1617561487072_EAD_OncoHematologia 2

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Principais Agravos na Cavidade 
Bucal Decorrentes da Quimioterapia 
e da Radioterapia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
Índice 
Índice ............................................................................................... 1 
Lesões Inflamatórias na Mucosa Bucal ............................................................. 2 
Mucosite Oral .................................................................................................. 2 
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH)............................................ 13 
Concluindo... ................................................................................ 20 
Lesões Infecciosas na Mucosa Bucal .............................................................. 21 
Candidíase Oral ............................................................................................. 21 
Herpes-vírus ................................................................................................. 23 
Cárie por Radiação ........................................................................................ 26 
Concluindo... ................................................................................ 27 
Necroses Ósseas ........................................................................................... 28 
Osteorradionecrose ........................................................................ 28 
Osteonecrose por Bifosfonatos ......................................................... 30 
Concluindo... ................................................................................ 34 
Trismo .......................................................................................................... 35 
Concluindo... ................................................................................ 36 
Alterações Salivares ....................................................................................... 37 
Concluindo... ................................................................................ 40 
Considerações Finais ..................................................................................... 41 
Referências Bibliográficas .............................................................................. 42 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
Esta seção apresenta as principais lesões inflamatórias na mucosa bucal 
decorrentes do tratamento antineoplásico na região da cabeça e pescoço. 
Lesões Inflamatórias na Mucosa Bucal 
As lesões inflamatórias na mucosa bucal decorrentes do tratamento rádio e 
quimioterápico são as mais frequentes nos pacientes onco-hematológicos. 
Mucosite Oral 
Consiste em processo inflamatório que frequentemente exibe ulceração na 
mucosa bucal devido à ação citotóxica dos agentes quimioterápicos e da 
radiação ionizante. 
 
 
Esse processo pode também atingir o trato esofágico e gastrointestinal, 
quando então é denominado de mucosite esofágica e mucosite 
gastrointestinal. 
 
A palavra “estomatite” é mais utilizada para indicar inflamações em geral na 
cavidade bucal, mas é aconselhável não utilizar esse termo em substituição à 
“mucosite oral” quando a causa da inflamação são os agentes 
radioquimioterápicos. Uma exceção é para o termo “estomatite” utilizado 
para inflamações/ulcerações derivadas de terapia-alvo, como as drogas 
inibidoras de mTOR. Nesse caso, as lesões são denominadas de “estomatite 
derivada de inibidores de mTOR”. 
 
 
 
 
3 
No início do processo de mucosite, a mucosa oral exibe, clinicamente, 
eritema e certa atrofia. Sensibilidade dolorosa e desconforto podem estar 
presentes nessa fase. Em seguida ao eritema, a lesão pode evoluir para 
necrose epitelial, em que há fragilidade da mucosa e formação de 
pseudomembrana. As ulcerações podem facilmente ocorrer e gerar intensa 
dor, que impede a mastigação e compromete intensivamente a qualidade de 
vida do paciente. À medida que a lesão avança de eritema para 
pseudomembrana, e desta para ulceração, diz-se que há aumento da 
severidade das lesões. 
A severidade da mucosite oral pode ser classificada clinicamente a partir de 
vários sistemas de gradação. O quadro a seguir exibe aqueles mais 
utilizados, lembrando que: 
 
1 
A classificação da Organização Mundial de Saúde, em função da facilidade 
de memorização e de aplicação na rotina clínica, é a mais utilizada. 
 
2 
A classificação do National Cancer Institute – NCI-CTCAE é bastante 
empregada em estudos clínicos amplos; porém, não tem uma aplicação 
descritiva adequada das lesões. Ambas as classificações consideram a 
presença ou não de ulceração e o impacto dessas lesões na ingestão 
alimentar. 
 
3 
Já a Escala de Avaliação de Mucosite Oral – OMAS leva em conta a localização 
das lesões, a área das ulcerações e a intensidade da hiperemia, sendo mais 
adequada para o registro clínico das lesões, principalmente em pesquisas 
clínicas. 
 
 
 
 
 
 
4 
4 
Por fim, o Índice de Mucosite Oral – OMI é o mais complexo, abrangendo 34 
itens e ampla gama de sinais relacionados às diferentes fases da mucosite, 
tais como edema, atrofia, pseudomembrana e hiperqueratose. 
Esse sistema foi desenvolvido para caracterizar a mucosite oral em pacientes 
sob transplante de células-tronco hematopoiéticas. 
 
TABELA 1 
Principais sistemas de gradação da mucosite oral 
 
 
 
 
5 
 
Tabela1. As tabelas apresentam os principais sistemas de gradação da mucosite oral. Os graus considerados severos 
pela OMS e NCI-CTCAE estão destacados em azul. 
Fonte: Adaptado de 1. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. World Health 
Organization, Geneva, Switzerland, 1979. 
2. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Cancer 
Institute.Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Version 4.0. Published: May 28, 2009 (v4.03: June 
14, 2010). 
3. McGuire DB et al. Cancer Invest. The 20 item oral mucositis index: reliability and validity in bone marrow and stem 
cell transplant patients. 2002;20(7-8):893-903. 
4. Sung L. et al. Pediatr Blood Cancer. Validation of the oral mucositis assessment scale in pediatric cancer. 2007 
Aug;49(2):149-53. 
A figura abaixo mostra os diferentes graus de mucosite em função da 
severidade observada clinicamente. São aplicados os sistemas de 
classificação da OMS, do NCI-CTCAE e OMAS como exemplo. 
 
 
 
6 
FIGURA 1 
Exemplos dos diferentes graus de mucosite oral observados clinicamente. 
 
 
 
A mucosite oral tem alta frequência. Estima-se que cerca de 60 a 85 % dos 
pacientes sob transplante de células-tronco hematopoiéticas, 20 a 40 % dos 
pacientes sob quimioterapia convencional e 100 % dos pacientes sob 
radioterapia manifestarão algum grau de mucosite no decorrer do 
tratamento e após seu término. 
A patogenia da mucosite oral tem sido explicada com base no modelo de 
Sonis1, no qual são incluídos eventos moleculares iniciais na mucosa e na 
submucosa que ocorrem imediatamente após o contato com os agentes 
quimioterápicos e a radiação ionizante. Esses eventos incluem a perda de 
sinalização entre as células epiteliais e as células do tecido conjuntivo da 
mucosa, principalmente fibroblastos e células endoteliais, o que gera um 
desequilíbrio nos dois compartimentos teciduais. Esse desequilíbrio culmina 
com perda de proliferação celular e alta taxa de apoptose nos dois 
compartimentos. 
A ulceração observada clinicamente, por exemplo, é decorrente da ausência 
de renovação epitelial e da alta taxa de morte de células epiteliais. Já o 
eritema é a manifestação clínica da vasodilatação presente na inflamação 
que se desenvolve no tecido conjuntivo. 
 
 
A terapia ideal para a mucosite oral é a que previne e controla os 
eventos moleculares iniciais, evitando ao máximo a ulceração. 
 
 
 
 
7 
O Modelo de Sonis explica o mecanismo da mucosite oral destacando cinco 
fases neste processo, conforme descritos a seguir:8 
FIGURA 2 
Fases da mucosite oral segundo o Modelo de Sonis. 
 
 
Figura.Imediatamente após o início da radioterapia e da quimioterapia, instala-se a fase de Iniciação e de Resposta 
primária à injúria, na qual as células epiteliais exibem micronúcleos (indício de intensa produção de espécies reativas 
de oxigênio e danos ao DNA). Essas células começam a morrer por apoptose, o que gera aumento transitório da 
camada de queratina. No tecido conjuntivo, ocorre intensa vasodilatação e início de inflamação, com produção de 
citocinas. Na fase de Ulceração, há alta taxa de apoptose tanto de células epiteliais quanto de fibroblastos, levando à 
destruição do epitélio e do tecido conjuntivo, formando-se no local pseudomembrana e úlcera. Após o fim do 
tratamento antineoplásico, as células da camada basal do epitélio proliferam, juntamente com fibroblastos e vasos 
sanguíneos. A mucosa bucal é então refeita. 
Fonte: Adaptado de Sonis ST. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. J Support Oncol. 2007 
Oct;5(9 Suppl 4):3-11 e Villa A, Sonis ST. Mucositis: pathobiology and management. Curr Opin Oncol. 2015 
May;27(3):159-64. 
 
 
 
 
 
9 
Os fatores de risco para o aparecimento da mucosite oral ainda não são 
completamente conhecidos. O quadro a seguir elenca aqueles relacionados à 
terapia antineoplásica e aqueles relacionados ao paciente. Em geral, as 
lesões são vistas em sítios na cavidade bucal não queratinizados, tais como 
assoalho bucal, ventre lingual, borda lateral de língua e palato mole. 
 
TABELA 2 
Fatores relacionados à terapia antineoplásica e ao paciente 
 
 
Fonte: Adaptado de Sonis ST. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities. J Support 
Oncol. 2007 Oct;5(9 Suppl 4):3-11, Villa A, Sonis ST. Mucositis: pathobiology and management. Curr Opin Oncol. 
2015 May;27(3):159-64 e Sonis ST. Oral mucositis in head and neck cancer: risk, biology, and management. Am Soc 
Clin Oncol Educ Book. 2013. 
Os fatores de risco determinam também a frequência e o tempo em que as 
lesões se manifestarão. Para regimes mais intensos, geralmente a 
frequência, a duração e a severidade da mucosite são maiores. 
Em geral, as lesões nos regimes radioterápicos aparecem mais tardiamente e 
têm evolução mais crônica do que nos regimes quimioterápicos. As figuras a 
seguir exibem um esquema da tendência média de tempo de aparecimento 
das lesões em função do tratamento instituído2,3. 
 
 
10 
FIGURA 3 
Tempo de aparecimento das lesões de mucosite em função do tratamento 
radioterápico instituído 
 
 
Figura. A imagem mostra que as variações de intensidade e duração podem ocorrer em função da suscetibilidade do 
paciente, dos cuidados bucais instituídos e da dose e tipo de regime administrado. Em geral, os pacientes sob altas 
doses sem fracionamento da radiação tendem a exibir graus severos de mucosite. 
Fonte: Adaptado de: 1) Elting LS, Cooksley C, Chambers M, Cantor SB, Manzullo E, Rubenstein EB. The burdens of 
cancer therapy. Clinical and economic outcomes of chemotherapy-inducedmucositis. Cancer. 2003 Oct 1;98(7):1531-
9 e 2) Naidu MU, Ramana GV, Rani PU, Mohan IK, Suman A, Roy P. Chemotherapy-induced and/or radiation therapy-
induced oral mucositis--complicating the treatment of cancer. Neoplasia. 2004 Sep-Oct;6(5):423-31 
 
 
11 
FIGURA 4 
Tempo de aparecimento das lesões de mucosite em função do tratamento 
quimioterápico instituído 
 
 
Figura. A imagem apresenta as variações de intensidade e duração ocorridas em função da suscetibilidade do 
paciente, dos cuidados bucais instituídos e da dose e tipo de regime administrado. Os pacientes sob transplante 
alogênico, com altas doses de quimioterapia, associadas à profilaxia para doença do enxerto contra o hospedeiro 
(DECH) e à radiação corpórea total (TBI) exibem lesões de mucosite severas, com maior duração. Os pacientes sob 
ciclo quimioterápico convencional tendem a exibir graus mais moderados de mucosite e de menor duração. 
Fonte: Adaptado de: 1) Elting LS, Cooksley C, Chambers M, Cantor SB, Manzullo E, Rubenstein EB. The burdens of 
cancer therapy. Clinical and economic outcomes of chemotherapy-inducedmucositis. Cancer. 2003 Oct 1;98(7):1531-
9 e 2) Naidu MU, Ramana GV, Rani PU, Mohan IK, Suman A, Roy P. Chemotherapy-induced and/or radiation therapy-
induced oral mucositis--complicating the treatment of cancer. Neoplasia. 2004 Sep-Oct;6(5):423-31. 
 
 
12 
O diagnóstico diferencial da mucosite oral deve incluir as lesões ulcerativas, 
que podem ocorrer durante ou após a terapia antineoplásica. 
Nessas lesões, incluem-se: 
• Lesões de DECH agudo, tema que será abordado a seguir; 
• Lesões ulcerativas virais, principalmente da família de herpes-vírus. 
Na fase de pseudomembrana, lesões com aspecto liquenóide podem 
também ser confundidas com líquen plano. Tanto para o DECH agudo 
quanto para as lesões virais, as úlceras podem ser múltiplas e observadas 
em sítios queratinizados, fato mais raro na mucosite. 
 
FIGURA 5 
Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) 
 
 
Fonte: Acervo de imagens do autor. 
Particularmente para as lesões por herpes-vírus tipo I, podem ser 
observadas ulcerações tanto na mucosa bucal quanto no vermelhão do lábio. 
A análise criteriosa da evolução das lesões e das condições sistêmicas dos 
pacientes é mandatória para a determinação do diagnóstico final, já que, 
tanto para o DECH quanto para as lesões virais, os pacientes podem exibir 
indicadores inflamatórios sistêmicos importantes. 
 
 
 
13 
A biópsia da lesão, principalmente diante da suspeita de DECH, é 
indicada para casos cujo aspecto clínico e sistêmico não permitem a 
elucidação de um diagnóstico definitivo. 
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH) 
A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) constitui-se de um 
conjunto de ações inflamatórias provocadas pelo ataque de células de defesa 
(linfócitos T) do doador presentes no enxerto contra células do hospedeiro. 
É observada após o transplante alogênico, em que não há compatibilidade 
entre o sistema leucocitário humano (HLA) do doador e do receptor. 
 
FIGURA 6 
Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) 
 
 
Fonte: Acervo do autor. 
A DECH provoca intensa inflamação em órgãos e tecidos, sendo responsável 
por grande parte da mortalidade após transplantes. 
 
 
 
 
14 
A DECH é classificada em aguda ou crônica, dependendo do período de 
manifestação após o transplante e de suas características clínicas. As 
manifestações de DECH observadas até 100 dias após o transplante são, em 
geral, denominadas agudas (DECHa). Após o período de 100 dias do 
transplante, a DECH é considerada crônica (DECHc). A DECHa exibe uma 
inflamação mais exuberante, enquanto que, na DECHc, a inflamação é 
menos intensa, e as lesões são mais fibrosas. 
A patogenia da DECHa é explicada com base em três fases: 
 
 
Já a patogenia da DECHc não é muito conhecida. Acredita-se que ocorra a 
expansão dessa sinalização dos linfócitos T para os linfócitos B, com 
consequente produção de auto-anticorpos. A DECHc pode ser observada 
após a manifestação da DECHa ou, então, surgir sem história prévia da lesão 
aguda. A figura abaixo ilustra esse mecanismo, ainda não muito conhecido. 
 
 
15 
FIGURA 7 
Esquema hipotético dos eventos de sinalização celular que explicam a DECH 
aguda e crônica 
 
 
Figura. Inicialmente ocorre a ativação de células apresentadoras de antígenos (CAA) no receptor, devido 
principalmente à inflamação derivada de quimioterapia e radioterapia, bem como às alterações imunes oriundas de 
tratamento imunossupressor. Em seguida, o receptor entra em contato com linfócitos T do doador, presentes no 
transplante de células-tronco alogênico. As CAA mostram a esses linfócitos do doador os antígenos do receptor; 
inicia-se então uma resposta imune exacerbada, caracterizada por ativação de macrófagos e linfócitos natural killer,bem como intensa produção de citocinas, levando à destruição da mucosa bucal. Esse quadro caracteriza a DECH 
aguda. Acredita-se que na DECH crônica ocorra ampliação desse sinal inflamatório, associado a ativação de linfócitos 
B, com consequente produção de anticorpos que passam a agir contra a estruturas do receptor do transplante. Há 
ainda indícios de haver inibição de células que controlariam a produção desses anticorpos (linfócitos T reguladores). 
Fonte: Adaptado de: 1) Kuten-Shorrer M1, Woo SB2, Treister NS3. Oral graft-versus-host disease. Dent Clin North 
Am. 2014 Apr;58(2):351-68. e 2) Mays JW, Fassil H, Edwards DA, Pavletic SZ, Bassim CW. Oral chronic graft-versus-
host disease: current pathogenesis, therapy, and research. Oral Dis. 2013 May;19(4):327-46. 
 
 
16 
A presença de DECHa na cavidade bucal é pouco relatada, provavelmente 
pela dificuldade de diferenciação das lesões de mucosite oral. É 
caracterizada pela presença de lesões eritematosas e ulcerativas, que 
provocam intensa sintomatologia dolorosa. Pode também adquirir um 
aspecto liquenóide ou ainda manifestar-se por crostas, principalmente nos 
lábios, semelhantes ao eritema multiforme. 
 
FIGURA 8 
Doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) 
 
 
Fonte: Acervo de imagens do autor. 
Já a DECHc é frequentemente relatada na cavidade bucal. Mais de 70 % dos 
pacientes que manifestam alguma forma de DECH exibem lesões na 
cavidade bucal, que podem estar presentes sob três formas: 
• Inflamação liquenóide na mucosa; 
• Manifestação nas glândulas salivares; 
• Doença esclerosante. 
A DECHc observada na mucosa bucal possui ampla gama de aspectos 
clínicos, que variam de pápulas e placas hiperqueratóticas, eritema, estrias 
liquenóides semelhantes ao líquen plano, até ulcerações recobertas com 
pseudomembrana. 
 
 
 
17 
As lesões aparecem com mais frequência na língua e na mucosa jugal, mas 
podem surgir em qualquer local da cavidade bucal. Acarretam desconforto, 
principalmente durante a mastigação de alimentos ácidos, de sabor intenso 
e picante. Os pacientes em geral não reportam sintomatologia dolorosa, 
mesmo na presença de ulcerações. 
A figura a seguir ilustra alguns padrões dessas lesões. Em geral, elas tendem 
a desaparecer ou se atenuar em um intervalo de três anos. Contudo, alguns 
pacientes podem desenvolver resistência aos corticosteroides, o que 
prolonga a doença, muitas vezes levando a óbito se houver outros órgãos 
acometidos4. 
 
FIGURA 9 
Aspecto clínico da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônica na 
cavidade bucal 
 
 
Fonte: Acervo de imagens do autor. 
A DECHc presente nas glândulas salivares é manifestada por xerostomia, 
com alterações qualitativas e quantitativas do fluxo salivar e dos 
componentes salivares. Essas alterações podem predispor o paciente a 
cáries e outras infecções, tais como candidíase oral. Há também relatos de 
alta ocorrência de mucocele (figura abaixo), derivada da reação inflamatória 
no sistema de ductos excretórios das glândulas salivares menores. 
 
 
 
18 
FIGURA 10 
Presença de múltiplas mucoceles em paciente com DECHc em glândula 
salivar 
 
 
Fonte: Acervo de imagens do autor. 
A DECHc esclerosante é rara na cavidade bucal, mas pode se manifestar por 
intermédio de fibrose e limitação de abertura bucal, incluindo ulcerações 
secundárias. O comprometimento da abertura bucal dificulta a fonação e a 
mastigação, gerando alto impacto nutricional e na qualidade de vida dos 
pacientes. 
Um sistema de classificação desenvolvido pelo National Institute of Health – 
NIH para o DECHc oral (tabela abaixo) é útil para a gradação clínica das 
lesões e leva em conta a presença de eritema, aspecto liquenóide e 
mucoceles, e a abrangência dessas lesões na cavidade bucal. 
 
 
19 
TABELA 3 
Gravidade da severidade da doença do enxerto 
 
 
Tabela. Gradação da severidade da doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) crônica na cavidade bucal, 
segundo o National Institute of Health – NIH. 
Fonte: Adaptado de Kuten-Sorrer et al. (2014). 
Outra classificação, também do National Institute of Health – NIH, para a 
triagem clínica de pacientes com DECHc é mais simples e leva em conta as 
limitações na cavidade bucal geradas pela doença5. A tabela a seguir mostra 
essa classificação. 
 
TABELA 4 
Classificação da doença do enxerto contra o hospedeiro crônica, segundo 
o National Institute of Health – NIH, utilizada para triagem clínica. 
 
 
Tabela. Classificação da doença do enxerto contra o hospedeiro crônica, segundo o National Institute of Health – NIH, 
utilizada para triagem clínica. 
Fonte: Adaptado de National Institutes of Health [homepage na internet]. [Acesso em 23 fev 2016]. Disponível 
em: http://www.nih.gov/. 
O diagnóstico diferencial da DECHa inclui principalmente lesões infecciosas 
virais (herpes-vírus, citomegalovírus) e a mucosite oral. Já a DECHc pode ser 
confundida principalmente com líquen plano oral e infecções fúngicas e 
virais. Quando o aspecto na cavidade bucal é incomum, deve-se realizar 
biópsia para estabelecimento do diagnóstico. 
http://www.nih.gov/
 
 
20 
A biópsia de glândulas salivares menores também é indicada nos casos em 
que há suspeita de DECHc. Essas glândulas são comumente afetadas por 
DECHc, e a biópsia desse tecido permite diagnosticar a presença desse 
processo na cavidade bucal, bem como distinguir de outros processos de 
inflamação da glândula salivar, como, por exemplo, a Síndrome de Sjögren6. 
 
As condições sistêmicas do paciente devem também ser 
cuidadosamente avaliadas, já que as lesões bucais frequentemente 
vêm acompanhadas da manifestação de DECH em outros órgãos 
(pele, trato gastrointestinal, genitália, fígado, músculo esquelético e 
articulações, pulmão etc.). 
 
Concluindo... 
Nesta seção foram abordadas duas lesões inflamatórias não-infecciosas de 
grande repercussão no manejo odontológico de pacientes oncológicos. A 
mucosite oral consiste em condição inflamatória de alta repercussão na 
qualidade de vida do paciente oncológico, cuja patogenia está diretamente 
ligada ao tipo de tratamento antineoplásico instituído. Existem várias 
classificações clínicas para a severidade das lesões, sendo fundamental o 
conhecimento de todas elas para uma boa interpretação clínica. A mucosite 
oral derivada de quimioterápicos pode ter manifestações clínicas e tempo de 
duração diferentes em relação à mucosite derivada de radioterapia, sendo 
essencial o conhecimento dos fatores de risco para seu aparecimento em 
cada situação terapêutica. Já a DECH consiste em lesões de mais difícil 
manejo clínico, estando presente em pacientes que sofreram transplante 
alogênico, principalmente TCTH. Para esses casos, cuja patogenia envolve 
uma complexa cascada de reações imunológicas de células do doador contra 
as células do receptor, é fundamental o diagnóstico diferencial em relação a 
outras lesões inflamatórias infecciosas e não-infecciosas, principalmente 
mucosite oral, lesões virais e liquen plano. 
 
 
 
 
 
 
21 
Esta seção apresenta as características das principais lesões infecciosas na 
cavidade bucal que acometem pacientes submetidos a tratamentos de 
quimioterapia e radioterapia – candidíase oral, lesões por herpes-vírus e 
cárie por radiação. 
Lesões Infecciosas na Mucosa Bucal 
As lesões infecciosas na cavidade bucal podem se manifestar principalmente 
durante o período de imunossupressão pelo qual o paciente pode passar em 
função da terapia antineoplásica. 
 
 
Dentre os inúmeros processos infecciosos que o paciente onco-
hematológico pode manifestar, destacam-se: 
• Candidíase oral; 
• Lesões por herpes-vírus; 
• Cárie por radiação. 
Candidíase Oral 
Dentre as inúmeras infecções que podem acometer a cavidade bucal durante 
o regime rádio e quimioterápico, a mais frequente é a candidíase. 
A infecção por Candida durante o tratamento antineoplásico é consideradade alto risco para a disseminação sistêmica do fungo, fato considerado de 
alta mortalidade. O fungo é comensal na flora da cavidade bucal em 30 a 50 
% dos indivíduos, permanecendo assintomático. 
 
 
22 
Considerando as 150 espécies de Candida até então descritas, a C. 
albicans é mais frequente em indivíduos adultos saudáveis e também o 
principal gênero isolado nas lesões sintomáticas presentes em pacientes 
imunossuprimidos. 
A patogenia da infecção por Candida é multifatorial. Em particular para os 
pacientes onco-hematológicos, destacam-se a xerostomia e a 
imunossupressão. A saliva possui, por exemplo, vários elementos 
neutralizadores de fungos (as chamadas histatinas), responsáveis pelo 
equilíbrio da flora microbiana. 
 
Com a redução do fluxo salivar e as alterações dos constituintes 
salivares decorrentes do tratamento antineoplásico, a 
suscetibilidade à candidíase aumenta. 
Fatores que contribuem para o aumento da candidíase: 
• A imunossupressão contribui para esse quadro em função do 
comprometimento da imunidade imediata, expondo a barreira epitelial ao 
crescimento do fungo. 
• Outro aspecto é a redução do fluxo sanguíneo na mucosa bucal 
decorrente da radioterapia, a qual gera alterações no teor de oxigênio e 
nutrientes, favorecendo o crescimento do fungo. 
• A higiene oral deficiente também predispõe à candidíase. 
• A C. albicans pode originar um biofilme bem aderido à superfície da 
mucosa bucal, fato que aumenta sua virulência e patogenicidade, bem 
como a torna mais resistente às defesas inatas da mucosa e a agentes 
terapêuticos externos7,8. 
 
A orientação de higiene oral é fundamental para prevenir a formação 
de biofilme contendo fungos do gênero Candida. 
 
A candidíase pode se manifestar de diferentes formas, sendo as mais 
comuns as variantes eritematosa e pseudomembranosa. A figura a seguir 
ilustra essas duas formas de candidíase bucal. 
 
 
23 
FIGURA 11 
Candidíase eritematosa e pseudomembranosa 
 
 
Figura. Candidíase eritematosa e pseudomembranosa em paciente sob tratamento quimioterápico de alta dose em 
transplante de células-tronco hematopoiéticas. 
Fonte: Acervo de imagens do autor. 
Em geral, o diagnóstico de candidíase é relativamente fácil, haja vista o fato 
de que a maioria dos casos vêm acompanhados de sintomatologia, tais 
como prurido e ardor. 
O diagnóstico diferencial deve incluir outras lesões fúngicas e virais, líquen 
plano, leucoplasia, reação imune a drogas medicamentosas e mucosite oral. 
A citologia esfoliativa pode confirmar a presença do fungo na maioria dos 
casos. 
Herpes-vírus 
A família dos herpes-vírus inclui: 
1. Vírus herpes simples dos tipos 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), que causam 
respectivamente o herpes labial e o herpes genital. 
2. Vírus varicela zoster, causador da catapora e do herpes-zoster. 
3. Vírus Epstein-Bar (EBV), causador da mononucleose. 
4. Citomegalovírus (CMV). 
 
 
24 
A infecção por HSV-1 é a mais comum dentre as infecções virais que podem 
acometer o paciente onco-hematológico. Veja no esquema a seguir como é 
o processo de infecção por HSV-1. 
 
 
Imagem esquemática do processo de infecção por HSV-1. 
 
Estima-se que cerca de 80 % da população mundial seja portadora da forma 
latente do vírus. 
A manifestação da infecção nos pacientes imunocomprometidos é um pouco 
diferente daquela observada, por exemplo, para o herpes labial recorrente 
em indivíduos imunocompetentes. Nesses indivíduos, destaca-se uma fase 
prodrômica bem sintomática, seguida da presença de vesículas e depois de 
crostas. 
Em geral, nos pacientes imunossuprimidos tratados com radioterapia e 
quimioterapia, as lesões ocorrem sob a forma de úlceras dolorosas e 
disseminadas, que demandam longo período de reparo, conforme mostra a 
figura a seguir. Há relatos de que cerca de 50 a 60 % dos pacientes 
soropositivos para HSV submetidos a transplantes de células-tronco 
hematopoiéticas exibirão infecções herpéticas no período de cinco semanas 
após o transplante9. 
 
 
25 
FIGURA 12 
Lesões por herpes-vírus em pacientes sob transplante de células-tronco 
hematopoiéticas 
 
 
Fonte: Acervo de imagem do autor. 
O diagnóstico diferencial no paciente onco-hematológico inclui 
principalmente outras lesões virais, mucosite oral, doença do enxerto contra 
o hospedeiro (DECH), eritema multiforme, síndrome de Steven-Johnson e 
estomatite aftosa recorrente. 
As infecções orais por CMV e EBV em pacientes imunocomprometidos são 
associadas à alta infectividade do vírus, sendo importante o controle 
imediato da infecção. Tais infecções têm significado clínico importante 
principalmente em pacientes transplantados, sendo a causa do insucesso do 
transplante em muitas situações. Podem estar presentes na doença 
periodontal, sendo uma das causas da progressão severa da doença10. 
A manifestação bucal do EBV é principalmente a leucoplasia pilosa; já as 
infecções por CMV podem aparecer principalmente sob a forma de úlceras 
bucais não específicas, múltiplas ou isoladas. Essas úlceras podem estar 
coinfectadas por outros vírus, como HSV e varicela zoster11. Pode também 
haver sintomatologia dolorosa nas glândulas salivares, local onde costuma 
se alojar o vírus. 
 
 
26 
Cárie por Radiação 
A cárie por radiação é caracterizada pela presença de cáries disseminadas, 
de evolução rápida e grande destruição. As lesões se localizam em locais 
atípicos, nos quais não há ocorrência das cáries convencionais, por exemplo, 
na região cervical de dentes anteriores. Comumente exibem coloração 
amarronzada ou enegrecida, ocupando toda a superfície oclusal e incisal. 
A hipótese mais aceita do aparecimento dessas cáries é elas serem 
decorrentes das alterações na superfície dentária em função da xerostomia 
derivada da radiação. Outra possibilidade são as alterações na 
microestrutura e nos componentes da dentina e do esmalte provocadas pelo 
tratamento radioterápico, levando a modificações da microdureza e 
aumentando a suscetibilidade aos ácidos secretados pelas bactérias. 
Modificação na dieta e dificuldade de higienização dentária nos pacientes 
com mucosite também são fatores que podem predispor à cárie de radiação. 
A incidência é por volta de 20 % e 21 % nos pacientes tratados, 
respectivamente, com radiação e quimioterapia associada à radiação. 
 
São fortemente recomendados pelas agências internacionais de 
padronização dos cuidados bucais dos pacientes onco-
hematológicos o exame criterioso dos dentes e o registro minucioso 
das condições dentárias, para a correta monitorização dos níveis de 
desmineralização e cavitação que possam ocorrer12. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
Concluindo... 
O manejo de lesões infecciosas nos pacientes oncológicos deve incluir 
principalmente o diagnóstico diferencial para lesões de candidíase oral e 
herpesvírus, bem com para a cárie derivada de radiação. A candidíase oral 
em pacientes imunossuprimidos pode ter curso clínico agressivo e de difícil 
tratamento, sendo fundamental seu diagnóstico precoce, tendo-se em 
mente a alta possibilidade de candidemia. As lesões orais por herpesvírus 
também representam um quadro infeccioso que pode ter grande 
repercussão sistêmica nos pacientes imunossuprimidos, e muitas vezes 
manifestam-se clinicamente de forma distinta daquela observada em 
pacientes normorreativos. Assim é fundamental o conhecimento dos 
diferentes aspectos clínicos das lesões virais nos pacientes oncológicos. Por 
fim, a cárie de radiação constitui um agravo que deve ser evitado já no início 
da radioterapia, dado seu curso crônico e destrutivo das estruturas 
dentárias, gerando sequelas permanentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
Necroses Ósseas 
As necroses ósseas constituem complicações de difícil reversibilidade nos 
pacientes onco-hematológicos. Nesta seção, são abordadas as necroses 
derivadas da radiação (osteorradionecrose)e as derivadas dos agentes 
inibidores de reabsorção óssea (osteonecrose por bifosfonatos). 
 
 
Osteorradionecrose 
A osteorradionecrose é definida como a necrose do tecido ósseo secundária 
à radioterapia. Sua patogenia atualmente abrange uma sequência de eventos 
inibitórios causados pela radiação, iniciados por ação direta sobre os 
fibroblastos e as células endoteliais. Estas secretariam grande quantidade de 
citocinas após a injúria da radiação, provocando transformações no 
fibroblastos que culminariam com a formação de um tecido fibroso, com 
matriz extracelular atípica. 
Os osteoblastos sofreriam também os efeitos da radiação ionizante, 
tornando-se inviáveis e sem capacidade de proliferar e migrar diante das 
alterações do tecido conjuntivo. Reduzindo a atividade osteoblástica, haveria 
também redução da atividade osteoclástica, não sendo possível a renovação 
e o remodelamento ósseo. Assim, o tecido ósseo após a radiação teria 
poucas células viáveis, pouca vascularização e uma matriz óssea sem os 
componentes usuais. Qualquer trauma, assim, poderia provocar a necrose, a 
qual teria pouca chance de ser revertida por processos de inflamação e 
reparo13. 
O esquema a seguir mostra os principais eventos relacionados ao 
surgimento da osteorradionecrose. 
 
 
29 
FIGURA 13 
Surgimento da osteorradionecrose 
 
 
Esquema dos principais eventos celulares relacionados ao aparecimento da osteorradionecrose nos ossos gnáticos. 
Fonte: Adaptado de: McCaul JA. Pharmacologic modalities in the treatment of osteoradionecrosis of the jaw. Oral 
Maxillofac Surg Clin North Am. 2014 May;26(2):247-52. 
A incidência da osteorradionecrose é bastante variável – de 1 a 56 % nos 
pacientes submetidos à radiação de cabeça e pescoço. Pode ocorrer nos três 
primeiros anos após a radioterapia, mas os pacientes ficam sob risco o 
restante da vida. Os fatores de risco incluem: 
• Doença periodontal. 
• Infecções dento-alveolares. 
• Tabagismo e ingestão de álcool. 
• Cáries extensas. 
• Doses crescentes de radiação. 
• Extrações dentárias. 
 
 
 
30 
Radiograficamente, nota-se diminuição da densidade óssea, destruição da 
cortical e alteração do trabeculado ósseo. O diagnóstico diferencial da 
osteorradionecrose inclui outros tipos de necrose óssea, dentre elas as 
osteomielites derivadas de focos de infecção e a osteonecrose por 
bifosfonatos. 
Osteonecrose por Bifosfonatos 
A osteonecrose por bifosfonatos é definida pela Sociedade Americana de 
Pesquisa em Osso e Minerais (ASBMR) como sendo uma área de osso 
exposta na região maxilofacial que não repara em um intervalo de oito 
semanas de sua manifestação, em paciente que está sob terapia com drogas 
antireabsortivas e que não recebeu radiação ionizante na região de cabeça e 
pescoço14. 
 
FIGURA 14 
Osteonecrose associada ao bifosfonato (OAB) 
 
 
Fonte: Acervo de imagem do autor. 
Atualmente, essa definição tem sido reavaliada com vista a incluir também 
drogas antiangiogênicas, tais como denosumabe, as quais também são 
associadas à necrose dos ossos gnáticos. 
 
 
 
31 
Inicialmente, as lesões ósseas podem ser assintomáticas, mas podem 
exacerbar gerando dor, edema, mobiliade dentária, eritema, parestesia e até 
anestesia nas terminações do nervo trigêmeo. Essa exacerbação, na grande 
maioria dos casos, é observada após exodontias, mas pode também se 
manifestar espontaneamente, com exposição do tecido ósseo sem causa 
aparente, em regiões muitas vezes edêntulas. Fístulas intra e extraorais 
podem ocorrer se o sítio necrótico se infectar secundariamente. A gradação 
da severidade clínica da osteonecrose por bifosfonatos mais utilizada está 
detalhada no quadro abaixo. 
 
TABELA 5 
Sistema de estadiamento clínico da osteonecrose por bifosfonatos 
 
 
Fonte: Adaptado de Ruggiero (2007). 
O mecanismo da osteonecrose derivado de medicamentos antirreabsortivos 
ainda precisa ser elucidado. Sabe-se que essas drogas acarretam inibição na 
proliferação de células epiteliais e de linfócitos T, deixando a mucosa bucal 
suscetível a infecções devido ao comprometimento da barreira de defesa 
epitelial. Assim, a entrada de microrganismos no tecido ósseo é facilitada. A 
presença de bactérias nos locais de necrose sugere a participação desses 
microrganismos na doença. 
 
 
 
 
32 
Os bifosfonatos ainda promovem supressão do “turnover” ósseo por inibirem 
a atividade osteoclástica, bem como reduzem a angiogênese, fatores que 
podem predispor o tecido ósseo a dificuldades de reparo e remodelamento. 
É interessante notar que a osteonecrose ocorre preferencialmente na maxila 
e na mandíbula, provavelmente pelo alto “turnover” observado nesses ossos, 
fato que promoveria alta seletividade das drogas por esses locais15. 
A osteonecrose pode ser derivada de drogas antirreabsortivas prescritas por 
via oral ou por via endovenosa, conforme mostra o esquema a seguir. As 
administradas por via oral são destinadas ao controle da osteoporose e 
representam um risco muito baixo para a osteonecrose (a prevalência é por 
volta de 0 % a 0,04 %)14. Já os bifosfonatos administrados por via 
endovenosa representam um risco alto para osteonecrose (prevalência de 
0,8 a 12 %)15. Esses são destinados à inibição de metástases ósseas em 
pacientes oncológicos. Nesses pacientes, a associação de outras drogas, 
como corticosteróides e inibidores da angiogênese, aumenta o risco de 
aparecimento da osteonecrose. 
A tabela abaixo resume os principais fatores de risco para a necrose dos 
ossos gnáticos nos pacientes oncológicos. 
 
 
33 
TABELA 6 
Principais fatores de risco para o aparecimento da osteonecrose por 
bifosfonatos nos pacientes oncológicos 
 
 
Fonte: Adaptado de Khan et al. (2014). 
 
 
 
34 
O diagnóstico diferencial da osteonecrose por bifosfonatos inclui outras 
condições inflamatórias no tecido ósseo, tais como osteíte alveolar, sinusite, 
periodontite, lesões dentárias periapicais e algumas formas de displasia 
cemento-óssea que exibem sequestro ósseo. 
Concluindo... 
As necroses ósseas observadas nos pacientes oncológicos são derivadas do 
tratamento antineoplásico, mas podem ser evitadas de forma eficiente 
conhecendo-se de antemão os fatores de risco e a patogenia dessas lesões. 
O conhecimento atual sobre a fisiopatologia da osteorradionecrose e da 
osteonecrose derivada de bifosfonatos, associado aos avanços em pesquisa 
sobre a biologia dos ossos gnáticos, tem auxiliado no desenvolvimento de 
protocolos de prevenção dessas lesões, apesar de ainda serem limitadas as 
ações terapêuticas para destruições ósseas amplas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
Esta seção apresenta o trismo como complicação derivada do tratamento de 
pacientes com cânceres de cabeça e pescoço por meio de radioterapia ou 
cirurgia. 
Trismo 
O trismo refere-se à restrição de abertura de boca. É causado por contração 
ininterrupta dos músculos da mastigação devido à inflamação no tecido 
muscular e na articulação temporomandibular. Essa inflamação pode ser 
derivada de tumores, do tratamento cirúrgico de excisão tumoral ou do 
tratamento radioterápico. Deve-se dizer que o paciente oncológico está com 
trismo quando exibir abertura bucal de ≤30mm16. A frequência dessa 
alteração nos pacientes oncológicos não é muito clara, variando de 0 a 69% 
em pacientes com câncer de cabeça e pescoço. 
 
 
Acredita-se que a radioterapia e a cirurgia de retirada do tumor acarretem 
fibrose dos músculos e da articulação temporomandibular, gerando 
hipomobilidade mandibular, que, por sua vez, contribui para o aparecimento 
de degeneração na articulação temporomandibular e de atrofia muscular. 
Com doses de até 15 Gy, há decréscimo funcional da abertura bucal, 
principalmente nos nove meses seguintes ao tratamento, a qual vai 
gradativamente retornando à normalidade. Contudo, com doses acima de 60 
Gy, pode haver o aparecimento do trismopropriamente dito, principalmente 
se a radiação atingir o músculo pterigoideo medial16. 
A severidade do trismo pode ser determinada por meio de classificações, 
que levam em conta a distância máxima interincisal (entre a superfícies 
incisais superior e inferior dos incisivos centrais). Em pacientes êndentulos, 
é medida pela distância entre os rebordos alveolares superiores e inferiores. 
 
 
36 
 
A tabela abaixo exibe a classificação adotada peloNational Cancer Institute – 
NCI, pelo Grupo de Oncologia e Radioterapia – RTOG e pela Organização 
Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer – EORTC. 
 
TABELA 7 
Classificação da severidade do trismo em pacientes sob radioterapia 
 
 
Tabela. Classificação da severidade do trismo em pacientes sob radioterapia, segundo o National Cancer Institute – 
NCI, Grupo de Oncologia e Radioterapia – RTOG e Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento do Câncer – 
EORTC. Nota: Os graus em azul são considerados severos. 
Fonte: Rapidis et al. (2014). 
Ao exibir trismo, a primeira questão a considerar é se não houve 
recidiva tumoral. Assim, é mandatório o exame de imagem para 
confirmar a ausência de infiltração tumoral nos músculos 
mastigatórios e na articulação temporomandibular, bem como se se trata de 
alterações intra ou extra-articulares. 
Concluindo... 
A limitação de abertura bucal derivada do trismo pode ser observada em 
pacientes sob radioterapia, manifestando-se meses após o término do 
tratamento. O cirurgião-dentista deve então fazer o acompanhamento 
periódico por tempo prolongado dos pacientes oncológicos mesmo após o 
término do tratamento, principalmente para os pacientes que receberam 
doses altas de radiação. 
 
 
 
 
 
37 
Esta seção apresenta a redução do fluxo salivar e a modificação da 
constituição da saliva como as principais alterações salivares decorrentes da 
radioterapia e da quimioterapia. 
Alterações Salivares 
A sensação de boca seca ou xerostomia constitui um dos efeitos colaterais 
do tratamento antineoplásico de maior impacto na qualidade de vida dos 
pacientes, gerando desconforto, dificuldade de fonação e mastigação, bem 
como acarretando suscetibilidade a infecções na cavidade bucal. 
 
A xerostomia pode ser derivada tanto de mudanças no fluxo salivar 
quanto de alterações dos constituintes salivares, sendo fundamental 
o diagnóstico correto dessas alterações para a instituição de 
medidas preventivas e de tratamento. 
A saliva tem múltiplas atribuições na cavidade bucal, exercendo efeito sobre 
a fisiologia da mucosa bucal, das superfícies mineralizadas e da digestão 
dos alimentos. A figura abaixo ilustra essas funções da saliva, listando seus 
principais componentes. 
 
 
38 
FIGURA 15 
Funções da saliva e seus respectivos componentes 
 
 
Legenda: SLPI - Secretory Leukocyte Protease Inhibitor, PRG - Proline-rich glicoproteins, PRPs - Proline-rich proteins. 
Fonte: Adaptado de: Nieuw Amerongen AV, Veerman EC. Saliva— the defender of the oral cavity.Oral Dis 2002;8:12–
22. e de Brosky ME1The role of saliva in oral health: strategies for prevention and management of xerostomia..J 
Support Oncol. 2007 May;5(5):215-25. 
 
 
 
 
 
39 
As alterações salivares derivadas do tratamento antineoplásico envolvem 
modificações no fluxo salivar ou nos constituintes salivares. A 
hipossalivação é definida como a redução do fluxo salivar. 
 
Valores de fluxo salivar abaixo de 0,1ml/min e de 0,7ml/min são 
considerados hipossalivação para os testes envolvendo saliva não 
estimulada e estimulada, respectivamente (os valores normais são: 
0,3ml/min para não estimulada, e 1,5ml/min para estimulada). 
A redução do fluxo sanguíneo é observada principalmente em pacientes sob 
radioterapia, em que o tratamento acarreta danos (por vezes, irreversíveis) 
nas glândulas salivares. Constitui o principal fator associado à cárie de 
radiação e à suscetibilidade da mucosa bucal a infecções. Acredita-se 
também que a hipossalivação tenha participação na patogenia da mucosite 
oral, contribuindo para a progressão das lesões para a ulceração. 
Atualmente, as técnicas de radiação evitam atingir as glândulas salivares, 
fato que minimizou bastante a hipossalivação. O volume da glândula 
exposto à radiação e a dose desta determinam a extensão do dano. Uma 
dose de 60 Gy, por exemplo, que atinja integralmente a glândula parótida 
acarretará perda irreversível de função nessa glândula17. 
Durante a radioterapia, as alterações dos constituintes salivares envolvem 
aumento substancial das proteínas salivares (por exemplo, lisozima, 
lactoferrina e albumina) e de eletrólitos (Na, K, Ca, Mg). Há, contudo, retorno 
à normalidade após 6 a 18 meses do encerramento do tratamento. 
Em pacientes sob quimioterapia, hipossalivação pode ou não se manifestar, 
mas, da grande maioria das vezes, é reversível. Os principais agentes 
quimioterápicos associados à hipossalivação, dentre outros, são: 
 
 
Imagem esquemática dos principais agentes quimioterápicos associados à hipossalivação. 
Fonte: Adaptado de Jensen et al. (2003). 
 
 
40 
Em geral, observa-se redução da saliva estimulada durante o tratamento 
quimioterápico, com retorno paulatino das funções salivares após o término 
da quimioterapia. Quanto aos constituintes salivares, durante o 
condicionamento quimioterápico, a saliva exibe aumento de albumina, sem 
haver consenso quanto ao efeito sobre a lisozima e a amilase. Sabe-se, 
contudo, que há diminuição de IgAs, IgM e IgG, causando prejuízo nas 
funções de defesa salivares, bem como diminuição da capacidade de tampão 
salivar, aumentando a suscetibilidade das superfícies dentárias à 
desmineralização. 
A análise do fluxo salivar pode ser realizada no paciente onco-
hematológico, solicitando a ele que deposite a saliva em um frasco durante 
um minuto. A quantidade de saliva depositada deve então ser medida. A 
estimulação da saliva deve ser feita utilizando-se aparatos específicos para 
sialometria, que são compostos por materiais para mastigação contendo 
substâncias cítricas suaves. Já a análise dos constituintes salivares é mais 
difícil de ser realizada e deve envolver a coleta padronizada da saliva. 
Recomenda-se a observação da viscosidade e da cor da saliva, que podem 
sugerir alterações dos constituintes. 
Concluindo... 
As alterações salivares nos pacientes oncológicos envolvem tanto 
modificações dos constituintes salivares, quanto diminuição do fluxo salivar. 
A xerostomia provocada pela radioterapia é mais severa e mais duradoura 
do que oriunda da ação de agentes quimioterápicos. As alterações salivares 
nos pacientes oncológicos constituem fatores de risco para o aparecimento 
de lesões bucais e dentárias (por exemplo, mucosite oral e lesões 
infecciosas, dentre estas a cárie dentária e a cárie derivada de radiação), 
tendo alto impacto na qualidade de vida durante e após o tratamento 
antineoplásico. 
 
 
 
 
 
41 
Considerações Finais 
As principais características das lesões inflamatórias na cavidade bucal 
(mucosite oral e doença do enxerto contra o hospedeiro) e das lesões 
infecciosas (candidíase oral, lesões por herpes-vírus e cárie por radiação) 
são as necroses ósseas, o trismo e as alterações salivares. 
Foram enfatizadas a patogenia e o diagnóstico diferencial dessas lesões. 
Para boa parte desses agravos, a patogenia não está bem elucidada devido 
principalmente à complexidade de mecanismos inerentes à administração 
dos quimioterápicos e da radioterapia, aliada às condições sistêmicas 
diversas presentes nesses casos. 
O diagnóstico diferencial, por vezes, é difícil, em função da inespecificidade 
do quadro clínico, que pode assumir múltiplos aspectos. O cirurgião-
dentista deve estar ciente dessas dificuldades e sempre considerar a 
possibilidade de incidência dessas lesões nos pacientes onco-
hematológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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