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Tratamento de Feridas Tratamento de Feridas 2 www.eduhot.com.br SUMÁRIO HISTÓRIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS ............................................................................................................ 4 A EVOLUÇÃO DOS TRATAMENTOS DE FERIDA .................................................................................................... 6 ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS .................................................................................................................. 7 CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM ................................................................................. 7 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE ...................................................................................................................... 9 CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES ......................................................................................................................... 12 CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO................................................................................................................................. 12 FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO .......................................................................................................................... 23 A FISIOLOGIA ..................................................................................................................................................... 23 TIPOS DE CICATRIZAÇÃO ................................................................................................................................... 27 COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO................................................................................................................... 29 TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS .................................................................. 32 CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS....................................................................................... 33 FORMAÇÃO DA ÚLCERA .................................................................................................................................... 34 CONDUTAS ........................................................................................................................................................ 43 TERAPIA ............................................................................................................................................................ 44 DOR ................................................................................................................................................................... 44 ÚLCERA NEUROPÁTICA ..................................................................................................................................... 45 ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE .......................................................................................................... 45 ÚLCERA DIABÉTICA............................................................................................................................................ 45 CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ ................................................................ 50 DIABÉTICO ......................................................................................................................................................... 50 GUIA DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS ........................................................................................................... 52 ÚLCERA DE PRESSÃO ......................................................................................................................................... 53 DEFINIÇÃO ........................................................................................................................................................ 53 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO ...................................................................................................... 56 TRATAMENTO ................................................................................................................................................... 57 CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE .............................................................................................................. 58 DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ................................................................................................................................ 58 FERIDA INFECTADA ........................................................................................................................................... 59 DEFINIÇÕES ....................................................................................................................................................... 59 A BACTÉRIA E A LESÃO ...................................................................................................................................... 61 PRESENÇA E TIPOS DE DRENAGEM ................................................................................................................... 63 Tratamento de Feridas 3 www.eduhot.com.br A AVALIAÇÃO .................................................................................................................................................... 66 TRATAENTO DA FERIDA INFECTADA ................................................................................................................. 67 ANTIBIÓTICO ..................................................................................................................................................... 67 TRATAMENTO GERAL ........................................................................................................................................ 68 TRATAMENTO LOCAL ........................................................................................................................................ 68 IMPLICAÇÃO PSICOSSOCIAL .............................................................................................................................. 69 PELE ÍNTEGRA ................................................................................................................................................... 73 PELE LESADA ..................................................................................................................................................... 74 PELE DESIDRATADA ........................................................................................................................................... 74 PELE MACERADA ............................................................................................................................................... 74 CICATRIZES ........................................................................................................................................................ 75 CELULITE/INFLAMAÇÃO .................................................................................................................................... 75 DOCUMENTAR .................................................................................................................................................. 76 TÉCNICA DE CURATIVO ..................................................................................................................................... 76 TIPOS DE CURATIVOS ........................................................................................................................................ 77 MATERIAL PARA CURATIVOS ............................................................................................................................ 79 ALGUNS PRODUTOS E TÉCNICAS UTILIZADAS EM CURATIVOS ......................................................................... 82 DESBRIDAMENTO OU DEBRIDAMENTO ............................................................................................................88 MÉTODO CIRÚRGICO ........................................................................................................................................ 89 MÉTODO MECÂNICO ......................................................................................................................................... 90 MÉTODOS QUÍMICOS ........................................................................................................................................ 90 CURATIVO COM GAZE ....................................................................................................................................... 95 MEDICAMENTOS FAVORÁVEIS À GRANULAÇÃO ............................................................................................... 95 CURATIVOS NATURAIS .................................................................................................................................... 112 OSTOMIAS ....................................................................................................................................................... 118 QUEIMADOS ................................................................................................................................................... 121 REGRA DOS NOVE ........................................................................................................................................... 124 MÉTODO DO CURATIVO .................................................................................................................................. 125 MEDICINA HIPERBÁRICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS ................................................................................ 126 AÇÕES DA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA .................................................................................................... 127 TIPOS DE CÂMARAS ........................................................................................................................................ 127 O TRATAMENTO .............................................................................................................................................. 128 INDICAÇÃO TERAPÊUTICA ............................................................................................................................... 128 CONTRAINDICAÇÕES ....................................................................................................................................... 128 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ...................................................................................................................... 130 REFERÊNCIAS ................................................................................................................................................... 131 Tratamento de Feridas 4 www.eduhot.com.br Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de feridas, não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as últimas descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar um futuro de uma forma mais concreta e precisa. E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar, sistematicamente, algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo utilizadas e que, muitas delas foram incorporadas a muitas tecnologias descobertas. HISTÓRIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS Os homens da pré-história utilizavam plantas e seus extratos como cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar as feridas abertas. Sendo o cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila, farinha de mandioca ou fubá colocadas entre dois panos, com capacidade de absorção das toxinas da pele e para tratar hematomas. O Papiro de Edwins Smith foi a descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas, continha tratados cirúrgicos e de clínica médica. Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje, denominamos “Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos aparentemente absurdos como urina humana e outros, associados a orações e sacrifícios. Os médicos egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais rápida era a cicatrização. Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva, que consistia em tiras de linho impregnado de goma. Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como antissépticos para feridas. Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita por Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando práticas de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade era bastante elevada. Na era Cristã, Celsius (200 d.C.): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos, descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura. Tratamento de Feridas 5 www.eduhot.com.br No período medieval, Galeno (século II d.C), que era médico do grande imperador Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria acreditava-se que a formação da secreção era fundamental para a cicatrização. Usava na sua terapêutica: • Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro. • As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína). • Teia de aranha. Já os médicos árabes foram os inventores da ligadura de gesso. Chegando a era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os corpos deviam ser incinerados e após, deveria ser feita a defumação do local com incenso. A igreja contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e métodos cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas. Já Teodorico de Lucca e Henri de Mondeville utilizaram pensos embebidos em arnica e vinho (ação antisséptica). E observaram que havia diminuição da formação de secreção e aumento da cicatrização. Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos esquecer de Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o primeiro a implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas. Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização (teoria que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para drenagem de secreção e que esta deveria ser lavada com água limpa. Fez uso de ervas medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e cauterizações. Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução Industrial, marco da história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam a confecção de pensos. Esses eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que esse processo os tornava mais macios e absorventes. Com a revolução industrial aconteceu a mecanização desse processo de confecção. Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e mundiais. Com a guerra da Crimeia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental. As feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente. Tratamento de Feridas 6 www.eduhot.com.br Entretanto nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que possibilitou a substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de sobrevida da população. A EVOLUÇÃO DOS TRATAMENTOS DE FERIDA A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que impeliram as novas descobertas atuais neste campo. • 1676: descoberta do microscópio. • 1752: primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso deácidos minerais para prevenir e impedir a putrefação. • 1860 (Gangee): 1º curativo absorvente à base de algodão; • Em 1862: Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação causada pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram destruídos pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que as pessoas que tratavam as feridas eram meio de transporte para esses microorganismos. • Em 1880: foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a esterilização pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor. • No final de 1840: Deu-se a utilização de antissépticos e a proteção da lesão com coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito antisséptico do Iodo, mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco. • Em 1890 e 1897: foram introduzidas luvas e máscaras, por Willian Hasteld e Johann Miculizz. • 1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável ao vapor. • Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar a cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das bordas por meio da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um dos maiores feitos desta época. • A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos Estados Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento dos das técnicas para realização dos curativos. Tratamento de Feridas 7 www.eduhot.com.br • Em 1982 as coberturas à base de Hidrocoloides são lançadas nos EUA e Europa, porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custos dificultando o seu uso pela população brasileira. Apesar de todos esses avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda existe muito a ser pesquisados e muitos mitos a serem quebrados para aperfeiçoar estes recursos. ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS Como já vimos, com a evolução das tecnologias o tratamento de feridas vem se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do profissional constantes atualizações. Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico e científico, é necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso conhecimento – o portador da lesão de pele. Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais que regulamentam a nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso cuidar, nos favorecendo e nos preparando para o ato ético. Ética: do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida do indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do ser humano. Direito: do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003). Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal. Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não as executa com perfeição. Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não fazer corretamente. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM Capítulo I: Dos princípios fundamentais Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais. Tratamento de Feridas 8 www.eduhot.com.br Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça, competência, responsabilidade e honestidade. Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando a promoção do ser humano como um todo. Capítulo II: Dos direitos Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência legal. Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais. Capítulo III: Das responsabilidades Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL ENFERMEIRO Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j: É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem. TÉCNICO DE ENFERMAGEM Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II: Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto. AUXILIAR DE ENFERMAGEM Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III: Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos. CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO Tratamento de Feridas 9 www.eduhot.com.br O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica obrigado a reparar o dano". CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por danos morais. O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se sua culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC). As causas das falhas ou erros profissionais são: • negligência; • imprudência; • imperícia. PARECERES COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da comissão de curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas. COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas. “O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não atinja tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.” ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão. Suas funções são: • Sua principal função é revestir e proteger; • Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação); • Percepção; Tratamento de Feridas 10 www.eduhot.com.br • Metabolismo. São três as camadas da pele: • EPIDERME; • DERME; • TECIDO SUBCUTÂNEO. FONTE: Disponível em: <www.theses.ulaval.ca>. EPIDERME Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas. É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células responsáveis pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela produção de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura. A renovação da pele: A pele renova-se continuamente, as células nascem na camada basal e vão empurrando as células mais externas as até que estas desprendem-se da epiderme. http://www.theses.ulaval.ca/ http://www.theses.ulaval.ca/ Tratamento de Feridas 11 www.eduhot.com.br FONTE: Disponível em: <www.theses.ulaval.ca> DERME Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa. É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos. A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos. FONTE: Disponível em: <www.theses.ulaval.ca>. TECIDO SUBCUTÂNEO É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia. http://www.theses.ulaval.ca/ http://www.theses.ulaval.ca/http://www.theses.ulaval.ca/ http://www.theses.ulaval.ca/ Tratamento de Feridas 12 www.eduhot.com.br CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas. ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar. CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO As lesões podem ser classificadas conforme: • Comprometimento tecidual. • Como foram produzidas. • Grau de contaminação. • Comprometimento Tecidual • Quanto à localização anatômica; • Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis; • Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente; • Drenagem, cor e consistência; • Dor ou hipersensibilidade e temperatura. FORMAS CONTUSAS: produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia. Tratamento de Feridas 13 www.eduhot.com.br INCISAS: produzidas por um instrumento cortante. Feridas limpas geralmente fechadas por sutura. FONTE: Anjos do norte LACERADAS: com margens irregulares. FONTE: Anjos do norte PERFURANTES: pequenas aberturas na pele. FONTE: Anjos do norte Tratamento de Feridas 14 www.eduhot.com.br GRAU DE CONTAMINAÇÃO LIMPAS Sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente. CONTAMINADAS Presença de bactérias e outros microrganismos, com presença transitória ao tecido, sem presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos. INFECTADAS Presença e a multiplicação de bactéria e outros microrganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos. Alguns Tipos de Lesões de Pele MÁCULA: Lesão superficial, circunscrita, coloração marrom, azulada ou avermelhada. Tratamento de Feridas 15 www.eduhot.com.br FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. PÁPULA: Lesão sólida e elevada, plana ou encurvada e coloração variada. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. NÓDULO: Lesão sólida, superficial, circunscrita, chega a 0,5 cm de altura, não necessariamente faz relevo à superfície. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros, podendo tornar-se turvo ou hemorrágico, circunscrita à superfície da pele, com diâmetro médio de 0,5 cm. http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ Tratamento de Feridas 16 www.eduhot.com.br FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. BOLHA: Lesão circunscrita, com coleção de líquido claro, com diâmetro maior que 1cm. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. PÚSTULA: Coleção de leucócitos, circunscrita à superfície da pela e de tamanho variado. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ Tratamento de Feridas 17 www.eduhot.com.br ESCAMAS: excesso de células epidérmicas mortas ou por alterações inflamatórias. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. PLACA: Lesão sólida, elevada, diâmetro superior a 1cm. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. CROSTAS: Lesão formada por uma coleção de soro, sangue ou pus, que junto aos restos epiteliais, desidrata a superfície da pele. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ Tratamento de Feridas 18 www.eduhot.com.br FISSURAS: São fendas cutâneas, formato linear que podem acometer a epiderme e derme. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. ATROFIA: Depressão ocasionada pela falta de nutrição e oxigenação das células. FONTE: Disponível em: <www.iqb.es>. Classificação Quanto ao Tipo de Tecido TECIDO NECRÓTICO Restrito a uma área – isquemia, redução da circulação, tecido não viável. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e consistência. • ESCARA: As escaras, também conhecidas como úlceras de pressão ou escaras de decúbito, são um tipo de lesão provocada em nossa pele. Sua principal causa é a falta 22 http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ http://www.iqb.es/ Tratamento de Feridas 19 www.eduhot.com.br prolongada de uma irrigação adequada de sangue e oferta de nutrientes em alguma parte do nosso corpo que esteja sofrendo uma pressão externa.de coloração marrom ou preta, é descrita como uma capa de consistência dura e seca • ESFACELO: Tecido necrosado de consistência delgada, mucóide, macia e de coloração amarela. Formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades DNA. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. • ESCARA ESFACELO http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos- e-coberturas.html TECIDO DE GRANULAÇÃO É o crescimento de pequenos vasos sanguíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco. http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos-e- coberturas.html 23 Tratamento de Feridas 20 www.eduhot.com.br EPITELIZAÇÃO É caracterizado pela epiderme regenerada, seca e rosada presente na superfície da ferida. Redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo. http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos-e- coberturas.html Classificação Quanto ao Exsudato TIPO COR CONSISTÊNCIA SIGNIFICADO SANGUINOLENTO VERMELHO FINO Neovascularização ou ruptura de vaso sanguíneo SEROSANGUINOLENTO VERMELHO CLARO A ROSA FINO Normal na fase de inflamação e proliferativa SEROSO CLARA FINO Normal na fase de inflamação e proliferativa SEROPURULENTO TURVO, AMARELO E MARROM FINO Pode ser o primeiro sinal de infecção http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos-e-coberturas.html http://enfermagem-a-arte-de-cuidar.blogspot.com/2014/10/feridas-curativos-e-coberturas.html Tratamento de Feridas 21 www.eduhot.com.br PURULENTO AMARELO, MARROM OU VERDE ESPESSO Associado a eritema e sinais de inflamação. ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS Úlceras de estase: Úlceras de estase: ocorre em pessoas que têm insuficiência venosa crônica na parte inferior das pernas, que corresponde a danos nas veias das pernas, impedindo o sangue de circular normalmente. As pessoas desenvolvem inchaço (edema), veias varicosas (veias dilatadas e torcidas) raramente e, por último, dermatite de estase. A úlcera de estase costuma aparecer nos tornozelos, mas pode espalhar-se até os joelhos. Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem uma hiperpigmentação, comedema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele. Úlceras tropicais: Úlcera Tropical, mais comumente conhecido como podridão de selva , é uma pele ulcerativa crônica lesão pensado para ser causado por infecção polimicrobiana com uma variedade de microrganismos, incluindo microbactérias . É comum em climas tropicais . Úlceras ocorrer em partes expostas do corpo, principalmente no aspecto anterolateral dos membros inferiores e pode corroer os músculos e tendões, e às vezes os ossos . Estas lesões podem frequentemente desenvolvem em abrasões preexistentes ou feridas por vezes, começando a partir de um simples arranhão. Ex.: Leishmaniose: mucosa e cartilagem. Incubação: 1 a 3 meses Fonte: http://www.scielo.br/pdf/abd/v85n3/a02v85n3.pdf https://pt.qwe.wiki/wiki/Lesion https://pt.qwe.wiki/wiki/Microorganism https://pt.qwe.wiki/wiki/Mycobacteria https://pt.qwe.wiki/wiki/Tropical_climates https://pt.qwe.wiki/wiki/Muscle https://pt.qwe.wiki/wiki/Tendon https://pt.qwe.wiki/wiki/Bone Tratamento de Feridas 22 www.eduhot.com.br Úlceras arteriais: As úlceras arteriais são lesões de pele causadas por problemas na circulação sanguínea. Surgem nos membros inferiores (geralmente, próximo à canela), são dolorosas e de difícil tratamento. A origem desse tipo de úlcera está atrelada a complicações na circulação. Característica: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pelos devido a danos causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão lesado. Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas. Podem ocorrer em pacientes com diabetes, lesão de medula espinhal, hanseníase, ou outras condições que resultam na perda da sensibilidade das pernas e dos pés. Úlceras de pé em diabéticos são mais comumente causadas por uma neuropatia periférica e doenças vasculares periféricas. Úlceras neuropáticas: Presença de lesão em terminações nervosas periféricas, principalmente em membros inferiores. Podem ocorrer em pacientes com diabetes, lesão de medula espinhal, hanseníase, ou outras condições que resultam na perda da sensibilidade das pernas e dos pés. Úlceras de pé em diabéticos são mais comumente causadas por uma neuropatia periférica e doenças vasculares periféricas. Úlceras diabéticas: Úlceras diabéticas são consideradas uma situação clínica complexa, que pode acometer pés e tornozelos de pessoas portadoras de Diabetes Mellitus. Além das feridas, também são características do Pé Diabético: diminuição da sensibilidade nos pés, deformidades, alterações da marcha e infecções. Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia, ressecamento dá área circunjacente. Úlcera por pressão: A úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele ou tecidos subjacentes, normalmente sobre uma proeminência óssea, secundárias a um aumento de pressão externa, ou pressão em combinação com cisalhamento. As úlceras por pressão são uma importante causa de morbidade e mortalidade, especialmente para pessoas com sensibilidade reduzida, imobilidade prolongada ou idade avançada. É o tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado, também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem. Tratamento de Feridas 23 www.eduhot.com.br É caracterizada por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação desses fatores. FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO Quando pensamos em injúria tecidual, seja de qual for o tamanho e proporção, pensamos logo na forma como ela vai cicatrizar. E existem diversas formas de pensamentos e tratamentos quando falamos em cicatrização. Há, ainda, quem defenda o meio seco como forma de acelerar o processo cicatricial, mesmo existindo diversos estudos e pesquisas provando as inúmeras vantagens do meio úmido sobre o meio seco. Se entendermos a fisiologia da cicatrização, veremos que uma lesão irá cicatrizar tanto se mantivermos o meio seco quanto o meio úmido. O que irá fazer a diferença é o tempo somado à quantidade de energia que o organismo irá gastar para fechar a lesão. Ou seja, quem faz a cicatrização acontecer não são os profissionais envolvidos na execução de um curativo, nem tampouco os produtos utilizados para isso. Ambos podem acelerar ou atrasar esse processo, mas quem executa a ação é o organismo do portador da lesão. Nós podemos ajudar ou atrapalhar. Depende do nosso conhecimento, da técnica e dos produtos que usamos em cada situação. A FISIOLOGIA A fisiologia da cicatrização nada mais é que uma cascata de eventos celulares e moleculares, que envolvem processos bioquímicos e fisiológicos, sendo esses dinâmicos e simultâneos. Esse processo é desencadeado por qualquer perda tecidual, podendo essa perda ser variável, vem daí a definição do grau da lesão. O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo. Tratamento de Feridas 24 www.eduhot.com.br Alguns autores classificam e dividem a fisiologia da cicatrização em três estágios sendo eles: inflamatório, proliferativo e remodelação (maturação). Outros em cinco estágios: coagulação, inflamação, proliferação, contração da ferida e remodelação (maturação). Para maior assimilação, dividiremos o processo de cicatrização em três estágios descritos a seguir. FASE INFLAMATÓRIA A função desta fase é o controle do sangramento e a limpeza da lesão, girando em torno de três dias. Tem início imediato com o surgimento da ferida, é totalmente dependente da atividade plaquetária e da cascata de coagulação, e da liberação de alguns produtos, como substâncias vasoativas, algumas proteínas, fatores de crescimento, proteases etc. A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia. Outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas. Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos de defesa do corpo. Células presentes nessa fase: • Macrófagos; • Linfócitos; • Neutrófilos; • Mastócitos; • Plaquetas, dentre outras. 2 Tratamento de Feridas 25 www.eduhot.com.br FASE PROLIFERATIVA Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós-trauma e tem duração média de 3 a 24 dias. Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante o fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme. Sendo assim dividimos essa fase, didaticamente, em três subfases: 1ª - Reepitelização: acontece pela migração dos queratinócitos das margens da ferida. Essa migração, o movimento desses queratinócitos é determinado pelo conteúdo de água no leito da ferida, da umidade. 2ª - Fibroplasia: é a formação da matriz, que é uma coleção de elementos celulares como fibroblastos, fibronectina, colágeno, dentre outros. Essa matriz é a base para a formação do tecido de granulação. 3ª - Angiogênese: como todo processo de reparação exige um gasto grande de energia existe a necessidade de umaumento no aporte sanguíneo para o local da lesão. Esse aumento circulatório se dá pela formação de novos vasos sanguíneos, ou seja, a neo angiogênese. Disponível em: <www.eerp.usp.br>. 30 http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ Tratamento de Feridas 26 www.eduhot.com.br Em resumo: A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia para o leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido. FASE DE MATURAÇÃO Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil. Segundo Meneghin (2003), a força tênsil também cresce na linha da ferida, após três semanas, 20% da força original do tecido, cinco semanas depois 40%, ao final de oito semanas, 70%, sendo, entretanto, que a força original jamais será alcançada ou recuperada. O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado. Isso se dá devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 1 ano. FASE PROLIFERATIVA FASE DE MATURAÇÃO https://pt.slideshare.net/Andreadcss/curativos-e-coberturas-39902852 https://pt.slideshare.net/Andreadcss/curativos-e-coberturas-39902852 Tratamento de Feridas 27 www.eduhot.com.br CICATRIZAÇÃO FONTE: Disponível em: <www.eerp.usp.br>. TIPOS DE CICATRIZAÇÃO CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO: LESÃO VASOCONSTRICÇÃO VASODILATAÇÃO RESPOSTA INFLAMATÓRIA MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DE FIBROBLASTOS NEOANGIOGÊNESE MIGRAÇÃO E PROLIFERAÇÃO EPITELIAL http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ Tratamento de Feridas 28 www.eduhot.com.br É o tipo de cicatrização que ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de granulação não é visível. Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente • Incisão limpa em que as bordas estão aproximadas; • Existe pouca perda de tecido; • Pouco ou nenhum exsudato. FONTE: Disponível em: <www.eerp.usp.br>. CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO: Neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização. • É aquela que permanece aberta; • Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas; • Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível; • Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração. http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ Tratamento de Feridas 29 www.eduhot.com.br FONTE: Disponível em: <www.eerp.usp.br>. CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO: Designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente • Ferida que fica aberta por um tempo determinado; • Ela ficará aberta só enquanto estiver com uma infecção real e depois fechará. COMPLICAÇÕES DA CICATRIZAÇÃO ▪ Infecção: drenagem, borda hemorrágica. ▪ Deiscência: separação das camadas (3 a 11 dias após a lesão). ▪ Evisceração: protusão dos órgãos. http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ http://www.eerp.usp.br/ Tratamento de Feridas 30 www.eduhot.com.br ▪ Fístula: comunicação anormal entre dois órgãos e superfície do corpo. FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO Como visto, a cicatrização é um complexo processo biológico dependente de vários fatores. Portanto, existem fatores que interferem no processo de cicatrização a partir do seu fisiológico, outros que acometem o biológico do indivíduo a partir do seu psicológico. Sendo assim, podemos classificar os fatores que interferem na cicatrização em BIOPSICOSSOCIAL. PSICOSSOCIAL Sendo a nossa pele o maior órgão do corpo humano podemos considerá-la, além de barreira protetora o nosso “cartão-postal”, sendo a primeira coisa observada e vista em todos os indivíduos. Atualmente, com a evolução da medicina estão se aperfeiçoando meios cada vez mais avançados de tratamentos estéticos, comprovando, mais uma vez, a importância estética da pele. Se olharmos a pele também pelo ângulo da estética, qualquer tipo de lesão nela encontrada é causa de intenso desconforto para quem a possui. E esse desconforto é evidenciado pela baixa autoestima que em muitas vezes possam levar o indivíduo à depressão. A baixa autoestima, a depressão, dentre outros problemas pode levar a pessoa a diminuir a produção de inúmeras substâncias endógenas, que auxiliam ou são responsáveis pelo processo de cicatrização. PERFUSÃO E OXIGENAÇÃO Durante todo processo de cicatrização existe um consumo de oxigênio, sendo a pressão média de oxigênio (PO2) necessária para a proliferação e síntese do colágeno é de 40 mmHg. Em situações que essa pressão se torna menor ocorre diminuição da proliferação e síntese de colágeno e diminuição da resistência a infecções. Tratamento de Feridas 31 www.eduhot.com.br Assim sendo, pacientes anêmicos são mais suscetíveis a um retardo na cicatrização devido a uma diminuição no transporte de oxigênio, ocasionado por uma deficiência ou incapacidade das hemácias em transportar este importante componente da cicatrização. Portanto, é importante na cicatrização o aumento no suporte de oxigênio para acelerar o processo. NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO A nutrição e a hidratação têm uma tarefa fundamental na manutenção da integridade dos tecidos e na promoção dos processos de reparação de todas as lesões cutâneas, o que enfatiza a importância de uma equipe multiprofissional para que o tratamento do paciente portador de uma lesão seja eficaz. A NUTRIÇÃO Citamos alguns elementos nutricionais fundamentais para o reparo tecidual de uma lesão: As proteínas previnem infecções e participam na síntese do colágeno, fibroblastos e na angiogênese. As calorias dão sustentação a todos os processos, a sua maior necessidade é em relação aos pacientes acamados, pois previnem a degradação das proteínas, e é a principal fonte de energia para os leucócitos e fibroblastos, por isso, o processo de cicatrização requer gasto de energia. A Vitamina C é um cofator na síntese de colágeno, além de possuir ação antioxidante. Já a Vitamina A proporciona resposta inflamatória local e migração epitelial, auxilia na diferenciação celular na epitelização. E a vitamina E estimula a fibroplasia e age como cofator da síntese do colágeno. O Complexo B é importante para a junção das fibras de colágeno durante a fase de maturação. O ferro e o zinco são cofatores na formação de colágeno e na síntese de proteínas; A HIDRATAÇÃO Tratamento de Feridas 32 www.eduhot.com.br O nosso corpo é constituído de 70% de água que é utilizada para a manutenção da volêmica, da temperatura corporal, dentre outras funções. A sua redução, quando falamos no tratamento de feridas, causa diminuição do volume circulante e consequente hipotensão arterial. Aumenta o edema dos tecidos, além de reduzir a difusão do oxigênio e dos nutrientesàs células. TABELA COMPARATIVA NECESSIDADES HÍDRICAS E ENERGÉTICAS PELE NORMAL ÚLCERA Água (ml/kg/dia) 25 (ml/kg/dia) 50-100 (ml/kg/dia) Energia (Kcal/kg/dia) 25-30 (Kcal/kg/dia) 50 (Kcal/kg/dia) Proteína (g/Kg/dia) 0.7 (g/Kg/dia) 1-2. 5 (g/Kg/dia) INFECÇÃO Como vimos no início, a fase inflamatória, primeira fase do processo, é onde acontece, além da hemostasia, a limpeza da lesão pelas células de defesa. Sendo assim, na presença de infecção as células de defesa trabalham em maior número, necessitam de uma maior demanda metabólica e gasto energético o que prolonga a duração desta fase e retarda o processo de cicatrização. MEDICAMENTOS Algumas terapêuticas medicamentosas interferem diretamente no processo cicatricial, devendo ser levadas em consideração no momento em que for instituído o plano de cuidados de cada paciente. O corticosteroide inibe a proliferação epitelial e migração de neutrófilos e macrófagos. Já os anti-inflamatórios reduzem a síntese do colágeno e inibem a contração da ferida diminuindo a velocidade de epitelização. Os imunossupressores aumentam a suscetibilidade à infecção e diminui a produção de neutrófilos. Tratamento de Feridas 33 www.eduhot.com.br IDADE O envelhecimento causa a diminuição da quimiotaxia e da ação das células de defesa; acarretando uma diminuição da resposta frente às agressões externas. Quando falamos no processo de cicatrização do idoso, devemos ressaltar que há diminuição da taxa de divisão celular e na síntese do colágeno e a capacidade de contração é mais lenta porque há baixa oferta de oxigenação pelos vasos capilares, prejudicando a atividade dos fibroblastos, lentificando e interferindo na resposta cicatricial. EXTENSÃO E LOCALIZAÇÃO DA FERIDA Quanto ao tamanho da área lesionada deve-se considerar a extensão e a profundidade que foi acometido o tecido, pois quanto maior for a extensão e profundidade maior a probabilidade de infecção e o tempo de cicatrização. Em relação à localização anatômica em que se encontra a lesão, o fator agravante ao processo de cicatrização são as particularidades de cada região como as articulações, cabeça, pescoço e regiões abdominais, pois há um maior volume de irrigação sanguínea e drenagem nessas áreas que interferem na escolha do tratamento a ser utilizado, necessitando previamente de uma avaliação criteriosa do Enfermeiro. MOBILIDADE DO PACIENTE Os pacientes que possuem o autocuidado prejudicado e déficit em se movimentar no leito possuem maior probabilidade de desenvolver lesão de pele devido à pressão e compressão da microcirculação dificultando a nutrição e oxigenação celular e dificultando o fluxo arteriovenoso e linfático de um ou mais membros. CARACTERÍSTICAS DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS Conforme definido anteriormente a úlcera cutânea é uma lesão de pele caracterizada por uma perda de substância dermo-hipodérmica que não mostra Tratamento de Feridas 34 www.eduhot.com.br nenhuma tendência a cicatrizar-se em até seis semanas por uma alteração da homeostase vascular. Citamos diversos tipos de úlcera, dentre eles estão: úlceras por pressão, encontradas nos ambientes hospitalares e nas internações domiciliares; as úlceras tropicais, muito encontradas em nosso país, e as úlceras de perna, sejam elas venosas arteriais ou mistas. As úlceras de pernas constituem um sério problema médico e socioeconômico, elas podem ocorrer na faixa etária de 20 a 40 anos. Pesquisas da OMS revelam que a frequência dessas úlceras é equivalente a do câncer e diabetes. • Nos EUA a percentagem é de 0,3 % da população geral. • Na Dinamarca é de 3,9%, e na Inglaterra é de 0,4%. • No Brasil, estima-se que gire em torno de 3,0% (2 milhões de pacientes). • As úlceras de perna são, sem dúvida, um importante fator de morbidade, com grande repercussão socioeconômica. FORMAÇÃO DA ÚLCERA • Isquemia tecidual; • Espessamento das fibras musculares; • Comprometimento arterial; • Necrose do tecido gorduroso; • Formação de fibrina nos vasos capilares. ÚLCERA VENOSA A função da veia é levar o sangue de retorno ao coração, após ter cumprido a função de trocas metabólicas e térmicas ao nível dos tecidos. No sistema venoso existem três sistemas de veias diferentes em posições anatômicas e funções, sendo esses sistemas denominados: superficial, profundo e perfurante. As veias desses sistemas possuem inúmeras válvulas, que servem para direcionar a corrente sangüínea impedindo seu refluxo. Este fluxo tem que vencer, além da pressão positiva abdominal, a ação da gravidade que se exerce, intensamente sobre os membros inferiores. Quando essas válvulas estão comprometidas, vários sinais começam a ser observados decorrentes de um fenômeno chamado ESTASE VENOSA. Tratamento de Feridas 35 www.eduhot.com.br FONTE: Manual Merck. ESTASE VENOSA: é um dano crônico ou agudo do fluxo de sangue das pernas que resulta em aumento da pressão hidrostática capilar e consequentemente a hipertensão venosa, que pode levar a ruptura da pele. Tratamento de Feridas 36 www.eduhot.com.br FONTE: Disponível em: <www. sbacvrj.com.br>. FATORES PREDISPONENTES • Hereditariedade; • Idade; • Sexo; • Obesidade; • Postura predominante de trabalho; • Varizes. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. VARIZES: É a dilatação de uma veia transportadora do retorno venoso. http://www/ Tratamento de Feridas 37 www.eduhot.com.br FISIOPATOLOGIA O processo de retorno venoso ao coração é feito pelas válvulas, que impedem que o refluxo sanguíneo de volta à periferia. Quando elas apresentam problema no seu funcionamento o sangue reverte seu curso, voltando para baixo, enfraquecendo a veia. O sangue venoso, pobre em oxigênio e nutrientes, permanece nos tecidos causando dilatações, edema e impedindo que o sangue arterial nutra os tecidos. Esses necrosam, dando origem a eczemas e úlceras. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS • Geralmente localizada na região maleolar medial, por ser a área de maior hipertensão venosa e além de haver perfurantes insuficientes ao nível de tornozelo. • Abaulamento do tornozelo quando as pernas estão ligeiramente pendentes; • Descoloração no tornozelo; • Edema de tornozelo e pé, não depressível; • Pulsos presentes; • Pode estar presente uma lipodermatoesclerose (regiões esbranquiçadas, próximas à lesão); ▪ Dermatite venosa (hiperpigmentação); ▪ Exsudato purulento em 80% das úlceras; ▪ Incidência elevada de erisipela, devido ao comprometimento, da rede linfática; ▪ Não há claudicação; ▪ Desconforto moderado devido à úlcera aliviado por elevação. ▪ Úlceras superficiais com bordas irregulares em fase de evolução. CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS Edema, Atrofia branca (lipodermatoesclerose) e Hiperpigmentação. Tratamento de Feridas 38 www.eduhot.com.br FONTE: UNIVERSITY ERLANDEN, dia/mês/ano. EDEMA: primeiro sinal de insuficiência vascular circulatória (IVC); inicialmente a parede dos vasos sofre alterações em sua estrutura por alteração do oxigênio; em sua fisiologia ocorre um desequilíbrio entre filtração e absorção. O edema se reduz com a elevação do membro completamente, erroneamente se faz a elevação apenas dos pés apoiados em travesseiros que mascarram a terapêutica empregada dificultando o retorno venoso e ainda o mais grave, o fluxo arterial. ATROFIA BRANCA/ LIPODERMATOESCLEROSE: em consequência à dificuldade do retorno venoso temos a hipertensão venosa crônica, que na veia sadia há referências literárias que em repouso a pressão vascular é de 0 mmHg esta que se altera com o deambularou o indivíduo em pé. Essa hipertensão causa um dano venoso e intersticial, não ocorrendo formação de novos capilares intralesional e consequentemente a atrofia, dermo epidérmica, caracterizando a borda com manchas angiomatosas ou de pigmentação. HIPERPIGMENTAÇÃO: Ocorre a perda de caráter laminar do fluxo e a diminuição da permeabilidade capilar, consequentemente temos a aglutinação das hemácias e diapedese das hemácias no interstício (tecidos), com a deposição da hemosiderina (resultado final do metabolismo do ferro) e o aumento dos melanócitos aparecem alguns micros trombos, caracterizando as manchas escuras e pontos de pigmentação em meio à atrofia branca. 45 Tratamento de Feridas 39 www.eduhot.com.br Anamnese e Histórico • Patologia familiar de caráter hereditário; • Estilo de vida e condição particular; • Doença, intervenções, trauma pregresso; • História da formação da úlcera; • Diabetes; • Varizes em membros inferiores; • Dislipidemias; • Doenças cardiovascolares. CONDUTAS: 1- Avaliação da lesão quanto ao seu aspecto físico: localização, profundidade, bordas, leito, exsudato e mensuração e dor. 2- DOR: de característica peculiar às lesões isquêmicas em sua menor intensidade, considerando todo o histórico do cliente e da lesão quanto à umidade da lesão e da cobertura utilizada, da presença de infecção e estase venosa. O tratamento farmacológico antes da realização do curativo auxilia a adesão ao tratamento e reduz o fator stress do cliente, tornando o procedimento menos traumático e humano. 3- Aplicação da compressão do membro inferior pode ser de três tipos: bandagem de curto estiramento ou inelástico indicado apenas para as pessoas que deambulam, pode ser obtida pela Bota de Unna. 4- Bandagens de longo estiramento ou elásticas, não são as mais utilizadas no Brasil devido ao seu custo e ao clima em que vivemos, são de compressão contínua mesmo com o membro elevado e durante vários dias. 5- Meias-calças elásticas são poucas usadas pela não praticidade aos idosos e necessitam de uma cobertura primária e devem ser substituída por no máximo seis meses. 6- Consultar uma equipe multiprofissional clínico, intervencionista e cirúrgico, para tratar a causa, a conseqüência e a reabilitação da insuficiência vascular circulatória e manter um cuidador constantemente orientado sobre o prognóstico, tratamento e o tempo que estas úlceras levam para melhorar e ou cicatrizar. Tratamento de Feridas 40 www.eduhot.com.br ÚLCERA ARTERIAL A lesão do sistema vascular periférico inclui também a lesão de artérias em suas diferentes estruturas anatômicas, sejam elas as pequenas, médias e as grandes, superficiais ou profundas, e ainda estão relacionadas com as condições biológicas do ser humano e das condições culturais quanto aos hábitos alimentares e sociais, quanto ao sedentarismo na população adulto e jovem. CARACTERÍSTICA: A lesão arterial periférica é descrita em várias referências literárias como um acúmulo de gordura na parede das artérias (aterosclerose) e pelo endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidos por doenças crônicas degenerativas (Diabetes e Hipertensão Arterial sistêmica). Essa lesão é progressiva, inicialmente ocorre uma redução de fluxo ocorrendo a isquemia, e consequentemente se não corrigido a causa, ocorre a obstrução do vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e ou gangrena. Com característica de ser uma lesão de membros inferiores que denominamos como Úlcera de Perna, com sinais clínicos iniciais que vai de uma simples arterite de pequenos vasos a uma obstrução parcial ou total de um grande vaso comprometendo todo um membro e até a vida deste indivíduo. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. PATOGÊNESE: • Embolia cardíaca; Tratamento de Feridas 41 www.eduhot.com.br • Vasculopatia periferica obstrutiva; • Inativação do mecanismo arteriolar e capilar de compensação; • Aumento da resistencia periferica; Redução do fluxo hemático > 50%; • Vasculopatia inflamatoria. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. Características clínicas • Claudicação intermitente aliviada pelo repouso; • Dor noturna, aliviada por uma posição pendente; • Dor em repouso, no ponto da úlcera; • Pés frios e unhas dos pés espessadas; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação; • Possível gangrena. Fatores predisponentes • Tabagismo; • Hiperlipidemia; • Diabetes Mellitus; • Hipertensão. 49 Tratamento de Feridas 42 www.eduhot.com.br FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. Localização da úlcera • Cabeças das falanges; • Calcanhar; • Maléolo lateral; • Pré-tibial; • Extremidades dos dedos do pé ou entre os dedos do pé. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. CARACTERÍSTICAS DA ÚLCERA: ▪ Pálida com bordas regulares (como se cortado com uma forma); ▪ Leito da ferida pálido, ressecado; 50 Tratamento de Feridas 43 www.eduhot.com.br ▪ Mínima secreção; ▪ Aparência de perfuração; ▪ Poderá não ter sangramento; ▪ Poderá apresentar tecido necrótico negro; ▪ Área perilesional pálida; ▪ Pequenas quantidades de tecido de granulação pálido. FONTE: UNIVERSITY ERLANDEN. O QUE INVESTIGAR? • Pés frios; • Pulsos ausentes ou diminuídos; • Atrofia cutânea (fina e lustrosa); • Perda de pelos da extremidade inferior; • Rubor quando pendente; • Palidez por elevação; • Unha dos pés espessa; • Possível gangrena. CONDUTAS • Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhorar perfusão tecidual; Tratamento de Feridas 44 www.eduhot.com.br • Decidir cuidadosamente quanto ao método de desbridamento, a GANGRENA seca atua como uma capa protetora. Devido à redução do fluxo sanguíneo; • Prevenção do trauma e infecção. TERAPIA • Terapia farmacológica; • Terapia angioradiológica; • Terapia cirúrgica; • Terapia contra a dor. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. DOR Sinais físicos • Modificação da pressão arterial; • Mudança na frequência cardíaca e respiratória; • Modificações tróficas; • Sintomas neurológicos. Sinais visíveis • Modificação na posição corporal; • Espressão do rosto e da voz; • Mudança no estado emocional; • Anorexia, insônia e etc. Tratamento de Feridas 45 www.eduhot.com.br ÚLCERA NEUROPÁTICA As úlceras neuropáticas são lesões de pele bastante comuns e que têm incidência elevada na nossa população. São decorrentes, principalmente, da falta de sensibilidade local que leva às deformidades e consequentemente à formação de lesões de pele. Dentre as úlceras neuropáticas, a mais comum e a mais conhecida, é o pé diabético, encontrado em larga escala nas Unidades Básicas de Saúde e que acomete uma grande parcela da população idosa do País. Outra neuropatia bastante conhecida é a causada pela Hanseníase, também comumente encontrada nos Postos de saúde de todo Brasil, e com grande incidência no estado do Mato Grosso do Sul. ÚLCERA NEUROPÁTICA NA HANSENÍASE A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução lenta e duração bastante longa, é causada por uma bactéria chamada Mycobacterium leprae, também conhecida por Bacilo de Hansen. Essa doença atinge principalmente a pele e as extremidades do corpo, sendo uma das suas principais característicascomprometimento dos nervos periféricos, o que acarreta diminuição ou perda de sensibilidade nos membros, além do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da pele, como os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Patogênese da úlcera neuropática na hanseníase O comprometimento dos nervos periféricos leva à diminuição da sensibilidade nos membros, o que pode levar a formação de úlceras, principalmente nos pés, tanto por trauma, uma vez que o indivíduo pode machucar-se sem sentir, quanto por pressão ou fricção dos pés dentro do próprio calçado. ÚLCERA DIABÉTICA Tratamento de Feridas 46 www.eduhot.com.br O Diabetes Mellitus é uma doença que acomete grande parte da população idosa no Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertensão arterial, a doença crônica de maior repercussão socioeconômica no nosso meio. Além de todos os sintomas já conhecidos, causados pelo Diabetes descompensado, outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades em saúde são as úlceras de pé, que acometem alguns portadores dessa patologia. Essas úlceras são decorrentes de alterações neurológicas associadas, geralmente a um quadro infeccioso. O surgimento dessa úlcera acontece de duas maneiras: 1. Por perda de sensibilidade: 2. Por doença vascular. 1. PERDA DA SENSIBILIDADE: A constante hiperglicemia pode afetar os nervos periféricos das pernas e, principalmente dos pés, o que leva a perda da sensibilidade tanto tátil, quanto térmica e dolorosa, deixando o pé suscetível a traumas químicos, térmicos e mecânicos. 2. DOENÇA VASCULAR: O paciente diabético tem uma maior propensão às doenças do coração e à hipertensão arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo prolongado leva ao endurecimento e ao estreitamento das artérias e arteríolas. Além dessas patologias, temos também, as vasculopatias periféricas, que é o comprometimento dos vasos periféricos. Esse comprometimento leva a alguns sinais clínicos característicos, em seu portador sendo: • Pé frio, cianótico, em alguns casos e com a pele fina; • Unhas deformadas e com presença de fungos, na maioria dos casos; • Pulsos finos e diminuídos, dentre outros. No caso dos pacientes diabéticos, podem aparecer lesões nos nervos por comprometimento arterial, o que acarreta diminuição do aporte sanguíneo àquele Tratamento de Feridas 47 www.eduhot.com.br nervo levando- o à isquemia e consequentemente à diminuição da sensibilidade, já citada anteriormente. Características dos pés: • Pulsos usualmente presentes; • Pés frescos ou mornos; • Ausência de dores (por vezes) devido à neuropatia; • A pele das extremidades inferiores é seca com rachaduras/fissuras nos pés; • Micoses nas unhas dos pés. Características da úlcera: • Profundas, podendo apresentas túneis; • Pálidas, com bordas uniformes; • Pode estar presente tecido de granulação; • Pode existir calosidade ao redor; • Localizada geralmente nos pés (área plantar), sendo as áreas mais comuns as cabeças dos metatarsos e os pontos de pressão. ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificação de Meggitt – Wagner Tratamento de Feridas 48 www.eduhot.com.br GRAU/DEFINIÇÃO INTERVENÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PROFUNDIDADE 0 – Neuropatia Ausente Pé “sob risco”: úlcera pregressa ou neuropatia com deformidade, que podem causar uma nova úlcera. Orientação do paciente, exames periódicos, calçados e solas internas apropriados. Avaliação anual. 1 – Neuropatia presente Úlcera superficial sem infecção. Redução da pressão externa: fôrma moldada de contato total, imobilização para caminhar, calçados especiais, etc. Avaliação semestral. 2- Neuropatia presente e/ou deformidades, proeminências e/ou isquemia: Úlcera profunda com exposição de um tendão ou articulação (com ou sem infecção superficial). Desbridamento cirúrgico, cuidados com a ferida, redução da pressão se a lesão fechar e passar ao grau 1 (antibióticos se necessário). Avaliação trimestral por equipe especializada. 3- Úlcera e/ou amputação Úlcera extensa com exposição de osso e/ou infecção profunda, ou seja, osteomielite ou abcesso. Desbridamentos cirúrgicos, amputação dos dedos ou de parte do pé, antibióticos, redução da pressão se a ferida passar para o grau 1. Avaliação 1 a 3 meses por equipe especializada. 4- Gangrena da parte externa do pé Avaliação e reconstrução vasculares, amputação parcial do pé. 5- Gangrena total do pé Avaliação vascular, amputação ampla da extremidade com possível reconstrução vascular proximal. ESCALA DE RISCO: • Grau 0: pé em risco; Tratamento de Feridas 49 www.eduhot.com.br • Grau 01: úlcera superficial não infectada clinicamente; • Grau 02: úlcera mais profunda, frequentemente infectada, sem osteomielite; • Grau 03: úlcera mais profunda, formação de abscesso, osteomielite; • Grau 04: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do pé ou calcanhar); • Grau 05: gangrena de todo o pé. Tratamento de Feridas 50 www.eduhot.com.br CLASSIFICAÇÕES DA PROFUNDIDADE E ISQUEMIA DA LESÃO DO PÉ DIABÉTICO PÉ DE CHARCOT Os sintomas incluem temperatura cutânea elevada, hiperemia, edema, as vezes dor, ausência de lesões na pele e de sinais radiológicos. Traumas precipitantes, tais como distensão ou torção do tornozelo ou tropeço em degrau, são comuns nos relatos dos pacientes. A progressão é rápida, com fragmentação óssea e destruição das articulações visíveis aos raios X, acompanhada de exuberante reação periósteo. Perguntas a serem feitas: • Quando percebeu a ferida? • Alguma secreção, cor, odor? • Algum corpo estranho? • Usam sempre sapatos? • Faz controle da glicose sempre? 5 FONTE: Foto: M.Massulo. 9 Tratamento de Feridas 51 www.eduhot.com.br FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. Condições do paciente: • Verificar os sapatos e as meias, quanto a cerzidos e furos; • Examinar ambos os pés e pernas comparando a aparência da pele e alterações; • Examinar a pele, verificar se está seca, rachada ou com cor alterada; • Examinar os pulsos e presença de deformidades nos pés. Orientações ao paciente: • Verificar os pés diariamente; • Lavar e secar os pés, hidratar até a perna; • Verificar a temperatura da água antes do banho; • Cuidado com as unhas, corte em quadrado; • Verifique os calçados quanto à presença de corpos estranhos; • Nunca ande descalço, não corte calosidades ou calos. CALÇADOS ADEQUADOS: O sapato não deve ser muito apertado nem muito folgado; a sua parte interna deve ser de 1 a 2 cm maior do que o próprio pé; a largura interna do sapato deve ser igual a do pé tomando como referência a face lateral das articulações dos metatarsos, e a altura com espaço suficiente para os dedos. Os calçados devem ser experimentados com o paciente em pé, de preferência no final do dia. Se ficarem muito apertados devido às deformidades ou se há sinais de pressão anormal do pé, como Tratamento de Feridas 52 www.eduhot.com.br hiperemia, calos, ulceração, a prescrição e confecção de palminhas ou órteses, sapatos especiais devem ser efetuados. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO ARTERIAL VENOSA LINFÁTICA NEUROPÁTICA PELE Seca, inelástica, sem pelos, fria. Úmida. Úmida, translúcida, friável. Sensível, inelástica, pálida. EDEMA Localizado na primeira fase. Ou sempre mais acentuado, na fase de descompensação da lesão. Difuso, na perna e pé e, se crônico, é endurecido. Sempre presente. Presente.DISCROMIA Acentuada. Presente. Com prevalência na face anteromedial, de cor marrom violeta. Acentuada. Acentuada. Pequena, poco secernente, Dimensão variável, mas Pequena, múltiplas, com Pequena, pouco profunda, fundo róseo. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. GUIA DE DIFERENCIAÇÃO DAS ÚLCERAS Tratamento de Feridas 53 www.eduhot.com.br FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. ÚLCERA DE PRESSÃO A expectativa de vida da população brasileira, segundo a OMS, tem aumentado substancialmente nas últimas décadas, e com isso aumentou-se também o número e o tempo das internações hospitalares causadas pelas doenças cronicodegenerativas, como o diabetes e a hipertensão, além de outras doenças como pneumonias. Infelizmente, com esse aumento do tempo de internação e associado às inúmeras patologias decorrentes da idade e de vários outros fatores, encontramos um problema comum em quase todos os hospitais do país, bem como nas internações domiciliares, a ÚLCERA DE PRESSÃO, também chamadas de úlcera de decúbito. Desse modo, vamos dispensar um pouco do nosso conteúdo pra esse tema de real importância no nosso meio. DEFINIÇÃO Área localizada de perda de pele e dos tecidos subcutâneos causados por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores. Tratamento de Feridas 54 www.eduhot.com.br FATORES DESENCADEANTES: INTERNOS: • Doença e estado do paciente; • Desnutrição; • Idade; • Mobilidade; • Incontinência urinária e fecal. EXTERNOS • Pressão; • Fricção; • Cisalhamento. Sendo assim, os indivíduos mais propensos à formação desse tipo de lesão de pele são aqueles com alterações na mobilidade, alterações sensoriais e da circulação periférica, alteração do nível de consciência, disfunção de esfíncteres, desnutridos e imunodeprimidos. PATOGÊNESE O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxigênio para se manter vivo. Qualquer injúria ou alteração que acarrete interrupção desse suprimento de energia pode levar ao sofrimento tecidual e consequentemente morte das células. Tratamento de Feridas 55 www.eduhot.com.br No caso da úlcera de pressão, a isquemia é causada pela pressão das partes duras do corpo, as proeminências ósseas, no tecido muscular. Essa pressão leva a uma diminuição ou um bloqueio da circulação arterial, que é responsável pelo fornecimento de nutrientes e oxigênio, com isso existe a formação de uma área isquêmica e por consequência, a morte das células e o aparecimento da úlcera de pressão. Causas da hipóxia • Compressão; • ObstruçãoRedução fluxo arterial; sanguíneo • Estase venosa e linfática; • Déficit daIsquemia; • Microcirculação; • Congestão venosa; • Trombose venosa; • Necrose. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. Tratamento de Feridas 56 www.eduhot.com.br ETIOLOGIA DAS ÚLCERAS DE DECÚBITO A) SUPERFÍCIES DE APOIO E COMPRESSÃO B) POSICIONAMENTO • Pressão; • Atrito; • Cisalhamento; • Umidade. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO ESTÁGIO 1: Neste estágio a pele ainda está integra, entretanto, existem algumas alterações que são indicativas de isquemia, tais como; mudança na temperatura local (seja calor ou frio), mudança na consistência do tecido, podendo aparecer desde áreas amolecidas ou endurecidas, ao edema. Além dessas alterações pode aparecer também uma área avermelhada, chamada eritema, que não desaparece depois de retirada a pressão. Caracteriza-se pelo comprometimento da epiderme apenas, com formação de eritema em pele íntegra e sem perda tecidual. ESTÁGIO 2: ocorre a perda parcial da pele que envolve a epiderme, derme ou ambas. A úlcera ainda é superficial, atingindo epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura, bolha ou uma cratera rasa. ESTÁGIO 3: caracteriza-se por presença de úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular. ESTÁGIO 4: é o último estágio, onde ocorre perda de todas as camadas da pele, existe ainda comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento de crateras e túneis. Tratamento de Feridas 57 www.eduhot.com.br FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. TRATAMENTO AVALIAÇÃO DOS RISCOS: 68 Tratamento de Feridas 58 www.eduhot.com.br O tratamento da úlcera de pressão se baseia, primeiramente, na avaliação dos riscos. Essa avaliação pode ser feita de diversas maneiras, uma delas é a utilização das escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de avaliação de NORTON. NORTON: Parametros de Avaliação • Condição geral; • Estado mental; • Atividade; • Mobilização; • Incontinência. CUIDADOS COM A PELE DO PACIENTE Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e hidratada. DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO • Manter o paciente, quando acamado, em colchão de ar; • Mudar de decúbito a cada duas horas, mesmo em colchão de ar e outros; • Evitar lesões por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30°; • Manter proeminências ósseas afastadas do contato mútuo; • Elevar calcanhares. Luvas de procedimentos com ar ou água e rodilhas (almofadas com orifício) de ar ou de ataduras. Essas são falsas medidas de diminuição de pressão que se utilizadas constantemente, acabam por aumentar ainda mais a área de isquemia piorando o quadro do paciente. EXISTEM DIVERSOS MÉTODOS PARA REDUZIR A PRESSÃO DE APOIO E QUE SE ADAPTAM AOS DIVERSOS MOMENTOS DO PACIENTE. MAS NINGUÉM Tratamento de Feridas 59 www.eduhot.com.br PODE SUBSTITUIR A INTERVENÇÃO HUMANA E A MUDANÇA HABITUAL DE DECÚBITO. FERIDA INFECTADA A infecção é a complicação mais comum das lesões de pele crônicas e, pode ser considerada a mais grave e importante complicação, uma vez que pode deixar de ser local para se tornar sistêmica o que implica em uso de antibioticoterapia sistêmica, muitas vezes endovenosa, o que requer internação em ambiente hospitalar causando estresse ao paciente e familiares, e aumentando, consequentemente, o tempo de tratamento desta lesão além dos custos com medicamentos e curativos. Dessa forma é importante lembrar que toda lesão de pele pode torna-se infectada se não houver a atenção e um cuidado terapêutico adequado, o qual deve partir de avaliações criteriosas e diárias das condições de pele de cada paciente, evitando complicações sistêmicas que podem evoluir desde uma simples perda de tecido até o óbito do paciente. Salientando e afirmando que o exame físico realizado em equipe pelos profissionais da enfermagem e a sistematização da assistência pelo Enfermeiro é de suma importância e primordial na prevenção e tratamento de lesão de pele. DEFINIÇÕES • Contaminação: Presença de bactéria sem multiplicação. FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. • Colonização: Multiplicação bacteriana sem que haja, entretanto, qualquer reação do organismo a esses patógenos. Presente em todas as feridas. Tratamento de Feridas 60 www.eduhot.com.br FONTE: E. RICCI, et al. Atualização do tratamento local das úlceras, 1999. • Infecção: Deposição e multiplicação de microorganismos no tecido com reação imunológica do hospedeiro a
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