6 FPM - Registro em Saúde

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- Como organizar os registros de uma consulta; 
- Diferentes formas de registro; 
- A importância de um bom registro. 
 
 
 
- registro em prontuário: relato bem escrito para consulta do médico, outros profissionais e como 
registro legal (documentos de necessária revisão em casos de processos éticos e judiciais, por 
exemplo) 
- o registro em prontuário é critério de avaliação da qualidade de um serviço de saúde e de um 
profissional: prontuários mal escritos traduzem uma qualidade ruim do serviço de saúde e de uma 
assistência mal prestada 
- o registro é uma forma de raciocínio clínico: quem fizer sua leitura deve entender a história 
clínica do paciente bem como o que foi feito durante a consulta e o que está programado para 
depois 
- o registro deve ser uma ferramenta de visão longitudinal: a partir do registro das consultas, 
conseguimos enxergar o paciente ao longo do tempo - o registro deve mostrar um FILME e não 
uma FOTOGRAFIA do paciente 
 
 
 
 
O Registro nada mais é do que: Informações das pessoas sobre o que sentem em relação à saúde 
“traduzidas” pelos profissionais por meio de abstrações, buscando-se transformar as queixas em sinais 
e sintomas ao se utilizarem termos técnicos → relato do paciente mais registros de exame físico, 
resultados laboratoriais, imagens, etc 
Registro em Saúde 
DEFINIÇÃO 
OBJETIVOS 
ASPECTOS-CHAVE 
- Os dados básicos para compor um prontuário são aqueles necessários ao médico para tomar uma 
decisão. A coleta dos dados deve ser adequada, fugindo-se dos extremos: coletar e registrar 
informações em demasia pode ser pouco produtivo, pois se perdem fatos importantes; enquanto 
que coletar menos informações do que é necessário pode implicar dados insuficientes, com 
consequente dificuldade de entendimento do caso e de tomada de decisões. 
- é importante que o registro não seja levado aos extremos: não pode ser muito sucinto nem muito 
extenso, com muitos textos e informações desnecessárias → a objetividade no registro é de 
suma importância, tão importante quanto sua clareza (coletar e registrar informações em 
demasia pode ser pouco produtivo, pois se perder fator importantes; coletar menos informações 
do que o necessário pode implicar em dados insuficientes, com consequente dificuldade de 
entendimento do caso e de tomada de decisão) 
- ajuda a garantir a continuidade e longitudinalidade do cuidado, auxilia na comunicação e tomada 
de decisão em equipe e permite um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em seguimento, 
fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou provas para diligências 
legais. 
- serve para comunicar para o próprio médico ou para um colega o que foi feito e o que se pensou 
fazer sobre a situação da pessoa atendida → mostra o progresso que uma pessoa está tendo ou 
não em relação ao seu cuidado 
- É UM DOCUMENTO LEGAL 
- É importante distinguir registro de saúde de narrativa, sendo que, com frequência, se confundem 
essas duas atividades desde as disciplinas de propedêutica. O registro deve ser sempre sumário, 
para que as informações estejam disponíveis, e não há a necessidade de frases completas, embora 
diferentes estilos devam ser respeitados. 
- Um prontuário médico adequado deve dar acesso fácil e claro às informações sobre a pessoa, 
como dados socioeconômicos, aspectos clínicos, diagnósticos, ações implementadas, informações 
continuadas e principais mudanças emocionais, sociais ou familiares. 
- Nenhum registro vai conter todas as informações sobre uma pessoa, mas obrigatoriamente deve 
conter toda informação útil sobre o motivo da consulta ou problema de saúde apresentado, bem 
como dados de problemas inativos / resolvidos (o correspondente à história pregressa no registro 
hospitalar). 
 
 
 
 
• Tempo e acesso rápido às informações são muito importantes. Por isso, para ter melhor 
aproveitamento e encontrar os dados rapidamente, preconizam-se as anotações de uma forma 
estruturada baseada em quatro itens, que geram o acrônimo denominado SOAP: Subjetivo, 
Objetivo, Avaliação e Plano 
- método de registro utilizado pelo sistema eletrônico do Ministério da Saúde 
MÉTODO SOAP 
- As hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou substituídas à medida que se coletam as 
informações e se compara com o que se 
tem como “arquivo” do conhecimento 
técnico. 
- método ajuda a sistematizar as 
informações com vistas a validá-las e 
aprofundá-las 
- Sendo o SOAP orientado por 
problemas, significa que se deve usá-lo 
para orientar a atuar de forma aberta, 
não se fechando para diagnósticos 
(embora sempre pensando neles) até 
que se tenham elementos suficientes 
para fazê-lo. 
- inicialmente desenvolvido em 
ambiente hospitalar, mas tem sua 
abrangência para APS 
- percebeu-se que quando o 
registro era baseado na queixa 
trazido pelo paciente, a ideia que 
FOTOGRAFIA ao invés de FILME era 
preponderante → ao contrário da 
anamnese orientada à queixa, o 
diagnóstico tende a se fechar ao longo 
do tempo, e não ao longo de uma única 
consulta ou encontro. 
- as hipóteses vão surgindo e sendo descartadas ou substituídas à medida que se coletam as 
informações e se compara com o que se tem como “arquivo” do conhecimento técnico 
- SOAP: orientado por problemas → orientar a atuar de forma aberta, não se fechando para 
diagnósticos (embora sempre pensando neles) até que se tenham elementos suficientes para 
fazê-los → o objetivo da consulta NÃO é baseado em entregar um diagnóstico imediato: ele pode 
(e deve) ir se formando ao longo dos encontros 
 
- SUBJETIVO (S): aspectos subjetivos da consulta 
1) história relatada pelo paciente: espontânea → é importante registrar as palavras do paciente, 
colocar a frase proferida entre aspas, assim teremos uma impressão maior de como o paciente 
vê sua situação além do seu próprio entendimento sobre a condição // história referida: as 
respostas do paciente perante a pergunta do médico 
2) momento de registro qualitativo referente às queixas e sintomas → quando começou, o que o 
paciente acha que causou, como que piorou/melhorou ao longo do tempo (evolução), o que ele já 
fez para tentar melhorar a situação, como o paciente pensa que podemos ajudá-lo 
3) registrar tendências de melhora e piora, alterações na funcionalidade, indicativos de 
complicações, grau de adesão, percepção de resultados na terapia instituída 
4) incluir avaliação, entendimento e interpretação da pessoa (e, eventualmente, familiares) sobre o 
problema apresentado 
5) nenhuma informação deve ficar subentendida 
6) sobre o problema: início, fatores causais, história prévia, manejo, fatores de melhora e piora, 
objetivos com a consulta, modelo explicativo estabelecido (percepção, experiência) 
7) revisão: mudança no estado geral nos últimos 12 meses, cirurgias passadas, lista de 
medicamentos - inclusive vitaminas, chás, fitoterápicos, ACO, hábitos de vida, história familiar 
8) contexto: aspectos culturais e religiosos, condições de trabalho, aspectos sociais (onde e com 
quem mora, ocupação e forma de trabalho - carteira assinada, autônomo, bico, desempregado, 
eventualmente renda) → a estrutura de trabalho pode estar ligada ao processo de adoecimento 
do paciente, portanto, seu registro torna-se importante 
9) importante registrar “queixas de nega”: deve ser focado, para evitar excesso de dados 
irrelevantes (se o paciente está com cefaleia, não preciso perguntar se sua urina está escurecida, 
por exemplo) → informação em excesso pode ser um obstáculo para a excelência do cuidado e 
para que o registro seja efetivo para toda a equipe 
 
- OBJETIVO(O): aspectos objetivos da consulta → tudo aquilo que foi constatado 
- exame da pessoa à frente: as emoções percebidas (detalhes que o paciente não fala mas o olhar 
atento do médico observa), resultados de exames laboratoriais e de imagem, exame físico, a 
percepção do paciente sobre eles 
- para exames: sempre anotara data de realização 
- única parte do SOAP que pode não ser preenchida: exemplo → consulta de rotina para renovação 
de receita, sem alteração do quadro desde o encontro anterior 
 
- AVALIAÇÃO (A): lista de problemas do dia da consulta 
- pensamento e reflexão sobre os problemas de saúde identificados → o que entrou no S como 
“dor de cabeça” (cefaleia frontal), pode entrar no A como “enxaqueca”, de acordo com o curso 
da consulta 
- usar o maior grau de especificidade, sem tentar forçar um fechamento definido de diagnóstico 
- definirá a etapa seguinte → a definição do plano 
 
- PLANO (P): tomada de decisão 
- manejo terapêutico, exames solicitados, referenciamentos, orientações, programações futuras, 
educação em saúde → planejamento sistematizado de abordagem de cada problema 
- essa etapa ENVOLVE a prescrição, mas não se resume apenas à ela 
- para cada problema na etapa anterior, abre-se um item P 
- todo plano é negociado com o paciente e ele deve estar de acordo com tudo 
- geralmente dividido em 4 partes: Tratamento (medicamentoso ou não), Diagnóstico, Educação em 
Saúde, Monitorização (acompanhamento do paciente) 
 
ERROS FREQUENTES: 
- colocar no A diagnósticos não confirmados, seguidos de interrogação, ou colocar nesse item 
diagnósticos previamente estabelecidos não abordados na consulta do dia 
- colocar medicações e resultados de exames no A 
- usar hífen no texto (pode confundir com sinal de menos) 
- rasurar o texto 
- não anotar a data dos exames realizados 
- não datar ou assinar o prontuário (quando feito à mão)