Resuminho - Trauma torácico

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Trauma torácico 
 
Principais sinais 
 Hipóxia: oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela 
hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão 
pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.) e por 
alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax 
hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). 
 Hipercapnia: ventilação inadequada resultante das alterações nas 
relações pressóricas intratorácicas e de um rebaixamento do nível 
de consciência, causando a acidose respiratória. 
 Acidose metabólica: Hipoperfusão tecidual. 
 
Avaliação primária: lesões que ameaçam a vida 
Via aérea: As lesões críticas que afetam a via aérea devem ser 
reconhecidas e abordadas durante a avaliação primária. 
 Grandes traumas de tórax podem ser acompanhados por lesões da 
laringe pode levar à obstrução aguda da via aérea, potencialmente 
fatal. 
 As lesões traumáticas na parte superior do tórax podem criar um 
defeito palpável na região da articulação esternoclavicular com 
luxação posterior da cabeça da clavícula, causando obstrução da 
via aérea superior. 
Reconhece-se esta lesão: 
 Obstrução da via aérea superior (estridor) 
 Modificação acentuada na qualidade da voz 
O tratamento consiste na redução da lesão com a extensão dos ombros, ou 
pelo pinçamento da clavícula e pela redução manual da fratura. 
 
Ventilação: Requer a abertura temporária do colar cervical. Alguns sinais 
de alerta: 
 Aumento da frequência respiratória 
 Mudança no padrão dos movimentos da caixa torácica 
 Movimentos respiratórios cada vez mais superficiais 
 Hipóxia e cianose (sinal tardio) 
 
Após a intubação, uma das causas com uns de perda do murmúrio 
vesicular no hemotórax esquerdo é a intubação do brônquio principal 
direito. 
 
Pneumotórax hipertensivo 
 Quando há vazamento de ar, tanto do pulmão como através da 
parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de "válvula 
unidirecional". O ar entra para a cavidade pleural sem 
possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão. 
 O mediastino é deslocado para o lado oposto, diminuindo o retorno 
venoso e comprimindo o pulmão contralateral. 
 O choque decorrente dessa situação é consequente à acentuada 
diminuição do retorno venoso, determinando uma queda do débito 
cardíaco (choque obstrutivo). 
Manifestações clínicas 
 Dor torácica 
 Dispneia importante 
 Desconforto respiratório 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Desvio da traqueia para o lado contrário à lesão 
 Ausência unilateral de murmúrio vesicular 
 Elevação do hemitórax sem movimento respiratório 
 Distensão das veias do pescoço 
 Cianose como manifestação tardia 
 
Diferenciação do tamponamento cardíaco: 
 Timpanismo notado à percussão 
 Desvio da traqueia 
 Ausência de murmúrio vesicular no hemitórax afetado 
 
Tratamento: agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal, na linha 
medioclavicular do hemitórax afetado. 
 
Pneumotórax aberto (Ferida torácica aspirativa) 
 
 
 
Grandes ferimentos da parede torácica, que permanecem abertos resultam 
em pneumotórax aberto. O equilíbrio entre as pressões intratorácica e 
atmosférica é imediato. 
 
Tratamento: fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril 
(curativo de 3 pontas). Assim que possível: inserção de dreno. 
 
Tórax instável (retalho costal móvel) e contusão pulmonar 
Resultado de múltiplas fraturas dos arcos costais; a instabilidade da 
parede torácica leve ao seu movimento paradoxal durante a inspiração e a 
expiração. Diagnóstico por RX de tórax. 
As maiores repercussões: lesão pulmonar subjacente (contusão 
pulmonar). Se a lesão do parênquima for grande, poderá ocorrer hipóxia 
grave. 
Manifestações clínicas 
 Dispnéia 
 Movimento do tórax é assimétrico e descoordenado 
 Palpação crepitante das fraturas 
 
Tratamento: A correção da hipoventilação com a administração de 
oxigênio umidificado e a reposição volêmica. As opções de administração 
de anestésicos locais incluem bloqueio intermitente do nervo intercostal, 
e anestesia intrapleural, extrapleural ou peridural. 
 
Circulação: Avaliar coloração da pele (perfusão), PA e os pulsos 
(qualidade, à frequência e à regularidade). 
Nos hipovolêmicos, os pulsos radiais e pediosos dorsais podem estar 
ausentes em decorrência da redução do volume sanguíneo. 
 
Hemotórax maciço 
 Rápido acúmulo de 1500 mL de sangue ou de um terço ou mais do 
volume de sangue do doente na cavidade torácica. Geralmente é 
causado por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos 
sistêmicos ou hilares. Contudo, pode também ser resultado de um 
trauma contuso. 
 Choque com ausência de murmúrio vesicular 
 Macicez à percussão de um dos hemitórax 
 Veias do pescoço podem estar colabadas (hipovolemia) 
 Veias pescoço distendidas (quando pneumotórax hipertensivo 
concomitante). 
 
Tratamento: reposição do volume sanguíneo e descompressão da 
cavidade torácica, realizadas simultaneamente. Após conseguir rápido 
acesso venoso com cateter calibroso, inicia-se a infusão de cristaloide e, 
assim que possível, administra-se sangue tipo-específico. 
Remoção do sangue via dreno de tórax ( nº 36 ou 40 French) ao nível do 
mamilo, anteriormente à linha axilar média. 
 
Toracotomia de urgencia se: 
 Volume drenado imediatamente for de 1500 mL 
 Débito inicial < 1500 mL + continuam sangrando (200 ml/hora 
durante 4-6 horas) 
 Necessidade persistente de transfusão 
 
Tamponamento cardíaco 
Entrada de sangue no saco pericárdico, comprimindo o coração; 
geralmente causado por lesão penetrante. Diagnóstico via FAST. 
 
Manifestações clínicas 
Tríade diagnóstica de Beck: 
 Elevação da pressão venosa 
 Diminuição da pressão arterial 
 Abafamento das bulhas cardíacas 
 
O sinal de Kussmaul (aumento da pressão venosa na inspiração durante a 
respiração espontânea) reflete um comportamento paradoxal da pressão 
venosa efetivamente associado ao tamponamento. 
 
Tratamento: aspiração do sangue do saco pericárdico pode aliviar 
temporariamente os sintomas de tamponamento. Todos os doentes 
necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do coração e o reparo da 
lesão. 
 
Toracotomia de reanimação 
As manobras terapêuticas que podem ser efetuadas durante a toracotomia 
de reanimação são: 
 Evacuação de sangue contido no saco pericárdico e que está 
causando tamponamento 
 Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante 
 Massagem cardíaca aberta 
 Clampeamento da aorta descendente para reduzir as perdas 
sanguíneas abaixo do diafragma e para aumentar a perfusão do 
cérebro e do coração 
 
Avaliação secundária 
Inclui um exame físico adicional mais detalhado, radiografia de tórax AP 
se a condição do doente permitir, gasometria arterial, monitoração da 
oximetria de pulso e eletrocardiograma. 
 
Pneumotórax simples 
O pneumotórax resulta da entrada de ar no espaço virtual entre a pleura 
visceral e a parietal. Tanto o trauma penetrante como o fechado 
(laceração pulmonar) podem causar pneumotórax. Diagnóstico com RX 
de tórax em AP. 
Manifestações clínicas 
 Murmúrio vesicular está diminuído no lado afetado 
 Percussão com hipertimpanismo 
 
Tratamento: dreno de tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, 
anteriormente à linha axilar média, ligado a selo d’agua. 
 
Contusão pulmonar 
 Pode ocorrer sem fraturas de arco costais ou tórax instável (retalho 
costal móvel); insuficiência respiratória pode ser pouco evidente e 
desenvolver-se progressivamente. 
 Os doentes com hipóxia significativa ( isto é, Pa02 < 65 mm Hg ou 
8,6 kPa em ar ambiente ou Sat. 02 < 90% ) devem ser intubados e 
ventilados já na primeira hora após a lesão. 
 Para um tratamento adequado, são necessários monitoração da 
oximetria de pulso, determinações gasométricas arteriais, 
monitoração eletrocardiográfica e equipamento apropriado para 
ventilação. 
 
Lesão da arvore traqueobrônquica A lesão da traqueia ou de um brônquio principal é uma lesão 
incomum e potencialmente fatal. 
 No trauma fechado, a maioria dessas lesões ocorrem próximo à 
carina (2 ou 3 em). 
Manifestações clinicas 
 Hemoptise 
 Enfisema subcutâneo 
 Pneumotórax. 
 Expansão pulmonar incompleta após a drenagem torácica 
 
Broncoscopia confirma o diagnóstico. 
Tratamento: solicitar avaliação imediata do cirurgião. 
 
Contusão cardíaca 
 Contusão do músculo cardíaco, ruptura das câmaras cardíacas, 
dissecção e/ou trombose das artérias coronárias ou laceração 
valvular. A ruptura da câmara cardíaca manifesta-se tipicamente 
por tamponamento cardíaco e deve ser reconhecida durante a 
avaliação primária. 
 Paciente queixa de desconforto torácico. 
 Diagnóstico via FAST. 
 
Achados do ECG (monitorar por 24 horas): 
 Extrassístoles ventriculares múltiplas 
 Taquicardia sinusal inexplicada 
 Fibrilação atrial 
 Bloqueio de ramo (geralmente direito) 
 Alterações do segmento ST 
 
Sequelas: 
 Contusão miocárdica são hipotensão 
 Arritmias 
 Anormalidades da motilidade da parede miocárdica vistas na 
ecocardiografia bidimensional 
 
Ruptura traumática da aorta 
É causa comum de morte súbita após colisões de veículos automotores ou 
de quedas de grande altura. São potencialmente tratáveis quando ha 
ruptura incompleta perto do ligamento arterioso da aorta. 
São sinais radiológicos: 
 Alargamento do mediastino 
 Obliteração do cajado aórtico 
 Desvio da traqueia para a direita 
 Rebaixamento do brônquio-fonte principal esquerdo 
 Elevação do brônquio-fonte direito 
 Obliteração do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta 
(apagamento da janela da artéria pulmonar) 
 Desvio do esôfago (sonda nasogástrica) para a direita 
 Alargamento da faixa paratraqueal 
 Alargamento das interfaces paraespinhais 
 Presença de derrame extrapleural apical 
 Hemotórax à esquerda 
 Fratura do primeiro e segundo arcos costais ou da escápula 
 
Diagnostico via RX, TC ou US transesofagica. 
Tratamento: O tratamento pode consistir tanto na sutura primária da 
aorta como na ressecção da área traumatizada seguida pela interposição 
de um enxerto. O tratamento endovascular é atualmente uma alternativa 
aceitável nas rupturas traumáticas da aorta. 
 
Ruptura traumática do diafragma 
 Diagnosticada do lado esquerdo, talvez porque o fígado oblitere o 
defeito ou proteja o lado direito do diafragma enquanto o intestino, 
o estômago e a sonda nasogástrica sejam mais facilmente 
detectados no lado esquerdo do tórax. 
 A visualização de elevação do diafragma direito no RX pode ser o 
único achado da lesão diafragmática desse lado. 
 Se houver suspeita de ruptura do hemidiafragma esquerdo, deve-se 
passar uma sonda gástrica. Se o diagnóstico não estiver claro, 
deve-se realizar um estudo contrastado do trato gastrointestinal. A 
saída, pelo dreno de tórax, do líquido usado na lavagem peritoneal 
também confrrma o diagnóstico. 
 
Ruptura esofágica por trauma fechado 
 A lesão contusa do esôfago é causada por uma expulsão forçada do 
conteúdo gástrico para o esôfago, decorrente de um golpe forte no 
abdome superior, produzindo lacerações lineares no esôfago 
inferior, permitindo o escape para o mediastino. 
 A mediastinite resultante e a ruptura imediata ou tardia para o 
espaço pleural causam o empiema. 
 
Deve-se considerar uma possível lesão esofágica em todo doente que 
apresenta: 
 Pneumotórax ou hemotórax à esquerda sem fraturas de arcos 
costais 
 Vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio 
 Dor ou quadro de choque fora de proporção com a lesão aparente 
Eliminação de material suspeito através do dreno de tórax quando 
o sangue começa a clarear 
 
O tratamento indicado, quando possível, consiste na ampla drenagem do 
espaço pleural e do mediastino com sutura primária da lesão através da 
toracotomia. 
Quando realizada nas primeiras horas após o trauma, a correção cirúrgica 
tem um prognóstico mais satisfatório.