CHOQUE HIPOVOLÊMICO - CLASSIFICAÇÃO E MANEJO

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• Fisiopatologia do Choque 
O método mais eficiente para gerar energia ATP é feito por meio odo METABOLISMO AERÓBICO, em que 
as células captam glicose e oxigênio e produzem dióxido de carbono. O metabolismo 
ANAERÓBICO ocorre sem o uso de oxigênio, sendo o mecanismo reserva do corpo que 
produz uma quantidade menor de energia, além de produzir substâncias tóxicas para 
o corpo, como ácido lático. Se este metabolismo não for rapidamente revertido, as 
células podem morrer – sensibilidade isquêmica. 
O Choque é a principal perturbação da fisiologia normal, sendo caracterizado por 
um estado de mudança da função celular de metabolismo aeróbico para anaeróbico 
de forma secundária à HIPOPERFUSÃO CELULAR. Dessa forma, a definição de choque 
é a AUSÊNCIA DE PERFUSÃO TECIDUAL QUE CONDUZA AO METABOLISMO 
ANAERÓBICO E, CONSEQ., À PERDA DA PRODUÇÃO DE ENERGIA NECESSÁRIA À VIDA. A principal falha 
relacionada à morte é o fracasso da reanimação inicial. 
 
• Classificação 
Os determinantes da PERFUSÃO celular são o coração, volume de fluido, vasos sanguíneos e as células do 
corpo. Assim, o choque pode ser classificado em: 
o Distributivo/Vasogênico – relacionado a uma anormalidade no tônus vascular. A má perfusão 
tecidual é resultado de vasodilatação periférica global que leva a redução acentuada da pressão de 
enchimento capilar, comprometendo o fornecimento de oxigênio pelos capilares. O débito cardíaco 
encontra-se preservado, já que não há problema com o coração nem 
como o volume circulante. 
o Cardiogênico – é a hipoperfusão tecidual sistêmica na presença de 
ADEQUADO VOLUME INTRAVASCULAR que ocorre em função da 
incapacidade do músculo cardíaco em fornecer débito adequado às 
necessidades do organismo. A etiologia mais comum é o infarto agudo do 
miocárdio (IAM) levando à falência ventricular esquerda. 
o Hipovolêmico – está relacionado a PERDA DE CÉLULAS SANGUÍNEAS 
capazes de transportar o oxigênio e de VOLUME DE FLUIDO. Principal 
causa no trauma. 
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• Choque Hipovolêmico Hemorrágico 
A perda aguda de volume sanguíneo devido a uma hemorragia causa um 
desequilíbrio na relação do VOLUME FLUIDO x COMPARTIMENTO, o que estimula 
o aumento do DÉBITO CARDÍACO por inotropismo e cronotropismo positivos por 
liberação de EPINEFRINA (adrenais). Ao mesmo tempo, o SNsimpático libera 
NOREPINEFRINA para contrair os VASOS SANGUÍNEOS (principalmente os 
capilares periféricos) em uma tentativa de diminuir o tamanho do espaço vascular! 
Esses mecanismos funcionam bem até certo ponto (fase compensação), refletindo 
em uma TAQUICARDIA (aumento do DC), PALIDEZ e PELE FRIA (vasoconstrição) e 
NORMOTENSÃO. Caso estas medidas não sejam efetivas, a PRESSÃO ARTERIAL 
irá começar a cair, saindo da fase de compensação para a DESCOMPENSAÇÃO 
– necessita de reanimação urgente! 
 
Classificação do Choque Hipovolêmico 
Um adulto jovem de 70kg apresenta, em média, 5L DE SANGUE. O choque hipovolêmico será dividido de 
acordo com a quantidade de perda sanguínea e suas consequentes manifestações clínicas: 
➔ Classe I – perda de até 15% / 750mL – é um estágio com POUCAS MANIFESTAÇÕES clínicas, uma 
vez que é um choque compensado! A taquicardia é mínima e não ocorrem alterações mensuráveis 
na PA, pressão de pulso ou FR. 
 
➔ Classe II – perda de 15-30% / 750 a 1.500mL – muitos adultos saudáveis são capazes de compensar 
essa perda sanguínea por meio do SNSimpático, que irá manter a PA. Os achados clínicos costumam 
ser AUMENTO DA FR, DA FC e REDUÇÃO DA PRESSÃO DE PULSO. Nesses casos, embora haja 
alterações na FR e na FC, a pressão arterial está NORMAL – choque compensado. Embora não possa 
ser medida em campo, a produção de urina encontra-se diminuída entre 20 a 30mL/h de forma a 
preservar os fluidos. Grande parte desses doentes irão responder bem a uma reposição com 
CRISTALÓIDES, porém uma minoria necessitará de TRANSFUSÃO SANGUÍNEA. 
 
➔ Classe III – perda de 30 a 40% / 1.500 a 2.000 mL – quando a perda chega a esse nível, muitos 
doentes NÃO CONSEGUEM COMPENSAR os parâmetros, o que resulta em uma HIPOTENSÃO. Os 
achados são clássicos e incluem TAQUICARDIA (FC > 120 bpm), TAQUIPNEIA (FR > 30 irpm) e 
ANSIEDADE SEVERA. A produção urinária cai para 15mL/h. Muitos desses doentes precisarão de uma 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA e de INTERVENÇÃO CIRÚRGICA para controle da hemorragia! 
 
➔ Classe IV – perda de mais de 40% / mais de 2.000 mL – é um estágio de choque grave marcado por 
TAQUICARDIA MARCANTE (FC>140bpm), TAQUIPNEIA (FR > 35 icrpm), CONFUSÃO MENTAL 
PROFUNDA ou LETARGIA e REDUÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA. A sobrevivência depende 
de um CONTROLE IMEDIATO da hemorragia (cirúrgico geralmente) + ressuscitação agressiva 
(sangue e cristaloide). 
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• Tratamento 
A rapidez com a qual ocorre perda de sangue varia de acordo com a FONTE HEMORRÁGICA e com as 
medidas HEMOSTÁTICAS adotadas. O fluido perdido é o SANGUE INTEGRAL com seus diversos 
componentes, incluindo as hemácias com capacidade de transportar oxigênio, os fatores de coagulação e as 
proteínas que mantém a pressão osmótica. A reposição de SANGUE TOTAL não está disponível no pré-
hospitalar, portanto o tratamento no APH se constitui de CONTROLE DA HEMORRAGIA + REPOSIÇÃO DE 
VOLUME com solução eletrolítica IV – algumas pesquisas demonstram que a reposição costuma ocorrer de 
3L de fluidos para cada 1L de sangue perdido, isso porque apenas 1/4 a 1/3 da solução ISOTÔNICA 
administrada permanece no espaço intravascular após 30-60 mins de sua infusão!! 
 
➔ Objetivos da Reposição – Fornecer fluido o suficiente para que as hemácias 
restantes possam perfundir os órgãos e NÃO ELEVAR A PRESSÃO ARTERIAL, 
uma vez que esta seria prejudicial ao diluir os fatores de coagulação, romper 
os coágulos formados e aumentar a hemorragia! 
 
1) Repositores 
Com perdas de sangue significativas, o fluido de reposição IDEAL é aquele que mais se aproximar da 
composição do SANGUE. Dentre aqueles que irão repor volume, o melhor costuma ser o RINGER-LACTATO, 
embora também possa se utilizar SOLUÇÃO SALINA (pode causar hipercloremia). 
 
 
Os principais objetivos do tratamento são: proteger Vias Aéreas (VA) e fornecer 
oxigenação + identificar a FONTE do choque, iniciando um tratamento O MAIS 
ESPECÍFICO POSSÍVEL para melhorar a circulação. As fontes externas de sangramento 
podem ser identificadas e tratadas no APH, porém as internas são somente 
identificadas, orientando a necessidade de um TRANSPORTE RÁPIDO para Hospital. 
 
A Reanimação PH para choque inclui 
1. Melhorar a oxigenação das hemácias nos PULMÕES → controle V.A. + suporte ventilatório com ambu 
e oxigênio suplementar (FiO2 > 85%) 
2. Controlar hemorragia externa → cada hemácia é importante 
3. Melhorar a circulação para fornecer hemácias oxigenadas para os TECIDOS sistêmicos, melhorando 
a PRODUÇÃO DE ENERGIA em nível celular 
4. Manter o corpo AQUECIDO 
5. Obter um tratamento definitivo ASAP para controle da hemorragia e REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS, 
PLASMA, FATORES DE COAGULAÇÃO E PLAQUETAS PERDIDOS 
 
I. Vias Aéreas (A) - Caso haja rebaixamento de consciência, pode ser 
necessária a PROTEÇÃO DA VA e a VENTILAÇÃO, que podem ser feitas 
por manobras manuais (Chin Lift e Jaw Trust) ou por meio de dispositivos 
mecânicos (cânulas). 
 
II. Ventilação (B) - Mantida a VA, os doentes em CHOQUE ou em RISCO DE 
CHOQUE devem receber suplementação de O2 a 100% associada a um 
monitoramento da saturação por meio do oxímetro (>95%) - Além do 
oxímetro, avaliar o DIÓXIDO DE CARBONO AO FINAL DA EXPIRAÇÃO (se 
possível). 
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➔ Caso não ventile ou ventile com profundidade e frequência inadequadas, deve-se iniciar o auxílio 
total ou parcial com o dispositivo bolsa-mascara-válvula – especialmente em indivíduos em choque, 
deve-se ter cautela com a HIPERVENTILAÇÃO (muito profunda e rápida) que pode causar uma 
ALCALOSE RESPIRATÓRIA, fenômeno que aumenta a afinidade daHg + HEMÁCIA, diminuindo ainda 
mais a oxigenação dos tecidos; e um AUMENTO DE PRESSÃO INTRATORÁCICA, que prejudica o 
retorno venoso para o coração, o que causa HIPOTENSÃO. 
 
III. Circulação (C) – Controle da Hemorragia - O controle de uma hemorragia externa 
óbvia é feito imediatamente após V.A. + Suporte ventilatório + Oxigenação ou, caso 
seja lesiva a vida, simultaneamente a esses passos no passo “X” do atendimento 
primário. O reconhecimento precoce e o controle do sangramento externo ajudam a 
preservar VOLUME SANGUÍNEO E HEMÁCIAS → “nenhum sangramento é pequeno e 
cada hemácia faz diferença” 
 
➔ Etapas de controle de uma hemorragia externa em campo – ocorre de forma GRADUAL, passando 
para outra medida quando a inicial não foi suficiente 
1) Pressão Direta – técnica inicial – pressão manual direta ou curativo compressivo. Baseia-se no princípio 
de bernoulli → vazamento de fluido = pressão transmural (entre vaso e fora do vaso → intramural - 
extramural) X tamanho do orifício na parede do vaso – a pressão EXTRAMURAL é justamente aquela 
aplicada pelo socorrista e, quanto maior for, MAIS LENTO SERÁ O VAZAMENTO - essa diminuição 
do vazamento permite que o SISTEMA DE COAGULAÇÃO possa interromper a hemorragia 
a. Após a pressão direta, há aplicação de um CURATIVO COMPRESSIVO que também faz 
pressão → o curativo passa dentro do ferimento e a bandagem elástica fora dele, funcionando 
como uma pressão direta 
b. Caso haja DIMINUIÇÃO DE PA devido a uma perda sanguínea, é preconizado que não haja 
um reestabelecimento normal dessa pressão, mas sim mantê-la em níveis para que ocorra a 
PERFUSÃO DE ÓRGÃO VITAIS (80 a 90 sistólica), senão pode haver um aumento da 
hemorragia com infusão de fluidos. A isso se dá o nome de HIPOTENSÃO PERMISSIVA! 
c. Objeto Encravado – pressão em um dos lados do objeto e não se deve retirá-lo em campo!! 
 
2) Torniquetes – quando o ferimento não pode ser controlado pela pressão, utiliza-se o torniquete, que 
tem como preocupação a lesão nervosa e vascular, com possível perda de membros. Quando é uma 
lesão em local não adequado para colocação de torniquete (tronco, pescoço), há indicação de 
AGENTES HEMOSTÁTICOS (combat gauze). 
a. Colocação - Torniquetes ideais seriam aqueles de 10cm (largos), em que a tira é enrolada 2x 
ao redor da extremidade, faz-se um nó, coloca-se uma haste de metal, faz-se outro nó → a 
haste de metal é torcida até que a hemorragia pare e é fixada. Evitar tecidos finos e estreitos 
pelo risco de danos arteriais. A adição de um segundo torniquete proporciona uma 
compressão adicional caso a hemorragia não seja controlada → NÃO DEVE COBRIR O 
TORNIQUETE; ANOTAR A HORA; CASO 1 NÃO FUNCIONA APLICAR OUTRO; IMPEDIR 
PULSO DISTAL; SÓ RETIRAR NO HOSPITALAR. 
b. Tempo – tempo de segurança de até 120 a 150 mins na SO sem danos significativos a nervo 
ou músculo 
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3) Agentes Hemostáticos – desenvolvidos para serem colocados ou envolverem uma 
ferida, melhorando a coagulação e controlando hemorragias que pressão direta 
não foi efetiva e torniquete não é possível. Está disponível em forma de PÓ ou 
GAZE EMBEBIDA DO MATERIAL. O pó pode ser soprado em direção ao rosto do 
socorrista, formar coágulos distantes (embolizar) → preferência por GAZES → 
colocadas diretamente na lesão e pressionadas por 3min. Embora auxiliem na 
coagulação, o que de fato parece combater a hemorragia é a pressão! 
 
4) Hemorragia Interna – hemorragia decorrente de fratura → o manuseio indevido dela pode transformar 
uma fratura fechada em exposta e aumentar o sangramento → todas as fraturas de extremidades 
devem ser IMOBILIZADAS com talas 
 
IV. Incapacidade (D) - Geralmente não há uma intervenção única e específica 
para restaurar o estado mental do indivíduo → caso haja uma hipóxia, 
por exemplo, a resolução da hipóxia e da má perfusão podem restaurar 
o estado mental (Escala de Coma de Glasgow). 
V. Exposição - Manter a temperatura numa faixa normal → uma hipotermia 
resulta de um ambiente mais frio que o corpo do paciente e da perda de 
calor pelo metabolismo, podendo interferir no processo de coagulação – 
quando já estabelecida a hipotermia, é muito difícil de reestabelecer a 
temperatura central no pré-hospitalar → PREVENIR a hipotermia (retirar 
traje úmido, cobrir com cobertor quente, ambulância a 29°C – se o 
socorrista estiver confortável, está frio demais para o doente). 
 
VI. Transporte de Doentes - Para um indivíduo em CHOQUE HEMORRÁGICO GRAVE, o tratamento exige 
uma intervenção cirúrgica, daí a importância do TRANSPORTE RÁPIDO, o que não significa negligenciar 
medidas importante, mas sim aplica-las para aumentar a sobrevida. 
Acesso Vascular 
➔ Rota intravenosa – obtido, principalmente, para que possa haver a 
ADM DE FLUIDOS se necessário → a obtenção do acesso IV não 
deve atrasar o transporte para o hospital. Para indivíduos em 
choque ou com lesões possivelmente sérias, 1 ou 2 CATÉTERES 
CALIBROSOS (14G E 16G) devem ser inseridos, sendo a taxa de 
adm de fluidos DIRETAMENTE PROPORCIONAL a quarta potência 
do raio do cateter e INVERSAMENTE PROPORCIONAL ao 
comprimento, ou seja, a taxa é maior em cateter curto e grosso. 
➔ Via intraóssea – depois de 2 tentativas de IV em criança, partir pra 
intraóssea. É realizada preferencialmente na tíbia distal, tíbia 
proximal, fêmur distal, úmero proximal ou esterno com auxílio de 
uma PISTOLA DE INJEÇÃO ÓSSEA. 
 
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Reanimação Volêmica 
A reanimação ocorre de duas formas: SANGUE (bolsa de hemácias, sangue 
integral) e SOLUÇÕES IV (cristaloide, fluido hipertônico, coloides, hipotensão 
permissiva). 
Sangue – usado principalmente em choque hemorrágico grave, uma vez que repõe 
volume e aumenta o transporte de oxigênio, bem como os fatores de coagulação e 
proteínas para a pressão oncótica. Dificilmente utilizado no pré hospitalar, pois 
necessita de uma triagem sanguínea e são perecíveis! 
Soluções Endovenosas – são divididas em: 
1. Soluções Isotônicas Cristaloides – são soluções salinas que consistem em eletrólitos (substâncias que 
se separam em íons quando dissolvidas). Fazem expansão volêmica, porém não transportam oxigênio, 
portanto aumentam o débito cardíaco. A principal solução desse tipo é o RINGER-LACTATO, pois 
possui composição muito semelhante a do plasma humano – a SOLUÇÃO SALINA NORMAL (NaCl 
0,9%) funciona como alternativa, porém pode causar uma HIPERCLOREMIA. 
▪ ATENÇÃO – em 30-60 min depois da adm de solução cristaloide, 
cerca de ¼ dessa permanece no espaço vascular, sendo a maioria 
desviada para o INTERSTÍCIO 
▪ AQUECER A 39°C PARA EVITAR HIPOTERMIA 
2. Soluções Hipertônicas Cristaloides – maior [eletrólitos] do que o plasma. 
O modelo mais usado é a SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (NaCl 7,5% 
- 8x a normal) por ser um EXPANSOR PLASMÁTICO, sendo necessário um 
menor volume que a isotônica. Em comparação com a isotônica, há 
menor eficiência. 
3. Soluções Coloides Sintéticas – são soluções com proteínas, que aumentam 
a pressão oncótica a favor do espaço vascular, permitindo a EXPANSÃO DO VOLUME pela tomada 
de líquido intersticial. São mais caras que os cristaloides e apresentam reações alérgicas, não sendo 
indicados para o PH CHOQUE. 
4. Substitutos do Sangue – pelas diversas limitações de uma transfusão sanguínea (especificidade, 
doação, validade), há um grande investimento em SUBSTITUTOS DO SANGUE → perfluorcarbonetos 
compostos de alta solubilidade em oxigênio, podendo dissolver cerca de 50x mais O2 do que o 
plasma – são livres de materiais biológicos, e assim de contaminação. 
Protocolos 
• Hemorragia Incontrolável – geralmente hemorragias internas de tórax, abdome ou retroperitônio 
→ TITULAR CRISTALOIDE IV para manter PAs 80-90mmHg = HIPOTENSÃO PERMISSIVA. 
• Suspeita de lesão SNC – titular fluido IV para manter PAs>90mmHg 
• Hemorragia controlada – aqueles com grandes lacerações externas, porém com sangramento 
controlado por curativo compressivoou torniquete → isso permite uma reanimação AGRESSIVA em 
indivíduos com choque 2,3,4 = BOLUS INICIAL RÁPIDO DE 1-2L DE CRISTALOIDE AQUECIDO 
com a AVALIAÇÃO DE SINAIS VITAIS constantemente. Esse bolus rápido e agressivo tem 3 
RESPOSTAS: 
o resposta rápida (sinais vitais voltam e permanecem – indica uma perda volêmica menor do 
que 20% - permanecer com infusão contínua até SV normais); 
o resposta transitória (SV melhoram inicialmente, porem pioram progressivamente – indicam 
perda 20-40% e hemorragia minando); 
o resposta mínima (sem alteração de SV) 
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Referências 
▪ PHTLS – Pre Hospital Life Support – 8ª Ed 2016 - Guimarães, Hélio Penna; Borges, Luiz 
Alexandre Alegretti; Assunção, Murilo Santucci Cesar; Reis, Hélder Jose Lima. Manual de 
Medicina de Emergência. 1a Ed, 2016, Editora Atheneu 
▪ ACLS – . American Heart Association, Suporte Avançado de Vida Cardiovascular – Manual 
para profissionais de saúde.4.a ed. 2015