Caso Clínico Sífilis

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Caso Clínico Sífilis 
1. CARACTERÍSTICAS DO AGENTE MICROBIANO CAUSADOR DA SÍFILIS: Sífilis é causada pelo Treponema 
pallidum, bactéria anaeróbia do grupo das espiroquetas(G-), sendo muito delgada. Sua virulência é causada 
pela motilidade que facilita a penetração em tecidos, a capacidade de aderir às células e a quimiotaxia. Possui 
extrema capacidade de invasão, rápida fixação em superfícies celulares e penetração nas junções endoteliais 
nos tecidos. É venérea (IST), de caráter sistêmico, caracterizada por episódios de doença ativa (sintomáticos), 
interrompidos por períodos de latência. As manifestações clínicas da doença vão depender do estágio em que 
se encontra. O modo de transmissão mais comum é o contato sexual com lesões infecciosas (cancro, placa 
mucosa, exantema cutâneo ou condiloma plano), porém, pode ser adquirida também por contato pessoal não 
sexual (principalmente contato com sangue), transmissão vertical (mãe/feto) e transfusão sanguínea. 
Para ocorrer infecção, a lesão deve estar aberta e com presença de microrganismos, como ocorre na lesão 
primária e em algumas manifestações secundárias da sífilis (manchas mucosas e condiloma lata). Já as lesões 
cutâneas apresentam baixas risco de transmissão por conter poucos treponemas. 
Pacientes com sífilis latente também são considerados infecciosos. O desenvolvimento da doença é feito por 
inoculação do agente em qualquer parte do corpo, levando ao desenvolvimento de uma sífilis primária 
naquele local, podendo se espalhar por todo o corpo. Gestantes que não foram tratadas ou tratadas 
inadequadamente, a sífilis pode ser transmitida para o feto (transmissão vertical), mais frequentemente 
intraútero (com taxa de transmissão de até 80%), embora a transmissão também possa ocorrer na passagem 
do feto pelo canal do parto. 
Pacientes com sífilis podem apresentar inúmeros sintomas ou podem testar positivo no teste sorológico sem 
presença de sintomas (sífilis latente). A sífilis precoce compreende a sífilis primária e secundária que ocorre, 
geralmente, semanas a meses após a infecção inicial. Quando não tratada, essa infecção pode progredir para 
uma doença latente tardia ou desenvolver uma sífilis terciária. A manifestação clínica tardia pode ocorrer de 
1 a 30 anos após a infecção inicial e apresenta repercussões sistêmicas. 
Manifestações clínicas em gestantes são as mesmas que a da população em geral, não sendo afetadas pelo 
estado gravídico. 
2. CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA (FASES) 
Há 2 classificações: inicial (primária, secundária e latente) e tardia (latente após 1 ano e terciária). 
o Sífilis primária: apresenta cancro duro e indolor na genitália, podendo ocorrer de 10 a 90 dias após o contato. 
Ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou 
outros locais da pele). Lesão é rica em bactérias. Normalmente não dói, não coça, não arde e não tem pus, 
podendo estar acompanhada de ínguas (caroços) na virilha. Linfadenopatia regional (geralmente inguinal) 
acompanha a lesão sifilítica primária, aparecendo dentro de 1 semana do início da lesão. Os gânglios são 
firmes, não supurativos e indolores. A linfadenopatia inguinal é bilateral, e pode ocorrer com cancros anais 
bem como da genitália externa. O cancro geralmente cicatriza dentro de 4 a 6 semanas (variação, 2-12 
semanas), mas a linfadenopatia pode persistir por meses. 
o Sífilis secundária: 6 semanas a 6 meses após o contato. Há exantema maculopapular/ roséola sifilítica (lesões 
eritematosas e escamosas), principalmente em mãos e pés e sintomas não específicos (febre, perda de peso 
mal estar). Manchas no corpo, que geralmente não coçam. Lesões são ricas em bactérias. 
o Latente: ocorre após a fase secundária. Há ausência de lesões clínicas e teste sorológico positivo. Pode ser 
recente (< 1 ano) ou tardia (> 1 ano). Não aparecem sinais ou sintomas. Pacientes com sífilis latente tardia 
não são considerados infecciosos em seus contatos sexuais recentes, já que não apresentam lesões que 
possam transmitir a doença. Pacientes com sífilis latente precoce podem ter contaminado seus parceiros 
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sexuais através de lesão recentemente ativa, mas que não está mais presente ou por meio de lesão obscura 
ou indolor que não foi descoberta no exame físico. 
Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado, em que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis 
de duração ignorada), trata-se como sífilis latente tardia. 
Sífilis adquirida tardia compreende sífilis latente tardia e sífilis terciaria, ocorre em indivíduos infectados que 
não foram tratados adequadamente ou não realizaram tratamento. 
o Sífilis terciária: estágio de destruição tecidual entre 2 anos até 40 anos após o contato/ fase inicial. São lesões 
granulomatosas que podem ocorrer em qualquer órgão, sendo dependentes da resposta imune local. 
Manifestações mais graves podem envolver sistema cardiovascular, osseas, SNC. Estudos longitudinais em 
pacientes não tratados indicam que praticamente 1/3 dos indivíduos infectados permanece em estágio latente 
por toda a vida; 1/3 sofre cura espontânea e o 1/3 restante desenvolve manifestações tardias. 
Pode ter transmissão vertical (sífilis congênita) e como consequência pode causar: nascimento pré-termo, 
abortamento, natimorto, surdez, cefaleia e deficiência mental. 
o Neurossífilis tardia: Sífilis terciária do sistema nervoso central (SNC) representado por paresia geral e tabes 
dorsalis, meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par 
craniano, paralisia geral e demência. 
3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: EXAME DIRETO, EXAME NÃO TREPONEMICO (VDRL) E EXAME 
TREPONEMICO (FTA ABS). INTERPRETAÇÃO E MONITORAMENTO DO TRATAMENTO. 
DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS, triagem diagnóstica da sífilis deve ser realizada em pacientes: 
1. Com sinais e sintomas de infecção: úlcera 
genital indolor (sífilis primária); uma erupção 
macular ou papular difusa, simétrica, 
envolvendo todo o tronco e extremidades 
(sífilis secundária); paresia geral; ou tabes 
dorsalis (sífilis terciária). 
2. Sem sinais e sintomas, mas com alto risco de 
adquirir doença ou transmitir a outras 
pessoas. 
3. Mulheres grávidas. 
4. HSH (homens que fazem sexo com homens) e 
sexualmente ativos anualmente. 
5. Comportamento sexual de risco. 
6. Indivíduos infectados por HIV. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIALtestes sorológicos são utilizados para a triagem dos pacientes. Existem dois tipos de 
testes sorológicos para sífilis: 
1. Teste não treponêmico (não específico):VDRL – laboratório de pesquisa em doenças venéreas. (Usa a 
cardiolipina com semelhança antigênica ao trepomena). Usado para rastreamento, porém podem ocorrer 
falsos positivos. Geralmente, torna-se positivo 1-3 semanas após o aparecimento do cancro duro. Também 
é usado para acompanhamento após o tratamento. Testes não treponêmicos positivos são relatados como 
um título de anticorpo, por exemplo 1:32, que representa a detecção de um anticorpo no soro diluído 32 
vezes. Esses títulos tendem a ir diminuindo com o tempo, mesmo sem tratamento. 
2. Testes específicos do treponema (específico): FTA-ABS – absorção fluorescente de anticorpos 
treponêmico. Usado de confirmação diagnóstica pela chance do VDRL dar falso positivo. Não é usado para 
acompanhar pós tratamento, pois se mantém positivo após a infecção inicial. Interpretação dos exames: 
Realizar os testes em duas etapas: triagem e confirmatória. Mais complexos e mais caros para serem 
realizados. São utilizados como confirmatórios quando os testes não treponêmicos são reativos. 
O diagnóstico é feito com base nesses dois tipos de testes, visto que o teste sorológico, principalmente o não 
treponêmico, está associado a resultados falso-positivos. 
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Rastreamento é feito com o VDRL, mas a ocorrência de falso- positivo obriga que seja feita aconfirmação com o FTA-
Abs – resultados falso-negativos também podem ocorrer, já que necessita de resposta imune humoral para positivar 
o teste, portanto estes testes apresentam limitações em pacientes com imunossupressão ou doença precoce. Em 
geral, o VDRL se torna positivo 1 a 3 semanas após o aparecimento do cancro duro. VDRL quantitativo também é o 
teste de escolha para seguir os casos após o tratamento, uma vez que o FTA-Abs permanece positivo após a infecção 
sifilítica inicial. 
o VDRL (+) e FTA-ABS (+) 
confirmam o diagnóstico. 
o VDRL (+) e FTA-ABS (-) 
indicam outra doença que não 
sífilis. 
o VDRL (-) e FTA-ABS (+) 
indicam sífilis em fase bem inicial, 
já curada ou na fase terciária. 
o VDRL (-) e FTA-ABS (-) 
descartam o diagnóstico de sífilis 
(há raros casos em que o teste é 
feito muito precocemente, 
podendo haver falso negativo em 
ambos). 
EXAME DIRETO:utilizados para diagnóstico definitivo de sífilis. Exame direto da linfa da lesão. O material é levado ao 
microscópio com condensador de campo escuro, em que é possível, com luz indireta, a visualização do T. pallidum 
vivo e móvel. É considerado um teste rápido, de baixo custo e definitivo. A sensibilidade desse teste é de 70 a 95% e 
parece ser maior do que a observada em microscopia de campo escuro. A especificidade variou de 92 a 98%. Não deve 
ser realizado em pacientes assintomáticos, já que em amostras de sangue e de líquido cefalorraquidiano a 
sensibilidade do teste cai para 24 a 32%. 
 
Avaliação do tratamento: Somente os testes não treponêmicos quantitativos são indicados para avaliar a eficácia do 
tratamento da sífilis. Recomenda-se a realização de testes para acompanhamento da resposta ao tratamento a cada 
seis meses, até o final do segundo ano após o tratamento. 
 
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4. TESTE RÁPIDO FINALIDADE: Usado 
em UBS. Para diagnóstico deve-se 
usar sempre um treponêmico e um 
não treponêmico, já que o não 
treponêmico permite acompanhar 
tratamento por meio de titulações. 
Se usar somente o não treponêmico 
para diagnóstico, pode-se obter 
falso positivo com interação cruzada 
com outros antígenos. O 
treponêmico isolado também não 
deve ser usado uma vez que uma 
pessoa com sífilis tratada também 
apresentaria exame reagente pela 
vida toda. É um teste treponêmico, 
procuram anticorpos contra o 
treponema. 
 
5. TRATAMENTO (MECANISMO DE AÇÃO, EFEITOS ADVERSOS). 
Mecanismo de ação: Inibem a síntese da parede celular bacteriana, 
ao inibir reação de transpeptidação na síntese de peptideoglicano 
(constituinte da parede do microrganismo, da sustentação mecânica 
rígida), formando parede fraca, mecanismo de autólise. Gram (+) 
possuem mais peptideoglicano, β-lactâmicos sempre tem uma 
ligação melhor com a parede das Gram (+). Efeito biológico sobre o 
microrganismo é BACTERICIDA (morte, por conta da autólise. 
o Penicilina G Benzatina: IM, liberação lenta e continua em 
corrente sanguínea. Ação por 3 semanas. libera penicilina G de forma lenta no local em que é injetada e 
produz concentrações sanguíneas relativamente baixas, embora persistentes. A duração média da atividade 
antimicrobiana demonstrável no plasma é de cerca de 26 dias. Nenhuma formulação de depósito deve ser 
administrada por via IV, pois pode causar efeitos tóxicos graves. Dada por 
o Penicilina G Cristalina: pico alto e ação rápida. Restrita ao uso endovenoso. Apresenta meia-vida curta (30 a 
40 minutos), é eliminada do organismo rapidamente (cerca de 4 horas). Única benzilpenicilina que ultrapassa 
a barreira hematoencefálica em concentrações terapêuticas, e mesmo assim, somente quando há inflamação. 
O tratamento da sífilis com penicilina G é altamente eficaz. 
A maioria dos pacientes com sífilis secundária desenvolve a reação de Jarisch-Herxheimer, que consiste em calafrios, 
febre, cefaleia, mialgias e artralgia várias horas depois da primeira dose de penicilina. A reação parece ser decorrente 
da liberação dos antígenos das espiroquetas, com reação subsequente do hospedeiro aos seus produtos. Os 
antitérmicos proporcionam alívio sintomático, e o tratamento com penicilina não deve ser interrompido. 
EFEITOS ADVERSOS: Hipersensibilidade- Reações alérgicas (imediata ou tardia); Dor e inflamação: IM (ex: benzetacil); 
Flebite ou tromboflebite (obstrução do vaso); Irritação TGI; Destruição da flora bacteriana (diarreia) 
Considera-se a sífilis inadequadamente tratada na gravidez se: 
o O tratamento foi feito de maneira incompleta. 
o O tratamento foi feito com fármaco diferente da penicilina. 
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o A mãe completar o tratamento a menos de 30 dias do parto. 
o O parceiro sexual não foi tratado ou não houver documentação do tratamento e ocorrer queda dos títulos 
após a terapia – o recém-nascido deve ser tratado para a sífilis congênita. 
Tratamento da sífilis na gestação. Critérios para considerar adequadamente tratada: 
o Respeitar o intervalo entre as doses 
o Parceiros também devem ser tratados 
o Em casos de hipersensibilidade, realizar 
dessensibilização 
o Primeira dose deve ser feita pelo menos 30 
dias antes do parto 
o VDRL em dois títulos de queda 
Não há alternativa satisfatória à penicilina na gravidez; as pacientes alérgicas deverão ser dessensibilizadas. 
Recém-nascidos sintomáticos 
são avaliados e tratados; os 
assintomáticos são considerados 
de risco se a mãe apresentar 
sorologia positiva. Se o 
tratamento materno foi 
adequado e finalizado mais de 1 
mês antes do parto, a sorologia 
positiva do bebê é passiva e ele 
não necessita de tratamento. 
No entanto, essas crianças 
devem ser acompanhadas pelo 
VDRL até a sua negativação, a fim 
de confirmar a soroconversão. O 
tratamento da sífilis congênita 
requer 10 dias de tratamento. 
CASO CLÍNICO 1:Primigesta com 
10 semanas de gestação 
compareceu a consulta do pré-
natal trazendo seus resultados de exames laboratoriais: 
Reação Sorológica Não Treponemica para Sífilis (VDR) 
o Resultado: Reagente 1:1 o Valor Referencial: Não Reagente 
Médico questiona história de possível contato recente com parceiro suspeito, também questionou doença adquirida 
há mais de 1 ano, com ou sem tratamento e paciente negou todas as questões sendo assim, solicitou novo exame 
laboratorial: 
FTA-Abs 
o Resultado: NÃO REAGENTE o Valor Referencial: Não Reagente 
A paciente apresentou um falso positivo porque o VDRL deu 1:1 e o FTA-Abs foi não reagente. A própria gravidez 
pode falso positivar o VDRL porque há aumento de ácido graxo e cardiolipinas. Deve ficar atentos quando o titulo é 
superior a 1:4. 
O diagnóstico de sífilis é feito com um teste treponêmicos e um não treponêmicos. 
FENOMENO PRÓ-ZONA: paciente tem muito Ac e é necessária várias diluições para identificar o título para descartar 
a possibilidade desse fenômeno. Então, pode haver falso negativo e falso positivo. 
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Título 1:2: e 1:4 deixa em dúvida: pode ser cicatriz sorológica ou um quadro inicial de sífilis. Para diferenciar, deve ser 
feito o teste rápido e perguntar se a paciente tem histórico de tratamento de sífilis. Na dúvida deve tratar. 
CASO CLÍNICO 2:Durante a consulta pré natal em uma jovem de 19 anos, o médico observa presença de lesão única, 
circunscrita, com bordos elevados, indolor, rósea, em grande lábio esquerdo, sugestivo de cancro duro. Foi solicitado 
exame de sangue confirmatório pois o laboratório do hospital não possui microscopia de campo escuro para exame à 
fresco da lesão. O médico solicitou ao estudante de Medicina para preencher a solicitação: 
VDRL: Não Reagente Valor Referencial: Não Reagente 
Ao avaliar o resultado o médico questiona porque não solicitou Teste rápido e assim, ao solicitar, resultado se 
apresentou REAGENTE. Dias depois, FTA-Abs REAGENTE também. 
A paciente tem uma infecção recente que não deu tempo de positivar o VDRL. Paciente está em fase primária. Como 
o laboratório não tinha a microscopia decampo escuro para fazer o exame direto foi pedido VDRL e teste rápido. O 
VDRL demora cerca de 20 dias para positivar porque depende do sistema imune. O teste rápido positiva em torno de 
sete dias após o contato. VDRL é necessário para acompanhar o tratamento (titulação). Sífilis latente tem VDRL muito 
alto. Se o VDRL 1:4 ou 1:8 com teste rápido negativo, deve pedir um terceiro teste (FTA-Abs) 
CASO CLÍNICO 3:Ana, 26 anos, grávida de 23 semanas e apresenta resultado de VDRL realizado há uma semana atrás, 
com título de 1:32 e ausência de sinais clínicos de sífilis primária, secundária ou terciária. O médico não solicita nenhum 
exame confirmatório e recomenda tratamento adequado para ela e parceiro. Em torno de 30 semanas de gestação, 
solicita novo exame laboratorial: VDRL Reagente, título 1:16 e FTA-Abs Reagente. 
A paciente tem uma infecção recente com reposta ao tratamento, porém não efetivo. O tratamento só é considerado 
efetivo quando há queda de 2 título em relação ao primeiro. 
TRATAMENTO: BENZETACIL IM: penicilina G benzatina 
o 1 dose se recente (primaria ou secundária) 2,4 milhões UI (1200 UI em cada glúteo) 
o 3 doses se tardia (terciária) 2,4 milhões UI/semana = 7,2 milhões 
Antimicrobiano que não tem efeito teratogênico e tem boa eficiência em evitar transmissão vertical (atravessa barreira 
placentária).Beta-lactamicos são bactericidas. Destrói a parede celular do microrganismo se ligando a proteína 
ligadora de penicilina, o que causa uma desestabilização da parede de proteoglicano. PENICILINA G são sensíveis a 
beta-lactamases. 
Aminopenicilinas substituem a penicilina procaína (tem anestésico na composição e é IM). No entanto, a ampicilina 
tem absorção diminuída quando ingerida junto com alimentos, por isso a amoxicilina é mais usada. 
RECOMENDAÇÕES DO TRATAMENTO: 
o Respeitar o intervalo entre as doses: uma semana, no máximo 14 dias. Se passar desse intervalo deve iniciar 
o tratamento novamente. 
o Tratar o parceiro. 
o Hipersensibilidade: geralmente não é grave, se pela história pode pensar em hipersensibilidade deve fazer o 
teste e se positivo, ela será encaminhada para fazer dessensibilização. Se a paciente teve choque anafilático 
não é possível fazer a dessensibilização, deverá ser utilizado outro antimicrobiano mas pode haver transmissão 
vertical. 
o Retratamento: sempre que o tratamento for inadequado. Avaliar medicamento e doses tomadas. Tratamento 
que se inicia 30 dias antes do parto raramente evita a transmissão vertical. Se o parceiro não for tratado 
também foi inadequado e a gestante deve iniciar o tratamento novamente. 
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REAÇÃO DE JARISH-HERXHEIMER: deve orientar a gestante, principalmente se for tomar 3 doses. Acontece após a 
primeira dose com liberação maciça de espiroquetas, causando febre, prurido e mialgia. É uma reação a morte dos 
microrganismos 
CASO CLÍNICO 4:Alzira realiza no primeiro trimestre da gravidez os exames do pré-natal com VDRL não reagente, no 
entanto, ao repetir os exames ao final do 3° trimestre da gravidez, VDRL apresenta-se 1:8. O estudante de Medicina 
relata ao médico que pode ser um falso (+), mas, o preceptor determina o tratamento adequado. 
Infecção recente, adquirida durante o trimestre gestacional. O titulo estava subindo. VDRL deve ser feito no 1º, 2º e 
3º trimestre e dias antes do parto. Se possível pode ser feito o teste rápido mais vezes (além do primeiro trimestre). 
Se o RN tiver alterações nos exames deve receber Penicilina G 50 mil UI/kg. Se não tiver alterações logo ao nascer, a 
criança deve ser acompanhada por até 10 anos porque pode surgir manifestações. Deve avaliar se neonato tem 
alterações neurológicas, exantema, hepatoesplenomegalia, alterações ósseas. O RN pode ficar internado por cerca de 
10 dias. 
CASO CLÍNICO 5:Jenivalda, 20 anos, casada há 5 anos, 14ª semana gestacional, veio à consulta muito satisfeita, mas, 
no entanto, seus primeiros exames indicaram VDRL 1:32 e aceitou receber tratamento, porém, seu marido se recusou 
a receber pois nada sentia. João nasceu com 36 semanas e 4 dias, 1900 g, 46 cm, e precisou de atendimento imediato 
pois se encontrava hipotônico, em apneia. O líquor realizado após o nascimento apresentou contagem de 40 
células/mm³ e proteínas de 160 mg/dL, VDRL reagente. 
Reinfecção da mãe por tratamento inadequado; congênita com suspeita de neurosifilis no RN. VDRL do LCR do bebê 
deu reagente. No exame do liquido cefalorraquidiano do RN há pleocitose (numero de leucócitos é > 10 e proteína > 
100 mg/dl) porque a barreira hematoencefálica não está totalmente formada ainda. Portanto, nesse caso há um 
processo inflamatório clássico de neurossífilis. Em relação ao predomínio de células imune no liquido 
cefalorraquidiano há predomínio de LINFÓCITO (linfocitorraquia) porque a bactéria é intracelular (resposta imune 
Th1). O IgG passou da mãe para o bebê. Se o VDRL do bebê der um título 2x superior ao da mãe é feito o diagnóstico 
de sífilis congênita. O diagnóstico de neurossífilis é feito apenas com o exame do liquido cefalorraquidiano. Tratamento 
do RN é feito com PENICILINA CRISTALINA em dose 18 a 24 milhões de unidade/kg em infusão por 15 dias.