Imagem da Parede Anterolateral do Abdome e Peritônio

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17/11/2020 OMF II – PROF. MALU 
 
Imagem da Parede Anterolateral do Abdome e Peritônio
Anna (0-10min) 
Vamos vera parede anterolateral do 
abdome e o que eu acho importante são as 
patologias da parede do abdome, pois são 
patologias de fácil diagnostico. Esse senhor 
da foto fez uma cirurgia, mas quando ele 
fica em pé notamos a protrusão do abdome, 
a imagem vai entrar quando existe uma 
complicação, como complicações de 
hérnias (obstrução, encarceramento da 
alça, estrangulamento quando a alça perde 
seus componentes vasculares). Podemos 
ter outras patologias relacionadas à parede 
anterolateral do abdome, mas é mais 
comum falarmos de hérnias. 
 
Quando faz uma tomografia 
computadorizada do abdome em um plano 
axial você consegue ver a musculatura, ver 
o reto do abdome principalmente em 
pessoas que tem esse músculo mais 
desenvolvido. Na parede posterior, temos 
alguns músculos que não vai dar pra ver 
aqui, mas outros nós conseguimos ver como 
o quadrado lombar(entre o musculo eretor 
da espinha e o psoas) o psoas, o complexo 
de músculos eretores da espinha. Na 
parede lateral, vemos o obliquo externo e o 
interno e o transverso e na parede anterior, 
vemos o reto abdominal. Então a parede 
anterolateral, como vocês viram na 
anatomia, temos os músculos: oblíquo 
externo, oblíquo interno, transverso e reto 
abdominal. 
 
Vemos esses músculos de forma mais 
interessante nos cortes axiais da 
tomografia, temos a linha alba, o ligamento 
inguinal, a linha/prega semilunar (entre o 
oblíquo interno e a bainha do reto), a 
cicatriz umbilical no meio da linha alba, 
nessas regiões podemos observar herniação 
de tecido abdominal. As aponevroses dos 
músculos oblíquos + transverso forma a 
bainha do músculo reto com 2 camadas 
(posterior/anterior) até a linha arqueada, 
abaixo da linha arqueada, os retos 
abdominais terão uma fragilizada porque 
falta uma camada de aponeurose que 
garante a sua sustentação 
 
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Antonnia (10- 20 min) 
Vocês já devem ter visto essa imagem 
(abaixo), mostrando um corte axial do 
abdômen e das camadas da parede; então 
nós vemos aqui, inicialmente, a pele, logo 
abaixo da pele nós vamos ver a gordura 
subcutânea, que a gente chama fáscia de 
camper, depois vem a fáscia de scarpa, esse 
tecido membranoso subcutâneo, e depois 
vamos ter os músculos oblíquos, o externo 
e o interno, e o músculo transverso com 
suas fáscias, as fáscias do oblíquo interno e 
externo formam essa bainha anterior dos 
retos abdominais, que na linha média 
convergem e vão formar a linha alba, junto 
com a projeção da aponeurose dos demais 
músculos; posteriormente ao oblíquo 
interno e transverso forma essa bainha 
posterior, dos dois lados, que junta-se na 
linha média, formando a linha alba; por trás 
da aponeurose dos oblíquos interno e do 
transverso a gente vai ter a gordura 
extraperitoneal, que tem vasos, artérias e 
veias, depois, a fáscia transversalis e 
peritônio. 
 
A linha semilunar, ela fica entre as 
aponeuroses do oblíquo interno e 
transverso, formando esse reforço, em 
direção aos retos abdominais; então entre 
os retos abdominais e os oblíquos internos 
e transverso a gente vai ter uma fáscia, que 
a gente chama de linha semilunar, que é um 
ponto de fraqueza da parede abdominal e 
pode propiciar o aparecimento de hérnias, 
que são as hérnias de Spiegel. 
Em uma Tomografia Computadorizada de 
Abdômen é muito fácil de ver tudo isso. 
 
Vejam como é fácil, principalmente na 
pessoa com musculatura bem desenvolvida 
(imagem direita), de dentro para fora, a 
gente tem o musculo transverso, o oblíquo 
interno e oblíquo externo, na parede 
anterior o musculo reto abdominal, cicatriz 
umbilical bem tranquilo de demonstrar, 
temos os músculos eretores da espinha, o 
íleo psoas e quadrado lombar, depois tem a 
fáscia de scarpa e o tecido subcutâneo que 
é a fáscia de camper; em uma pessoa com 
menos musculatura a gente também vai ver 
o reto abdominal, o transverso, oblíquo 
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interno e externo, as aponeuroses e a linha 
alba (imagem abaixo). 
 
Se olharmos a parede abdominal por dentro 
(imagem abaixo), vemos que abaixo da 
cicatriz umbilical tem uma região onde os 
músculos retos abdominais perdem a 
abainha posterior e eles ficam protegidos 
apenas pela fáscia transversalis e pelo 
peritônio. 
 
Acima da arcada de Douglas é todo aquele 
desenho que vimos anteriormente, com as 
fáscias e tudo mais, acima da arcada de 
Douglas a gente tem os oblíquos internos e 
externos e o transverso, contribuindo para 
formar os retos. 
 
Abaixo da arcada de Douglas a gente tem os 
músculos oblíquo interno e externo 
formando a bainha anterior, e a bainha 
posterior desaparece; os músculos retos 
abdominais contam com a proteção apenas 
da fáscia transversalis e em seguida já vem 
o peritônio. 
 
 
Nessas regiões, principalmente nessa região 
da linha alba que vai ficar mais frágil, abaixo 
da arcada de Douglas, são pontos de 
fraqueza e predispõe a hérnias nessa região 
periumbilical. A linha semilunar de Spiegel 
se forma entre a aponeurose do obliquo 
interno e transverso e do reto abdominal 
em ambos os lados da linha média, e é uma 
área também de fraqueza abdominal. 
A tomografia computadorizada, como 
agente acabou de ver, é muito boa para 
demonstrar todos esses músculos e essas 
fáscias; aqui, de novo, um corte axial 
mostrando a cicatriz umbilical, o músculo 
oblíquo externo, o oblíquo interno, e mais 
interno ainda o transverso, ali o reto 
abdominal; se vocês lembrarem, o músculo 
tem essa densidade mais alta, bastante 
homogênea; a gente vê o músculo íleo 
psoas junto do corpo da vértebra, o 
quadrado lombar, que fica entre o íleo 
psoas e os eretores da espinha, as setinhas 
mostram o músculo bastante heterogêneo, 
a gente não sabe por quê, os dois retos 
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abdominais, temos a cicatriz umbilical, os 
oblíquos externos, internos e transverso.... 
 
 
Gabriel F 20min – 30min 
Temos alguns músculos na imagem: 
1) Reto Abdominal 
2) Obliquo externo 
3) Obliquo interno 
4) Tranverso 
5) Psoas 
6) Quadrado lombar 
7) Complexo do eretor da espinha 
 
Importante as Aponeifroses pois 
conseguimos ver com mais nitidez a linha 
alba e aponeifrose do obliquo externo, as 
demais vemos melhor quando os músculos 
estão pouco atrofiados. 
 
Qual a importância clínica de estudar isso ? 
A identificação dos pontos fracos da parede 
abdominal. 
Vejamos, na região periumbilical temos três 
sítios: 
- Cicatriz umbilical 
- Músculos retoabdominais 
- Hérnia de spiegel 
Temos outro sítio na parede posterior 
(posterolateral) que é a região do 
quadrilátero de Grynfellt e trinângulo de 
Pétit 
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Logo na imagem abaixo mostra os vários 
sítios de hérnia na parede abdominal: 
Temos a região ignofemoral e na parede 
abdominal anterior e anterolateral temos as 
hérnias de linha média (epigástrica, 
umbilical), nas incisões como a 
braquioincequitomia e a hérnia de spiegel 
que ocorre na linha semilunar, ponto de 
fraqueza entre os retos abdominais, 
transversos e oblíquos. 
 
Ao olhar em uma gestante, existe uma 
protrusão da cicatriz umbilical, não seria 
uma hérnia, seria um aumento de pressão 
intrabdominal fazendo uma projeção desse 
conteúdo. 
Assim, o que seria uma hérnia periumbelical 
? É a protrusão da gordura ou de vísceras 
através de um defeito congênito ou adquido 
nessa região periumbilical.
 
Hérnia Umbilical: Faz diagnóstico pela 
palpação, quando faz esforço acontece que 
tem o abaulamento da fáscia, o profissional 
pede para que o paciente prenda o nariz e 
aumente a pressão do abdômen, a gente vê 
que o conteúdo abdominal protue para esse 
ponto de fraqueza. Assim, temos uma 
hérnia umbilical, defácil diagnóstico sem 
precisar de exame de imagem. 
 
Na imagem abaixo temos outro paciente, na 
imagem apresenta as alças do intestino, 
contraste iodado, cólon, intestino delgado, 
na parte superior temos a separação grande 
dos retos abdominais, vamos ter uma 
diástase dos retos abdominais (estão 
afastados) e ainda na parte superior temos 
a projeção do conteúdo abdominal. 
Esse paciente tinha feito uma cirurgia e 
quando ele ficava em pé o conteúdo 
abdominal projetava-se formando uma 
protrusão na parede do abdômen na Hérnia 
incisional. 
 
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Na próxima imagem temos outro paciente, 
temos uma protusão enorme de gordura 
peritoneal, alças intestinais fora do 
abdômen, é um paciente que vai precisar de 
tratamento cirúrgico da mesma forma que 
o anterior. 
Na próxima já temos um outro caso, nesse 
paciente conseguimos notar que tem 
bastante gordura (paciente com sobrepeso) 
e superiormente temos uma hérnia, uma 
alça intestinal que atravessou o orifício 
lineario entre os dois retos , vamos ver que 
quando a alça entrou ela tinha o diâmetro 
normal (de alça normal), e depois as alças 
ficaram muito dilatadas, o que ocorreu ? 
Essa área encarcerou, conseguimos ver o 
intestino colabado (normal) e depois um 
intestino muito dilatado, ou seja, aconteceu 
uma obstrução de intestino pois a hérnia 
ficou encarcerada . 
 
O que acontece quando a hérnia fica 
encarcerada? 
Tem o defeito da parede abdominal, o 
intestino protui através do orifício 
herniário, chega uma hora que a alça fica 
presa, ela não consegue voltar para a 
cavidade, assim, ocorre o estrangulamento, 
a alça não consegue voltar, ela começa a se 
demaciar pois o suprimento nervoso não 
consegue retornar, ela começa a inchar e 
perder sua circulação normal, é uma 
situação de emergência que tem que ser 
corrigida para que o indivíduo não faça uma 
necrose da alça intestinal. 
 
O que aconteceu com esse paciente abaixo? 
Ele deve ter ascite (líquido na cavidade 
peritoneal) e por algum motivo esse líquido 
empurrou através da cicatriz umbilical alças 
intestinais que acabaram passando pelo 
orifício ecniário e na imagem da direita 
temos uma necrose da alça que vai precisar 
ser ressecada e retirada cirurgicamente. 
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Na imagem abaixo temos uma ‘’armadilha’’, 
quando se faz uma tomografia nesse 
paciente ‘parece’ que ele tem uma hérnia 
abdominal mas na verdade ele não tem 
hérnia, na verdade ele tem um abdome 
avental. 
 
Isabelle Ataíde 30-Fim áudio 1 
 
Fáscia de SPIEGEL fica entre os retos 
abdominais,lateral ao oblíquos e 
transversos. Na parede posterior, tem o 
triângulo de petit( limites; grande dorsal, 
oblíquos e a crista ilíaca) e o de grynfelt. O 
cirurgião tem tanta experiência, que pela 
apalpação sabe onde está esses trígonos. 
 
Aponta com o cursou uma projeção grande 
de gordura formando o abaulamento da 
parede.
 
A seta mostra uma hérnia no triângulo de 
petti;
 
Aqui, uma hérnia de grynfelt (quadrilátero); 
 
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Pode ter outras lesões que não sejam 
hérnias, por exemplo os esportistas fazem 
muito estiramento muscular (alongamento 
pode romper as fibras), nesse caso 
demonstra um hematoma do oblíquo 
externo; 
 
Mostra uma imagem coronal, com o fígado, 
baço e um hematoma no oblíquo interna 
(seta de cor branca); 
O sangue no cérebro ele fica hiperdenso 
(branco) na TC, já nas demais regiões do 
corpo tem diferença, por exemplo o 
hematoma agudo pode aparecer com uma 
densidade baixa; 
A imagem de um cinto de segurança, 
paciente de trauma automobilístico teve 
uma pequena ruptura do reto abdominal 
em função da compressão pelo cinto; 
O reto abdominal abaixo da arcada de 
douglas ele perde o componente posterior 
das fáscias do oblíquo interno, externo e 
transverso, ficam desprotegidos 
posteriormente. Logo, pacientes com 
problema de coagulação ou toma 
coagulantes, em caso de trauma ele forma 
um hematoma na parede do reto. acima da 
arcada de douglas, vê um hematoma do 
reto( ponto vermelho está indicando), já 
abaixo da arcada ele já se dissemina para o 
compartimento extra peritoneal, pois só 
está protegido posteriormente pela fáscia 
transversal e pelo peritônio , além de ter o 
músculo aumentado de volume com áreas 
hipodensas em seu interior que são 
hemorragias;
 
Pessoas que usam anticoagulantes e fazem 
hemorragias junto com a laceração 
muscular, gera o efeito hematócrito, que 
você coloca o sangue dentro do tubo de 
ensaio, para cima você tem plasma (líquido) 
e para baixo os elementos figurados, 
quando tem esse sinal- nível líquido-. Tem 
ainda, um enorme hematoma do reto 
disseminando para a parede lateral;
 
Lara Omena 0 – 10min 
Peritôneo 
É uma coisa bastante específica, vamos usar 
mais na especialidade e eu quero dar uma 
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ideia mais anatômica do que exatamente de 
imagem, porque a gente só vê o peritôneo 
em imagem quando ele é patológico. Então, 
identificar asa pregas e ligamento 
peritoneais é uma coisa muito difícil, mas 
quando você tem uma infecção, um 
processo inflamatório, uma neoplasia, 
trauma, frequentemente eles envolvem a 
cavidade peritoneal e suas reflexões, 
mesentério, grande omento, pequeno 
omento. E daí a gente consegue identificar 
essas estruturas, mas num indivíduo 
normal, é um pouquinho difícil. 
Bom, os especialistas são treinados para 
identificar todos esses espaços peritoneais 
afetados, principalmente em algumas 
doenças, como por exemplo a 
endometriose, existe todo um relatório um 
algoritmo para cada doença. 
 As reflexões do peritôneo formam os 
ligamentos, o mesentério, os omentos. Ele 
também tem um fluxo natural de fluido 
peritoneal, que esse fluxo que vai 
determinar a rota de disseminação de um 
abscesso e outras patologias, como 
tumores, no interior da cavidade 
abdominal. Então, com o tempo vamos 
aprendendo que os ligamento, mesentério 
e omentos podem compartimentalizar o 
processo infeccioso, ou seja, separar o resto 
do abdome, como os cirurgiões 
comentam,quando abrem o paciente que 
tem uma infecção, o grande omento tá lá 
protegendo, compartimentalizando aquela 
região, evitando que a infecção se 
dissemine pelo abdome todo. Mas essas 
reflexões, como proteção, elas também 
servem de conduto para a disseminação de 
doenças. 
Esse artigo é interessante que eu queria 
mostrar porque eles mostram um estudo 
que foi feito mostrando como eles 
aprenderam sobre anatomia do peritôneo 
estudando pacientes que tem doenças, 
como por exemplo uma carcinomatose 
peritoneal, ele tem um tumor primário que 
se dissemina pelo peritôneo ou paciente 
que fazem diálise peritoneal. 
Então, a diálise peritoneal, ocorre em 
pacientes que têm insuficiência renal, ele 
não consegue eliminar o líquido e 
substâncias que tão no sangue e então ele 
vai fazer esse procedimento chamado 
diálise. 
Então, vai ser colocada uma solução de 
diálise, chamada de dializado, que vai ser 
infundida na cavidade peritoneal através de 
um cateter pela cicatriz umbilical, e 
permanece lá um tempo e depois ela é 
drenada, então, com isso, as substâncias 
acumuladas no sangue, ureia, creatina, 
potássio, o excesso de líquido que não é 
eliminado pelos rins são removidos. 
Então, a peritoneografia é um exame que 
coloca, ao invés do dializado, você coloca 
contraste, pra você estudar o peritôneo. E a 
gente vai estudar ele no caso de pacientes 
que fazem diálises e que formam processos 
inflamatórios nessa membrana tão fininha 
que é o peritôneo que acaba fazendo 
loculações em regiões que ficam fechadas 
como se fossem cistos. Então, muitas vezes, 
quando o paciente tem esse tipo de 
alteração, os médicos vão conhecer e é feita 
a peritoneografia. 
A peritoneografia seria injetar um contraste 
iodado hidrossolúveldiluído através de um 
cateter de diálise peritoneal para avaliar se 
houve complicação da diálise peritoneal, no 
caso, a diálise peritoneal ambulatorial 
contínua, em paciente que está em casa e 
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semanalmente ele vai ao ambulatório e vai 
fazer a sua diálise peritoneal. 
Aqui acima, a primeira imagem, é uma 
tomografia, uma reformação coronal de um 
abdome normal e aqui um paciente que fez 
uma peritoneografia. Vocês conseguem ver 
o fígado, estômago... No paciente normal, 
tudo é envolto por gordura e na segunda 
imagem, a cavidade peritoneal está 
preenchida por um líquido com contraste. 
Então, a cavidade peritoneal ficou 
hiperdensa. E vejam como é complexa a 
cavidade peritoneal, que na verdade o 
líquido está entre os peritôneos visceral e 
parietal, jogando as alças intestinais, o 
mesentério, etc, para o centro do abdome. 
P: Todo paciente que faz hemodiálise vai 
fazer a diálise peritoeal? 
R: Não, a diálise peritonial é um tipo de 
diálise, a hemodiálise é outra. A 
hemodiálise, você faz uma fístula 
arteriovenosa e você faz. 
P: Mas todos os paciente que fazem 
hemodiálise vão fazer a diálise peritoenal 
obrigatoriamente ou são casos específicos? 
R: Eu não sei te dizer porque isso é uma 
coisa da especialidade, eu como 
radiologista não saberia te dizer porque eu 
não tenho experiência nessa parte. Mas são 
duas formas de você aliviar o organismo de 
produtos indesejados. Pode ser 
hemodiálise, através de uma fístula 
arteriovenosa ou pode ser pelo peritôneo. 
 
Bom, em seguida, o peritôneo, na verdade, 
é uma membrana serosa dupla, como na 
maioria do corpo, por exemplo, você tem a 
serosa pleural, a cavidade pleural fica entre 
a pleura parietal e visceral. Saco 
pericárdico, entre a porção parietal e a 
visceral pericárdica. Peritôneo é a mesma 
coisa, ele tem uma porção visceral e uma 
porção parietal. Então, ele reveste a 
superfície interna de toda a cavidade 
abdominopélvica e os órgãos 
intrabdominais também estão sendo 
revestidos por ele. Então, a cavidade 
peritoneal é um espaço potencial entre o 
peritôneo visceral e o peritôneo parietal, 
como na pleura no pericárdio e até no 
testículo, que a gente tem a albugínea. 
Então, a função é igual aos outros órgãos, 
diminuir o atrito visceral, resistir às 
infecções e resistir e armazenar gordura. 
 
Essa imagem é bem legal porque ele mostra 
um balão cheio de ar e você fecha seu 
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punho e coloca o punho dentro do balão, a 
mão vai entrar em contato com o ar que 
você empurra, mas ela vai estar em contato 
com a parede do balão, mas ela não vai 
entrar em contato com o conteúdo do 
balão. 
Leticia 10min – 20min 
Quando o trato gastrointestinal entra na 
cavidade peritoneal ele não entra em 
contato com o fluido peritoneal. 
Então o trato gastrointestinal está dentro 
da cavidade peritoneal mas separado do 
fluido peritoneal pelo mesotelio. 
 
A alça intestinal (apontado em vermelho) 
está contornada pelo peritônio visceral, ela 
não está em contato com o fluido 
peritoneal. 
Reflexões peritoneais 
O peritônio parietal em verde. 
Peritônio visceral em vermelho. Ele forma o 
omento menor (em roxo entre o fígado e o 
estômago), contorna o estômago, e em 
seguida forma o omento maior (roxo). 
Então o peritônio parietal vai se refletindo 
sobre os órgãos peritoneais formando 
ligamentos de suporte, mesentérios e 
omentos. 
Os omentos eles predem uma víscera a 
outra, o menor o estômago e fígado, e no 
maior o estômago ao colo transverso. 
Enquanto os mesentérios (em laranja) 
prendem os órgãos a parede abdominal 
posterior. 
Todas essas reflexões são vias de condução 
de tumor e infecções. 
 
Verde: periônio parietal; vermelho: visceral; 
laranja: mesentério; roxo: omentos maior e 
menor; azul: cavidade peritoneal. 
Nos homens a cavidade peritoneal é 
fechada. Nas mulheres comunica-se com a 
pelve (extraperitoneal) através das tubas 
uterinas. 
Histerossalpingografia 
É um exame para avaliar as tubas uterinas, 
no qual é injetado contraste, e como mostra 
na figura, parte do contraste extravasou 
para dentro da cavidade peritoneal.
 
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As tubas uterinas abrem-se na cavidade 
peritoneal. 
O útero está em contato com o meio 
externo através da vagina. 
O ovário é intraperitoneal. 
Pelve feminina 
O peritônio parietal delimita a parte 
anterior do reto, o útero, a bexiga, que são 
extraperitoneais. 
Na região dessas estruturas temos dois 
espaços importantes, o espaço 
vesicouterino (útero e bexiga) e de douglas 
( ou retouterino). 
Obs.: o espaço retouterino é um local de 
acúmulo de fluido intraperitoneal 
dependente de gravidade. 
Na imagem mostra uma TC 
(peritoneografia) mostrando essas 
estruturas e espaços. 
Pelve feminina na ultrassom 
 
Pelve masculina 
Na pelve masculina também possui esse 
recesso retovesical (entre o reto e a bexiga), 
e o espaço supravesical. 
 
Matheus Cantalice 30 – 40min 
- Isso a gente tem que ter ideia, 
principalmente quando se tornar cirurgião, 
é muito importante ter essa noção. 
 
- Então aqui a peritoneografia injetando o 
contraste na cavidade abdominal. Vejam, o 
contraste não preenche o abdômen todo, 
por que? Porque o mesentério das alças 
com gordura não permite, o flúido só se 
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espalha entre as alças intestinais e fora do 
mesentério. 
 
 Aqui nós temos o intestino delgado pintado 
de azul e dentro, em amarelo seria o 
mesentério. Então aqui essa prega dupla de 
peritônio, tem uma atrás e outra na frente, 
fazendo um sandwish no intestino delgado. 
Dentro, além de gordura tem nervos, 
linfáticos, vasos, então se o cirurgião vai 
puxando as alças, ele vai expor a raiz, essas 
alças não ficarão soltas pois estão presas 
pelo mesentério. 
O mesentério pode ser dividido em 
verdadeiro, que são os verdinhos na 
imagem, que ligam as vísceras as paredes 
abdominais. Possuem dupla prega que se 
ligam a parede posterior do abdômen. 
Dentro do mesentério tem artérias, nervos 
e linfáticos, lembrem. 
 
- O mesetério do delgado, ele vai desde o 
ângulo de treiz que é a junção entre a 
quarta porção do duodeno com o jejulo, até 
a junção do íleo terminal, a ileocecal. Ele 
não é tão extenso mas faz essa conexão e 
contém os vasos mesentéricos superiores, 
então temos que ter toda essa noção numa 
cirurgia. O mesocólon transverso, que é 
mais ou menos oblíquo, ele divide os 
espeços peritoneais em infra e 
supramesocólicos. Bom e o cólon 
ascendente e descentende são 
retroperitoneais, que a gente já mostrou. 
 
- O mesentério especializado conecta uma 
víscera com a outra, que é o omento menor 
e o omento maior, perceba a diferença pra 
o mesentério verdadeiro, que conecta a 
víscera com a parede abdominal, e o 
especializado conecta as vísceras entre elas. 
O omento maior conecta o estomago com o 
cólon, o omento menor conecta o estomago 
e fígado e tem também o mesoapêndice 
que conecta o apêndice cecal ao íleo. 
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- Então o omento menor que conecta o 
fígado com a pequena curvatura do 
estomago, é constituído por dois 
ligamentos, que seria o gastrohepático e o 
hepatoduodenal. 
O gastrohepárico vai ligar o lobo esquerdo 
do fígado a pequena curvatura do 
estômago, (seta rosa na imagem) depois 
temos o hepatoduodenal que liga ao 
duodeno, ele está na margem livre do 
omento e ele contém a tríade, que é muito 
importante e contém a veia porta, artéria 
hepática e o duto biliar comum. (seta verde 
na imagem). A setinha azul é o forame de 
winslow, que vai comunicar a bolsa omental 
com a cavidade peritoneal. 
 
Aqui é somente para vocês terem noção 
num corte axial, pra mostrar a vocês o 
estômago, atrás o peritônio, omento 
menor, bolsa omental e o forame de 
winslow. Lembrar quetemos a tríade no 
ligamento hepatoduodenal. Ainda temos 
uns ligamentos muito difíceis de ver, vou 
mostrar pra vocês depois em RM, não se 
preocupem, não são importantes agora. Por 
hora basta o ligamento hepatoduodenal e o 
gastroesplenico. 
 
- Omento maior é importante entender 
agora, ele é uma prega do peritoneo com 4 
camadas. O verde, rosa, amarelo e 
vermelho da imagem formam as 4 camadas. 
O omento maior é uma prega em aventa 
lque cobre a porção anterior da cavidade 
peritoneal conectando a grande curvatura 
do estomago com o colo transverso, pelo 
com o ligamento gastrocólico. 
- Aqui quando a gente mostra como naquela 
imagem coronal pra mostrar o omento 
menor e o omento maior. O omento maior, 
quando a gente levantar, vamos ver melhor 
essa estrutura. Atrás do grande omengo, 
nós vamos ver os ligamento 
gastroepiploicos. 
 
- Só por uma curiosidade pra vocês verem 
como é interessante. O pâncreas ele é um 
órgão que não tem capsula, então esse 
paciente tem uma pancreatite. É um pouco 
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difícil de entender porque vocês não 
estudaram ainda. 
Beatriz Veiga (40min-50min) 
Mas, olha só: esse é um pâncreas com 
pancreatite, um processo inflamatório 
grave, ele vai liberando enzimas 
proteolíticas e digere essa gordura que ta 
em volta do pâncreas e ele vai formando o 
que chamamos de flegmão, depois pode se 
tornar até um cisto, e ele se divide 
preferencialmente para essa cavidade do 
omento menor.Então, a pancreatite é uma 
patologia que necessita de uma 
compreensão importante da anatomia do 
peritônio para ela ser manejada, tanto 
clínica quanto cirugicamente. Então, o 
exsudato da pancreatite aguda se coleta na 
bolsa omental, preferencialmente. 
 
Vamos ver agora a cavidade peritoneal em 
relação a fluidos, a direção dos fluidos, 
como eles caminham dentro da cavidade. É 
uma coisa especializada, mas só para vocês 
terem uma ideia 
Cavidade Peritoneal Supra e 
Inframesocólica 
Os espaços peritoneais possuem grandes 
divisões como mostramos para vocês: a 
bolsa omental e a cavidade peitoneal maior, 
comunicando-se entre si pelo forame de 
winslow. E o mesocolon transverso, lembra 
que ele vai formar o omento maior e vai 
dividir o abdômen em dois andares (o 
supramesocólico e o inframesocólico), 
então ele vai ter uma importância grande 
porque o movimento de fluidos no 
abdômen vai seguir em uma determinada 
direção que não é influenciada pela 
gravidade, é a mesma coisa que nos seios 
paranasais, como já falamos, eles tem um 
fluxo de muco que você pode estar de 
cabeça para baixo, mas o fluxo de muco 
segue aquela direção, não tem nada haver 
com a gravidade. Então, os espaços 
peritoneais se comunicam entre si e no caso 
do andar supramesocólico ele tem um 
movimento de fluxo que não tem muito 
haver com a posição. 
 
Nessa imagem, uma peça anatômica 
preparada, se retirou tudo do abdômen, só 
para mostrar essa divisão. Então, você teria: 
mesocólon transverso dividindo em andar 
supramesocólico e inframesocólico. Quero 
que vocês lembrem: no andar 
supramesocólico temos espaços muito 
importantes, o espaço abaixo do diafragma 
que é o espaço subfrenico; O espaço abaixo 
do fígado que é o espaço sub-hepático; A 
bolsa omental, que tem várias coisas 
impotantes a respeito dela; E o espaço 
subfrenico do lado esquerdo, que não se 
comunica com o espaço subfrenico do lado 
direito porque o ligamento falciforme 
impede. 
Então, se você tem uma coleção subfrenica, 
for operado, faz um abscesso abaixo do 
 17/11/2020 OMF II – PROF. MALU 
 
diafragma á direita, será que vai contaminar 
o lado esquerdo? O lado esquerdo pode até 
ser contaminado depois de um tempo, mas 
inicialmente o ligamento falciforme 
impede. 
Abaixo do andar supramesocólico só temos 
que lembrar das goteiras parietocólicas, 
entre as paredes e os cólons. 
 
Uma coisa bem importante que vocês 
ouvirão falar quando forem fazer ultrassom 
de emergência é a questão do espaço de 
Morison ou fossa hepatorrenal. Vamos 
tentar entender: em torno do fígado nós 
temos vários espaços, por exemplo, espaços 
perihepáticos e sub-hepáticos. No espaço 
perihepático direito,(obs: ninguém irá 
cobrar isso de vocês, é para irem 
entendendo), essa imagem é de uma 
peritoneografia, estamos vendo aqui esse 
espaço perihepático direito (indicado pela 
seta na imagem) e acaba parando (na região 
do ponto vermelho) por ali ser a área nua do 
fígado, região sem peritônio, então esse 
peritônio parietal e visceral ta refletindo 
aqui (ponto vermelho) por não ter mais esse 
peritônio. 
 
Aqui vou mostrar para vocês no plano 
sagital, vejam que entre o rim e o fígado 
você não vê contraste da peritoneografia, 
então aqui não tem peritônio, esse é o 
espaço de Morison ou fossa hepatorrenal. 
 
Na ultrassonografia, aqui que vocês vão 
precisar entender bem, isso não é tão 
importante na tomografia; Quando você faz 
a ultrassom do rim direito tem-se: o fígado( 
demonstrado na imagem pelo Liver), o rim 
direito (k), o diafragma (mostrado pela seta) 
e o pulmão( PI). Então, entre o fígado e o rim 
não existe cavidade peritoneal, mesmo que 
a pessoa tivesse algum problema de líquido 
na cavidade peritoneal ele não ia entrar 
nesse espaço (demonstrado pelo ponto 
vermelho), porque nele normalmente não 
se contém líquido. 
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Agora digamos que esse paciente sofreu um 
trauma, teve, por exemplo, uma ruptura do 
rim. Você faz a ultrassom no pronto socorro 
e vê que tem líquido no espaço de Morison/ 
hepatorrenal, a causa pode ser dessa 
ruptura que esteja sangrando para cá, pode 
ser milhões de outras coisas, estou 
exemplificando. Portanto, fluido entre o 
fígado e o rim no espaço subhepático (se é 
subhepático é do lado direito) e Morison 
você tem um fluido patológico, tem que ver 
se é um abscesso, ou hemorragia, 
metástases peritoneais, tem que descobrir 
o porque de ter fluido nessa região. 
Fluido patológico no espaço de Morison: 
 
Ligamentos E Recessos de Importância 
Clínica e Cirúrgica 
Isso aqui também é de especialidade, dando 
para vocês terem uma idéia: isso é um 
artigo bem interessante que achei do jornal 
de oncologia mostrando a experiência 
desse médico com carcinoma de ovário e 
metástase para o peritônio. Muito 
importante porque quando você tem o 
carcinoma de ovário e a pessoa tem líquido 
na cavidade peritoneal, é sinal de que o 
tumor de ovário- ovário intraperitonial- se 
disseminou para o peritônio e sabemos que 
esse tipo de tumor é bem freqüente. Então, 
antes de operar ou fazer qualquer coisa o 
médico tem que estadiar, saber aquela 
questão do TNN: tomor local, os linfonodos 
como estão e as metástases, ele precisa 
fazer uma ressonância ou uma tomografia. 
Nesse caso ele fez uma tomografia no plano 
sagital mostrando o fígado (letra L), com 
muita ascite- líquido. Na imagem é 
mostrado também o estômago (S), o cólon 
traNsverso em (T), a bolsa omental 
(estrutura entre L e S), a cavidade menor 
atrás do estômago, o estômago se 
comunicando ao cólon através do omento 
maior – o qual está cheio de metástases, ta 
espesado- e cavidade peritoneal com 
bastante líquido (cavidade indicada pelo 
ponto vermelho). 
 
Maurício 50-60 MIN 
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Um ultrassom transabdominal no plano 
longitudinal, quando o paciente esta 
deitado, é gerado uma imagem contraria ao 
sentido anatômico. 
 
A imagem sagital abaixo é mostrado qe o 
paciente possui liquido patlogico no 
abdomem (cavidade peritoneal). Entre a 
bexiga e a área retorpubica exite o Espaço 
de Retzius- uma areaa preenchida de 
gordura que nunca pode ter liquido- 
quando houver liquido nessa área é sinal de 
um rompimento da bexiga peritoneal. 
 
Peritoneo reveste a parede abdomina e os 
órgãos da cavidade abdominal 
internamente , como é mostrado nocorte 
axial abaixo (peritoneo em roxo). Dento 
desse espaço limitado pelo peirotneo exite 
o fluido peritoneal formado pela serosoa 
(camada uncielcular de mesotelio). 
 O peritoneal parietal se reflete nos 
mesentelios e liga as viseras à parede 
abdominal. O fluido fica entre os órgãos e as 
vísceras e o peritoneo se reflete, isolando as 
visercas do fuludo abdminal 
 
 O fluido peritoneal fica entre os folhetos 
parietal e visceral e lubrifica a parede dos 
órgãos. Exite em torno de 50 à 100 ml de 
fluido peritoneal que, quando esta em 
déficit, estimula a aderência entre os órgãos 
e quando há aumento do fluido peritoneal 
ocorre uma situação denominada Ascite 
(múltiplas causas)- jogando as alças 
intestinais, o mesentério e outra sestrutras 
posteriormente. 
 
 
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Mesenterio: peritoneo parietal da a volta na 
cavidade peritoneal, refletindo na parede 
abdominal posterior para formar um 
mesentério. Ele forma uma membrana 
dupla a partir da parede do abdominal 
posterior, englobando vasos, nervos e 
linfáticos- mesentério liga a viscera à parede 
abdominal posterior. 
 
Peritoneo Visceral: reveste os órgãos intra-
abdominais contidos no espaço peritoneal. 
Um órgão como o estomago tem em sua 
composição (de dentro para fora), uma 
mucosa; submucosa; muscular e serosa 
(peritoneo visceral). 
 
Ligamentos Peritoneais: pregas duplas de 
peritoneo que sustentam esteutras dento 
da cavidade peritoneal, como o estomago e 
o fígado, na qual a maioria se orgina no 
mesentério. 
 
RESUMO: 
 
OBS: Mesenterio conecta as viscera à 
parede abdominal posterior, enquanto o 
omento menor conecta fígado e estomago 
e o omento maior conecta estomago e colo 
transverso. 
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OBS2: Utero; Bexiga, Reto e Prostata são 
extra-peritoneais. O ovário é 
intraperitoneal. 
Estrutras Intraperitoneiais: 
 Porção Intra-abdominal do esôfago 
 Figado 
 Baço 
 Estomago 
 1ª porção do duodeno 
 Cauda do pâncreas (peritonizada) 
 Jejuno e íleo 
 Colon transverso e sigmoide 
 Reto superior 
Estrutras Extraperitoneais: 
 2ª e 3ª porções do duodeno 
 Cabeça e colo do pâncreas 
 Aorta e VCI 
 Adrenais 
 Rins 
 Ureteres 
 Bexiga 
 Colon ascendente e descente 
 1/3 inferior do reto 
NATHÁLIA- 50MIN A 60 MIN 
O Câncer de útero é extraperitoneal, mas 
pode disseminar metástase pelo peritônio 
que está acima do útero o que não é 
habitual. O mais comum é o de ovário, pois 
ele está dentro da cavidade peritônial. 
 
Em todos esses espaços peritôniais 
podemos encontrar metástase. 
Os locais que as metástases não são 
detectadas durante a laparotomia de 
estadiamento: espaços subfrênicos, raíz do 
mesentério, peritoneo visceral intestinal, 
hilo hepático, ligamentos gastrohepático e 
ligamentos grastroduodenal. Esses locais 
são de difícil acesso e por isso, TC e RM 
auxiliam o planejamento terapêutico e 
evitam a ressecção incompleta do tumor. 
 
 
Esse paciente parece ter muito líquido 
(ascite) entre a parede do fígado e o fígado, 
têm alguns espessamentos peritoniais, 
cálculos dentro da bexiga (extraperitoneal). 
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Ascite é o aumento do fluido peritonial por 
irritação das metástases. 
COMPROMETIMENTO DO SISTEMA 
LINFÁTICO NUMA NEOPLASIA: dentro do 
mesentério só existem os linfonodos que 
podem captar as células neoplásicas, mas 
não vemos edema linfático de membros 
inferiores ou superiores numa ascite, pois 
ela não acomete os canais linfáticos. 
DINÂMICA DO FLUIDO INTRAPERITONEAL 
 
 
Sob ação da gravidade, quando a pessoa 
está de pé, o fluido se acumula nos recessos 
pélvicos: retouterino, retovesical, e 
paravesicais, ou seja, o fluido desce. 
Yngrid (60min- final) 
 
Então esse fluído, que estava inicialmente 
no recesso vesicouterino... retouterino na 
mulher e retovesical no homem (2) e nos 
espaços supravesicais (3) ele vai fluir pelas 
goteiras parietocolicas, então tem fluxo 
normal desse líquido, então ele vai pelas 
goteiras parietocolicas, entre a parede 
peritoneal e o cólon (ascendente e 
descendente) e ele é mais lento do lado 
esquerdo, ele vai preferencialmente do lado 
direito; por que ele é mais lento do lado 
esquerdo? Parece que tem a ver com o 
mesocolon sigmoide e do ligamento 
espenocólico que causam alguma 
dificuldade. 
Daí a maior parte do fluido, já que pra o lado 
esquerdo é mais difícil, ele é canalizado para 
o lado direito pela goteira parietocolica 
direita e vai se distribuir nos espaços abaixo 
do diafragma subfrênico, abaixo do fígado 
subhepático e vai para o subesplenico 
esquerdo. A passagem direta de fluido 
subfrênico direito pro esquerdo... lembra 
que a gente falou que o ligamento 
falciforme não deixa acontecer. 
 
 
 
 
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Por que eu tenho que saber disso? Abcessos 
abaixo do diafragma subfrênico são 2-3 
vezes mais frequentes à direita, porque o 
fluxo é preferencial desse lado, sobe pela 
goteira parietocolica e vai para o espaço 
subfrênico. Outra coisa importante, o fluido 
que vai à direita não penetra rapidinho no 
espaço subfrênico esquerdo, ele tem que 
fazer um outro trajeto, que a gente vai ver 
depois, para que ele chegue no espaço 
subfrênico direito. Então o fato da pessoa 
ter um abcesso abaixo do diafragma – 
subfrenico – entre o diafragma e o fígado, 
do lado direito, quer dizer que vai 
contaminar (inaudível). E uma coisa 
importante é que o fluido desse espaço 
subfrênico direito, primeiro precisa passar 
pelo espaço de Morrison (subepático) para 
depois penetrar o espaço subfrenico, então 
ele não penetra no lado subfrenico direito 
enquanto não preenchee o espaço de 
Morrison. Então aquele espaço entre o 
fígado, a área nua do fígado, se ele tiver 
preenchido de algum fluido, pode ser que 
esse fluido patológico vá para o espaço 
subfrenico direito. Então, paciente que tem 
os abcessos subfrenicos, ele pode ter sim 
uma associação com abcesso do espaço de 
Morrison, como uma patologia de rim, uma 
infecção de rim, fez um abcesso, esse 
abcesso invadiu o espaço de Morrison, 
invadiu o espaço frênico direito. Conclusão: 
o espalho de Morrison comunica-se com o 
espaço subfrenico, por isso isso pode 
acontecer. 
Existe uma doença inflamatória pélvica que 
pode ter uma perihepatite, uma infecção do 
peritônio visceral do fígado, explicada por 
essa comunicação (2e3). Doença 
inflamatório envolvendo tubas, ovário, 
então você produz processo inflamatório ou 
infeccioso na região ou esse liquido 
inflamatório vai subindo e pode fazer o 
abcesso subfrênico. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Aqui só é para vocês verem e terem uma 
ideia, não vamos falar sobre isso porque é 
complicado. 
 
Esse ligamento triangular que prende o 
fígado a parede posterior do abdome, ele 
vai separar o espaço subfrênico do espaço 
de Morrison (hepatorrenal); ligamento 
importante para ser conhecido pelo 
especialista. 
O subfrênico direito, o subfrênico esquerdo 
são separados pelo ligamento falciforme 
que liga fígado à parede anterior do 
abdome, muito fácil de vê na RM, na 
tomografia é mais difícil. Aqui (O) tá 
mostrando a região da bolsa ometal, atrás 
do estomago. Seta vermelha: fáscia 
pararrenal que delimita o espaço onde fica 
o rim e o retoperitonio. 
Obs: o ligamento sempre fica hipointenso. 
 
 
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A professora diz que na imagem tem escrito 
em inglês que está com supressão de 
gordura, mas está errado. Na seta indica o 
ligamento esplenorrenal, uma parte dele, 
pois o rim está mais abaixo e é hipointenso. 
Na imagem 1 que aparece a seta também, 
está mostrando o esplenorrenal entre o 
baço e o rim. 
Obs: ligamentos – locais frequentes de 
metástase. 
Aqui só pra mostrar no plano coronal, todo 
isso que a gente falou até agora, L = fígado,Sp = baço, S = estômago – a seta apontando 
atrás do estomago, espaço da bolsa ometal, 
Ri = espaço subfrênico , entre o fígado e o 
diafragma, Le = espaço frênico esquerdo. 
Seta abaixo preta a direita – bolsas de 
delgado. Esse é um paciente que fez 
ressonância magnética e tem ascite, então 
esse corte ponderado em t2 mostra o 
liquido (periferia) – branco. Alças 
intestinais, mesentério, a gente não tá 
vendo a gordura do mesentério branca por 
causa da técnica. Como ele tem muito 
líquido na cavidade peritoneal, o liquido fica 
mais branco, mais hiperintenso que a 
gordura. 
 
Aqui só para mostrar o espaço supravesicais 
direito e esquerdo preenchidos também 
por líquido; B = bexiga. 
 
Primeira imagem 
Aqui pra chamar atenção com essa 
anatomia de ressonância bonita, muito 
fácil, sagital em t2, de uma mulher, tudo 
que está branco é liquido. U – útero, abaixo 
– abertura do colo do útero, V – vagina, Re 
– reto (atrás da vagina); B – bexiga. Como 
tem muito líquido, pode ser um carcinoma 
de ovário. 
Segunda imagem 
Já na tomografia é um pouco mais difícil, o 
Reto (Re) cheio de líquido, P – próstata, B – 
bexiga; seta – escavação entre o reto e a 
bexiga. 
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Aqui só uma curiosidade, mostrando o 
ligamento Úterossacral; região mais 
acometida pela endometriose. Atrás – 
escavação retouterina. 
Outra coisa, quando você analisa a 
escavação retouterina ou retovesical no 
homem , é muito importante saber se está 
invadida ou não por tumor, se essa 
escavação estiver, como por exemplo o 
tumor de reto, já vai para o estágio 4, esse 
paciente não se beneficia de cirurgia.