Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Lídia Negrão – Med3 1 Desenvolvimento infantil OBJETIVOS: 1. Caracterizar os marcos do desenvolvimento; • Infantil • Neuropsicomotor 2. Caracterizar as alterações do crescimento (estatura) • Gráfico de crescimento 3. Relacionar a puberdade feminina e masculina com as alterações hormonais (fisiológicas, anatômicas, psicológicas e sociais) • Adiantamento da puberdade • Atraso da puberdade • Escala de Tanner AVALIAÇÃO DOS MARCOS DE CADA FASE: A avaliação de desenvolvimento deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades e potencial de cada criança, para que de detecte precocemente desvios ou atrasos no desenvolvimento. à É verificada através de testes e/ou escalas, como por exemplo: Teste de Gesell, teste de triagem de Denver II, a escala de desenvolvimento Bayley entre outros... à Os marcos também podem ser vistos na caderneta de saúde da criança, aonde se acompanha o desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade. à É necessário um acompanhamento individualizado com a família de cada criança, em que se compreenda o contexto familiar e social na qual a criança vive, até mesmo nas mudanças nas relações familiares após o nascimento da criança. à Obter dados sobre possíveis fatores de riscos para distúrbios do desenvolvimento, como por ex: • Ausência de pré-natal • Dificuldades no nascimento • Baixo peso ao nascer • Prematuridade • Intercorrências neonatais, uso de drogas ou álcool, infecções e depressão durante a gestação. à Também relatar; Quem traz a criança? Como ela é carregada? A sua postura, seu interesse pelo ambiente e a interação com as pessoas à Aquisições motoras: No recém nascido, vemos um padrão motor muito imaturo, com a presença do reflexo tônico cervical assimétrico, que lhe dá uma postura assimétrica e com o predomínio do tônus flexor nos membros e intensa hipotonia na musculatura paravertebral. Tem reflexos como: • Sucção • Preensão palmar, plantar e da marcha • Moro • Tônico cervical assimétrico Lídia Negrão – Med3 2 Com a evolução do sistema motor, durante os primeiros meses, tem uma diminuição progressiva do tônus flexor e substituição pelo padrão extensor. à Amadurecimento na direção craniocaudal, sendo o quadril e os membros inferiores os últimos a amadurecerem (padrão extensor). à No 2º trimestre o bebê já consegue rolar, já tendo dissociado os movimentos entre as cinturas escapular e pélvica, consegue mudar da posição deitada para sentada (posteriormente) à A regra do desenvolvimento é que ocorra no sentido craniocaudal e proximodistal, das aquisições mais simples para as mais complexas à Primeira musculatura controlada é a ocular à Controle progressivos da musculatura de sustentação da cabeça e depois do tronco à No 3º trimestre, a criança fica na posição ortostática e apoio progressivo na musculatura dos braços, vai permitir apoio nos antebraços e aí as primeiras tentativas de engatinhar. É possível que crianças andem sem ter engatinhado e isso não indica nenhuma anormalidade. à Desenvolvimento motor fino, se dá no sentido distal, no nascimento a criança fica com as mãos fechadas na maior parte do tempo, já no 3º mês, em decorrência do tônus flexor, as mãos ficam abertos por mais tempo e as crianças já conseguem agarrar objetos, mas são incapazes de soltar. à Entre o 5º e 6º mês já conseguem aprender um objeto voluntariamente, e já conseguem fazer o movimento de pinça, que vai ser aprimorado com o tempo até se tornar ‘’polpa com polpa’’ à A partir dos 2 dois anos, o contexto cultural em que a criança se insere tem uma influência maior e vai ter variação entre os marcos. à A avaliação do sistema sensorial, principalmente da audição e da visão. • No exame dos olhos deve ficar atendo ao tamanho das pupilas, pesquisar o reflexo fotomotor bilateralmente, assim como o reflexo vermelho que avalia a transparência dos meios e no caso da suspeita de opacidades, encaminhar para um especialista. • A audição começa por volta do 5º mês de gestação, portanto ao nascer a criança já está acostumada com os ruídos do organismo materno e das vozes dos familiares. Na consulta, deve-se perguntar se o bebê costuma se assustar, chorar ou acordar com sons intensos ou repentinos, se ele é capaz de reconhecer a voz da mãe e se procura a origens do sons. • A realização da triagem auditiva neonatal é obrigatória para todos os recém nascidos ‘’teste da orelhinha’’ à O olhar e o sorriso, estão presentes desde o nascimento e representam formas de comunicação, mas, entre a 4ª e 6ª Lídia Negrão – Med3 3 semana surge o ‘’sorriso social’’ desencadeado por algum estimulo. à Já no 2º semestre de vida a criança não responde mais com sorriso para todos que vê, pois já começa a reconhecer o familiar de um estranho. Assim, criando um espectro de comportamento que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com quem estranha. à Na linguagem, nos primeiros meses de vida o bebê se expressa por meio de mímica fácil e pelo choro. No 2º e 3º mês a criança inicia a emissão de barulho e por volta de 6º mês de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas pelo prazer de se escutar. No 9 e 10º mês, emite balbucios com um padrão de entonação semelhantes as palavras faladas no seu meio. à A linguagem gestual, aparece no 2º semestre de vida e é fruto da significação dada pelo seu meio. Nessa fase é comum a criança apontar e obedecer comandos verbais, bater palmas, acenar e mandar beijinho. Por volta dos 12 meses, vão surgir as primeiras palavras e nos 18 meses começam as frases simples e a partir daí aumenta o repertório de palavras da criança. E também as falas com trocas de turnos começam a ocorrer. Pode-se deduzir que, ao abordar uma criança com suspeita de problema no seu desenvolvimento, precisa de mais uma consulta para se afirmar a possível condição do paciente. Frequentemente, é necessária uma equipe multidisciplinar com competência para esse enfrentamento, não se esquecendo do apoio psicossocial aos familiares. ALTERAÇŌES DE CRESCIMENTO: Lídia Negrão – Med3 4 à O crescimento de uma criança vai depender de fatores intrínsecos e extrínsecos e pode ser dividido em duas fases distintas: a pré-natal e a pós-natal. à Pré-natal: Durante o crescimento, fatores associados a saúde materna e à placenta constituem os fatores extrínsecos ao feto. A carga genética e a integridade do sistema endócrino são os fatores intrínsecos. à Pós-natal: Os fatores extrínsecos são: o acesso a nutrientes, o ambiente psicossocial e o acesso a medidas preventivas de saúde. Os aspectos intrínsecos são semelhantes aos do período pré-natal, sendo que, nessa fase o crescimento depende do hormônio do crescimento (GH) à A falta de saúde, seja ela física ou mental por convívio em um ambiente hostil, pode afetar o crescimento. à O crescimento deve ser estimulado com uma nutrição adequada, prática de esportes e obtenção de um sono que seja restaurador. Uma alimentação nutritiva com a presença dos macro e micronutrientes juntamente com a prática de esportes colaboram para que a criança atinja seu potencial de crescimento. à A carga genética individual de cada criança tem dois aspectos importantes. O primeiro é que não haja anomalias estruturais ou numéricas ou mutações capazes de influenciar a integridade dos sistemas necessários para um crescimento normal. O segundo aspecto genético importante é o histórico familiar, que pode ser avaliado pela simples observação da altura dos pais e dos avós. à Por meio da altura dos pais (se eles não forem portadoras de alguma doença que afete o crescimento) é possível calcular o ‘’alvo genético’’ – Cálculo de potencial de altura (estatístico) • 10% dos filhos de um casal saudável podem apresentar uma altura adulta acima ou abaixo do alvo genético. HORMÔNIOSE FATORES NECESSÁRIOS CRESCIMENTO: à O principal fator de crescimento, nos dois períodos é a IGF-I, que age na epífise de crescimento. à No período pós-natal, a IGF-I sob regulação direta do GH, é produzida no fígado e liberada na circulação e também produzida diretamente na epífise óssea. à O GH é produzido na hipófise, também tem ação direta na placa de crescimento. Enquanto a IGF-I estimula a expansão e a hipertrofia, o GH vai estimular a diferenciação celular. • Os hormônios tireoidianos estimulam a produção e a secreção de Gh e estimulam a síntese de IGF-I (GH- dependente). Além disso os hormônios tireoidianos tem um efeito direto na placa de crescimento, estimulando a diferenciação terminal dos contrócitos e a atividade dos osteoclastos • Os glicocorticoides apresentam um efeito agudo de estimular o Lídia Negrão – Med3 5 crescimento, mas uma exposição crônica a níveis elevados de glicocorticoides causa uma diminuição da síntese e da sensibilidade ao GH, assim, comprometendo o crescimento. • Os esteroides sexuais (androgênios e estrogênios) apresentam receptores específicos na placa de crescimento, além de estimularem a síntese de GH. O fechamento das epífises de crescimento é um efeito direto dos estrogênios. AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO: à Obtenção de dados antropométricos. • O comprimento de crianças com menos de três anos de idade deve ser obtido com um estadiômetro infantil ou uma régua horizontal. A criança deve estar em posição supina com a linha que conecta o meato auditivo interno externo e o canto do olho perpendicular ao corpo, os pés devem estar juntos. Para crianças com mais de 2 anos se usa o estadiômetro fixo, graduado em milímetros. Essa aferição é feita com a criança descalça, mantendo os calcanhares juntos e encostados na parede. A cabeça deve ser mantida com a linha conectando o meato auditivo externo e o canto do olho perpendicular ao eixo do corpo. GRÁFICO DE CRESCIMENTO: Para avaliação do crescimento, deve-se sempre utilizar o gráfico do crescimento para comparar com a altura esperada para crianças esperadas do mesmo sexo e idade, para acompanhar as possíveis alterações na velocidade de crescimento. IDADE ÓSSEA: É calculada pela avaliação de uma radiografia da mão e do punho esquerdos e é o modo pelo qual os endocrinologistas podem acompanhar o grau de maturação corporal. O calculo da idade óssea é feito comparando-se os centros de ossificação visíveis da mão esquerda de uma criança com os padrões previamente estabelecidos. CRESCIMENTO PÓS NATAL: A criança ao nascer apresenta um comprimento relacionado ao aporte nutricional intrauterino. Nos primeiros dias, o recém nascido pode perder ate 10% do seu peso de nascimento, retornando o peso em ate 2 semanas à Nos primeiros dois anos de vida, a criança aumenta ou diminui a velocidade de crescimento para se posicionar na curva de crescimento em um patamar condizente com as características genéticas. (Crianças que nascem grande, de família de estatura baixa, mudarão de percentil, ou seja, irá diminuir o crescimento num desvio fisiológico.) à A velocidade de crescimento continua a diminuir, atingindo seu ponto mais baixo (5,5 cm/ano) logo antes do inicio da puberdade. Nessa idade os efeitos de GH e dos hormônios tireoidianos são mais evidentes. (Na infância) PUBERDADE: Lídia Negrão – Med3 6 Na puberdade, a velocidade de crescimento aumenta em razão da presença dos esteroides sexuais. É nessa etapa que as diferencias de velocidade crescimento entre sexos aparece. à As meninas começam a puberdade 1 a 2 anos antes dos meninos, e apresentam o estirão de crescimento no inicio do processo puberal. à Os meninos apresentam um estirão puberal no final da puberdade e tem um pico na velocidade de crescimento maior do que as meninas. • O crescimento se encerra com o fechamento das epífises de crescimento, o qual ocorre primeiro nas meninas, por terem o processo puberal primeiro • O atraso no fechamento das epífises dos meninos e o pico maior na velocidade de crescimento faz os homens serem, na media 13cm mais altos que as mulheres. CRESCIMENTO ALTERADO: à Alta estatura: Geralmente, é de origem familiar na infância ou relacionado a uma exposição precoce a níveis elevados de esteroides sexuais, não fisiológicos para aquela idade. • O avanço na idade óssea antecipa o inicio da puberdade, mas não traz repercussão na estatura adulta. • O avanço constitucional do crescimento e puberdade (ACCP) é uma condição em que o crescimento está levemente acelerado e esse avanço na idade óssea antecipa o inicio da puberdade, mas não muda a estatura adulta. • As crianças expostas frequentemente a níveis altos de esteroides sexuais apresentam alta estatura no período de crescimento, mas como aceleração na maturação da idade óssea, ocorre o comprometimento da altura adulta, levando a uma baixa estatura. àCausas: • Constitucional • Puberdade precoce • Obesidade exógena • Gigantismo • Síndrome de Marfan Lídia Negrão – Med3 7 • Síndrome de Klinefelter (47, XXY) As crianças com obesidade exógena, são altas, apresentam quadro de ACCP, atingindo antecipadamente, a altura alvo esperada. à Baixa estatura: A grande maioria é de origem familiar. A fisiopatologia pode envolver diversos mecanismos isolados ou a associação entre eles. • Baixa estatura idiopática (BEI) É definida axiologicamente como uma altura mais de 2 desvios padrão abaixo da media, sem sinais de doenças endócrinas ou pediátricas evidenciadas. Crianças nascidas pequenas para a idade gestacional estariam excluídas dessa classificação. Dentro dessa nova classificação de BEI, há duas grandes subdivisões relacionadas ao histórico familiar de baixa estatura e à idade óssea. à Causas: (BEI) • Variantes da normalidade • Baixa estatura familiar (BEF) • Retardo constitucional do crescimento e puberdade (RCCP) (Causas patológicas) • Desproporcional • Displasias ósseas • Proporcional • Pré-natal • Retardo do crescimento intrauterina (RCIU) • Síndromes genéticas Entre outras... à Baixa estatura desproporcional: • São chamadas de displasias ósseas – acondroplasia, hipocondroplasia, displasias metafisarias e epifisárias. • Nessas crianças, por uma alteração genética, a cartilagem de crescimento não é normal, e o crescimento dos ossos longos está prejudicado. A relação entre corpo e membro é desproporcional, porque o crescimento vertebral não está afetado. à Baixa estatura proporcional (Pré-natal) Lídia Negrão – Med3 8 Pequenos para a idade gestacional (PIG)/retardo do crescimento intrauterino (RCIU) Este diagnóstico é feito no momento do nascimento por meio da correlação entre a idade gestacional e o peso e/ou compri- mento de nascimento. Os recém-nascidos podem ser adequados para a idade gestacional (AIG), pequenos para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). Dez por cento das crianças que nascem PIG não fazem uma recuperação do crescimento até o 2o ano de vida. Além de risco maior de baixa estatura, as crianças nascidas pequenas apresentam um risco maior de apresentar adrenarca precoce (produção de esteroides sexuais pela suprarrenal) e na vida adulta, síndrome plurimetabólica e hipertensão arterial. REGULAÇÃO ENDÓCRINA: à Na fase pós-natal, o GH estimula o crescimento por sua ação direta na diferenciação celular, na placa de crescimento e no hepatócito, onde aumenta a secreção de fator de crescimento IGF-I (insulina-símile) Os hormônios tireoidianos são necessário para o crescimento desde a infância pela ação de estimulo à produção e secreção de GH, síntese de IGF-I e ação direta sobre a placa epifisária. No inicio da puberdade, além das elevações dos níveis séricos dos esteroides sexuais, se tem um aumento na frequência e na amplitude de pulsosde GH, com aumento de duas até dez vezes a quantidade de GH secretada por cada pulso, o que vai aumentar a produção de IGF-I pelo fígado. à Vai agir também em outros órgãos, como musculatura cardíaca, diafragma, adipócitos e sistema hematopoiético, o que é essencial para adequar esses órgãos ao crescimento. • Durante a puberdade os esteroides sexuais, principalmente os estrógenos, são essenciais para acelerar o crescimento por meio da ação em receptores específicos da placa epifisária, promovendo o crescimento e também decretando o fechamento das epífises. • O crescimento na adolescência é desproporcional, iniciando pelas extremidades distais. Depois do crescimento dos pés e das mãos, ocorre o crescimento das extremidades proximais e por ultima, o do tronco, retomando a harmonia e proporção do corpo. • As meninas, além de iniciarem a puberdade mais cedo, apresentam um pico de velocidade (PVC) mais precocemente que os meninos, entre os estádios 2 e 3 de Tanner. Os meninos apresentam PVC nos estágios 3 e 4 de Tanner e desacelera mais tarde. Lídia Negrão – Med3 9 PUBERDADE: à Desde o 3º trimestre da gestação até os 6 meses de vida, há uma ativação parcial do sistema hipotalâmico-hipofisário- ovariano (HHO) que ocasiona algumas manifestações clínicas como a telarca, tropismo genital, acne neonatal (mini puberdade). à Depois dos 6 meses de idade há uma redução significativa dos níveis de hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH) que permanecem baixos até a puberdade. à Os um momento, os fatores permissivos (neuropeptídios, leptina, insulina, IGF-1 e estímulos oriundos de centros cerebrais superiores) atuam sobre o sistema HHO, aumentando a frequência e amplitude de produção da produção do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) pelos neurônios hipotalâmicos, via sistema porta- hipofisário, ativam receptores específicos localizados na adenoipófise, aumentando a produção de gonadotrofinas. à A liberação de FSH e LH estimula os ovários e testículos a produzirem os esteroides sexuais que vão induzir todo o processo de mudança do corpo, capacitando o organismo para a reprodução. à Além do eixo HHO, há necessidade de outros mecanismos que terão ação simultânea no crescimento e desenvolvimento físico na puberdade. • Produção de androgênios pelas glândulas adrenais, controlada pelo ACTH, é anterior à produção de esteróides gonadais, ocorrendo entre 6 e 8 anos (adrenarca) • Responsável pelo odor nas secreções, aumento na oleosidade da pele, aparecimento e manutenção pílica axilar e púbica durante a puberdade. • O desenvolvimento e a maturação sexual são acompanhados pelos critérios de Marshall e Tanner. Lídia Negrão – Med3 10 ESTÁGIOS DE TANNER: SINAIS DE ALERTA PARA TRANSTORNOS DE DESENVOLVIMENTO PUBERAL: • Inicio da puberdade antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 nos meninos • Discordância entre os sinais puberais e o sexo • Ausência de sinais puberais aos 13 anos nas meninas • Ausência de sinais puberais aos 14 anos nos meninos à Nas meninas a primeira manifestação clínica é o aparecimento do broto mamário (telarca) em resposta ao inicio da produção estrogênica pelos ovários. à Nos meninos pelos penianos e aumento dos testículos e também podem apresentar ginecomastia transitória que pode desaparecer em 1 e 2 anos. PUBERDADE PRECOCE: à Ocorre quando o desenvolvimento dos caracteres sexuais acontece antes dos 8 nas meninas e antes do 9 nos meninos. à Ocorre por exposição crônica a esteroides sexuais usados para tratamento de outras doenças ou síndrome de McCune-Albright à A puberdade precoce pode ser de origem central, dependente de gonadotrofinas, ou periférica, independente das gonadotrofinas. Outra classificação importante diz respeito à concordância dos caracteres sexuais com o sexo do indivíduo. Então, pode ser de padrão isossexual, normalmente central ou heterossexual, de causa periférica (virilização ou feminização). à Diagnostico é verificando e classificando os caracteres sexuais de acordo com os critérios de Tanner. à Tratamento é o bloqueio da produção de gonadotrofinas para estabilizar ou regredir os caracteres sexuais e desacelerar a maturação esquelética. ATRASO PUBERAL: Atraso puberal é a falta de desenvolvimento dos caracteres sexuais Lídia Negrão – Med3 11 secundários aos 13 anos nas meninas e aos 14 nos meninos, ou seja, ausência de broto mamário e testículo menor que 4ml. à Causa comum é o ACCP, que é mais frequentemente nos meninos. • Tanto a puberdade quanto a maturação óssea e o crescimentos estão atrasados por falta de ativação do eixo HHO. (pode ser hipogonadismo) • A prática de exercícios intensos pode causar atraso puberal;
Compartilhar