Insuficiencia Respiratoria PED

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MÓDULO DOR 
1 Hanna Andrade – Habilidades Médicas 
 Insuficiencia respiratoria 
Alteracoes fisiológicas do sistema respiratorio 
A morbimortalidade e mortalidade na população 
pediátrica está relacionada ao comprometimento do 
sistema respiratório, sendo favorecidas por 
peculiaridades anatômicas, características fisiológicas 
e imunológicas, como: 
 Pequeno diâmetro das vias aéreas – obstrução 
(elevada resistência a passagem do ar) 
 Função muscular intercostal e diafragmática 
menos desenvolvida – exaustão. Fadiga e 
esgotamento precoce quando é mais 
solicitado. Razão pela qual a apneia é elevada 
em crianças prematuras e lactantes pequenos. 
 Poros de ventilação colateral menos 
desenvolvidos (até 2 anos) – atelectasias. 
Essas estruturas permitem a ventilação 
colateral de unidades alveolares no caso de 
obstrução. Por isso que colapso e 
microatelectasias são comuns em crianças 
pequenas 
o Poros de kohn 
o Cnais de Lambert 
 
 Caixa torácica mais complacente: em casos de 
comprometimento pulmonar e a necessidade 
de compensação com aumento da força 
contrátil da musculatura, acaba sendo 
ineficiente na criança promovendo retrações 
do arcabouço torácico. 
 Incoordenação tóraco-abdominal durante o 
sono REM – prejudica a higiene brônquica 
 Pulmão com menos elastina – menor 
complacência pulmonar 
 Superfície alveolar pequena -> VC pequenos e 
consequentemente maior FR, tendo um alto 
gasto energético e maior perda de volume por 
respirar mais vezes áreas do espaço morto. 
VM = (VC x FR) – (FR x VD) 
VM: Volume minuto 
VD: volume morto 
 
Essa superfície pequena faz com que o menor 
comprometimento parenquimatoso gera uma 
hipoxemia mais precoce. 
 Imaturidade pulmonar: ao nascer, a resistência 
vascular pulmonar é maior do que a resistência 
sistêmica, nas primeiras horas de vida essa 
situação se inverte, se isso não ocorrer, pode 
favorecer a hipoxemia persistente em crianças. 
Menor quantidade surfactante. 
 Afecções congênitas 
 Imaturidade do sistema imunológico 
Nas crianças, as taxas metabólicas são mais altas e a 
capacidade residual funcional e reserva de oxigênio são 
menores. 
 
 
Particularidades anatômicas: 
 
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 Occipto maior do que o do adulto, cuidado no 
posicionamento e usar coxim para melhorar esse 
posicionamento e não colabar 
 Crianças são respiradores nasais, cuidado com 
obstrução. 
 Lingua grande e flácida 
 Cartilagem cricoide é como se fosse um funil: 
constrição natural que promove uma maior 
resistência a passagem de ar 
 Epiglote alongada, que muias vezes precisa ser 
pinçada com a lamina reta. 
 Usa muito a respiração abdominal 
 Membranas frouxas 
 
Conceitos e definicoes 
IR: incapacidade do sistema respiratório de atender as 
demandas de oxigênio e/ou eliminar dióxido de 
carbono. Alguns autores consideram a Falência 
respiratória diferente da IR, sendo que a FR 
corresponderia a gases arteriais anormais e IR a gases 
artérias beirando a normalidade. 
No geral, IR representa diminuição da pO2 arterial 
(<50mmHg) associada ou não com o aumento da pCO2 
(>50mmHg). 
Nem toda dificuldade respiratória gera IR 
Tipos de Insuficencia Respiratoria 
 
 
1. IR hipoxêmica (tipo I) 
 Diminuição da pO2 
 Sem comprometimento ou diminuição 
significativa do volume minuto, por 
isso pCO2 sem alteração (35 e 
45mmHg) 
 Conforme o estágio da doença base, a 
pCO2 pode estar normal ou diminuída, 
(hiperventilação compensatória) 
 Nessa situação, pode ocorrer aumento 
do gradiente alvéolo capilar de O2. 
 Possíveis justificativas para essa 
hipoxemia por aumento de gradiente 
alvéolo capilar a despeito de mante o 
volume minuto seriam: alterações na 
permeabilidade da barreira alvéolo 
capilar com diminuição da capacidade 
de difusão ou alterações em relação a 
perfusão/ventilação (aumento do 
espaço morto ou efeito shunt – área 
perfundida porém não ventilada) 
 
2. IR hipercápnica (IR tipo II) 
 Hipoxemia (pO2) 
 Hipercapnia (pCO2) – diminuição do 
volume minuto 
Pode ser dividida em central e periférica. 
Central – sem aumento do gradiente 
alvéolo-capilar de O2 e a causa da 
diminuição do volume minuto é 
extrapulmonar ou central sem 
comprometimento no parênquima, nas 
pleuras ou vias aéreas. Quando a 
ventilação diminui, ocorre diminuição da 
perfusão pulmonar regional produzindo 
vasoconstricção pulmonar. 
o Corpo estranho 
o Hipoventilação central 
o SNC – medicamentos sedativos 
(como opioides) 
Periférica – grande aumento do gradiente 
alvéolo-capilar. Como doenças 
pulmonares obstrutivas, que o 
alçaponamento alveolar obstrutivo 
impede a ventilação correta, ocorrendo 
retenção do CO2, também não ocorre a 
passagem do O2 do capilar para o alvéolo, 
 
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daí a razão do grande gradiente alvéolo 
arterial de O2. 
Muitas doenças se iniciam como IR tipo 1 e evoluem 
para IR tipo 2, tal como ASMA e bronquiolite, mas 
outras permanecem com o seu tipo durante todo o seu 
curso como é o caso da SARA e pneumonias 
intersticiais. 
 
Ter um pCO2 elevada faz com que o rim tenha que se 
meter para compensar, ele então começa a reter 
bicarbonato de sódio e excretar ions H+, para tentar 
corrigir o pH. Isso pode demorar de 24 a 48 horas. 
 
A acidose metabólica em paciente com IR pode ocorrer 
por conta da hipóxia ou por aumento da atividade 
muscular. 
Metabolismo anaeróbico -> Ac. Lático -> reage com 
HCO3 e diminui os níveis plasmáticos do HCO3. 
Paciente que hiperventila, pode compensar o pH peal 
diminuição dos níveis de CO2, mas crianças com IR tem 
esse mecanismo prejudicado podendo até agravar a 
acidose se essa tiver um componente respiratório 
associado. 
Tempo de instalação: 
o Aguda: de horas a dias 
o Crônica: semanas a meses 
IR CRÔNICA: SEMPRE QUE O PACIENTE APRESENTAR 
ALCALOSE METABÓLICA (RETENÇÂO DE HCO3) PARA 
COMPENSAR A RETENÇÃO DE CO2 (HIPOVENTILAÇÃO) 
Na crônica, houve tempo suficiente para a 
compensação fisiológica ou gasométrica e/ou 
polictemia - aumento do nível de Hb e bicarbonato. 
 
Classificação de acordo com a hipóxia 
 Hipóxia hipoxêmica: diminuição da PaO2 no 
sangue arterial. 
Ex. alteração da relação V/Q (pneumonia), 
alteração da difusão (pneumonia intersticial), 
presença de shunt intrapulmonar (síndrome 
do desconforto respiratório agudo – SDRA). 
 Hipóxia anêmica: diminuição da taxa de 
hemoglobina -> o transporte de O2. Ex. anemia 
grave 
 Hipóxia circulatória: diminuição da perfusão 
tissular, baixo débito cardíaco, redução do 
volume sanguíneo circulante. Ex. choque 
 Hipóxia histotóxica: incapacidade de a célula 
metabolizar o O2 disponibilizado. Ex.: 
Intoxicação por cianeto 
Classificação anatômica 
De acordo com a laringe: 
 ALTA 
 BAIXA 
Interpretacao da gasometria 
1º Valor do pH – 7,35 – 7,45 
 Qualquer valor > 7,4 – Alcalose 
 Qualquer valor < 7,4 – Acidose 
 O organismo nunca hipercorrige 
2º Valor de pCO2 – 35 e 45mmHg 
 Qualquer valor> 40 – Acidose respiratória 
 Qualquer valor < 40 – Alcalose respiratória 
 Para cada 10mmHg de pCO2 -> varia 
0,08pH 
3º Valor de HCO3 – 22 e 26mEq/L 
 Qualquer valor> 24 – Acidose metabólica 
 Qualquer valor < 24 – Alcalose metabólica 
 Reserva alcalina = Bicarbonato sérico + 
CO2 (em mEq/L = mmHG x 0,03) 
 Para cada 10mEq/L de pCO2 -> varia 
0,15pH 
 
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Etiologia 
 
Quadro clínico 
 Taquipneia. 
Este é o sinal clínico mais precoce em qualquer idade, 
uma vez que para manter a oxigenação próxima ao 
normal ocorre o aumento do volume minuto (Vol Min) 
como mecanismo compensatório. A BRADIPNEIA e a 
APNEIA são sinais de maior gravidade e mais tardios 
 
 Dispneia, Tiragens intercostais e subdiafragmáticas, 
 Tiragens de fúrcula, 
 Batimento de asa de nariz, 
 Diminuição ou ausência dos sons respiratórios 
O estridor está presente em obstruções da via aérea 
superior, sibilos nas obstruções de via aérea inferior e 
crepitações nas doenças do parênquima pulmonar. O 
gemido (fechamento da glote para aumentar a 
capacidade residual) é um sinal de alerta importante de 
fadiga. Cianose é um sinal tardio, principalmente em 
pacientes com anemia. 
Sinais cardiovasculares como taquicardia ou 
bradicardia, hipotensão, hipertensão, má perfusão 
periférica, cianose e pulso paradoxal indicam maior 
gravidade. 
Sinais gerais como irritação, sonolência, fadiga e 
sudorese também podem estar presentes. 
 
Exames complementares 
1. O Raio-X de tórax: achados clínicos de uma 
pneumonia, atelectasias, derrame pleural e 
avaliar complicações das intervenções/ 
procedimentos, como o pneumotórax. 
2. A gasometria arterial é muito útil na avaliação 
da oxigenação, ventilação e metabolismo 
celular. Auxilia também na diferenciação do 
processo agudo ou crônico. 
 
 Clínica e o pH vão nortear meu raciocínio para o 
distúrbio base 
 
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3. A oximetria de pulso é um bom parâmetro para 
a monitorização contínua e para avaliação da 
resposta imediata da oxigenoterapia. 
Monitorização da oxigenação 
 
Avaliacao 
Dependendo da avaliação inicial da via aérea e do 
desempenho respiratório 
Avaliacao da via aérea 
Observação dos movimentos do tórax e 
abdome, da ausculta dos ruídos dos sons 
respiratórios e da movimentação do ar e da 
sensação de fluxo de ar através do nariz e boca. 
Avaliacao do desempenho respiratório 
Analise da FR, esforço respiratório, entrada de 
ar, sons respiratórios e oximetria de pulso. 
 FR e ESFORÇO RESPIRATÓRIO 
Devem ser avaliados antes da manipulação da 
criança. 
Sinais de esforço respiratório 
 
 ENTRADA DE AR 
Observação da expansão da parede torácica e 
da ausculta da movimentação distal do ar 
 SONS RESPIRATÓRIOS E AUSCULTA 
 
 Gemido – falência respiratória 
 Crepitações - doença parenquimatosa 
pulmonar 
Ronco da via aérea superior – é um ronco de 
transmissor, rude, com barulho. 
 
 OXIMETRIA 
Mensurada em todo paciente com angústia 
respiratória. Valor normal > 94% 
 
Tratamento 
1) Garantir a patência e a manutenção da via aérea 
superior 
a. Promover posição de conforto ou abertura 
da via aérea superior → posicione 
corretamente a cabeça da criança, de forma a 
alinhar os eixos oral, traqueal e faríngeo. 
 
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b. Se necessário, aspiração das vias aéreas com 
remoção de secreções, muco ou sangue. 
c. Realiza-se a abertura das vias aéreas com 
manobra manual de inclinação da cabeça e 
elevação do queixo. Se houver suspeita de 
lesão de coluna cervical, deve-se elevar a 
mandíbula, sem inclinação da cabeça. 00,0 
d. Pode-se utilizar dispositivos como a cânula 
orofaríngea (Guedel) quando o paciente está 
inconsciente ou a cânula nasofaríngea que 
pode ser usada em crianças conscientes, com 
reflexo de tosse intacto. 
2) Oferecer suporte respiratório (oxigenação e 
ventilação) 
 OXIGENOTERAPIA 
A oferta de O2 é mandatória na IRpA, mesmo com 
SatO2 >92%, para otimizar o transporte de O2 aos 
tecidos e diminuir o trabalho respiratório (Vol Min). Se 
a criança estiver mantendo ventilação espontânea 
efetiva, pode-se administrar O2 por meio de 
numerosos dispositivos. A escolha do sistema de oferta 
de O2 é determinada pela condição clínica da criança e 
pela concentração desejada de oxigênio. 
 
Se o paciente apresenta ventilação espontânea não 
efetiva ou estiver inconsciente deve-se proceder à 
ventilação assistida com o dispositivo bolsa valva-
máscara com reservatório. A FiO2 permanece próxima 
de 100% se a máscara estiver bem acoplada na face. Os 
pacientes com doença pulmonar crônica e retenção 
crônica de CO2 perdem o estímulo hipercapinico do 
centro respiratório. São pacientes dependentes do 
estímulo hipóxico e necessitam de titulação da 
oxigenoterapia e, portanto, não se pode utilizar os 
dispositivos de alto fluxo nestes pacientes. 
 CÂNULA NASAL DE ALTO FLUXO 
Sistema que oferece oxigênio aquecido (37°C) e 
umidificado (100% de umidade relativa) com um 
sistema que emprega altas taxas de fluxo e gera uma 
pressão positiva na via aérea. Com o alto fluxo ocorre 
uma redução do espaço-morto, com aumento da 
oferta de oxigênio e diminuição do PCO2 no alvéolo. 
Muito confortável, para RN, fica legal. 
 VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI): 
Alternativa de suporte respiratório que se utiliza antes 
de optar pela ventilação mecânica (VM) no qual se 
fornece pressão positiva contínua (CPAP) ou dois níveis 
de pressão (BIPAP) através de uma interface (máscara 
ou pronga). Melhora o desconforto respiratório, com 
incremento na oxigenação e na ventilação. O sucesso 
da aplicação da VNI depende: seleção adequada do 
paciente e o momento “ideal” para o seu início. 
o MÁSCARA NÃO REINALANTE 
o MÁSCARA SIMPLES 
o MASCARA REINALANTE PARCIAL 
o MASCARA VENTURI 
o CÂNULA NASAL 
o CPAP 
o BIPAP 
 
 VENTILAÇÃO MECÂNICA: 
Indicada quando há falhas nas tentativas anteriores de 
fornecer oxigenação e ventilação adequadas. 
Indicações para intubação 
1. Inabilidade de oxigenação e ventilação 
2. Potencial risco de obstrução de via aérea 
3. Nivel de consciência (Glasgow <9) 
4. Parametros gasométrico 
a. pO2<60 mmHg (FiO2 > 0,6) 
b. pH < 7,2 devido à elevação da 
pCO2 (não responsiva as medidas 
terapêuticas) 
 
3) Otimizar o suporte cardiovascular 
 Na insuficiência respiratória aguda moderada a 
grave qualquer dispositivo pressórico utilizado 
 
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(VNI ou VM) diminui o retorno venoso, 
podendo diminuir o débito cardíaco. 
 As patologias pulmonares podem determinar a 
secreção inapropriada de hormônio 
antidiurético. 
4) Tratamento da doença de base 
Diagnóstico sindrômico 
 Angustia 
 Insuficiência respiratória 
 Insuficiência cardiopulmonar 
 
Discussão de casos clínicos 
Criança de 3 meses, com elevada FR e com secreção e 
desconforto respiratório há 3 dias. 
 
 Déficit de o2 (oximetria) – eu já tenho uma 
insuficiência. 
 Etiológico: Bronquiolite (começa com um 
quadro gripal alto e depois de 48hoas paciente 
apresenta sibilos e desconforto respiratório). 
 Solicitar raio-x e gaso em caso de IR – tenho 
que acompanhar possíveis complicações!!!!!!! 
 
 Não deu tempo de compensar 
 Acidose mista - retendo CO2 o rim não teve 
como compensar 
 Aguda, baixa e Tipo 2 – hipercápnica 
Ventilação x Oxigenação são diferentes. 
....................................................................................... 
Caso clínico 2: paciente caiu de um local alto. 
1. Estabilizar o paciente 
2. Exames de imagem e laboratoriais 
 
 Quadro agudo, ventilação totalmente alterada. 
 Esse comprometimento faz com que não 
tenhamos um drive respiratório. 
 Ventilação comprometida 
Causas 
 Pneumotórax (compressão) 
 Depressão do SNC (não vai ventilar bem)