Complicações do tratamento oncológico - RESUMO

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Complicações do tratamento oncológico
Efeitos colaterais que o tratamento oncológico causa nos pacientes.
Tipos do tratamento do câncer
Multidisciplinar / Responsabilidade médica
· Cirurgia
· Radioterapia 
· Quimioterapia 
Proporcional ao estadiamento TNM
A radioterapia e a quimioterapia são tratamentos utilizados com a finalidade de inibir a divisão celular cancerígena e destruir. Porém, além de afetar as células cancerígenas neoplásicas, acabam afetando as células normais e o paciente tem efeitos em todo o corpo. 
CIRURGIA: utilizada quando a localização anatômica permite a remoção de grande parte da massa tumoral. 
· Atua especificamente no tecido afetado 
· Pode ser aplicado com finalidade curativa ou palatiativa. 
· É considerado curativo quando indicado nos casos iniciais da maioria dos tumores sólidos
· É um tratamento radical, que compreende a remoção do tumor primário com margem de segurança e, se indicada, a retirada dos linfonodos das cadeias de drenagem linfática.
RADIOTERAPIA – RT: Tem por finalidade destruir células neoplásicas, não diferenciando as células neoplásicas das células normais. 
· É um método capaz de destruir células tumorais através de feixes de radiação ionizantes. 
· Por estarem em contínuo processo de multiplicação, as células neoplásicas são passíveis de sofrerem os efeitos da radiação. 
· A dose é pré-calculada e aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido tumoral, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais adjacentes. 
Quanto mais doses o paciente recebe dessas radiações, maior a capacidade de ocorrer danos aos tecidos vizinhos.
Indicação de radioterapia:
· Pós operatória 
· Doença avançada
· Margrns comprometidas 
· Embolização vascular e perineural
· Comprometimento linfonodal 
· Exclusiva 
· Lesões irressecáveis (para diminuir)
· Concomitante à quimioterapia
Formas ou tipos:
1. Radioterapia de contato, interna ou braquiterapia: 
- Raios ficam bem próximos da lesão, ou seja, as células normais são menos acometidas. 
2. Radioterapia externa ou telerradioterapia.
QUIMIOTERAPIA – QT: indicado para tumores de crescimento rápido
Consiste na administração de drogas para o tratamento sistêmico do câncer, destruindo células neoplásicas células neoplásicas ou controlando seu desenvolvimento. 
· Monoquimioterapia (ministrada isoladamente) 
· Poliquimioterapia (várias substâncias combinadas) 
· Isolada ou em associação terapêutica
 COMPLICAÇÕES APÓS TRATAMENTO
Na radioterapia na região da cabeça e pescoço e a quimioterapia produzem inúmeros efeitos colaterais como:
· Mucosite/úlceras
· Dor
· Infecções fúngicas, bacterianas, virais
· Xerostomia 
· Disgeusia / alteração do paladar 
· Trismo / limitação de abertura da boca 
· Cárie de radiação 
· Osteorradionecrose e osteonecrose por bifosfonados. 
MUCOSITE 
Processo inflamatório inespecífico da mucosa oral, resultante dos efeitos citotóxicos da QT e/ou RT.
· Apresenta-se em torno de 7 a 10 dias após o início da QT, e duas semanas após a RT.
· Predileção por mucosa não ceratinizada (mucosa jugal, labial e ventre de língua).
Dividida em 4 fases fisiopatológicas: 
· Fase inflamatória: O tecido epitelial vai liberar interleucina 1 (IL-1), interleucina (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-al-fa), aumentando a vascularização local e com isso, ela vai ficar vermelha, eritematosa. 
· Fase epitelial: Ocorre diminuição na renovação das células, devido à radio e quimioterapia, provocando a ulceração. 
· Fase de ulceração: Ocorre colonização dos microrganismos e pelo surgimento de lesões mais graves.
· Fase curativa: há renovação celular e cicatrização da mucosite. 
Sintomatologia
· Sintomas iniciais: 
· Eritema; 
· Edema;
· Sensação de ardência; 
· Sensibilidade; 
· Aumentada com alimentos quentes ou ácidos;
· Ulcerações dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso de coloração esbranquiçada ou opalescente;
· Risco de infecção local e sistêmica e comprometimento do tratamento antineopláscio.
GRAU 0 
· Sem alteração na mucosa; 
GRAU 1 
· Sensibilidade leve e eritema; 
GRAU 2
· Eritema doloroso, edema, ou úlceras que não interferem na habilidade do paciente em alimentar-se; 
GRAU 3
· Úlceras que o paciente se restringe a ingerir dieta líquida
GRAU 4
· Sintomas tão severos que a alimentação oral não é possível
· Mucosite moderada
· Mucosite grave
· Intervenções preventivas e de controle
· Higiene oral com digluconato de clorexidina a 0,12%
· Anestésicos tópicos 
· Analgésicos 
· Antimicrobianos 
· Hidratação adequada
· Camomila possui propriedade anti-inflamatória, cicatrizante, bacteriostática e antisséptica, além de forte incidência sobre bactérias gram-positivas e gram-negativas 
· Laserterapia e acupuntura 
Prevenção
· Tratamentos profiláticos para a prevenção da mucosite oral induzida por terapias antineoplásicas 
· Protocolos de aplicação do laser de baixa intensidade são utilizados para a prevenção do surgimento da mucosite oral, pela sua capacidade de bioestimulação e aumento do metabolismo celular, assim, retardando o aparecimento das lesões. 
INFECÇÕES SECUNDÁRIAS
Durante a terapia os pacientes ficam propensos a infecções secundárias, devido a diminuição da quantidade do fluxo salivar e as alterações na composição da saliva por diversos microorganismos (bactérias, fungos e vírus) podem infectar a cavidade bucal.
CANDIDÍASE 
Pode ser uma lesão aguda ou crônica, superficial ou profunda.
Prevenção e tratamento
· Possibilidade de controle para fatores que influenciam o desenvolvimento da candidíase
· Intervenção preventiva ao início do tratamento oncológico
· Uso tópico de Nistatina (pacientes diabéticos devem evitar) e VO de terapia antifúngica sistêmica. 
· Fluconazol 150mg 1x por dia, ou 7 dias ou 14 dias. 
Vírus Herpes Simples (HSV) 
· Podem gerar uma série de lesões de variada severidade em comprometimento local e sistêmico 
· Resultado de reativação de vírus latentes ou de condições adquiridas
· Maior predileção por pacientes imunossuprimidos 
Prevenção e tratamento 
· Administração de regime profilático (aciclovir 200mg)
· Uso de medicamento tópico para lesões labiais 
· Intervenção sistêmica – dose de combate (aciclovir 400mg 5 comprimidos ao dia com intervalo de 4h)
XEROSTOMIA / HIPOSSALIVAÇÃO 
· Causada por marcante redução do fluxo salivar (fluxo não estimulado inferior a 0,1 mL/min) e (normal de 0,3 – 0,6 m/min)
· Pode ser ocasionada por QT e RT (1 semana após o início)
· Sintomas: boca seca, ardência lábio, comissura, língua e atrofia das papilas.
· Sialometria: Paciente em repouso e toda saliva que for surgindo em 5 min, ele vai cuspindo. Depois vai medir na seringa e dividir por 5. Se ele não produziu, vai estimular com uma pedaço de luva sendo mastigado e fazer o mesmo. Se produziu, as glândulas estão ok. 
Prevenção e controle 
· Recomendado balas sem açúcar, gomas de mascar diet;
· Água;
· Substitutos de saliva 
· Higiene oral 
· Orientações nutricionais 
· Acupuntura
· Laserterapia (glândulas salivares)
DISGEUSIA 
· Etiologicamente associada a vários fatores como: disfunção das papilas gustativas, xerostomia, infecção e condição psicológica. 
· Pacientes recebendo QT podem ter a sensação da difusão da droga na cavidade oral
· Perda de apetite e comprometimento nutricional
Controle e tratamento 
· Controlar a xerostomia;
· Higiene oral auxilia no controle dos casos 
· Suplementação com sulfato de zinco 220mg, 2x ao dia. O benefício ainda não está bem definido. 
TRISMO 
· Dificuldade de abertura bucal 
· Perda da elasticidade dos músculos mastigatórios limitando a abertura de boca; 
· Alteração decorrente de fibrose de tecidos moles, hábitos parafuncionais associados a estresse emocional causado pelo tratamento oncológico.
Prevenção e controle 
· Exercícios especificamente indicados durante e após a RT (abrir e fechar a boca 20x)
· Estabilização da oclusão; 
· Relaxantes musculares 
· Suporte psicoterápico.
CÁRIE POR RADIAÇÃO 
· Causada pela ação direta dos raios ionizantes no esmalte e dentina do dente, o queleva à perda de minerais nos dentes
· Cárie rampante que pode começar logo após a RT
· A cárie depende: da dose (Acima de 45 Gy, tamanho de campo a ser irradiado aparecem a partir de 12 meses, após o fim da radioterapia.) 
· Risco aumentado devido má higiene oral, alterações de microbiota oral, xerostomia, disgeusia e modificações na dieta (Cariogênica).
Cárie comum x cárie de radiação 
1. Acúmulo de placa bacteriana, dieta rica em açúcar, xerostomia, má higiene oral...
2. Depende da dose utilizada no tratamento oncológico 
Características clínicas da cárie de radiação
· Se iniciam na superfície labial nas áreas cervicais, afetando as superfície lisas, envolvendo até dentes anteriores inferiores. 
· Há mudança na cor como marrom-escurecido e translucidez, o que leva ao aumento da friabilidade e desagregação, que é o desgaste das superfícies incisal e oclusal. 
Padrões clinicamente distintos da cárie de radiação 
1. Mais comum;
· Cervical;
· Junção amelocementária 
· Amputação da coroa
2. Todas as superfícies; 
· Áreas de desmineralização 
3. Menos comum;
· Altera cor da dentina (marrom-escurecido)
Tipo 1 
Medidas preventivas 
· Exame odontológico completo 
· Cuidar da alimentação 
· Protocolo de saúde oral 
· Controlar a xerostomia 
· Acompanhamento periódico 
· Restaurações de elementos dentais comprometidos.
OSTEORRADIONECROSE/ORN 
Processo patológico que atinge cabeça e pescoço, caracterizado pela infecção crônica, dolorosa e necrose. Acompanhadas por sequestração tardia e, por vezes, deformidade permanente. 
· Maior risco de se desenvolver na mandíbula 
Acontece após a exposição do osso necrótico persistente por mais de três meses em uma área anteriormente irradiada com radiação ionizante além de 50 Gy e não é causada por recorrência tumoral. 
· Comprometimento vascular e necrose óssea após alta taxa de dose RT, dificultando a capacidade de regeneração e extrema susceptibilidade à infecção
· O risco para necrose é diretamente relacionado a dose de radiação e ao volume irradiado. 
· A mandíbula é o sítio mais frequente
· Manifestações clínicas incluem: dor, parestesia, fístula, infecção local, drenagem de secreção purulenta e fratura patológica.
· As lesões podem se desenvolver na forma natural ou após um procedimento dentário, com episódios isolados ou recorrentes. 
· A cicatrização pode acontecer em alguns meses ou evidenciada em um período superior a nove meses. 
Fatores predisponentes 
· Má higiene bucal 
· Cáries extensas
· Doença periodontal 
· Excesso de radioterapia 
· Tabagismo 
· Uso de álcool 
· Estimulação traumática como extração dentária 
· Exposição óssea causada pela irritação da prótese.
Tratamento 
· Eliminação de traumas locais 
· Restrição de uso de prótese sobre a região de irradiação 
· Descontinuidade de hábitos como tabaco e álcool 
· Administração tópica de antibióticos ou antissépticos 
· Ressecção local de sequestros ósseos 
· Aministração de analgésicos 
· Laserterapia 
· Administração de antibióticos sistêmicos 
Oxigenação hiperbárica – promove revascularização dos tecidos irradiados (20 a 30 sessões)
· Reconstrução cirúrgica com enxerto vascularizado 
· Uso de pentoclo (Associação de pentoxifilina, vitamina E, clodronato e antimicrobianos). 
Prevenção e controle
· A prevenção ideal consiste na abordagem odontológica prévia à RT;
· Alterações e lesões dentais, que tiverem indicação de terapêutica cirúrgica devem ser preferencialmente precedidas antes do início da RT; 
· Tratamento de doença periodontal de moderada a severa, especialmente com envolvimento de furca; 
· A técnica cirúrgica aplicada deve ser o mais atraumática possível 
OSTEONECROSE / BIFOSFONATO 
· Semelhança clínica a ORN, porém curso clínico associado ao uso de Bifosfonatos
· São utilizados para tratamento de osteoporose, doença de Paget
· Função de controlar a perda óssea em pacientes com câncer
· Predileção pela mandíbula, porém pode ocorrer na maxila 
· Difícil controle 
· Intervenções atraumáticas e prescrição medicamentosa
Tratamento 
· Debridamento cirúrgico (remoção)
· Curetagem óssea
· Irrigação local com antibióticos 
· Terapia com oxigenação hiperbárica
· Laserterapia 
Preferir procedimentos após 2 anos, pois a radiação ainda está lá. 
Recomendações para prevenção de osteorradionecrose: 
1. Extração de dentes questionáveis e com prognóstico ruim, pelo menos 2 semanas antes da RT; 
2. Evitar extrações durante a terapia; 
3. Minimizar a infecção, usar profilaxia antibiótica 1h antes do procedimento; 
4. Minimizar o trauma
· Dar preferência à terapia endodôntica 
5. Manter uma boa higiene oral 
· Uso de soluções antimicrobianas 
· Uso de fluoretos em gel 
· Realizar consultas de acompanhamento pós-operatória.