Resuminho - Glomerulonefrite pós-estreptocócica

Prévia do material em texto

Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocóccica
Definição: sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
· As cepas nefritogênicas podem estar presentes numa piodermite estreptocócica, como impetigo crostoso ou erisipela (M-tipos 47, 49, 55, 57, 60), ou numa faringoamigdalite (M-tipos 1, 2, 4, 12, 18, 25). 
· Período de incubação (infecção-nefrite): quando a via é a orofaringe, costuma ficar entre 7-21 dias (média: 10 dias), enquanto para a via cutânea fica entre 15-28 dias (média: 21 dias). 
Epidemiologia: é tipicamente uma doença de crianças e adolescentes, ocorrendo mais frequentemente entre 2-15 anos.
Fisiopatologia
Deposição de imunocomplexos nos glomérulos do paciente, o que ativa a cascata do complemento resultando em inflamação local.
Manifestações clínicas
Hematúria 
· É um achado sempre presente na GNPE
· Na maioria das vezes é apenas microscópica. 
· A hematúria macroscópica de origem glomerular possui tonalidade acastanhada.
Oligúria: < 200 ml/dia.
Edema
· Tende a ocorrer precocemente na evolução do quadro.
· Inicialmente é periorbitário e matutino, mas pode se tornar grave e evoluir para anasarca. 
Hipertensão arterial
Mal-estar e sintomas gastrointestinais vagos: dor abdominal e náuseas.
Dor lombar bilateral: intumescimento da cápsula renal.
Complicações
· A hipertensão é considerada grave e pode evoluir para encefalopatia hipertensiva 
· Congestão volêmica sintomática, levando ao EAP. 
· Hipercalemia: pode ocorrer em alguns pacientes, pelo hipoaldosteronismo hiporreninêmico (a queda na TFG resulta em hipervolemia, HAS e edema, o que tende a reduzir a secreção de renina).
· A função renal é comprometida em até metade dos casos, podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas (aumento de ureia e creatinina). 
Diagnóstico
· Tentar encontrar, pela anamnese e exame físico, a presença de manifestações extrarrenais que possam indicar uma etiologia específica.
Caso a síndrome nefrítica seja a única condição do paciente, deve-se seguir meticulosamente o algoritmo diagnóstico.
	Algoritmo diagnóstico da GNPE
	Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente
	Verificar se o período de incubação é compatível
	Documentar a infecção estreptocócica através do laboratório
	A documentação laboratorial deve ser feita pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela dosagem quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas.
Princiais anticorpos:
· Antiestreptolisina O (ASLO ou ASO)
· Anti-DNAse B
· Anti-NAD
· Anti-hialuronidase (AHase)
· Antiestreptoquinase (ASKase)
	Demonstrar uma queda transitória típica de complemento, com um retorno ao normal em no máximo 8 semanas, a contar dos primeiros sinais de nefropatia
	Na GNPE, temos queda do C3 e do CH50 (atividade hemolítica total do complemento), mas o C1q e o C4 permanecem normais ou discretamente reduzidos. Isso mostra uma ativação preferencial da via alternativa do complemento (via do C3), em detrimento da via clássica (via do C4). Em outras causas de glomerulite em que também há ativação do complemento (como o lúpus), tanto o C3 quanto o C4 são igualmente consumidos.
· A confirmação diagnóstica de GNPE requer evidências claras de infecção estreptocócica.
· Como a cultura (de pele ou orofaringe) pode estar negativa no momento em que a GNPE se manifesta, a dosagem quantitativa de anticorpos anti-exoenzimas estreptocócicas acaba se tornando o método mais sensível para cumprir este pré-requisito diagnóstico.
GNPE pós-faringoamigdalite
· O anticorpo mais encontrado é o ASLO, seguido pelo anti-DNAse B.
GNPE-pós-impetigo 
· O ASLO é, com frequência, negativo
· O melhor anticorpo passa ser o anti-DNAse B, seguido pelo anti-hialuronidase
Streptozyme test: Teste rápido capaz de detectar a presença de anticorpos contra todas as 5 exoenzimas estreptocócicas através de uma única reação de aglutinação. 
Dosagem do complemento sérico
· A queda do complemento (C3 e CH50) constitui achado laboratorial obrigatório para o diagnóstico, porém é importante reconhecer que se trata de uma alteração inespecífica.
· A grande utilidade da dosagem de complemento sérico reside em seu acompanhamento evolutivo, sendo esperada a normalização do complemento em, no máximo, 8 semanas. 
Biopsia
· Será indicada caso estejam presentes aspectos atípicos que sugiram outra glomerulopatia que não a GNPE.
	Indicações de biópsia renal na suspeita de GNPE (SBP)
	Anúria ou oligúria “importante” por mais de 72h
	C3 baixo que não melhora em até 8 semanas
	Proteinúria > 50 mg/kg/24h (faixa nefrótica na criança) por mais de 4 semanas.
	Hipertensão arterial ou hematúria macroscópica por mais de 6 semanas
	Azotemia acentuada ou prolongada
Diagnóstico diferencial
· Endocardite bacteriana subaguda
· Glomerulonefrite lúpica
· Glomerulonefrite membranoproliferativa
Tratamento
· Repouso e restrição hídrica: controle da congestão volêmica. 
· Diuréticos de alça (furosemida, ácido etacrínico): drogas de escolha para o tratamento do edema, da congestão volêmica e da hipertensão.
· Vasodilatadores
· Nitroprussiato de sódio: é indicado nos casos de encefalopatia hipertensiva.
· Hemodiálise (com ultrafiltração): será indicada na vigência de síndrome urêmica, bem como para tratar a congestão volêmica grave refratária à terapia medicamentosa.
Uso de antibióticos na GNPE
· A antibioticoterapia não previne nem influencia o curso de uma GNPE, mas deve ser indicada em todos os portadores de GNPE que têm evidências de colonização persistente pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (ex. cultura de pele ou orofaringe positiva no momento do diagnóstico). 
· O objetivo não é solucionar nem melhorar o quadro agudo de glomerulite, mas sim eliminar da orofaringe (ou pele) as cepas nefritogênicas do estreptococo, evitando uma possível recidiva futura, além de reduzir a transmissão para contactantes suscetíveis.
Prognóstico
História natural da GNPE destacando o tempo máximo esperado para a reversão de cada achado:
· Oligúria: até 7 dias.
· HAS e hematúria macroscópica: até 6 semanas.
· Hipocomplementenemia: até 8 semanas.
· Hematúria microscópica: até 1-2 anos.
· Proteinúria subnefrótica: até 2-5 anos (ou 7-10 anos, segundo alguns autores).
· Principal sinal a ser observado nos pacientes que desenvolvem GNPE: Oligúria. Ela tem que acabar em menos de 72h.
· Se o paciente melhorar o quadro, mas persistir com alterações no EAS: A princípio não fazer nada. É possível que exista hematúria microscópica (até 2 anos) ou mesmo proteinúria leve (até 5 anos) após o quadro agudo.
· Pior prognóstico: Os adultos.
· Insuficiência renal oligúrica persiste por mais de 72h: Realizar biópsia renal, principalmente se for adulto, pois pode não se tratar de GNPE.