
prevenindo a hipotermia. 
 
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente traumatizado pode ser 
obtida quando você se apresenta, perguntando ao doente seu nome e o 
que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere que não há 
comprometimento grave da via aérea, a ventilação não está comprometida 
gravemente e não há maior diminuição do nível de consciência. A falha 
na resposta a essas questões sugere anormalidades no A, B ou C, que 
implicam avaliação e tratamento urgentes. 
 
Manutenção da via aérea com proteção da coluna cervical 
 Identificar sinais de obstrução da via aérea deve incluir aspiração e 
inspeção para a presença de corpos estranhos e fraturas faciais, 
mandibulares ou traqueolaríngeas. 
 Manobra de elevação do mento (chin lift ) ou de tração da 
mandíbula (jaw thrust). 
 TCE grave, rebaixamento do nível de consciência ou GCS igual ou 
<8 exigem o estabelecimento de uma via aérea definitiva. 
 A proteção da medula do doente deve ser feita e mantida com uso 
de dispositivos apropriados de imobilização. 
 
Ventilação e respiração 
 O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos para avaliar 
adequadamente a distensão de veias jugulares, a posição da 
traqueia e a movimentação da parede torácica. 
 A ausculta deve ser realizada para se confirmar o fluxo de ar nos 
pulmões. 
 A inspeção visual e a palpação poderão detectar lesões da parede 
do tórax capazes de comprometer a ventilação. 
 A percussão do tórax também pode identificar anormalidades, mas 
no ambiente barulhento da reanimação, isso pode ser difícil ou 
levar a resultados não confiáveis. 
 As lesões que podem prejudicar gravemente a ventilação num 
curto prazo são o pneumotórax hipertensivo, o tórax instável 
(retalho costal móvel) com contusão pulmonar, o hemotórax 
maciço e o pneumotórax aberto. 
 
Circulação com controle da hemorragia 
Volume sanguíneo e débito cardíaco 
 A hemorragia é a principal causa de mortes pós traumáticas 
evitáveis. 
 Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de 
choque, a hipotensão em doentes traumatizados deve ser 
considerada hipovolêmica até prova em contrário. 
 Os elementos clínicos que oferecem informações importantes 
dentro de poucos segundos são o nível de consciência, a cor da 
pele e o pulso. 
Nível de consciência: Quando o volume sanguíneo está diminuído, a 
perfusão cerebral pode estar criticamente prejudicada, resultando em 
alteração do nível de consciência. 
Cor da pele: O doente traumatizado com pele de coloração rósea, 
especialmente na face e nas extremidades, raramente está criticamente 
hipovolêmico. Ao contrário, a coloração acinzentada da face e a pele 
esbranquiçada das extremidades são sinais evidentes de hipovolemia 
Pulso: Um pulso central de fácil acesso (femoral ou carotídeo) deve ser 
examinado bilateralmente para se avaliar sua qualidade, frequência e 
regularidade. Pulso rápido e filiforme é habitualmente um sinal de 
hipovolemia, embora possa ter outras causas. A ausência de pulsos 
centrais, não relacionada a fatores locais, significa a necessidade de uma 
ação imediata de reanimação para restaurar o déficit sanguíneo e um 
débito cardíaco adequado. 
 
Hemorragia 
 Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é externa ou interna. 
A hemorragia externa deve ser identificada e controlada durante a 
avaliação primária. A hemorragia externa significativa deve ser 
tratada por compressão manual direta sobre o ferimento. 
 Os torniquetes são efetivos na exsanguinação nas lesões de 
extremidades, mas podem causar lesão isquêmica e devem ser 
utilizados quando a compressão direta não for efetiva. O uso de 
pinças hemostáticas pode lesar nervos e veias. 
 As principais áreas de hemorragia interna são tórax, abdome, 
retroperitônio, bacia e ossos longos. 
 
Disfunção neurólogica 
 Esta avaliação neurológica estabelece o nível de consciência do 
doente, o tamanho e reatividade das pupilas, sinais de lateralização 
e o nível de lesão da medula espinhal. 
 A GCS é um método rápido e simples para determinar o nível de 
consciência e que permite prever a evolução do doente 
(particularmente a melhor resposta motora). 
 A alteração do nível de consciência implica necessidade imediata 
de reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão. 
 
Exposição e controle do ambiente 
 O doente deve ser totalmente despido, usualmente cortando as 
roupas para facilitar o exame e avaliação completos. Depois de 
retirar a roupa do doente e completar a avaliação, o doente deve ser 
coberto com cobertores aquecidos ou algum dispositivo de 
aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia na 
sala de trauma. 
Reanimação: também segue a sequência ABC e ocorre simultaneamente 
com a avaliação. 
Via aérea: deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando 
existe a possibilidade de seu comprometimento. 
 
Ventilação, respiração e oxigenação: Todo doente traumatizado deve 
receber oxigenioterapia suplementar. 
 
Circulação e controle da hemorragia 
 O controle definitivo da hemorragia é essencial em conjunto com a 
reposição apropriada do volume intravascular. 
 Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres endovenosos (EV) 
calibrosos. 
 Assim que a veia for puncionada ou cateterizada, devem ser 
retiradas amostras de sangue para tipagem sanguínea e prova 
cruzada e para os exames laboratoriais de rotina, incluindo teste de 
gravidez para todas as mulheres em idade fértil. A gasometria e o 
nível de lactato devem ser obtidos para avaliar a presença e o grau 
do choque. 
 Deve ser iniciada a administração endovenosa de fluidos com 
soluções crisataloides. Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de 
solução isotônica pode ser necessária para alcançar uma resposta 
apropriada nos adultos. Todas as soluções endovenosas devem ser 
aquecidas através do armazenamento em ambienteaquecido (37ºC 
a 40°C) ou por meio de dispositivos de aquecimento de líquidos. 
 
Medidas auxiliares 
Monitoração eletrocardiográfica 
 A presença de arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis, 
fibrilação atrial, contrações ventriculares prematuras e alterações 
no segmento ST, pode indicar trauma cardíaco contuso. 
 A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode indicar tamponamento 
cardíaco, pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda. 
Quando há bradicardia, condução aberrante ou extrassístoles, deve-
se suspeitar imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A 
hipotermia extrema também provoca essas arritmias. 
 
Sondas urinárias 
 O débito urinário é um indicador sensível da volemia do doente e 
reflete a perfusão renal. 
 A monitoração do débito urinário é realizada de forma mais 
adequada pela inserção de uma sonda vesical. 
 A cateterização transuretral da bexiga é contraindicada nos casos 
em que se suspeita de lesão uretral. 
Deve-se suspeitar de lesão uretral quando há: 
 Sangue no meato uretral 
 Equimose perineal 
 Deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque 
retal 
Dessa maneira, a colocação de sonda urinária não deve ser tentada antes 
que seja realizado um exame do reto e da genitália. Quando há suspeita 
de lesão uretral, a integridade da uretra deve ser confirmada por meio de 
uma uretrografia retrógrada antes que a sonda seja inserida. 
 
Sondas gástricas 
 A sonda gástrica é indicada para reduzir a distensão gástrica, para 
diminuir os riscos da aspiração e avaliar a presença de hemorragia 
do TGI alto no trauma. A descompressão do estômago diminui o 
risco de aspiração, porém não a evita completamente. 
 A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar sangue 
orofaríngeo (deglutido), trauma na hora da colocação da sonda ou 
lesões no trato digestivo alto. Caso haja fraturas ou mesmo 
suspeita de fratura da placa crivosa, a sonda gástrica deve ser 
passada por via oral para evitar que seja introduzida 
acidentalmente dentro do crânio. 
 
Outras monitorações 
 Frequência respiratória e gasometria Arterial 
 Oximetria de pulso 
 Pressão arterial