Assistência pré natal - obstetrícia

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Assistência pré-natal 
Resumo baseado no material Medcel 2020 e resumo Sanarflix 
1. Introdução 
O objetivo do pré natal é: oferecer o desenvolvimento saudável da gestação permitindo o 
parto de um recém-nascido saudável sem impacto para a saúde materna. 
O ideal é que o pré-natal inicie antes mesmo da mulher engravidar. 
Segundo OMS o pré natal deve ter no mínimo 6 consultas, com a primeira inicial 
preferencialmente até a 12° semana (claro que o quanto antes começar o pré-natal é 
melhor). 
De acordo com o Ministério da saúde é fundamental garantir: 
a) Captação precoce das gestantes com realização da primeira 
consulta de pré-natal até 120 dias da gestação; 
b) Realização de, no mínimo, 6 consultas de pré-natal, sendo, 
preferencialmente, 1 no primeiro trimestre, 2 no segundo trimestre e 3 
no terceiro trimestre da gestação.” 
Por outro lado, de acordo com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e 
Obstetrícia (FEBRASGO) as consultas devem ser mensais até a 28° semana (sétimo mês), 
quinzenais entre 28-36 semanas e semanais no termo. Encerra o acompanhamento da 
mulher a partir do 42° dia pós parto. 
 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
 
Obs: de acordo com a FEBRASGO o tempo entre a primeira consulta e a segunda é de 
15 dias. 
 
2. Avaliação de risco 
São vários os fatores envolvidos na classificação como alto risco, alguns estão listados 
na tabela seguinte. Importante saber que mesmo encaminhando para o pré-natal de alto 
risco a paciente deve manter acompanhamento na atenção básica. 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
3. A consulta obstétrica 
ANAMNESE 
Fatores importantes: 
- Idade: considera-se primigesta jovem quando menor de 18 anos, e primigesta idosa 
quando idade superior a 35 anos 
-Etnia 
QUEIXA PRINCIPAL 
-Náuseas e vômitos: a piridoxina (vitamina B6, 10 a 25 mg, 3x/d) parece ser a alternativa 
mais efetiva na redução da intensidade da náusea 
-Pirose retroesternal 
-Sialorreia e perversão do apetite 
-Constipação: suplementa a dieta com fibras; se não der resultado usa laxativos 
estimulantes 
-Varizes 
-Hemorroidas 
-Cãibras e parestesias 
-Síndromes dolorosas: Repouso no leito pode ser útil para melhora da queixa. Exercícios 
aquáticos, a partir da vigésima semana de gestação, reduzem significativamente a 
lombalgia e o absenteísmo 
-Leucorreia: gestante tem fluxo vaginal aumentado sem causa patológica 
-Importante alertar a paciente para sinais de alarme, explicar que se houver perda de 
líquido, sangramento vaginal e redução dos movimentos fetais ela deve procurar 
atendimento médico. 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
HÁBITOS 
-Incentivar a parar de fumar ou reduzir o uso 
-álcool e drogas ilícitas: indicar abstinência, não tem dose segura para o feto 
-deve fazer exercício físico leve; gestantes saudáveis devem ser avaliadas antes de 
iniciar atividade física; devem ser evitados exercícios que as coloquem em risco de quedas 
ou de trauma abdominal 
-dieta fracionada e balanceada 
 
RETIRADO DO MEDCEL 2020 
ANTECEDENTES FAMILIARES 
doenças familiares devem ser interrogadas 
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS 
Interroga sobre intercorrências ginecológicas, características do ciclo menstrual, uso de 
contraceptivos... 
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS 
-Há necessidade do conhecimento da idade gestacional à interrupção da gestação, peso 
do recém-nascido, via de parto, ocorrência de doença hipertensiva específica da gestação, 
diabetes gestacional, hidropisia fetal ou qualquer outra complicação. Abortamentos de 
repetição ou óbitos fetais intraútero precisam ser conhecidos, e suas possíveis causas, 
investigadas. 
-Intervalo ideal entre as gestas é de 2 anos, mínimo de 1 ano 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL 
-Deve-se investigar a presença de alguma intercorrência na atual gestação, como 
sangramento genital, infecções sistêmicas ou uso de medicamentos. 
-Calcula-se a data provável do parto por meio da Regra de Nagele: dia da última 
menstruação + 7; mês da última menstruação + 9; se a DUM ocorreu em janeiro, fevereiro 
e março, basta subtrair 3 do mês da DUM 
- Para calcular idade gestacional pega a DUM e soma o número de dias até o dia em que 
se está fazendo o cálculo e divide por 7 
-Se a paciente tiver dificuldade em informar a DUM (irregularidade menstrual, não se 
lembra etc.), a ultrassonografia obstétrica realizada precocemente (até 20 semanas) 
apresenta boa acurácia para a determinação da idade gestacional. 
-OBS: na DUM a gente considera o primeiro dia da última menstruação 
EXAME FÍSICO 
-acompanhar ganho de peso 
-medir PA 
-exame físico completo com ênfase em aspectos ginecológicos 
-exame das mamas na primeira consulta 
-altura uterina (O útero cresce, em média, 4 cm por mês, havendo boa correlação entre a 
idade gestacional (em semanas) e a altura uterina (em centímetros) entre a décima oitava 
e a trigésima segunda semanas. Próximo à quadragésima semana, a altura uterina tem 
cerca de 34 cm. A constatação de uma medida maior do que a esperada pode estar 
relacionada a erro na idade gestacional, polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia fetal 
etc. Medidas menores podem significar restrição de crescimento fetal, oligoâmnio etc.) – 
para medir a altura uterina posiciona a gestante em decúdito dorsal com abdome 
descoberto, delimita a borda superior da sínfise púbica e fixa a extremidade 0 cm da fita 
métrica nessa borda superior da sínfise púbica; com a outra mão encontra o fundo do 
útero e a medida da altura uterina será essa distância entre a sínfise púbica e o fundo 
uterino. 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
 
-Manobra de Leopold 
 
 
 
 
 
 
 
-A frequência cardíaca fetal é percebida pelo estetoscópio de Pinard por volta da 20° 
semana, e com o sonar entorno da 12°s – FC fetal é 110-160 bpm (o BCF indica que o 
feto está vivo, se afastando todas as possíveis dificuldades não for possível encontrar o 
BCF, precisa pedir ultrassonografia para investigar) 
-exame ginecológico: identificar lesões, tumores ou anormalidades genitais que possam 
dificultar ou impedir o parto via vaginal, bem como verificar a integridade e a estática 
perineais. 
o MAMA: na inspeção nota-se aumento do volume da mama, sinal de 
Hunter (aréola gravídica secundária), tubérculos de Montgomery 
(glânduças mamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas), rede de 
Haller (trama de vasos venosos da pele que surge devido a melhor 
circulação decorrente do desenvilvimento de mamas) 
o TOQUE VAGINAL: importante para o diagnóstico de gestação, analisar 
a pelvimetria interna, analisar esvaecimento e dilatação do colo uterino; a 
pelvimetria serve para saber se é possível o parto normal (primeiro mede 
a conjugata diagonal, que é a distância entre a sínfise púbica e o 
promontório, depois subtrai 1,5cm do valor encontrado para a conjugata 
diagonal, que têm-se a conjugata obstétrica, o verdadeiro diâmetro da 
pelve. Geralmente a conjugata diagnonal mede 12cm e a conjugata 
obstétrica mede 10,5cm. Outra medida realizada é da distância entre as 
duas espinhas isquiáticas, que é o diâmetro pelo qual o bebê passará 
durante o parto – costuma medir 10cm. 
o EXAME ESPECULAR: deve ser realizado na primeira consulta e sempre 
que houver queixa de perda de líquido amniótico, leucorreia ou 
sangramento. Permite caracterizar a parede vaginal e uterina, perceber o 
conteúdo vaginal (ver se tem infecção) e se a mulher estiver com o 
preventivo atrasado, já colhe. 
4. Exames subsidiários 
USG OBSTÉTRICA 
De acordo com o MS não é obrigatório fazer USG 
A FEBRASGO recomenda oferecer à gestante, na primeira consulta de pré-natal, exame 
ultrassonográfico para determinar e assegurar a confiabilidade da idade gestacional. 
Outros objetivos desse exame são: confirmação da gravidez, determinação do local do 
desenvolvimento embrionário, número de embriões e vitalidade fetal. Idealmente, o 
exame é realizado entre 10 e 13 semanas, utilizando-se o Comprimento Cabeça-Nádegas(CCN) para determinar a idade gestacional. 
Entretanto, se for possível um único exame ultrassonográfico durante toda a gestação, a 
FEBRASGO orienta realizá-lo entre a décima oitava e a vigésima segunda semanas, pois 
tal avaliação possibilitaria estimar a idade gestacional com pequena margem de erro (7 a 
14 dias) e avaliar a morfologia fetal, rastreando possíveis malformações fetais. 
HEMOGRAMA 
- é considerado normal nível de anemia até 11g/dl, devido ao fenômeno de hemodiluição 
gestacional 
-outras formas de anemia são menos encontradas, porém são possíveis as anemias 
hemolíticas, principalmente a anemia falciforme (em negros e mestiços) ou a talassemia 
(em descendentes de italianos) 
-leucócitos até 15 000/mm³ são normais, eles aumentam as custas de neutrófilos, mas 
deve-se analisar esse quesito com leucograma seriado e em associação com quadro clínico 
-O fenômeno da hemodiluição gravídica também causa diminuição dos níveis de 
plaquetas. São considerados valores normais aqueles entre 100.000 e 320.000 
plaquetas/mm3 
-suplementa com ferro na dose de 40-60 mg/DL a partir do segundo trimestre e triplica a 
dose quando tiver diagnóstico de anemia ferropriva 
TIPAGEM SANGUÍNEA 
-pesquisa tipo ABO e RH logo na primeira consulta pré natal, SE RH + e sem 
antecedentes de doença hemolítica perinatal acabou o problema 
-SE RH- continua a investigação, solitica Coobs indireto e sua titulação; gestantes não 
sensibilizadas (Coobs indireto negativo) repetem o exame mensalmente até a 28° 
semana, quando é realizada a profilaxia com imunoglobilina anti-D; Gestantes Rh 
negativo não sensibilizadas devem receber imunoglobulina anti-D após abortamento, 
gravidez ectópica, mola hidatiforme, biópsia de vilo corial; 
-SE é uma gestante RH – já sensibilizada, sabe-se que existe um risco, precisa 
acompanhar em serviço de alta complexidade 
GLICEMIA DE JEJUM 
-deve ser solicitado para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal 
 
 
 
 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
 
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA 
-pode fazer rastreio de câncer de colo uterino na gestação 
URINA TIPO 1 
-A dextrorrotação do útero e a ação miorrelaxante da progesterona nos ureteres provocam 
certo grau de estase urinária ureteral. Esses fatores, somados à alteração da imunidade da 
gestante, predispõem às infecções urinárias durante a gestação; então se encontra 
leucocitúturia signficatica ou bactérias na urina tem que pedir cultura, e mesmo se for um 
quadro assintomático deve-se tratar 
- Ministério da Saúde recomenda apenas a solicitação de urina tipo I no pré-natal de baixo 
risco, resguardando a solicitação de urocultura apenas para situações de piúria, bacteriúria 
ou hematúria// A febrasgo fala pra pedir urocultura independente da situação. 
SOROLOGIAS 
OUTROS EXAMES 
-AFP (ALFAFETOPROTEÍNA) está aumentada em casos de: defeitos no tubo neural, 
gastrosquise, onfalocele, nefrose fetal, e hemorragia feto materna. 
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES 
CULTURA PARA STREPTOCOCCUS AGALACTIARE (GRUPO B) 
-A pesquisa de infecção deve ser realizada entre a trigésima quinta e a trigésima sétima 
semanas de gestação, mediante coleta de swab anal e vaginal. 
-pode causar sepse neonatal precoce. 
-A profilaxia com penicilina G cristalina (dose de ataque 5 milhões de UI, EV; dose de 
manutenção 2,5 milhões UI, EV, 4/4h até o nascimento). Faz as profilaxias nas seguintes 
situações: cultura positiva, RN prévio infectado pelo GBS, bolsa rota mais de 18h, parto 
ou amniorexe com IG<37 semanas, infecção urinária pelo GBS, febre inexplicada durante 
o trabalho de parto. 
 
De acordo com a FEBRASGO: 
 
RETIRADO DO SANAR FLIX 
Obs: O Ministério da Saúde não obriga a pedir urocultura, fala para pedir só em casos de 
algum sinal envolvendo infecção urinária; o Ministério da Saúde não pede Rubéola e 
indica sorologia para HIV apenas no primeiro trimestre. 
5. Vacinação 
Gestante tem que vacinar com DTPa e Hepatite B e Influenza. 
 Não há contraindicação absoluta à vacinação contra pneumococo e meningococo, e essas 
vacinas podem ser aplicadas de acordo com a necessidade individual. 
 
RETIRADO DO MEDCEL 2020 
 
6. Suplementação vitamínica 
-Em locais onde a deficiência de vitamina A é prevalente, a suplementação dessa 
substância é benéfica na redução da mortalidade materna (todos os estados do Nordeste 
e norte de Minas Gerais). 
-As vitaminas D,C,E não tem literatura científica mostrando que é para suplementar 
-Suplementa na gravidez com Ferro (o Ministério da Saúde recomenda a ingesta de 
40mg/dia de ferro elementar -200mg de sulfato ferroso- sempre 1 hora antes das refeições 
devendo a mesma ser mantida por 3 meses no pós-parto ou pós-aborto) e 
- Suplementa também com ácido fólico (0,4-0,8mg/dia de ácido fólico antes da gravidez 
até a 12ª semana de gestação; para aquelas populações de alto risco recomenda-se a dose 
de 5mg/dia) O que seria essa população de alto risco? filho com malformação de 
fechamento de tubo neural, uso de drogas que aceleram o metabolismo do ácido fólico – 
alguns anticonvulsivantes 
– OBS: o ácido fólico suplementa 3 meses antes e 3 meses depois da gravidez, não precisa 
suplementar durante toda a gestação pois o tubo neural se fecha no início. 
-Pode suplementar com cálcio em populações que possuem deficiência desse 
oligoelemento e em mulheres com risco de desenvolver hipertensão e pré-eclâmpsia 
(suplementa com 1,4-2g de cálcio diariamente) 
 
*São exames que devem ser solicitados na primeira consulta de pré-natal: hemograma, 
tipagem sanguínea (Coombs indireto, se Rh negativo), glicemia de jejum, urina 1, 
urocultura, PPF (fezes), sorologias: HIV, sífilis, toxoplasmose, rubéola, hepatite B, 
hepatite C (pacientes selecionadas). A ultrassonografia só é realizada se estiver 
disponível. As principais recomendações dizem respeito ao ganho de peso (de acordo com 
IMC da gestante), vacinação para influenza, hepatite B, difteria, tétano e pertussis. 
Vitaminas: ácido fólico e sulfato ferroso.