Clareamento de consultório

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Clareamento Dental de Dentes Vitais
O clareamento caseiro é considerado padrão ouro, porque trabalha com géis de baixa concentração, baixa sensibilidade pós operatória e o resultado final é tão bom quanto um clareamento com géis de alta concentração. Porém depende da colaboração do paciente por isso deve ser informado como vai usar o gel, controle da dieta, higiene bucal antes de utilizar a moldeira, vai utilizar de 14 a 21 dias (2-3 semanas) por isso precisa ser um paciente colaborativo. Caso ele não seja, não vai ter um bom resultado para o clareamento caseiro.
Uma desvantagem é que o caseiro demora a obter resultado, sendo uma vantagem que o clareamento de consultório traz.
A técnica de consultório é uma técnica realizada pelo profissional, dentro do âmbito do consultório odontológico. Onde o que clareia é o gel que o CD coloca e remove. 
Primeiro deve-se colocar algum dispositivo que afaste os tecidos moles do paciente como, lábio, língua e bochecha, para o gel não entrar em contato com nenhuma mucosa do paciente. Porque esse gel tem tanta concentração de íon O- que se ele entrar em contato com a gengiva ou com célula, vai entrar tanto oxigênio dentro da célula que ele vai romper membrana celular causando uma lesão semelhante a uma queimadura (ulcera).
Por isso precisamos utilizar um dispositivo para proteger a gengiva, chamado barreira gengival. Que nada mais é que uma resina de baixa viscosidade, como se fosse a resina flow, com uma cor contrastante tanto com o tecido gengival como com a cor do dente. Essa resina é aplicada e é foto-ativada. Tem um bom controle da aplicação.
Em média para se ter bons resultados estéticos é preciso realizar pelo menos 3 seções, num intervalo de 4 dias. Porque em termo de resposta inflamatória de 24-72 horas tem o pico e a finalização da reação inflamatória, portanto a partir de 72hr, portanto a partir de 72hr se tiver alguma coisa incomodando o paciente é sinal que tem algo errado. Ou o paciente já estava com problema endodôntico e não foi diagnosticado, ou esse problema foi criado com o clareamento. A sensibilidade precisa ser transitória, terminado entre 3-4 dias, por isso esse intervalo de 4 dias.
vantagens 
· Resultado mais rápido, pois o gel é de maior concentração. Por exemplo, no clareamento caseiro usa o peróxido de carbamida 10% considerado padrão ouro, que equivale a 3-3,5% do peróxido de hidrogênio. O utilizado no consultório utilizamos um gel que tem 35% de concentração, ele chega a ser 10X mais concentrado que o clareamento caseiro.
Só que a desvantagem disso é, quanto maior a concentração do gel maior vai ser a sensibilidade pós operatória. Portanto, não é qualquer paciente que é eletivo.
· Temos um maior controle da técnica, pois o CD que está aplicando o gel, que tá removendo o gel, tá ali monitorando o paciente durante a aplicação;
Permite um maior controle dos locais de aplicação.
OBS: em pacientes com áreas de recessão gengival pode-se proteger essas áreas com a barreira gengival e clareia o dente. Levando em consideração que dentina exposta não se clareia, porque o paciente não suporta a dor. 
	Em caso de mancha hipoplásica no dente, ela vai ficar mais evidente após o clareamento caseiro. Podendo ser realizado o clareamento de consultório protendo essas lesões com a barreira gengival ou aplicar em uma região que não contempla a mancha. Se tiver uma trinca muito grande, pode impermeabilizar a trinca com algum material e clareia o restante do dente.
· Possibilidade de se clarear um único dente.
Desvantagens 
· Substâncias causticas (pH alcalino) provocando uma lesão que lembra queimadura. O íon O- entra dentro da célula e vai promover uma lise celular, gerando essa ulceração. Deve-se detectar onde houve contato do gel com a gengiva e passar o neutralizador que vem junto com o gel. Ele vai neutralizar o oxigênio impedindo que lese o tecido.
· Causa maior sensibilidade pós operatória, pela maior concentração do gel.
· O tempo da consulta e o custo é maior, de 40 minutos a 1 hora de consulta monitorando o procedimento, removendo bolhas ou areas de sensibilidade por contato com gel.
· Utilização ou não de fontes de luz para ativação.
Documentação Fotográfica
Inicia com documentação fotográfica do paciente para contatar o quadro clínico do paciente e a cor inicial dos dentes. Fotografia frontal, lateral esquerdo e direito. fotografias intra e extra bucais, como também fotografias frontais topo a topo para avaliar as incisais de canino a canino inferior, o 1/3 oclusal vestibular dos molares e pré molares inferiores. 
Faz a seleção de cor com uma escala de referência que seja reprodutível ao final do clareamento.
Confecção da barreira gengival 
Como se fosse uma bisnaga de resina flow, uma resina de
baixa viscosidade que utiliza a ponta aplicadora semelhante a do ácido fosfórico para ser aplicado. 
 Primeiro faz a profilaxia para remover o biofilme que vá atrapalhar a adesão da barreira no dente. Após a profilaxia coloca o afastador, seca os dentes e a gengiva. Aplica a barreira seguindo o contorno gengival do arco superior e inferior.
Esse contorno gengival quando você coloca-lo pega um espelho e olha de incisal para gengival, e não pode ver gengiva exposta. Caso tenha aspira com a cânula e remove, reaplica a barreira e o gel. 
A barreira é foto ativada devendo ser colocado numa espessura de 2 a 3 mm acima da borda da gengiva como margem de segurança. Aconselhável fazer nos 2 arcos ao mesmo tempo. 
			Clareamento de consultório 
O agente clareador é o peróxido de hidrogênio de alta concentração, vinha em 3 frascos sendo espessante que vai dar a consistência de gel, o peróxido de hidrogênio de alta concentração como 38%, e o neutralizador. A cada 3 gotas do peróxido de hidrogênio colocar 1 gota do espessante, para clarear uma boca inteira gastaria 21 gotas de peróxido de hidrogênio e 7 gotas de espessante, que são misturados no potinho que vem junto para virar um gel. Aí esse gel deve ser colocado nas faces vestibulares dos dentes que aparecem só sorriso, até 2º pré ou 1º molar.
Esse clareador que precisa ser misturado, apresenta desvantagens como, após 15 minutos que foi misturado já libera todo o O- que ele tinha pra liberar. Portanto é preciso utilizar uma cânula de aspiração daquelas utilizadas na endodontia mais grossa e coloca no sugador preferencialmente em uma bomba a vácuo, e remove esse gel. Lava, seca e reaplica. Ou seja, em uma sessão vou ter que fazer 3 aplicações do produto de 15 em 15 minutos, totalizando 45 minutos de contato do agente clareador com o dente do paciente.
Hoje em dia vem no formato de seringas, uma com o peróxido de hidrogênio de alta concentração e na outra o espessante. Vem também uma ponta aplicadora e um adaptador para acoplar as duas seringas. E através desse adaptador vai acoplar uma seringa na outra e vai injetar uma na outra para fazer a mistura do espessante com o agente clareador.
Depois de misturado deixa em apenas uma seringa e retira o adaptador, e coloca a ponta de aplicação e leva ao dente. É importante colocar uma espessura de 2-3 mm do gel para garantir a capacidade do agente clareador de ficar liberando O-, porque se colocar uma camada muito fina ele já libera O- e já perde a eficácia. Esse tipo de clareador já possui um controlador de pH, ou seja, mantém o pH estável ao longo do procedimento. Ele consegue ficar no dente por 40-45 minutos direto liberando O-, não precisa ficar aspirando e reaplicando como o outro. Porém possui um custo mais elevado.
As bolhas de ar que vão se formando devido ao O- que é liberado, evita que o gel fique em contato com o dente, por isso precisam ser estouradas seja com sonda exploradora, microbrush ou a própria ponta aplicadora. Para permitir que o gel sempre esteja em contato com a estrutura dental. E quando o gel está em uma espessura ideal, a parte inferior vai reagir com a estrutura dental vai reagir e liberar O-, mas a parte superficial não por isso a cada 5 minutos deve-se ficar misturando o gel na superfície.
O clareamento caseiro o paciente vai utilizarde 14-21 dias, mas por ser um gel de menor concentração vai ter menor sensibilidade.
O clareamento de consultório vai ser feito em 3 sessões com intervalo de 4 dias entre as sessões. Praticamente leva a metade do tempo do clareamento caseiro para obter resultado.
E associando essas duas técnicas consegue clarear de forma mais rápida (TÉCNICA JUMP). Onde ao final dos 14 dias, se necessário, realiza mais uma sessão de clareamento de consultório. 
· Dessensibilizante: possui efeito enzimático. Vai fazer uma catálise do oxigênio que entrou na célula. Para aplica-lo retira a barreira e aplica com microbrush, deixa alguns minutos e já termina o procedimento.
· Se o paciente já tem histórico de sensibilidade deve-se usar o gel de menor concentração, ou seja, clareamento caseiro com o peróxido de carbamida 10%. E de preferência que o próprio gel clareador possua dessensibilizante, também podendo ser indicado dessensibilizante de moldeira como Nitrato de potássio 0,2% ou Cloreto de Potássio antes e/ou depois do clareamento.
· No clareamento de consultório pode ser utilizado previamente o dessensibilizante Nitrato de Potássio 2% e/ou após o clareamento de consultório também. Vai depender do grau de sensibilidade do paciente.
Documentação Fotográfica Final 
· Fotografia frontal em MIH e topo a topo
· Fotografia lateral esquerda e direita
 	Papel do Laser no Clareamento
Depois da ativação e resultado final o resultado é exatamente igual à técnica sem o uso do laser ou do led.
Ainda há uma técnica chamada lightening in the dark ( Clareando no escuro), que nada mais é que colocar a barreira gengival no paciente e coloca o agente clareador, e não faz mais nada. Sem luz.
Efeitos do Aumento de Temperatura na Câmara Pulpar
· Dente com polpa viva: 
 5,5°C causa 15% danos pulpares
11,1°C causa 60% danos pulpares
16,6°C causa 100% de danos pulpares
A resposta da polpa é limitada pelo forame apical, e em pacientes adultos ele é microscópio onde vai passar o feixe vásculo-nervoso. Portanto, não possuem alto potencial de reparo e defesa. Por isso não podemos causar injúrias ao complexo dentinho-pulpar, como no preparo por superaquecimento.
Geralmente o laser diodo (baixa potência) com 8 leds (serve para polimerizar resina ou adesivo, porque laser não clareia) e 1 diodo preconizado para realizar o clareamento dental. Se utilizar esse laser por 30 segundos com 3W de potência em um comprimento de onda de 870nm, vai ter um aumento de temperatura no dente de 8,7°C causando cerca de 40% de dano pulpar.
		Clareamento de dentes desvitalizados 
 (interno ou endógeno)
	Dentes com tratamento endodôntico realizado. Onde vai ser criado um acesso na coroa clínica aproveitando o acesso que tratamento endodôntico criou (ou melhora aquele acesso).
	Vai colocar o agente clareador dentro do dente e o paciente vai embora pra casa com o dente sendo clareado de dentro pra fora.
	Como nos dentes vitalizados, é importante conhecer a origem da alteração de cor, para avaliar se aquele manchamento vai ter bom prognóstico. Visto que, manchas amarelo claras a marrom claro respondem bem as terapias de clareamento dental, já manchas marrom escuras, acinzentadas ou enegrecidas já não respondem bem as terapias de clareamento dental.
		Etiologias mais comuns das alterações de cor
· Hemorragia pulpar pós traumatismo, ou seja, paciente bateu o dente e teve um derramamento de sangue dentro da câmara pulpar (independente se tem ou não necrose pulpar). A hemácia vai se decompor em derivados do ferro, como sulfato de ferro, onde esses íons possuem afinidade pelo cálcio da dentina e vão se depositar internamente na câmara pulpar e vão promover um escurecimento da coroa clinica dental.
· Necrose pulpar.
· Problemas durante os procedimentos endodônticos (abertura coronária deficiente, soluções irrigadoras e limpeza insuficiente).
· Deixar material restaurador ou obturador de uso endodôntico dentro da coroa clinica do dente, onde só deveria ter material restaurador. Então antes do clareamento deve-se remover esse material da coroa clínica.( cortar a gutta percha a nível da coroa ou aquém dela 2mm).
· Cárie.
· O próprio tratamento endodôntico há um perca de hidratação do dente e vai mudar as propriedades ópticas.
Desvantagens do clareamento em dentes desvitais
· Dentes amplamente restaurados e/ou cariados;
· Dentes com presença de trincas de esmalte;
· Dentes com restaurações deficientes;
· Dentes com tratamento endodôntico insatisfatório e alteração periapical;
· Dentes com problemas periodontais.
Técnicas de clareamento interno
· Mediata ( Walking Bleaching)
Abre a coroa clínica do dente, faz um selamento da base e coloca o agente clareador. Coloca o material restaurador provisório e o paciente vai pra casa com o dente sendo clareado de dentro pra fora. Vai retornar ao consultório a casa 4 dias para fazer a troca do material que está dentro do dente. realizada em 3 sessões clínicas.
· Imediata
Remete a fazer o clareamento de forma mais rápida. Faz o clareamento de consultório só naquele dente com alteração de cor seja na parte externa da coroa clínica, ou internamente dentro da câmara pulpar. Vai aplicar o gel clareador na face vestibular do e dentro do acesso na coroa do dente, e depois fecha e manda o paciente pra casa com gel clareador dentro da câmara pulpar e selado com material restaurador provisório.
· Associação (imediata e mediata)
Aplica o gel clareador na face vestibular e no acesso endodôntico. Depois coloca curativo de demora do clareador interno e manda o paciente pra casa. Ai reavalia se vai necessitar de uma nova sessão ou já vai encaminhá-lo para o ato restaurador.
			Diagnóstico e Planejamento
· Documentação radiográfica;
· Documentação fotográfica e registro da cor;
· Controlar a expectativa do paciente;
· Avaliar causas da alteração de cor pra fazer o planejamento;
· Necessidade de substituição de restaurações;
· Termo de esclarecimento ao paciente. 
· Se vai clarear um dente internamente precisa do isolamento * * absoluto invaginado dentro do sulco; 
· Não se deve anestesiar porque se extravasar o gel vai ferir a gengiva
Vai desobturar parcialmente o canal. Para isso vai medir o tamanho da coroa clínica de incisal para gengival e vai aumentar 2mm, ou seja, se o dente tem 10mm vai desobturar 12mm. Coloca um cursor/stop para ter segurança que vai desobturar o tamanho da coroa clínica + 2mm com brocas Gates Glidden.
· Faz o selamento mecânico cervical para evitar que gel clareador extravase para o ápice ou ainda pode entrar na dentina, cemento e ligamento periodontal, e criar uma lesão nessa região. E essa lesão que é criada do cemento ao ligamento periodontal, faz com que o osso reabsorva o dente de fora para dentro. (Reabsorção externa inflamatória)
OBS: internamente não é reabsorvida porque tem a pré dentina, as proteínas formadoras da dentina.
· É recomendável utilizar para esse selamento cervical resina composta bulk fill flow, porque quando é polimerizada praticamente não tem contração. E como vou unir a resina em varias paredes do dente ela é recomendada, além que vem com a ponta aplicadora que se torna pratico aplicar nessa região. Essa resina não é adesiva, por isso precisa de condicionamento ácido + sistema adesivo.
· Pode ser utilizado também óxido de zinco com presa por água, mas não é tão seguro quanto a resina flow.
· Vai colocar 2mm de selamento cervical 2mm abaixo da coroa clínica, onde foi preparado. Deixando a coroa livre para o agente clareador realizar sua função.
· Realiza condicionamento ácido parte coronária para remover a smear layer e smear plug. Deixar a dentina limpa para o agente clareador atuar nessa região. 
IMEDIATA:
Aplicação de peróxido de hidrogênio a 35%, sendo 3 aplicações de 15 minutos por sessão.
Utiliza-se tira de poliéster transparente para proteger os dentes vizinhos.
Após selamento cervical feito no acesso endodôntico, aplica-se o gel clareador dentro e fora da coroa do dente. ( 1sessão de consultório em um único dente)
				MEDIATA:
Aplicação do agente clareadordentro da câmara pulpar, senod mais utilizado: perborato de sódio + água destilada ou peróxido de carbamida de alta concentração.
Após selamento cervical do acesso endodôntico, coloca-se o gel clareador e posteriormente material restaurador provisório cimento de ionômero de vidro (tem estética e boa resistência de união importante para ficar esses 4 dias).
Faz o ajuste oclusal.
		Recomendações ao Paciente
· Evitar sobrecarga de mordida devido á fragilidade do dente durante o tratamento clareador;
· Dieta;
· Desconforto devido à pressão interna excessiva na câmara pulpar.
OBS: após a última sessão de clareamento interno, deve-se neutralizar o pH interno porque o agente clareador é ácido. Utiliza uma pasta de hidróxido de cálcio PA com água destilada deixando no dente por 7 dias.
	Como tem pH alcalino vai neutralizar a acidez que tá ali e vai permitir restaurar o dente em uma condição de pH normal.
Deve-se orientar ao paciente para evitar sobrecarga de mordida, porque o dente continua oco.
Sabemos que o oxigênio é inibidor de polimerização, por isso terminou o clareamento dental precisa esperar um período de 7 à 14 dias para que possa ser feita a restauração. Porque ai já saiu o oxigênio residual.
		Restauração Final
· O selamento mecânico cervical é mantido;
· Avaliação da necessidade de pinos intrarradiculares para aumentar a resistência do dente.
· Faz o ajuste oclusal.
PERÓXIDO DE HIDROGENIO: por natureza ele é acido e causa aumento da rugosidade do esmalte durante o clareamento. Só que isso não causa nenhuma alteração importante no esmalte. Por isso após o tratamento faz um polimento com discos de feltro e pasta diamantada, e aplica uma fluorterapia no dente isolado para dar o conforto pro paciente.
			Sensibilidade
Sempre vai existir em maior ou em menor grau, deve ser transitória em até 48hr. Se persistir por mais de 48hr com aumento da intensidade dolorosa sai da normalidade.
			Efeitos Adversos
O mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio se dá por liberação de radicais livres que são algo carcinógeno, porem é classificado como grau III inclassificável como carcinógeno para espécie humana.
Forma segura e bons resultados estéticos.