Fisiologia do Climatério

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Tutoria 4 – Módulo 2 – P4 – Eduarda Miranda 
 
 
 
 
 
 
 
1-Conhecer a fisiologia do climatério. 
• Faz-se necessário conhecer a fisiologia do ciclo ovariano para podermos entender o processo de desencadeamento do climatério. 
O folículo é a unidade funcional dos ovários. Durante a embrioge ̂nese são formados de seis a oito milhões de folículos 
localizados na região cortical dos ovários. Cada folículo contém no seu interior o gameta feminino (ovócito). 
• Como esses gametas estão em divisão meiótica, o seu número não mais aumentara e portanto, ao nascimento as mulheres já tem 
determinado numero de folículos que será utilizado durante toda vida. Morfologicamente, quando formados, os folículos 
primordiais caracterizam-se pelo ovócito rodeado por uma camada de células do tipo escamosa (que vão corresponder a células 
da granulosa), uma la ̂mina basal sem suprimento sangu ̈íneo. 
• Desde a vida fetal, os folículos primordiais são recrutados em grupos e passam a apresentar um crescimento. Durante este 
crescimento, passam por várias fases: folículo primário, folículo secundário, folículo terciário, folículo de De Graaf e folículo 
atrésico. Os folículos primordiais, primários e secundários são classificados como pré-antrais e os folículos terciários e de De 
Graaf, como antrais. 
• O antro folicular forma-se quando os folículos alcanc ̧am 400mm de dia ̂metro. O fluido folicular acumula-se entre as células 
da granulosa, resultando na formac ̧ão de pequena cavidade interna, em um dos pólos do ovócito. 
• As células da camada escamosa do folículo primordial vão sofrer diferenciac ̧ão em células cubóides (granulosa) e este é o 
primeiro sinal do recrutamento. Estas células multiplicam-se formando múltiplas camadas. 
• Nesta fase já é um folículo secundário e, quando apresenta duas a tre ̂s camadas de células da granulosa, induz a diferenciac ̧ão 
das células mesenquimais que o rodeiam, formando as camadas da teca. As células da granulosa são ricas em receptores de 
hormo ̂nio folículo estimulante (FSH) e as células da teca em receptores de hormo ̂nio luteinizante (LH). 
• A esteroidoge ̂nese ovariana é feita através de uma interac ̧ão entre as células da teca e da granulosa. Assim, sob a ac ̧ão do 
LH, as células da teca convertem o colesterol em androge ̂nios, principalmente androstenediona (A) e testosterona (T). Estes 
androge ̂nios difundem-se para as células da granulosa onde, por ac ̧ão do FSH, são convertidos em estroge ̂nios, principalmente 
estradiol (E2). 
• Os androge ̂nios que caem na circulac ̧ão podem ser convertidos, perifericamente, emestrona (E1) (Figura 1). Os folículos primordiais 
correspondem a 90-95 % do número total de folículos e não estão em fase de crescimento. 
• O feno ̂meno do recrutamento se inicia ainda na vida fetal e estende-se até a menopausa. Não se conhece o verdadeiro mecanismo 
indutor do recrutamento folicular, mas sabe-se que ele independe da hipófise e é, provavelmente, conduzido por mecanismos 
parácrinos. 
• Uma vez recrutados, os folículos desenvolvem-se pelas diferentes fases, até o folículo pré-ovulatório, ou entram em atresia. 
O processo de atresia é intenso na vida fetal, de tal forma que ao nascimento restam cerca de um a dois milhões de folículos 
ovarianos; na puberdade, ao redor de 400 mil e em torno dos 45 anos, por volta de oito a dez mil folículos. Portanto, apostura 
ovular seria de somente 400 mil folículos. 
Menopausa e climatério 
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• O "consumo" folicular continua seu ritmo como decorrer dos anos de vida reprodutiva. À medida em que a idade avanc ̧a, a 
populac ̧ão folicular é menor e o recrutamento, embora contínuo, vai envolver um número menor de folículos, de tal forma que, 
a cada ciclo menstrual, menos folículos competirão entre si para se tornar o folículo dominante. 
• Esta menor "oferta" de folículos, por ciclo, terá como consequ ̈e ̂ncia uma diminuic ̧ão de fertilidade e declínio das taxas de 
estroge ̂nios e inibina, com consequ ̈ente elevac ̧ão dos níveis plasmáticos de FSH antes dos 45 anos de idade, mesmo daquelas 
mulheres que ainda menstruam ciclicamente. 
• Após a menopausa, esta populac ̧ão folicular esgota-se, não havendo mais possibilidade de uma interac ̧ão entre as células da 
teca e da granulosa para a síntese de estradiol, uma vez que as células da granulosa regridem com os oócitos no processo de 
atresia. 
• As células da teca incorporam-se ao estroma e, sob ac ̧ão do LH, produzem androge ̂nios, principalmente androstenediona. Com o 
desaparecimento das células da granulosa, a maior parte dos estroge ̂nios é 
• produzida pela conversão periférica da androstenediona em estrona, bem mais fraca que o estradiol (Figura 1 e Tabela 1). 
• Com a queda dos níveis de estroge ̂nios, todos os tecidos-alvo destes hormo ̂nios sofrem, assim como são observadas importantes 
modificac ̧ões no metabolismo das lipoproteínas e do cálcio. 
 
 
 
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2- Entender o quadro clínico do climatério 
 
• Embora o climatério e a menopausa sejam eventos fisiológicos na biologia da mulher, o aparecimento ou não de sintomas 
dependerá não somente de variac ̧ões hormonais próprias desse período, mas também de fatores socioecono ̂micos. 
• No período do climatério ocorrem alterac ̧ões na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterac ̧ões hormonais, modificac ̧ões 
funcionais, como disfunc ̧ões menstruais e sintomas vasomotores, modificac ̧ões morfológicas, como atrofia mamária e urogenital, 
alterac ̧ões da pele e mucosas, além de alterac ̧ões em sistemas hormo ̂nio-dependentes, como o cardiovascular e esquelético. 
• Tais mudanc ̧as repercutem na saúde geral da mulher, podendo alterar sua autoestima e qualidade de vida, e também na 
longevidade. 
• Manifestações menstruais: 
o No período da perimenopausa o intervalo entre as menstruac ̧ões pode diminuir devido ao rápido amadurecimento dos 
folículos, o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais podem estar aumentados 
pela persiste ̂ncia dos níveis de estrógeno e ause ̂ncia de progesterona. Quando ocorre a menstruac ̧ão, como o endométrio 
está hiperplasiado por essas alterac ̧ões hormonais, o sangramento pode ser abundante e com maior durac ̧ão. 
• Manifestações neurogênicas/vasomotoras: 
o As manifestac ̧ões neuroge ̂nicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério: ondas de calor, 
conhecidas como fogachos, sudorese, calafrios, palpitac ̧ões, cefaleia, tonturas, parestesia, inso ̂nia, perda da memória 
e fadiga. O fogacho é o segundo sintoma mais frequente na perimenopausa, sendo experimentado por cerca de 80% das 
mulheres. A sua freque ̂ncia não segue um padrão, podendo ser diário, semanal ou mensal. 
o Cessa, na maioria das vezes, sem que qualquer tratamento seja feito, entretanto, algumas mulheres irão experimentar 
estes desconfortos por vários anos após a menopausa. 
• Manifestações psicogênicas: 
o As limitac ̧ões impostas e a inseguranc ̧a proveniente do quadro clínico exacerbado, em decorre ̂ncia de forte deficie ̂ncia 
estroge ̂nica, podem influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher e interferir no relacionamento familiar, 
na adaptac ̧ão sexual e na integrac ̧ão social. Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuic ̧ão da 
autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentrac ̧ão e memória, 
dificuldades sexuais e inso ̂nia. 
• Manifestações do metabolismo ósseo: 
o Sabe-se que a idade está associada com progressiva rarefac ̧ão do esqueleto, dessa forma, a perda óssea e as fraturas 
osteoporóticas são bastante comuns nas mulheres na menopausa. Essa situac ̧ão acontece devido à queda de estroge ̂nio 
que diminui a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos. 
o Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há reabsorc ̧ão; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio, 
ocorrendoalta remodelac ̧ão óssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose. 
• Manifestações urogenitais: 
o Devido à origem embriológica comum, tanto a bexiga quanto a uretra e órgãos genitais te ̂m respostas semelhantes às 
mudanc ̧as hormonais, especialmente ao estrógeno. Sendo assim, a deficie ̂ncia estroge ̂nica ocasionar atrofia epitelial 
de tais órgãos e dos tecidos de sustentac ̧ão, manifestando-se com prolapsos genitais, sintomas vaginais como 
ressecamento, sangramento e dispareunia, e sintomas uretrais como disúria, freque ̂ncia e urge ̂ncia miccional. 
 
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• Fatores de risco: 
o A idade da ocorre ̂ncia da menopausa parece geneticamente programada para cada mulher, através do número de 
folículos ovarianos, mas inúmeras condic ̧ões podem influenciar no envelhecimento ovariano, como: 
§ Fatores socioecono ̂micos: Mulheres que te ̂m longas jornadas de trabalho e exercem atividades estressantes 
te ̂m mais chances de entrar na menopausa mais cedo; 
§ Paridade: Mulheres nulíparas te ̂m menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da paridade 
correlaciona-se à menopausa mais tardia devido a diminuic ̧ão do número de ciclos menstruais ovulatórios; 
§ Tabagismo: nesse caso, a idade da instalac ̧ão da menopausa é antecipada de 12 a 18 meses. Essa antecipac ̧ão 
em fumantes tem sido explicada pela deficie ̂ncia estroge ̂nica causada diretamente pelo tabaco, podendo não 
só antecipar o aparecimento de sintomas da menopausa, mas também das doenc ̧as estrógeno-relacionadas, 
como a osteoporose e doenc ̧as cardiovasculares; 
§ Altitude: Mulheres que vivem em países de altitudes maiores podem apresentar a menopausa em idade mais 
precoce; 
§ Nutric ̧ão: Deficie ̂ncia nutricional e baixo peso levam à ocorre ̂ncia precoce da idade da menopausa; 
§ Fatores Cirúrgicos e Medicamentosos: quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas e 
histerectomia também podem resultar em antecipac ̧ão da menopausa 
3-Conhecer a abordagem clínica de uma mulher no climatério 
 
diagnóstico 
Para o diagnóstico da Menopausa, em mulheres que ainda têm útero e ovários, deve existir um período de um ano ou mais 
de falta de menstruação (amenorreia). Laboratorialmente, pode-se observar níveis baixos de estradiol e níveis altos de hormônio 
folículoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH). 
• FSH 
o O FSH, ou hormônio folículo-estimulante, é um hormônio que tem como função na mulher promover a maturação dos 
óvulos durante a idade fértil e, por isso, é considerado um hormônio relacionado à fertilidade. Os valores de FSH 
variam de acordo com o período do ciclo menstrual e idade da mulher. 
o Esse é um dos principais exames solicitados pelo ginecologista para determinar a menopausa, pois durante esse período 
é verificado valores elevados do hormônio, indicando que há diminuição da função ovariana. Veja mais sobre o exame 
FSH. 
• LH 
o Assim como o FSH, o LH, também chamado de hormônio luteinizante, é um hormônio responsável nas mulheres pela 
ovulação e produção de progesterona, também relacionado com a capacidade reprodutiva. As concentrações de LH 
variam de acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo verificado valores mais altos durante o período ovulatório. 
o Normalmente, valores muito elevados de LH são indicativos de menopausa, principalmente se também for verificado 
aumento do FSH. 
• Cortisol 
o O cortisol é um hormônio naturalmente produzido pelo corpo com o objetivo de ajudar o organismo no controle do 
estresse e na diminuição da inflamação. No entanto, quando esse hormônio está em concentrações mais altas no 
sangue, pode trazer alguns prejuízos para a saúde, incluindo alterações no ciclo menstrual devido à desregulação 
dos hormônios femininos, fazendo com que a mulher passe períodos sem menstruar. 
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o Por isso, com o objetivo de investigar as alterações no ciclo menstrual apresentadas pela mulher, o médico pode 
solicitar a dosagem do cortisol para verificar se é sinal de menopausa ou é de fato consequência de alterações 
hormonais provocadas pelos níveis elevados de cortisol. 
• Prolactina 
o A prolactina é um hormônio responsável por estimular as glândulas mamárias a produzirem leite durante a gestação 
e amamentação, além de também ser importante para regular outros hormônios femininos, interferindo na ovulação e 
na menstruação. 
o O aumento dos níveis de prolactina no sangue fora da gravidez pode levar ao aparecimento de alguns sinais e sintomas, 
como dificuldade para engravidar, menstruação irregular ou ausência de menstruação e sintomas de menopausa, sendo, 
portanto, indicado pelo ginecologista para confirmar a menopausa. 
• hCG 
o O hCG é um hormônio produzido durante a gravidez e que tem como função mantê-la, evitando a descamação do 
endométrio, que é o que acontece na menstruação. Na investigação da menopausa, o médico pode indicar a realização 
da dosagem de hCG no sangue ou na urina para verificar se a ausência da menstruação é devido à gravidez ou a 
alterações hormonais que sejam indicativas de menopausa. 
 
4-Compreender o tratamento do climatério (tvp) 
O tratamento é focado no alívio de sintomas climatéricos, sendo os principais sintomas tratados os fogachos e a secura 
vaginal. A terapia de reposic ̧ão hormonal (TRH) continua sendo uma possibilidade terape ̂utica importante para mulheres no climatério, 
devendo-se sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma estratégia global que inclua recomendac ̧ões 
concernentes a atividade física, alimentac ̧ão saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros. 
A orientac ̧ão é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 anos ou abaixo dos 60 anos, sendo contraindicada nos 
casos de ca ̂ncer de mama, doenc ̧a hepática ativa, Ca de mama e endométrio, porfiria, sangramento vaginal de causa desconhecida, 
doenc ̧as coronarianas ou cerebrovascular, LES, meningioma, histórico de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, 
infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral. 
O principal hormo ̂nio utilizado na terape ̂utica é o estroge ̂nio, que é o melhor para minimizar os fogachos. reposic ̧ão hormonal 
pode ser por esquema puro estroge ̂nico ou combinado de progesterona. 
Em pacientes histerectomizadas a reposic ̧ão deve-se apenas por estroge ̂nio, em contra partida, mulheres com útero a 
terape ̂utica é combinac ̧ão do estroge ̂nio e da progesterona, já que a progesterona é usada para protec ̧ão endometrial. 
5-Correlacionar o climatério e a osteoporose 
 
Fisiologia do metabolismo ósseo 
O esqueleto sofre contínuo processo fisiológico de remodelac ̧ão. Este, aparentemente, ocorre em toda a massa óssea, em 
pontos focais e com intermite ̂ncia cronológica. Ocorrem estágios sucessivos de repouso, ativac ̧ão, reabsorc ̧ão, fase reversa, 
formac ̧ão, com posterior repouso e início de novo ciclo após determinado estímulo. A atividade de reabsorc ̧ão e remodelac ̧ão óssea é 
focal, auto ̂noma e regionalmente regulada através de citocinas, que após sua ativac ̧ão concursam sem necessidade de intervenc ̧ão. 
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O crescimento radial do osso aumenta até a faixa de 30 a 35 anos, mesmo após o término do crescimento linear, com o 
fechamento das epífises dos ossos longos. No homem, a massa óssea é de 25 a 30% maior do que na mulher, sendo 10% maior no de 
rac ̧a negra. 
O pico da massa óssea aparece entre a terceira e a quarta década da vida. O esqueleto é formado por osso compacto ou 
cortical, de baixa porosidade e pequena superfície com participac ̧ão de mais ou menos 80% do total, e cerca de 20% de osso 
trabecular ou esponjoso de alta porosidade. O primeiro é predominante nas diáfises dos ossos longos, enquanto o último forma 
vértebras, pelve, demais ossos chatos e extremidades dos ossos longos. 
Na mulher, durante o ciclo biológico normal, há perda de 35% do ossocortical e 50% do osso trabecular, enquanto o 
homem perde dois terc ̧os desta quantidade. Entre 30 e 49 anos, a mulher perde 0,18%/ano do osso esponjoso, com aumento para 1-
4%/ano, nos cinco primeiros anos após a menopausa. 
Histologicamente, o tecido ósseo é formado por uma parte chamada de tecido compacto e outra de tecido esponjoso, as quais 
são formadas por dois tipos de células: 
● Osteoblastos - responsáveis pela formac ̧ão óssea; 
● Osteoclastos - responsáveis pelo processo de reabsorc ̧ão óssea. 
O sistema ósseo passa sempre por um feno ̂meno dina ̂mico, denominado de remodelac ̧ão óssea. Esse feno ̂meno ocorre em todo o 
esqueleto, em locais específicos, observando vários estágios, em cada unidade: 
Esse mecanismo acompanha o desenvolvimento físico da mulher e está inteiramente relacionado às modificac ̧ões do seu 
sistema endócrino, que por sua vez sofre alterac ̧ões de acordo com a faixa etária à qual se encontra. 
O que ocorre no período pós-menopausal é maior perda da massa óssea, sendo esta provocada por desequilíbrio entre o 
processo de remodelac ̧ão (osteoblastos) e o da reabsorc ̧ão (osteoclastos), com predomínio deste. 
Fisiopatologia da osteoporose pós-menopáusica 
A fisiopatologia da osteoporose é complexa, no entanto, o conhecimento de fatos importantes relativos ao metabolismo 
ósseo indicam os fatores celulares, fisiológicos e metabólicos como básicos na sua dina ̂mica. Várias modificac ̧ões importantes são 
observadas na osteoporose, sendo a mais significativa o aumento da reabsorc ̧ão óssea, que possivelmente é a causa da reduc ̧ão da 
massa esquelética. 
Embora não sejam totalmente esclarecidos os mecanismos celulares envolvidos nas modificac ̧ões da remodelac ̧ão óssea 
induzida pelo déficit estroge ̂nico, esta associac ̧ão é consensual. 
É importante estabelecermos a diferenc ̧a entre a osteopenia que cursa em func ̧ão da idade, comum aos dois sexos, e a 
osteoporose que resulta do déficit estroge ̂nico. A primeira é insidiosa, enquanto a segunda resulta de significativa acelerac ̧ão da 
perda óssea que ocorre logo nos primeiros anos da pós-menopausa. 
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Recentes estudos apontam para a presenc ̧a de receptores estroge ̂nicos no osso, localizados nos osteoblastos e osteoclastos. 
Na fisiopatologia da osteoporose pós-menopáusica estão implicados os estroge ̂nios e as substa ̂ncias responsáveis pela 
homeostase do cálcio, particularmente a calcitonina, a vitamina D e seus metabólitos, o paratormo ̂nio e as citocinas. 
ESTROGE ̂NIO 
• O estroge ̂nio apresenta dois tipos de ac ̧ão sobre o metabolismo ósseo, uma direta e outra indireta. Ac ̧ão direta: liga-se 
aos seus receptores, tanto nos osteoclastos, diminuindo a reabsorc ̧ão, quanto nos osteoblastos, aumentando a formac ̧ão 
óssea. 
• Ac ̧ão indireta: 
o Aumenta a liberac ̧ão de calcitonina pela célula C da tireóide; 
o Aumenta o paratormo ̂nio 
o Aumenta a di-hidroxilac ̧ão da vitamina D a nível renal; 
o Aumenta a reabsorc ̧ão de cálcio pelo intestino; 
o Prolonga o intervalo de remodelac ̧ão óssea; 
o Aumenta o fator de crescimento de transformac ̧ão de cadeia beta; 
o Diminui as interleucinas W-l e IL-6. 
• A estrogenioterapia reduz a perda de massa óssea, podendo determinar, em alguns casos, um certo aumento. 
PROGESTERONA E PROGESTOGE ̂NIO 
A progesterona e os progestoge ̂nios são hormo ̂nios importantes na manutenc ̧ão da massa óssea. Influenciam o metabolismo ósseo 
agindo diretamente nos osteoblastos. Indiretamente inibem os efeitos dos glicocorticóides que aumentam a reabsorc ̧ão óssea. 
CALCITONINA 
Produzida pelas células C da tireóide, parece ter menores concentrac ̧ões séricas nas mulheres, bem como responsabilidade 
decrescente, com a idade, nas mudanc ̧as dos níveis séricos de cálcio. Estes fatos são compatíveis com a alta incide ̂ncia de osteoporose 
nas mulheres, embora não indique ser a deficie ̂ncia de calcitonina o fator mais importante desse processo. 
A calcitonina tem como ac ̧ão principal a inibic ̧ão da ac ̧ão osteoclástica na reabsorc ̧ão óssea. A concentrac ̧ão e a produc ̧ão de 
calcitonina são consideravelmente alteradas de acordo com os níveis de estroge ̂nios séricos: existe aumento da calcitonina com a 
estrogenioterapia e a administrac ̧ão de cálcio. Apresenta, como efeito secundário, importante ac ̧ão analgésico 
	
VITAMINA D 
Vários estudos demonstram a importa ̂ncia da vitamina D no metabolismo ósseo, bem como a incide ̂ncia de osteoporose da mulher adulta 
jovem por esta deficie ̂ncia específica. A 1,25 dihidroxivitamina D3 é o metabólito fisiologicamente ativo da Vitamina D, que 
basicamente favorece a absorc ̧ão do cálcio. O aumento da hidroxilac ̧ão da Vitamina D favorece a absorc ̧ão intestinal do cálcio. 
PARATORMO ̂NIO (PTH) 
O PTH tem grande importa ̂ncia na regulac ̧ão do metabolismo de cálcio, estimulando a reabsorc ̧ão óssea pelos osteoclastos, tendo 
como fatores antago ̂nicos os estroge ̂nios e a calcitonina. CITOCINAS Entre os fatores celulares que afetam particularmente a 
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reabsorc ̧ão óssea e parecem ter modificac ̧ões induzidas pela diminuic ̧ão dos estroge ̂nios, estão relacionados, principalmente, a 
prostaglandina E2 (PGE2), o fator de necrose tumoral o: (TNFα:) e as interleucinas (IL- 1 e IL-6). 
HORMO ̂NIO TIREÓIDEO 
O hipertireoidismo está associado com o aumento da reabsorc ̧ão óssea, reduzindo a ativac ̧ão da vitamina D a nível renal e diminuindo 
a absorc ̧ão de cálcio pelo intestino. 
GLICOCORTICÓIDE 
Os glicocorticóides aumentam a reabsorc ̧ão óssea. Seus efeitos são inibidos, indiretamente, pelos progestoge ̂nios.