Tutoria SP1 - UCT XI

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Objetivos de aprendizagem
1) Como funciona o eixo hipotálamo-hipófise gonadal?
Fonte → Guyton
O HIPOTÁLAMO SECRETA GnRH, FAZENDO COM QUE A HIPÓFISE ANTERIOR SECRETA LH E FSH
A secreção da maioria dos hormônios hipofisários anteriores é controlada por “hormônios de liberação”, formados no hipotálamo e, em seguida, transportados para a hipófise anterior por meio do sistema portal hipotalâmico-hipofisário. No caso das gonadotropinas, um hormônio de liberação, o GnRH, é importante.
A Secreção Pulsátil Intermitente de GnRH pelo Hipotálamo Estimula a Liberação Pulsátil de LH pela Hipófise Anterior. 
O hipotálamo não secreta GnRH continuamente, mas, sim, em pulsos de 5 a 25 minutos de duração que ocorrem a cada 1 a 2 horas. 
É intrigante o fato de que, quando o GnRH é infundido continuamente, de modo a estar disponível o tempo todo, em vez de em pulsos, sua capacidade de causar liberação de LH e FSH pela hipófise anterior se perde. Portanto, por motivos desconhecidos, a natureza pulsátil da liberação de GnRH é essencial à sua função.
A liberação pulsátil de GnRH também provoca produção intermitente de LH a cada 90 minutos em média, o que é demonstrado na curva superior da Figura 82-10.
EFEITOS DE FEEDBACK NEGATIVO DO ESTROGÊNIO E DA PROGESTERONA NA DIMINUIÇÃO DA SECREÇÃO DE LH E FSH
Em pequenas quantidades, o estrogênio tem forte efeito de inibir a produção de LH e FSH. Além disso, quando existe progesterona disponível, o efeito inibidor do estrogênio é multiplicado, muito embora a progesterona, por si só, tenha pouco efeito. Esses efeitos de feedback parecem operar basicamente na hipófise anterior de modo direto, mas também operam em menor extensão no hipotálamo, diminuindo a secreção de GnRH em especial, alterando a frequência dos pulsos de GnRH.
Regulação por feedback do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano em mulheres. Os efeitos estimulatórios são indicados pelo sinal de mais, e os efeitos de feedback negativo são indicados pelo sinal de menos. Os estrogênios e as progestinas exercem tanto os efeitos do feedback positivo quanto do negativo, na hipófise anterior e no hipotálamo, dependendo do estágio do ciclo ovariano. A inibina tem efeito de feedback negativo na hipófise anterior, enquanto a ativina tem efeito oposto, estimulando a secreção de FSH pela hipófise anterior. FSH, hormônio foliculoestimulante; GnRH, hormônio liberador de gonadotropina; LH, hormônio luteinizante; SNC, sistema nervoso central.
Inibina do Corpo Lúteo Inibe a Secreção de FSH e LH.
Além dos efeitos de feedback do estrogênio e da progesterona, outros hormônios parecem estar envolvidos, sobretudo a inibina, que é secretada em conjunto com os hormônios esteroides sexuais pelas células da granulosa do corpo lúteo ovariano, da mesma maneira que as células de Sertoli secretam inibina nos testículos masculinos. Esse hormônio tem o mesmo efeito em mulheres e homens — isto é, inibe a secreção de FSH e, em menor extensão, de LH pela hipófise anterior. Portanto, acredita-se que a inibina seja especialmente importante ao diminuir a secreção de FSH e LH, no final do ciclo sexual mensal feminino.
EFEITO DE FEEDBACK POSITIVO DO ESTROGÊNIO ANTES DA OVULAÇÃO — O PULSO PRÉ-OVULATÓRIO DE HORMÔNIO LUTEINIZANTE
Por motivos ainda não inteiramente compreendidos, a hipófise anterior secreta grandes quantidades de LH por 1 ou 2 dias, começando 24 a 48 horas antes da ovulação. Experimentos mostraram que a infusão de estrogênio em mulher acima do valor crítico por 2 a 3 dias, durante a última parte da primeira metade do ciclo ovariano, causará rapidamente o crescimento acelerado dos folículos ovarianos, bem como com grande rapidez também a secreção acelerada de estrogênios ovarianos. Durante esse período, as secreções de FSH e LH pela hipófise são, em primeiro lugar, ligeiramente suprimidas. Em seguida, a secreção de LH aumenta subitamente de seis a oito vezes, e a secreção de FSH aumenta em cerca de duas vezes. A maior secreção de LH faz com que ocorra a ovulação.
Não se sabe a causa desse pico súbito na secreção de LH. Entretanto, as diversas possíveis explicações são:
1. Já se sugeriu que o estrogênio, nesse ponto do ciclo, tem efeito de feedback positivo peculiar de estimular a secreção hipofisária de LH e, em menor extensão, de FSH, o que contrasta com seu efeito de feedback negativo normal, que ocorre durante o restante do ciclo feminino mensal.
2. As células da granulosa dos folículos começam a secretar quantidades pequenas, mas cada vez maiores, de progesterona, mais ou menos um dia antes do pico pré-ovulatório de LH, e sugeriu-se que tal fato poderia ser o fator que estimula a secreção excessiva de LH.
Sem esse pico pré-ovulatório normal de LH, a ovulação não ocorrerá.
OSCILAÇÃO DE FEEDBACK DO SISTEMA HIPOTALÂMICO-HIPOFISÁRIO-OVARIANO
Agora, depois de discutirmos grande parte das informações conhecidas a respeito das inter-relações dos diferentes componentes do sistema hormonal feminino, podemos explicar a oscilação do feedback que controla o ritmo do ciclo sexual feminino, que parece operar, de certa forma, na seguinte sequência de eventos:
1. Secreção Pós-ovulatória dos Hormônios Ovarianos e Depressão das Gonadotropinas Hipofisárias. 
Entre a ovulação e o início da menstruação, o corpo lúteo secreta grandes quantidades de progesterona e estrogênio, bem como do hormônio inibina. Todos esses hormônios, em conjunto, têm efeito de feedback negativo combinado na hipófise anterior e no hipotálamo, causando a supressão da secreção de FSH e LH e reduzindo os a seus níveis mais baixos, cerca de 3 a 4 dias antes do início da menstruação. 
2. Fase de Crescimento Folicular. 
2 a 3 dias antes da menstruação, o corpo lúteo regride quase à involução total, e a secreção de estrogênio, progesterona e inibina do corpo lúteo diminui a um nível baixo, o que libera o hipotálamo e a hipófise anterior do efeito de feedback negativo desses hormônios. Portanto, mais ou menos um dia depois, em torno do momento em que se inicia a menstruação, a secreção hipofisária de FSH começa novamente a aumentar em até o dobro; em seguida, vários dias após o início da menstruação, a secreção de LH também aumenta ligeiramente. Esses hormônios iniciam o crescimento de novos folículos ovarianos, atingindo um pico de secreção de estrogênio em torno de 12,5 a 13 dias depois do início do novo ciclo sexual feminino mensal. Durante os primeiros 11 a 12 dias desse crescimento folicular, a secreção hipofisária das gonadotropinas FSH e LH caem ligeiramente devido ao efeito do feedback negativo, especialmente do estrogênio, na hipófise anterior. Em seguida, há aumento súbito e acentuado da secreção de LH e, em menor extensão, de FSH. Esse aumento da secreção é o pico pré-ovulatório de LH e FSH, que é seguido pela ovulação.
3. O Pico Pré-ovulatório de LH e FSH Causa a Ovulação. 
Cerca de 11,5 a 12 dias depois do início do ciclo mensal, o declínio da secreção de FSH e LH chega a seu fim súbito. Acredita-se que o alto nível de estrogênio nesse momento (ou o começo da secreção de progesterona pelos folículos) cause efeito estimulador de feedback positivo na hipófise anterior, como explicado antes, levando a grande pico na secreção de LH e, em menor extensão, de FSH. Qualquer que seja a causa desse pico pré-ovulatório de LH e FSH, o grande excesso de LH leva à ovulação e ao desenvolvimento subsequente tanto do corpo lúteo quanto da sua secreção. Assim, o sistema hormonal inicia seu novo ciclo de secreções, até a próxima ovulação.
2) Explique o ciclo menstrual fisiológico e mecanismo de ação dos esteróides sexuais: (conceitue menarca, pubarca e sexarca) 
· Fisiologia da TPM: por que ocorrem mudanças de temperamento?
HORMÔNIOS
As mulheres normais em idade reprodutiva produzem todas as três classes de esteroides sexuais, os estrógenos, as progestinas e os androgênios. O papel dos androgênios na fisiologia normal da mulher ainda não é totalmente esclarecido, eles são os precursores dos estrogênios, parecem aumentar a libido e a massa muscular e estão envolvidos no desenvolvimentonormal do folículo ovariano e de sua atresia. Mais de vinte estrógenos foram identificados, sendo que os mais importantes são o estrona, o estriol e o estradiol. O estradiol ou 17b estradiol é o mais potente estrógeno, enquanto que o estrona e o estriol são produtos de seu metabolismo. Estrona está relacionado com a menopausa e o estradiol está relacionado com a gravidez.
Os folículos ovarianos, corpo lúteo e a placenta, durante a gravidez, são os principais locais de secreção dos estrógenos, mas outros tecidos não reprodutivos, tais como tecido adiposo, neurônios do hipotálamo e músculo também podem produzi-los. Níveis normais de estrógenos circulantes implicam o adequado desenvolvimento e manutenção dos órgãos sexuais e a presença de características sexuais secundárias femininas. A progesterona é um modulador chave das funções reprodutivas normais. Estas funções incluem a ovulação, desenvolvimento uterino e das glândulas mamárias, e a expressão neurocomportamental associada com a capacidade de resposta sexual. Logo, ela é essencial para o estabelecimento e manutenção da gravidez. Estrógenos e progesterona exercem seus efeitos biológicos sobre os tecidos-alvos por meio da associação com proteínas receptoras intracelulares. Esses receptores são membros da superfamília de receptores nucleares. A ligação do hormônio ativa o seu receptor específico, o que lhe permite interagir com sequências específicas de DNA dentro de genes promotores responsivos ao estrógeno ou progesterona, para que ocorram as mudanças dos perfis de expressão gênica em tecidos-alvos. Esta via, por meio de uma resposta celular genômica, corresponde à mais bem caracterizada via de sinalização de receptores de esteroides. No entanto, a ativação de receptores de esteroides associados à membrana pode sinalizar uma resposta celular rápida, não genômica, onde a ativação da via de transdução de sinal ou de segundo mensageiro de sinalização resulta na ativação do gene-alvo.
PUBERDADE E MENARCA
Puberdade significa o início da fase adulta, e menarca significa o primeiro ciclo de menstruação. O período da puberdade é causado por aumento gradual na secreção dos hormônios gonadotrópicos pela hipófise, começando em torno dos 8 anos de idade, e normalmente culminando no início da puberdade e da menstruação, entre 11 e 16 anos de idade, nas meninas (em média, aos 13 anos).
Na mulher, assim como nos homens, a hipófise infantil e os ovários são capazes de funcionar completamente, se estimulados apropriadamente.
MENOPAUSA
Entre 40 e 50 anos de idade, o ciclo sexual geralmente torna-se irregular, e a ovulação muitas vezes não ocorre. Depois de alguns meses a alguns anos, o ciclo cessa totalmente, O período durante o qual o ciclo cessa e os hormônios femininos caem a quase zero é denominado menopausa.
A causa da menopausa é o “esgotamento” dos ovários. Durante toda a vida reprodutiva da mulher, cerca de 400 dos folículos primordiais crescem em folículos maduros e ovulam, e centenas de milhares de óvulos degeneram.
Em torno dos 45 anos de idade, apenas uns poucos folículos primordiais continuam a ser estimulados por FSH e LH e, a produção de estrogênios pelos ovários diminui à medida que o número de folículos primordiais se aproxima de zero. Quando a produção de estrogênio cai abaixo de nível crítico, os estrogênios não conseguem mais inibir a produção das gonadotropinas FSH e LH. Em vez disso, as gonadotropinas FSH e LH (principalmente FSH) são produzidas depois da menopausa em quantidades elevadas e contínuas, mas, como os folículos primordiais remanescentes ficam atrésicos, a produção de estrogênios pelos ovários cai quase a zero.
Na época da menopausa, a mulher precisa reajustar sua vida de uma que era fisiologicamente estimulada pela produção de estrogênio e progesterona para uma desprovida desses hormônios. A perda dos estrogênios geralmente causa mudanças fisiológicas acentuadas, incluindo (1) “fogachos”, caracterizados por rubor extremo da pele; (2) sensações psíquicas de dispneia; (3) irritabilidade; (4) fadiga; (5) ansiedade; e (6) diminuição da resistência e da calcificação dos ossos no corpo inteiro. Esses sintomas são de magnitude considerável em apenas 15% das mulheres e necessitam de tratamento. A administração diária de estrogênio, em pequenas quantidades, normalmente reverte os sintomas, e, ao diminuir a dose gradativamente, é provável que as mulheres na pós-menopausa possam evitar sintomas graves.
CICLO MENSTRUAL
O ciclo ovariano consiste em uma série de eventos que ocorrem nos ovários durante e após a maturação de um oócito. Os hormônios esteroides liberados pelos ovários controlam o ciclo uterino (menstrual), uma série concomitante de alterações do endométrio uterino a fim de prepará-lo para a chegada e o desenvolvimento de um óvulo fertilizado. Se não houver fertilização, os níveis de hormônios ovarianos caem, causando
o desprendimento da camada funcional do endométrio. O termo geral ciclo reprodutivo feminino abrange os ciclos ovariano e uterino, as alterações hormonais que regulam esses ciclos e as alterações cíclicas relacionadas nas mamas e no colo do útero. O hormônio de liberação da gonadotropina (GnRH) secretado pelo hipotálamo controla os eventos do ciclo reprodutivo feminino. O GnRH estimula a liberação de hormônio folículo estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH) pela adeno-hipófise. Por sua vez, o FSH inicia o crescimento folicular e a secreção de estrogênios pelos folículos ovarianos em crescimento. O LH estimula o desenvolvimento complementar dos folículos e a secreção plena de estrogênios por eles. No meio do ciclo, o LH estimula a ovulação e, depois, promove a formação do corpo lúteo (daí o nome hormônio luteinizante). Estimulado pelo LH, o corpo lúteo produz e secreta estrogênios, progesterona, relaxina e inibina.
A duração típica do ciclo reprodutivo feminino é de 24 a 35 dias. 
FASE MENSTRUAL
A fase menstrual, também denominada menstruação, dura aproximadamente os cinco primeiros dias do ciclo (por convenção, o primeiro dia da menstruação é o dia 1 do novo ciclo). 
Eventos nos ovários 
Sob a influência do FSH, vários folículos primordiais se transformam em folículos primários e, depois, em folículos secundários. O líquido folicular, secretado pelas células granulosas e filtrado do sangue nos capilares da teca folicular, se acumula no antro em expansão (espaço que se forma no interior do folículo) enquanto o oócito continua perto da margem do folículo. 
Eventos no útero 
O fluxo menstrual uterino é constituído de 50 a 150 mℓ de sangue, líquido tecidual, muco e células epiteliais desprendidas do endométrio. Essa secreção ocorre porque a queda do nível de progesterona e estrogênios ovarianos estimula a liberação de prostaglandinas, o que causa a constrição das arteríolas espirais uterinas. Desse modo, há privação de oxigênio nas células irrigadas por elas, que começam a morrer. Por fim, há desprendimento de toda a camada funcional. Nesse período, o endométrio é muito fino, cerca de 2 a 5 mm, porque só resta a camada basal. O fluxo menstrual passa da cavidade do útero, através do colo e da vagina, para o exterior.
FASE PRÉ-OVULATÓRIA
A fase pré-ovulatória é o período entre o fim da menstruação e a ovulação. Essa fase tem duração mais variável que as outras e é responsável pela maioria das diferenças quando os ciclos são mais curtos ou mais longos que 28 dias. Dura do 6o ao 13o dias em um ciclo de 28 dias. 
Eventos nos ovários (Fase folicular)
Alguns dos folículos secundários nos ovários começam a secretar estrogênios e inibina. Por volta do sexto dia, um folículo secundário em um dos ovários amadureceu antes dos outros e se tornou o folículo dominante. Os estrogênios e a inibina secretados pelo folículo dominante reduzem a secreção de FSH, o que causa a interrupção do crescimento e a degeneração dos outros folículos menos desenvolvidos. Normalmente, o folículo secundário dominante torna-se o folículo maduro, que continua a aumentar até alcançar mais de 20 mm de diâmetro e estar pronto para a ovulação.Esse folículo forma uma projeção vesicular por causa do aumento do volume do antro, na superfície do ovário. Durante o processo final de maturação, a produção de estrogênios pelo folículo maduro continua a aumentar. Em relação ao ciclo ovariano, o conjunto das fases menstrual e pré-ovulatória é denominado fase folicular porque há crescimento e desenvolvimento dos folículos ovarianos. 
Eventos no útero (Fase proliferativa)
Os estrogênios liberados no sangue pelos folículos ovarianos em crescimento estimulam o reparo do endométrio; as células da camada basal se dividem por mitose e produzem uma nova camada funcional. Conforme ocorre espessamento do endométrio, desenvolvem-se glândulas endometriais curtas e retas, e as arteríolas se espiralam e alongam ao penetrarem na camada funcional. A espessura do endométrio quase dobra,
alcançando cerca de 4 a 10 mm. A fase pré-ovulatória também é denominada fase proliferativa do ciclo uterino porque há proliferação do endométrio.
OVULAÇÃO
A ovulação, a ruptura do folículo maduro junto com o epitélio germinativo sobrejacente do ovário e a liberação do oócito secundário na cavidade peritoneal, geralmente ocorre no 14o dia em um ciclo de 28 dias. Ocorre com o pico de LH. Durante a ovulação, o oócito secundário continua circundado pela zona pelúcida e coroa radiada. A transformação de um folículo secundário em um folículo totalmente maduro costuma levar cerca de 20 dias (abrangendo os últimos 6 dias do ciclo anterior e os primeiros 14 dias do ciclo em curso). Durante esse período, o oócito primário completa a meiose I e se torna um oócito secundário; o oócito secundário inicia a meiose II, que é interrompida na metáfase até a fertilização. De tempos em tempos, há perda de um oócito na cavidade pélvica, onde ele acaba por se desintegrar. 
Quanto tempo depois do pico do LH ocorre ovulação? - 32 a 36h após o início do aumento - 10 – 12h após o pico máximo
FASE PÓS-OVULATÓRIA
A fase pós-ovulatória do ciclo reprodutivo feminino é o período entre a ovulação e o início da próxima menstruação. É a parte com duração mais constante do ciclo reprodutivo feminino. Dura 14 dias em um ciclo de 28 dias, do 15o ao 28o dia . Como os estrogênios ajudam os ossos a reter cálcio e outros minerais, a diminuição crônica dos níveis de estrogênios está associada à perda de densidade mineral óssea. A tríade da mulher atleta produz “ossos velhos em mulheres jovens”. Um estudo mostrou que corredoras amenorreicas na faixa dos 20 anos tinham baixa densidade mineral óssea, semelhante à observada após a menopausa, aos 50 a 70 anos de idade! Períodos curtos de amenorreia em atletas jovens podem não causar danos permanentes. No entanto, a interrupção prolongada do ciclo reprodutivo pode ser acompanhada por perda de massa óssea, e as atletas adolescentes podem não alcançar massa óssea satisfatória; essas duas situações causam osteoporose prematura e lesão óssea irreversível.
Eventos nos ovários (Fase lútea)
Depois da ovulação, há colapso do folículo maduro e ruptura da membrana basal entre as células granulosas e a teca interna. Quando se forma um coágulo sanguíneo após o pequeno sangramento do folículo que se rompeu, o folículo se transforma no corpo hemorrágico. As células da teca interna se misturam com as células granulosas e todas são transformadas em células do corpo lúteo sob a influência do LH. Estimulado pelo LH, o corpo lúteo secreta progesterona, estrogênios, relaxina e inibina. As células lúteas também absorvem o coágulo sanguíneo. Em vista dessa atividade, a fase pós-ovulatória também é denominada fase lútea do ciclo ovariano. Os eventos posteriores em um ovário que liberou um oócito dependem da fertilização do oócito. Se não houver fertilização do oócito, o corpo lúteo dura apenas duas semanas. Ao fim desse período, há diminuição da atividade secretora e degeneração em corpo albicans. Enquanto caem os níveis de progesterona, estrogênios e inibina, aumenta a liberação de GnRH, FSH e LH em razão da supressão do feedback negativo pelos hormônios ovarianos. O crescimento folicular recomeça e tem início um novo ciclo ovariano. Se o oócito secundário for fertilizado e começar a se dividir, o corpo lúteo persiste além do período normal de 2 semanas. Ele é “resgatado” da degeneração pela gonadotropina coriônica humana (hCG). O cório do embrião começa a produzir esse hormônio a partir de cerca de 8 dias após a fertilização. Assim como o LH, a hCG estimula a atividade secretora do corpo lúteo. A presença de hCG no sangue ou na urina materna é um indicador de gravidez e esse é o hormônio detectado pelos testes de gravidez de uso domiciliar.
Eventos no útero (Fase secretora)
A progesterona e os estrogênios produzidos pelo corpo lúteo promovem o crescimento e o espiralamento das glândulas endometriais, a vascularização do endométrio superficial e o espessamento do endométrio até 12 a 18 mm. Por causa da atividade secretora das glândulas endometriais, que começam a secretar glicogênio, esse período é denominado fase secretora do ciclo uterino. Essas alterações preparatórias alcançam o auge cerca de 1 semana depois da ovulação, no momento em que um blastocisto poderia chegar ao útero. Se não houver fertilização, os níveis de progesterona e estrogênio caem em razão da degeneração do corpo lúteo. A diminuição dos níveis de progesterona e estrogênios causa a menstruação.
3) O que é Endometriose? 
Definição
Endometriose é definida como a presença de glândulas e estroma endometriais fora da cavidade uterina. Apresenta incidência estimada de 10-15%, podendo acometer até 25% das mulheres com infertilidade. É crônica, inflamatória, benigna e estrogênio- dependente, ou seja, o crescimento das lesões se altera dependendo do grau de atividade estrogênica da paciente.
Além das repercussões econômicas (afastamento do trabalho, queda da produtividade), as pacientes afetadas têm 20% mais chance de apresentar infertilidade.
É, atualmente, a principal causa ginecológica de dor pélvica crônica em mulheres. Etiopatogenia
Existem algumas teorias que tentam explicar a etiologia da doença. Contudo, nenhuma consegue, isoladamente, esclarecer todos os aspectos.
A primeira sugere que a endometriose resultaria da implantação pélvica de células endometriais viáveis e que estas seriam disseminadas pela cavidade peritoneal através de uma menstruação retrógada. É corroborada pelo fato de 75% a 90% das pacientes apresentarem menstruação retrógrada, mas encontra dificuldade em firmar-se visto que apenas uma pequena parcela desenvolve endometriose. Há, também, uma possível interação com o sistema imunológico, o qual permitiria que as células se proliferassem o envolvimento imunológico encontra embasamento graças a maior incidência de doenças autoimunes em pacientes com endometriose.
A teoria da metaplasia celômica diz que células indiferenciadas, totipotentes, sofreriam transformações, estimuladas por fatores irritativos - um dos quais poderia ser o sangue - e desenvolveriam tecido endometriótico. Explica a endometriose à distância, mas não a viabilidade das células.
Os restos embrionários ou teoria Mülleriana alega que remanescentes dos ductos de Müller se transformariam em focos de tecido endometrial por resposta à ação estrogênica.
A metástase linfovascular propõe que células endometriais viáveis são enviadas a sítios distantes e desenvolvem focos endometrióticos nestes locais.
E, por fim, a teoria das células tronco, graças a presença de células tronco ativas em focos endometriais, alega que estas teriam um possível papel na origem dos focos de
tecido endometrial ectópico.
Aspectos Gerais
Lesões endometriais são mais comuns nos ovários, peritônio pélvico e ligamentos uterossacros, mas podem aparecer em qualquer local – até hoje só não há relatos de endometriose esplênica! Há preferência por lesões do compartimento pélvico posterior, principalmente à esquerda. Quando são mais superiores, as lesões têm preferência pelo
compartimento à direita.
Microscopicamente, todas têm a mesma característica: glândulas e/ou estroma endometrialem localização extrauterina. 
Macroscopicamente, entretanto, podemos dividir a endometriose em (1) endometriose peritoneal superficial, (2) endometriose ovariana cística (ou endometrioma) e (3) endometriose infiltrante profunda. A primeira tem focos de tecido endometriótico sobre o peritônio superficial. 
Fatores de risco
De maneira geral, situações que aumentem os níveis estrogênicos aumentam o risco de endometriose (menarca precoce, menopausa tardia, infertilidade, malformações uterinas, exposição ambiental a substâncias tóxicas). Pelo caráter estrogênico, então, supressão ovariana, menopausa e amenorreia estão associadas à diminuição ou inatividade das lesões, enquanto aumento dos níveis de estrogênio relaciona-se a aumento da atividade e da dor.
Dentre as malformações congênitas ou adquiridas do sistema genital feminino, as mais comumente correlacionadas são hímen imperfurado, septos vaginais e miomas distorcendo a cavidade uterina.
A possível relação com nível socioeconômico mais elevado dá-se, provavelmente, pela maior facilidade de acesso ao sistema de saúde e, consequentemente, maior taxa diagnóstica. Há, portanto, um provável sub-diagnóstico de endometriose em mulheres
de classes sociais mais baixas.
O fator genético tem importância: parentes de 1o grau de pacientes com endometriose têm risco até 6,9x maior de desenvolver doença mais grave, bilateral e mais precoce.
Mulheres mais altas e magras parecem ter maior incidência, fato consistente com os maiores níveis de estradiol na fase folicular destas pacientes. Normalmente, aquelas que apresentam o quadro têm IMC menor que as pacientes sem endometriose.
O uso de anticoncepcional oral ainda é controverso: há estudos publicados que encontraram aumento do risco que apresentam redução ou ausência do efeito. É eficaz no tratamento da dor pélvica,
Quadro Clínico
A tríade clássica caracteriza-se por dor pélvica crônica, tumor e infertilidade.
Dismenorreia (maior marcador), dispareunia e dor pélvica crônica são sintomas comuns. Pode haver evolução do quadro álgico de cíclico para contínuo, com agravo na menstruação. Isso ocorre pelas aderências originadas: alças intestinais aderidas podem levar à dor contínua pela própria peristalse. A intensidade da dor tem sido associada à profundidade da lesão da endometriose: lesões com profundidade maior que 6 mm estão relacionadas à dor mais intensa.
Contudo, visto que o acometimento de certos locais não se manifesta necessariamente por dor, pode-se colocar que o maior sinal de endometriose é o DESCONFORTO cíclico! Vale enfatizar que uma pequena parcela das pacientes é oligo ou assintomática.
Alguns sintomas relacionam-se aos locais acometidos:
Correlação com o período menstrual é extremamente importante na caracterização dos quadros!
O local mais comum da doença é o ovário.
Um aspecto importante é a falta de correlação da intensidade/característica da dor com a extensão da doença. Um ponto que causa bastante desconforto e tem relação significativa com a endometriose é a infertilidade. A prevalência de endometriose na população infértil varia de 5-50% e tem sido relatado que mulheres inférteis possuem 6-8x maior probabilidade de desenvolver endometriose. Além disso, a fecundidade (probabilidade de uma mulher ter um filho vivo em um período de 1 mês), que varia de 15-20% em casais normais, tem média de 2-10% em casais nos quais há mulher com endometriose não tratada.
Contudo, os mecanismos que relacionam endometriose à infertilidade não estão bem estabelecidos. A insuficiência da fase lútea, alteração da secreção de prolactina e da fase folicular causadas pela doença contribuem para alterações na ovulação e, portanto, têm papel na infertilidade. Além disso, a própria alteração da anatomia pélvica pelo processo inflamatório pode ser (em parte) responsável.
Diagnóstico
O exame físico é limitado. Classicamente, o exame pélvico pode revelar nódulos sensíveis no fórnice vaginal posterior e dor à mobilização uterina. Pode ser observado spotting pré-menstrual e que se refere à pequenas perdas sanguíneas do tipo “borra de café”. Se for possível palpar as tumorações endometrióticas, pressupõem-se que sejam decorrentes de endometrioma e endometriose profunda – dificilmente lesões <5mm seriam palpadas no exame físico. Deve incluir o exame das mamas, visto que em muitos casos a opção terapêutica escolhida envolve uso de medicação hormonal.
Toque retal tem boa utilidade, principalmente em mulheres que não tiverem relação sexual, uma vez que endometriose infiltrativa em região retal é comum. Além disso, avaliam-se concomitantemente os paramétrios, sítios importantes de doença ureteral.
Correlacionando diretamente com o quadro clínico: houve acometimento do
paramétrio? Investigar as vias urinárias!
Apesar de não realizarem diagnóstico definitivo, exames de imagem auxiliam no diagnóstico diferencial. Ultrassonografia transvaginal (USGTV) e ressonância nucelar magnética (RNM) são os melhores métodos utilizados, principalmente em
endometriomas ou endometriose infiltrante profunda. 
Histeroscopia pode ser realizada quando houver infertilidade, sangramento e dismenorreia para afastar outras doenças que cursem com os mesmos sintomas.
Colonoscopia pode ser indicada nas lesões múltiplas que acometem a mucosa intestinal e para afastar outras doenças que causem sangramento e dor.
Cistoscopia tem indicação na suspeita de endometriose vesical próxima aos óstios ureterais.
Classificação
A American Fertility Society (AFS) propôs, em 1985, uma classificação, revisada pela
American Society of Reproductive Medicine (ASRM) em 1996. É, atualmente, o estadiamento mais utilizado. Engloba a profundidade da invasão, bilateralidade e envolvimento ovariano, presença de aderências e comprometimento ou não do fundo de saco de Douglas.
Consiste em 4 estágios, sendo o estágio IV o de doença mais extensa. Não há,
entretanto, correlação com prognóstico e nível de dor. Esta é influenciada pela profundidade do implante endometriótico e sua localização em áreas com maior
inervação.
Tratamento
Apesar de considerada progressiva, a endometriose pode permanecer estável e, em alguns casos, regredir sem tratamento. Acompanhamento clínico sem medicação é a melhor opção em pacientes jovens, oligo ou assintomáticas, sem risco de dano funcional e que desejem engravidar, tendo sido provado em alguns trabalhos que estas pacientes não apresentam benefícios de tratamento medicamentoso ou cirúrgico profilático.
Pacientes cuja queixa principal é a dor devem ser manejadas com medicamentos ou cirurgia. Contudo, até o momento, não há dados suficientes para concluir qual seria o melhor ou qual deveria ser realizado primeiro.
Em relação àquelas preocupadas com a infertilidade, não há, até o momento, evidências de que tratamento medicamentoso ou cirúrgico melhore a fecundidade ou que cure a endometriose. Ressecção ou ablação laparoscópica das lesões de endometriose mínima/leve, entretanto, aumenta a fertilidade em mulheres inférteis.
ECO System
Sistema de avaliação da conduta em pacientes com endometriose. Leva em consideração a queixa clínica, os achados do exame físico e/ou imagem e o desejo da paciente, qualificando e quantificando o grau de acometimento e sintomas.
4) Explique a Síndrome do Ovário Micropolicístico:
· Quais os sinais/sintomas?
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é distúrbio no eixo neuro-endócrino-reprodutor, associado a alteração morfológica ovariana e produção androgênica elevada. Sua prevalência varia entre 6 a 8% da população feminina durante o período reprodutivo. Deve-se salientar que a característica mais marcante nesta afecção é o hiperandrogenismo associado ao estado de anovulação crônica. Em 2003, a American Society for Reproductive Medicine (ASRM) e a European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE) realizaram reunião para consenso, em Roterdã. Essa reunião resultou na proposta consensual de que o diagnóstico da SOP deve incluir pelo menos dois dos seguintes critérios: a) oligo-ovulação ou anovulação, b) sinais clínicosou bioquímicos de hiperandrogenismo, c) ovários policísticos à ultrassonografia. Como proposto nessa reunião, ovários policísticos tem, na definição, a presença, em pelo menos um ovário, de 12 ou mais folículos com diâmetros entre 2 e 9 mm e/ou aumento no volume ovariano >10 mL. O consenso de Roterdã manteve os mesmos critérios de exclusão: hiperprolactinemia, disfunções de tireoide, hiperplasia adrenal congênita clássica e não clássica, síndrome de Cushing e tumores de ovário ou adrenal secretores de androgênios. 
ETIOPATOGENIA 
A etiopatogenia da síndrome ainda é muito debatida. Contudo, enquanto alguns investigadores acreditam que seja uma resposta inadequada do ovário aos hormônios secretados pela hipófise para estimular a ovulação, outros sugerem que a produção hipofisária inadequada de gonadotrofinas seria o ponto crítico desta afecção. De fato, são encontrados níveis altos de LH e baixos de FSH em algumas mulheres, havendo relato de que muitas pacientes com SOP têm a relação LH/FSH superior a dois ou mais. Mais recentemente, muitos autores apontam para um distúrbio do metabolismo de carboidratos envolvido nesta síndrome, principalmente resistência à insulina. Este fato está apoiado na alta prevalência de hiperinsulinemia nas mulheres com SOP, atingindo cifras de aproximadamente 70%. 
Dentre os mecanismos endócrinos envolvidos na etiopatogênese da SOP está o padrão de secreção de gonadotrofinas, com hipersecreção característica de Hormônio Luteinizante (Lutheinizing Hormone – LH), evento patognomônico desta síndrome, com aumento na amplitude dos pulsos e com secreção de Hormônio Folículo Estimulante (Follicle Stimulating Hormone – FSH) baixa ou no limite inferior da normalidade. Esta secreção aumentada de LH leva à uma hiperatividade das células da teca que produzirão quantidades aumentadas de androgênios, predominantemente testosterona, sem a conversão proporcional deste androgênio em estradiol, dado o desbalanço entre as secreções de LH e FSH, o que explica o hiperandrogenismo característico da doença. Considerando que o desenvolvimento folicular normal depende de uma sincronia entre gonadotrofinas (LH e FSH), insulina, fator de crescimento insulina-símile 1 (Insulin-like growth fator 1- IGF-1), hormônio anti-mulleriano (Anti-Mullerian Hormone - AMH), enzimas ligadas à esteroidogênese e outros fatores de crescimento, pode-se compreender o impacto que estas mudanças regulatórias causam sobre a foliculogênese ovariana. No caso de mulheres com SOP o recrutamento e ativação folicular ocorrem de maneira bastante intensa, porém com menor atresia dos folículos em estágios iniciais, por isso, apesar do recrutamento mais proeminente não há depleção precoce da população de folículos nestes indivíduos. Os menores níveis de FSH produzidos nestas pacientes dificulta o completo crescimento do folículo até estágios maduros, os quais acabam estacionados em estágios intermediários. Isso confere ao ovário a morfologia policística. Além das alterações relativas às gonadotrofinas, parece haver um papel significativo da insulina e do IGF-1 na produção anômala de androgênios nestas mulheres. Portadoras de SOP apresentam mais frequentemente resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória independente da presença ou não de obesidade, sendo a resistência tanto para a ação da insulina no músculo estriado, quanto no tecido adiposo. O aumento da insulina circulante tem efeito direto na produção de androgênios ovarianos, uma vez que esta possui ação sinérgica ao LH nas células da teca, estimulando a produção de androgênios. Além disso, a insulina também está envolvida na redução da produção da proteína carreadora de androgênios (Steroid Hormone Binding Globulin – SHBG) pelo fígado; estes dois efeitos somados aumentam a concentração de testosterona livre, ou seja, da fração ativa do hormônio. Estudos mostram que o uso de sensibilizadores periféricos à ação da insulina, como a metformina, por exemplo, reduz os níveis de testosterona circulante em mulheres com SOP, na presença ou não de obesidade. O IGF-1, assim como a insulina, tem papel na produção de androgênios ovarianos, sendo um dos mecanismos a estimulação de proliferação de células da teca. 
SINAIS E SINTOMAS
A SOP se caracteriza por um amplo espectro de manifestações clínicas,
dificultando o seu diagnóstico. Em geral, as apresentações clínicas ficam evidentes anos após a puberdade.
• DISFUNÇÃO MENSTRUAL – Em mulheres com SOP as principais disfunções sexuais apresentadas são a oligomenorreia, amenorreia secundária e/ou sangramento uterino anormal.
◊ Amenorreia/ oligomenorreia: A amenorreia e a oligomenorreia são consequências do estado de anovulação que não forma corpo lúteo e por isso não produz progesterona. Em algumas pacientes com SOP, a amenorreia pode ser explicada pelos níveis elevados de androgênios.
◊ Sangramento uterino anormal: Na SOP também pode ocorrer sangramentos uterinos que variam de intensidade e duração e aparecem de maneira imprevisível. Esses sangramentos se devem a estimulação do endométrio pelos estrogênios, sem contraposição da progesterona, levando a surgimento de um endométrio espesso e instável, resultando em sangramentos.
• HIPERANDROGENISMO – As manifestações do hiperandrogenismo na SOP são principalmentea acne, hirsutismo e/ou alopecia androgênica.
◊ Acne: A acne se deve ao bloqueio da abertura folicular por hiperceratose, produção ex-
cessiva de sebo, proliferação de Propionibacterium acnes
comensal e inflamação por ação androgênica.
◊ Alopecia: A alopecia ocorre devido a ação da 5-alfa-redutase no folículo piloso, gerando queda do cabelo. A manifestação mais comum do hiperandrogenismo é o hirsutismo que
é definido como a presença de pelos mais escuros e ásperos em padrão de distribuição tipicamente masculino.
◊ Hirsutismo: Dentro do folípiloso a testosterona é convertida em di-hidrotestosterona (DTH) pela enzima 5-alfa-redutase. A testosterona e principalmente a DTH são os responsáveis por engrossar e enegrecer os pelos de áreas sensíveis a androgênios. A quantificação da distribuição de pelos pode ser feita utili- zando a Escala de Ferriman-Gallwey (Figura 2) que possui 9 imagens com diferentes padrões de hirsutismo, sendo que o seu grau é pontuado de 0 a 4. De acordo com as novas recomendações da ASRM e ESHRE, a pontuação par considerar o hirsutismo varia de acordo com a etnia da pa-ciente, sendo considerados o valor de 4 para orientais ou 6 para outras etnias.
• DISFUNÇÕES ENDÓCRINAS
Mesmo em pacientes com índice de massa corporal (IMC) ideal, é comum na SOP a ocorrência de resistência insulínica, intolerância a glicose e DM2.
◊ Resistência insulínica: Um dos marcadores da resistência insulínica é o aparecimento de acantose nigricans que é a consequência do estímulo insulínico no desenvolvimento de queratinocitos e fibroblas tos da pele, levando ao espessamento e escurecimento em áreas de flexão da pele, principalmente nas axilas e na nuca.
◊ DM2/intolerância a glicose: mulheres com SOP apresentam risco elevado de desenvolver DM tipo 2 e intolerância a glicose devido a disfunção das células beta pancreáticas presente nessa patologia.
• DISLIPIDEMIA – A dislipidemia tem alta prevalência na SOP e se caracteriza por níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL), triglicerídeos e colesterol, além níveis reduzidos de lipoproteína de alta densidade (HDL).
Sendo assim, a Síndrome Metabólica é uma entidade frequente nas mulheres com SOP.
• OBESIDADE – Cerca de metade das pacientes com SOP são obesas, ou seja, tem IMC maior que 30. O padrão típico é andrógeno, com aumento da relação cintura/quadril. Esse aspecto contribui para o desenvolvimento de dislipidemia e aumento o risco cardiovascular presentes em mulheres com SOP.
• APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO – Tem alta prevalência em mulheres com SOP e está relacionada com obesidade central, resistência insulínica e alterações metabólicas e hormonais presentes na SOP.
• NEOPLASIA ENDOMETRIAL – Mulheres com SOP tem três vezes mais chance de desenvolver neoplasias endometriaisdevido ao quadro de anovulação crônica, associada a estimulação estrogênica sem oposição progestágena.
• INFERTILIDADE – Como descrito acima, devido ao processo de alteração do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, ocorre anovulação, visto que o desenvolvimento folicular não é completado. Dessa forma, a SOP é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória.
• HIPERTENSÃO ARTERIAL – A hipertensão arterial tem risco aumentado de ocorrer em pacientes com SOP. Ela ocorre sobretudo no final da idade reprodutiva.
RISCOS DA SOP 
Os transtornos metabólicos da SOP representam grande preocupação, principalmente quando o tratamento não foi feito durante a adolescente e a vida reprodutiva. Assim, a paciente com SOP tem risco aumentado para doença cardiovascular. Na transição menopausal e na pós-menopausa, há tendência para aumento do risco de obesidade e mudança da distribuição gordurosa corporal, com tendência a prevalecer o acúmulo de gordura na região abdominal. As alterações da composição e da distribuição gordurosa corpórea na mulher climatérica estão relacionadas com a diminuição do estrogênio circulante e, também, com o aumento da relação androgênio/ estrogênio. Portanto, nas mulheres que apresentam obesidade acentuada, além de todas as recomendações anteriormente mencionadas, pode-se empregar a terapia farmacológica para reduzir o peso. O combate à resistência insulínica é outro fato importante neste período. Salienta-se que mulheres com SOP e resistência periférica à insulina podem ter peso normal. A resistência insulínica caracteriza-se pela diminuição da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina, gerando importantes implicações metabólicas. Nas mulheres com SOP, provocaria deterioração da função das células beta do pâncreas, levando à intolerância à glicose. Contudo, nem sempre é fácil identificar a paciente com resistência insulínica. A exata natureza dos mecanismos implicados nas alterações lipoproteicas da síndrome de resistência insulínica não está totalmente esclarecida, porém a hiperinsulinemia tem papel central neste processo, visto que está implicada na modulação de enzimas-chaves do metabolismo lipídico. As condições que cursam com hiperinsulinemia, em geral, estão associadas à chamada tríade lipídicas: aumento moderado de triglicerídeos, redução do HDL colesterol e presença de níveis aumentados de LDL. Outras alterações, como a redução da ação da lipoproteíno-lipase e aumento da ação da lipase hepática, são também necessárias para a completa expressão fenotípica da tríade lipídica, contribuindo tanto para a transformação de LDL em partículas de menor diâmetro e maior densidade como para a manutenção de um estado de lipemia pós-prandial, com a circulação de lipoproteínas remanescentes ricas em colesterol. O conceito de síndrome metabólica engloba, pois, um estado de anormalidades clínicas e laboratoriais, associado a maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O perfil lipídico clássico dessa síndrome se caracteriza por elevação dos triglicerídeos e elevação dos níveis de LDL, bem como redução do HDL-colesterol. Essas condições somam-se aos demais componentes para determinar elevação do risco cardiovascular e morte prematura nas mulheres com síndrome de ovários policísticos, obesidade, resistência insulínica e síndrome metabólica. Por estas razões, o adequado acompanhamento e aconselhamento das pacientes com SOP é fundamental para evitar as complicações e os eventuais riscos relacionados a essa síndrome. Além do risco cardiovascular, as mulheres com SOP também têm risco aumentado de sangramento disfuncional do endométrio, bem como risco aumentado para desenvolver hiperplasias e até o carcinoma endometrial. A associação entre PCOS e carcinoma endometrial já foi sugerido em 1949. Desde então, vários estudos mostraram evidências sobre este aspecto
da síndrome dos ovários policísticos. O mecanismo não está totalmente esclarecido, mas muitos especialistas acreditam que a anovulação crônica com estimulação estrínica contínua do endométrio, sem aposição da progesterona, seria o fator maior deste risco. 
5) Quais são os métodos contraceptivos, suas respectivas eficácias, seus mecanismos de ação e contra-indicações?
A eficácia de um método contraceptivo diz respeito a capacidade que desse método de evitar gestações em um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O escore mais utilizado para identificar a eficácia é o índice de Pearl.
O índice de Pearl é calculado dividindo o número de falhas ocorridas em 12 meses em 100 mulheres pelo número total de meses de exposição. Portanto, quanto menor o Índice de Pearl, maior é a efetividade do método.
Os critérios de elegibilidade são orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre a prescrição de métodos contraceptivos levando em consideração o risco-benefício para a saúde de cada paciente. Dessa forma, a partir de critérios como comorbidades, medicações em uso e antecedentes médicos, o método pode ser ou não indicado para a paciente.
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados em quatro categorias de acordo com a OMS
MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
Os métodos anticoncepcionais comportamentais se baseiam na identificação do período fértil por meio da observação de sinais e sintomas, durante o qual as relações sexuais devem ser evitadas. Esses métodos possuem a vantagem se serem baratos, naturais, sem efeitos adversos e é bem aceito quando as crenças religiosas do casal não permitem outros métodos. No entanto, possuem altas taxas de falhas, pois requerem longos períodos de abstinência sexual e estão susceptíveis à irregularidade menstrual. Além disso, esses métodos não protegem contra infecções sexualmente transmissíveis (IST’s).
O período fértil da mulher pode ser identificado por meio da observação da curva de temperatura corporal, das características do muco cervical e duração e fisiologia do ciclo menstrual.
Tabelinha ou método de Ogino-Knaus 
Para usar esse método, a mulher deve registrar o número de dias de cada ciclo menstrual por, pelo menos, seis meses.
- Eficácia de 24 %.
O ciclo menstrual é determinado como a diferença de dias entre o início de duas menstruações consecutivas.
Por exemplo: ciclo mais longo = 32 dias; ciclo mais curto = 26 dias
Diferença entre o ciclo mais longo e o mais curto = 32-26 = 6 → método pode ser utilizado
Como calcular o período fértil?
Subtrai-se 18 do ciclo mais curto: seguindo nosso exemplo, 26 – 18 = 8, portanto, dia 8 foi o dia de início do período fértil.
Subtrai-se 11 do ciclo mais longo: 32-11 = 21, portando o dia 21 é a data do término do período fértil.
Portanto, o casal deve abster-se de relações sexuais do 8o ao 21o dia do ciclo.
Temperatura corporal
- Baseia-se no fato de que após a ovulação existe um aumento da temperatura corporal, em 0,3-0,8oC, por três dias.
- A paciente deverá avaliar a temperatura bucal diariamente, antes de se levantar, para detectar este aumento.
- Índice de falha: 2 a 5 %.
Método de Billings ou da ovulação
Nesse método, busca-se observar as características do muco cervical sob ação estrogênica, durante período ovulatório. Nessa fase, o muco cervical torna-se filante, como clara de ovo, permitindo ao espermatozoide a sobrevivência e locomoção. Após a ovulação, sob ação progestágena o muco fica espesso e escasso. Para o uso deste método, a mulher precisa observar as características do muco, examinando diariamente sua secreção. O período de abstinência vai do primeiro dia de percepção do muco até o quarto dia de percepção máxima da umidade. Vale lembrar que o sêmen e produtos vaginais como lubrificantes e pomadas prejudicam a observação do muco.
Sintotérmico
O método sintotérmico combina o método da temperatura basal com o método do muco cervical, associado a sinais e sintomas que podem ocorrer durante a ovulação, como sensibilidade mamária, dor pélvica e mudanças de humor. Nesse caso, o período de abstinência sexual vai desde o primeiro dia do ciclo até o quarto dia após o pico das secreções cervicais ou o terceiro diaapós a elevação da temperatura. Sendo que na ocorrência do primeiro fator, deve-se o segundo para ter relação sexual.
Coito interrompido
Esse método se baseia na retirada do pênis da vagina antes da ejaculação. Por isso, requer grande atenção do homem durante o ato sexual. Além disso, apesar de incomum, o fluido seminal que precede a ejaculação,pode conter espermatozoides, levando a uma possível gestação indesejada. Dessa forma, esse método possui altas taxas de falhas, 25% ao ano.
- Índice de falha: 4 a 27%.
Lactação
Durante o aleitamento materno ocorre alterações hormonais no eixo hipotálamo-hipófise-ovário., levando à anovulação. Esse método além de não ter custos, promove inúmeros benefícios para a mulher e para o bebê. Além disso, o método não tem
contraindicações, desde que a ama seja exclusiva. No entanto, sabe-se que parte das mulheres ovulam em torno do terceiro mês de pós-parto, mesmo amamentando. Esse fato pode gerar risco de gravidez não planejada.
MÉTODOS DE BARREIRA
São métodos que formam uma barreira entre os espermatozoides e a cavidade uterina, impedindo a fecundação. O nível de eficiência desses métodos varia entre 2 a 6%, a depender se seu uso é correto. Todos os métodos de barreira, além do efeito contraceptivo, também reduzem a transmissão de IST’s.
Preservativos (camisinha)
Dentre os métodos de barreira os preservativos são os mais utilizados.
Existem preservativos masculinos e femininos que podem ser feitos de látex ou poliuretrano. Sua taxa de falha geralmente está ligada ao uso incorreto. Além do efeito contraceptivo, é o método mais eficaz de prevenção de IST’s. Além disso, está associado a redução de neoplasias do colo do útero pela diminuição da transmissão do papilomavírus humano (HPV).
Sendo por isso, indicado o seu uso em associação com outros métodos.
O preservativo feminino é feito de poliuretano ou látex sintético e tem um anel flexível em cada extremidade. O anel aberto fica fora do canal vaginal e o anel fechado interno é colocado no espaço entre a sínfise e o colo uterino. Possui o benefício de poder ser inserido até 8 horas antes da relação e não necessita da retirada imediata após a ejaculação. Contudo, tem baixa taxa de adesão. Já o preservativo masculino, geralmente é feito de látex e amplamente difundido. Possui baixo índice de falha, todavia, para melhor eficácia, é necessário o uso correto
- Índice de falha: 2 a 21%
- Contraindicado para pessoas alérgicas ao material utilizado na confecção.
Diafragma
O diafragma é um disco de borracha ou látex, colocado na vagina, recobrindo o colo do útero para impedir a entrada de espermatozoides. Possui vários tamanhos, por isso, antes do início do uso, é necessária uma consulta com o ginecologista para ser indicado o tamanho mais adequado para a paciente. Geralmente é usado em associação aos espermicidas, adquirindo em conjunto um bom índice de efetividade. O espermicida é colocado no centro do dispositivo e mantido em contato com o colo do útero. Caso o ato sexual demore mais de 2 horas para ocorrer, o espermicida deve ser aplicado na parte superior da vagina, visando garantir maior proteção. O diafragma é colocado na vagina até no máximo 1 hora antes da relação sexual, deve ser retirado no mínimo 6 horas depois e nunca deve ultrapassar 24 horas. Sua colocação requer certa habilidade, sendo seu mau posicionamento pode resultar em falha do método.
- Índice de falha com espermicida: 6-16%
- Contraindicações: infecções urinárias, candidíase de repetição, alergia ao látex.
Espermicida
Os espermicidas são substâncias em forma de tabletes de espuma, geleia ou creme que provocam a ruptura da membrana das células dos espermatozoides, matando-os ou retardando sua passagem pelo canal cervical. A substância mais utilizada é o nonoxinol-9,
mas também existe no mercado o octoxinol-9 e o menfegol. É recomendado o seu uso apenas em associação com outros métodos contraceptivos, como o diafragma. No entanto, não deve ser usada com preservativos masculinos, pois pode aumentar o risco de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV).
CONTRACEPÇÃO HORMONAL
Os contraceptivos hormonais são métodos extremamente difundidos e eficazes. No entanto, seu índice de sucesso depende fundamentalmente da paciente. Com isso, na prática seu índice de falhas aumenta consideravelmente decorrente do uso incorreto, chegando a taxas de gravidez no primeiro ano de uso entre 3 e 9 por 100 usuárias. Dentre esses contraceptivos os mais conhecidos são: contraceptivos orais combinados (COCs), contraceptivos contendo apenas progestogênio (COPs) e contraceptivos com estrogênios e/ou progestogêniosde uso sistêmico por injeção, adesivo transdérmico ou anel intravaginal.
Contraceptivos hormonais combinados (CHCs) 
Os CHCs possuem a combinação de um estrogênio e um progestogênio no mesmo método.Desse grupo fazem parte as pílulas contraceptivas de uso oral, o injetável mensal, o adesivo transdérmico e o anel intravaginal. Apresentam bons níveis de efetividade e continuidade do uso do método.
O mecanismo de ação dos CHCs ocorre pela inibição da ovulação. Vamos relembrar, no ciclo menstrual o hormônio folículo estimulante (FSH) é responsável pelo recrutamento e desenvolvimento folicular. Já o hormônio luteinizante (LH) é o responsável pela ovulação. O componente de estrogênio dos CHCs inibe o FSH, enquanto que o progestogênio age inibindo o LH. Ora, se esses dois hormônios estão bloqueados, não pode ocorrer recrutamento folicular, amadurecimento do folículo dominante e nem ovulação. Além disso, a progesterona presente nesses contraceptivos torna o muco cervical espesso, dificultando a espermomigração, reduz a motilidade tubária e ainda tem efeito a antiproliferativo no endométrio. Já o estrogênio contido na formulação estabiliza o endométrio, reduzindo os sangramentos e aumenta a produção hepática da globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), reduzindo a fração livre de testosterona. Sabendo disso, fica fácil elencar vários benéficos dos CHCs:
1. Reduz o fluxo menstrual
2. Reduz a dismenorreia
3. Reduz os transtornos pré-menstruais
4. Regulariza o ciclo menstrual
5. Diminui o risco de câncer de mama e de endométrio
6. Reduz o risco de DIP e gestação ectópica
Contraceptivos apenas de progestogênio (COPs)
Esses contraceptivos possuem como hormônio apenas a progesterona.
a progesterona presente nesses contraceptivos torna o muco cervical espesso, dificultando a espermomigração, reduz a motilidade tubária e ainda tem efeito a antiproliferativo no endométrio. 
Dentro desse grupo está a pílula de progesterona isolada, o injetável trimestral, o implante subdérmico e o SIU de levonogestrel (discutido no tópico de dispositivos intrauterinos).
Contracepção de emergência
- Também conhecida como pílula do dia seguinte.
- Pode prevenir a gravidez, até 72 horas após uma relação sexual desprotegida, ou se o método anticoncepcional usado falhar. Contudo, não deve ser utilizada como um método contraceptivo, uma vez que pode acarretar vários riscos.
- Os dois esquemas mais difundidos são: estrogênio e progesterona combinados ou progesterona isolada.
- É importante relembrar que a anticoncepção de emergência não afeta uma gravidez já estabelecida, desta forma ela NÃO É UM MÉTODO ABORTIVO.
- Eficácia até 24 horas 95%. Com o passar do tempo (entre o ato e a ingestão do medicamento) a eficácia diminui.
- Quando usar a contracepção emergencial?
- Rompimento de preservativo;
- Esquecimento do diafragma;
- Uso incorreto de pílulas;
- Estupro (violência sexual);
- Qualquer forma de coito desprotegido
- Seu uso repetitivo deve ser fortemente desencorajado e desaconselhado.
CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA
A contracepção cirúrgica consiste em método considerado irreversível ou definitivo, podendo ser masculina com a vasectomia ou feminina com a ligadura tubária (LT). Tem grande efetividade com índice de Pearl variando de 0,1 a 0,3 por 100 mulheres/ano.
A Lei 9263 de 12/01/1996, também conhecida como Lei do planejamento familiar, regulamenta o seu uso no Brasil, sendo indicadosomente nas seguintes situações:
1. Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade OU, pelo menos, com dois filhos, desde que observado o prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico.
2. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, desde que tenha relatório escrito e assinado por dois médicos.
Além disso, é vedado a esterilização cirúrgica durante o parto, aborto ou até 42 dias após o parto (ou aborto), exceto nos casos de comprovada necessidade, como:
1. Cesárias sucessivas anteriores (no mínimo 2);
2. Doença de base com risco à saúde.
Na vasectomia se faz a ligadura do ducto deferente, podendo ser realizado apenas com anestesia local. Lembrem-se que esse procedimento não altera o aspecto do sêmen e não afeta o desempenho sexual. Na ligadura tubária realiza-se a obstrução do lúmen tubário, principalmente o istmo, seja com fio cirúrgico e/ou secção da trompa, eletrocoagulação ou obstrução mecânica com clips ou anéis. Com isso, se impede o transporte do óvulo e o encontro dos gametas femininos e masculinos.
Pode ser realizado tanto por via laparotômica, laparoscópica, vaginal ou histeroscópica.
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Consiste em artefatos de polietileno que podem ser medicados com cobre ou progesterona. Age estimulando uma reação inflamatória importante no útero pela presença de corpo estranho.
DIU de cobre
- Feito de plástico com filamento de cobre enrolado em sua haste vertical
- Índice de Pearl é de 0,8%.
- A presença de um corpo estranho de cobre na cavidade endometrial causa mudanças bioquímicas e morfológicas, além de produzir modificações no muco.
- Ocorre aumento da produção de prostaglandinas e inibição de enzimas endometriais e tem efeito direto na motilidade espermática.
- A ovulação não é afetada.
- Período: 10 anos.
Mirena (DIU de progesterona)
- É um dispositivo em forma de T contendo um reservatório de 52 mg de levonorgestrel (progesterona sintética).
- Apresenta taxa inicial de liberação de 20 mcg/24 horas
- Índice de Pearl é de 0,1% no primeiro ano.
- Período: 5 anos.
- Torna o muco cervical espesso e hostil a penetração do espermatozoide.
- Devido aos níveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, causa supressão dos receptores de estradiol, no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do espermatozoide através da cavidade uterina.
6) Biopsicossocial: acolhimento médico e como uma gestação não planejada pode interferir na vida de uma adolescente? 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) a adolescência é compreendida como período da vida de 10 até aos 19 anos, sendo subdividido em dois períodos: 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos. Podemos dividir a adolescência em inicial (10 a 14 anos), média (14 a 17) e tardia (acima de 17 anos). Quanto ao Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), a adolescência é conceituada com a faixa etária de 12 a 18 anos
A gestação na adolescência é uma grande preocupação para a Saúde Pública do país pelo fato de estar também associada à disseminação de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST).
Segundo dados do Ministério da Saúde (2017), a região com mais filhos de mães adolescentes é a Nordeste (180.072 – 32%), seguido da região Sudeste (179.213 – 32%). A região Norte vem em terceiro lugar, com 81.427 (14%) nascidos vivos de mães entre 10 e 19 anos, seguido da região Sul (62.475 – 11%) e Centro Oeste (43.342 – 8%)
A ideia de que a gravidez indesejada é resultante da desinformação sobre os métodos contraceptivos e de que quanto mais precoce é a iniciação sexual, mais vulneráveis à concepção estarão as adolescentes parece ser um consenso. Da mesma forma, observa-se que quanto maior o grau de escolaridade dos adolescentes que praticam o ato sexual, maiores são as chances de utilização de preservativos tanto na primeira relação quanto nas subsequentes.
O nível socioeconômico tem sido frequentemente descrito como um fator relacionado à ocorrência da gravidez na adolescência, no sentido de que as classes econômicas menos favorecidas vêm apresentando elevados índices deste evento É sabido que a gravidez na adolescência gera consequências imediatas no emocional dos jovens envolvidos. Alguns sentimentos experimentados por estes jovens são: medos, insegurança, desespero, sentimento de solidão, principalmente no momento da descoberta da gravidez. No entanto, nem toda gravidez adolescente é indesejada.
De maneira geral, a gestação na adolescência é classificada como de risco, pois representa uma situação de risco biológico (tanto para as mães como para os recém-nascidos), e existem evidências de que este fenômeno ainda repercute negativamente nos índices de evasão escolar (tanto anterior como posterior à gestação), impactando no nível de escolaridade da mãe, diminuindo suas oportunidades futuras.
São múltiplas as consequências decorrentes de uma gravidez não planejada, entre elas está a escolarização. A gestação precoce pode trazer desvantagens à trajetória educacional da gestante, contribuindo para a evasão escolar e dificultando o retorno à escola, limitando o seu progresso acadêmico e as possibilidades de adequação ao mercado de trabalho. Essa desvantagem pode ser constatada nesta pesquisa, pois, após a gravidez, os menores percentuais de retornos a escola foram observados nas meninas das classes menos favorecidas.
7) Quais os exames de imagem ou laboratorial que podemos utilizar para avaliação do ciclo menstrual?
EXAMES LABORATORIAIS
ESTRADIOL
O 17-beta estradiol é o estrogênio mais ativo e importante na mulher em idade reprodutiva. Em virtude das dosagens do estradiol ainda apresentarem grande variação entre diferentes laboratórios, sugere-se seu controle em um único laboratório.
Na mulher encontra-se em níveis baixos no hipogonadismo primário e secundário. O estradiol é medido para estudo dos casos de amenorréia e como guia para monitorização do desenvolvimento folicular durante indução da ovulação. Estradiol é também produzido pelas glândulas adrenais, testículos e pela conversão periférica da testostrona. Pode-se observar níveis elevados nos tumores ovarianos, tumores femininizantes adrenais, puberdade precoce feminina, doença hepática, gravidez e ginecomastia masculina. Em mulheres menopausadas, a estrona, mais do que o estradiol, é o estrogênio circulante predominante. Em virtude das dosagens do estradiol ainda apresentarem grande variação entre diferentes laboratórios, sugere-se seu controle em um único laboratório.
Informações importantes na avaliação do exame de Estradiol:
- Paciente pré-puberais (Homem < 14 anos e Mulher < 11 anos):
- Atraso de desenvolvimento: seios, estatura, genital
- Desenvolvimento precoce: seios, pelos pubianos, genital
- Aparecimento da menstruação ou outro motivo.
- Informar medicamentos em uso recente.
- Se mulher, avaliar:
- Atualmente a menstruação vem todo mês? Caso não venha, como é o ciclo?
- Até quando a menstruação foi regular?
- A menstruação vem com medicação ou espontaneamente?
- Uso de anticoncepcional ou algum hormônio? Qual?
- Já usou? Qual? Há quanto tempo parou de usar?
- Gravidez? Quantos meses? Data da última menstruação (1º dia):
ESTRIOL
O estriol é um hormônio esteróide estrogênico menos potente que o estradiol. Durante a gravidez normal é produzido pela placenta a partir de precursores produzidos pela adrenal fetal. Aumenta durante a gestação normal constituindo um parâmetro de avaliação da função e integridade da unidade feto-placentária. Pode-se solicitar a dosagem de Estriol Livre ou Estriol Total. Sua determinação está indicada no acompanhamento da gestação de alto risco.
O estriol livre ou não conjugado é sintetizado basicamente pela unidade feto-placentária, sendo indicador sensível da saúde fetal. Valores isolados são de difícil interpretação e tem baixo poder preditivo na avaliação de risco fetal, sendo mais importante as medidas seriadas, e em conjunto a AFP e hCG como nos testes de avaliação do risco fetal integrado e triplo.
ESTRONA 
A estrona é mais potente que o estriol porém menospotente que o estradiol. É o principal estrogênio circulante após a menopausa. A estrona é muito utilizada para avaliação do hipogonadismo, avaliação de puberdade precoce (completa ou parcial) e para diagnóstico de tumores feminilizantes e acompanhamento de reposição hormonal na menopausa, em alguns casos.
PROGESTERONA 
Dessa forma, o exame de progesterona é comumente pedido para verificar a fertilidade da mulher. O teste também pode ser feito se a mulher está grávida e há risco de aborto ou gravidez ectópica - por isso o exame às vezes é realizado em mulheres que já sofreram abortos, deram à luz a um natimorto no passado ou apresentaram sangramento no útero. Indicações O exame de progesterona pode ser usado para: • Buscar possíveis causas de infertilidade • Determinar se a mulher está ovulando, quando a ovulação ocorre ou monitorar uma ovulação induzida • Diagnosticar gravidez ectópica ou aborto espontâneo • Monitorar uma gravidez de alto risco • Monitorar a reposição hormonal de progesterona que eventualmente pode ser feita do início da gravidez • Determinar a causa de sangramento anormal em mulheres que não estão grávidas (pode ser pedido em conjunto com outros exames, como FSH, LH, beta-HCG, exames de tireoide e hemograma completo). 
Resultados 
A interpretação do exame de progesterona depende da razão pelo qual foi requerido. Por isso é importante levar em conta fatores como presença ou não de gravidez, fase do ciclo menstrual, idade e se é feito tratamento com reposição hormonal.
Resultados normais → Os valores de referência mostrados aqui são apenas um guia, uma vez que podem mudar de laboratório para laboratório. Além disso, o médico deverá avaliar os resultados de acordo com o paciente e suas características, como idade e doenças relacionadas. Resultados normais de progesterona podem variar conforme o período menstrual. No sexo feminino, os valores são: Fase folicular: até 105 ng/dL ( até 3,36 nmol/L) Fase lútea: 400 a 2000 ng/dL (12,8 a 64,0 nmol/L) Menopausa: até 90 ng/dL ( até 2,88 nmol/L). No sexo masculino, a dosagem de progesterona considerada saudável é de 20 a 90 ng/dL (0,64 a 2,88 nmol/L). Crianças que ainda não chegaram a fase da puberdade devem apresentar valores de progesterona até 40 ng/dL (até 1,28 nmol/L). Resultados anormais → Altos níveis de progesterona podem indicar: • Cistos no ovário • Forma rara de câncer de ovário • Superprodução de progesterona pelas glândulas suprarrenais • Câncer na glândula adrenal • Hiperplasia adrenal congênita (HAC). Os baixos níveis de progesterona podem ser associados com: • Toxemia no final da gravidez • Diminuição da função dos ovários • Falta de menstruação (amenorreia) • Gravidez ectópica • Morte fetal/aborto espontâneo. 
FSH 
Indicações → O exame de FSH pode ser usado juntamente com as dosagens de LH, testosterona, estrógeno e/ou progesterona para: • Investigar as causas de infertilidade • Investigar causas de baixa contagem de esperma • Investigar causas de menstruação irregular• Diagnosticar condições associadas a disfunções nos ovários ou testículos • Confirmar o diagnóstico de doenças pituitárias ou do hipotálamo, que podem afetar a produção de FSH • Confirmar menopausa 
Condições e sintomas que justificam o exame de FSH são: • Dificuldade para engravidar • Períodos menstruais irregulares • Desordens como síndrome dos ovários policísticos ou cisto no ovário • Ausência de menstruação não relacionada à gravidez • Baixa contagem de esperma • Disfunção erétil • Baixa concentração de massa muscular em homens 
Em crianças, as dosagens de FSH e LH são usadas para ajudar no diagnóstico de puberdade precoce. Esse distúrbio pode ser um sintoma para condições mais graves envolvendo a glândula pituitária, o hipotálamo, os ovários e testículos ou outros sistemas. A puberdade precoce inclui transformações comuns do período antes da idade esperada, como: • Desenvolvimento das mamas • Desenvolvimento dos testículos e pênis • Crescimento de pelos púbicos • Início da menstruação 
Resultados → Os resultados do exame de FSH são geralmente comparados com as dosagens de outros hormônios, como LH, estrógeno e/ou progesterona. Resultados normais de FSH podem variar conforme o período menstrual. O médico deve fazer a interpretação de acordo com os valores de referência e histórico e sintomatologia do paciente. 
Resultados anormais Valores elevados de FSH no sexo feminino podem indicar: • Perda da função ovariana antes dos 40 anos (falência ovariana) • Menopausa precoce • Menopausa Valores elevados de FSH no sexo masculino podem indicar:
• Síndrome de Klinefelter (Genótipo 47, XXY) • Testículos ausentes ou que não funcionam corretamente • Testículos danificados por uma doença, como a dependência do álcool, ou por meio de tratamentos, como quimioterapia Resultados acima do normal em crianças podem significar puberdade ou puberdade precoce. 
Níveis de FSH abaixo do normal podem significar: • Ausência de ovulação • Baixa produção ou ausência de esperma • Mau funcionamento do hipotálamo ou da glândula pituitária • Presença de tumor que interfere com a capacidade do cérebro de controlar a produção de FSH • Estresse • Desnutrição ou baixo peso
LH 
O LH é o hormônio estimulador das células intersticiais, nos ovários e nos testículos. No sexo feminino, seu grande aumento no meio do ciclo induz a ovulação. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar a data da “ovulação”. É secretado de maneira pulsátil, o que parece ser fundamental para a sua ação. A interpretação de uma única medida pode ser de limitado auxílio clínico. Tanto em mulheres quanto em homens, os níveis plasmáticos de LH inferiores aos níveis de referência podem levar ao diagnóstico de insuficiência hipofisária, que pode levar à amenorreia em mulheres (ausência de menstruação). Essa dosagem só pode fazer sentido se estiver associada à determinação de FSH e hormônios sexuais. 
LH alto Vários distúrbios ou condições podem explicar um aumento nos níveis sanguíneos de LH em mulheres. É o caso, em particular, da insuficiência ovariana, dos ovários policísticos, da menopausa ou de um tumor hipofisário. Na Síndrome dos Ovários Policísticos pode encontrar-se em valores acima do normal, valorizando-se a relação LH/FSH maior que 2 como sugestiva de diagnóstico. Níveis aumentados de LH com FSH normal ou baixo podem ocorrer com obesidade, hipertireoidismo e doença hepática.
TESTE DE ESTÍMULO COM GNRH 
Na avaliação de uma puberdade precoce, o teste de estímulo com o hormônio liberador de gonadotrofinas (100μg de GnRH via endovenosa) continua sendo o mais importante para identificar a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O pico de resposta de LH, utilizando ensaios sensíveis eleva-se ao redor de 20 vezes tanto na puberdade masculina quanto na feminina. Níveis de LH superiores a 6,9UI/L (IFMA) na menina ou superiores a 9,6UI/L no menino são claramente indicativos de estimulação do eixo. Níveis entre 4 e 8UI/L indicam pelo menos uma estimulação transitória do eixo. O pico de LH é atingido por volta de 15 a 20 minutos após o estímulo, de modo que uma única dosagem entre 15 e 60 minutos, pode dar a informação de que o eixo esteja ou não ativado. Por uma questão de segurança, recomenda-se a coleta também nos tempos 30 e 60 minutos (o teste, então, pode ser feito em tempos 0, 15, 30, 45 e 60min após a injeção de 100μg de GnRH). Objetivo Avaliar reserva hipofisária de gonadotrofinas Investigar padrão de secreção de gonadotrofinas (pré-puberal ou puberal) • Procedimento GnRH (LHRH) 100 μg EV no tempo 0 - Dosagens de LH e FSH nos tempos 0, 15, 30, 45 e 60 min após GnRH) Interpretação Incremento de LH e FSH após GnRH: sugere reserva hipofisária de gonadotrofinas Pico de LH > 9,6 U/L (meninos) ou > 6,9 U/L (meninas) principalmente se associada a uma resposta do LH > FSH após GnRH: sugere padrão puberal de secreção de gonadotrofinas
ULTRASSONOGRAFIA
A US é o método de imagem de escolha para avaliação pélvica e pode ser realizada por vias suprapúbica e transvaginal. 
A avaliação da pelve por via suprapúbicapromove uma visão mais ampla, sendo necessário que a paciente encha a bexiga, para que esta sirva de janela para avaliação das estruturas pélvicas. Este estudo fica prejudicado em pacientes obesas, com acentuação do meteorismo intestinal e, quando o útero apresenta-se retrovertido. Já no estudo transvaginal, é usado um transdutor de alta frequência, introduzido na cavidade vaginal e, portanto, entra em contato direto com as estruturas pélvicas, tendo condições de melhor identificar a anatomia regional. O útero na mulher pós-púbere apresenta contorno suave e formato de pera e a imagem obtida deve sempre ser correlacionada ao período do ciclo menstrual, que afeta o brilho e a espessura do endométrio. No final da menstruação, o endométrio é bem definido e fino (2 a 3 mm). Durante a fase proliferativa, o endométrio assume aspecto de três linhas de 4 a 8 mm de espessura. O endométrio basal permanece ecogênico, enquanto o endométrio funcional, que se torna espessado e por fim é descartado durante a menstruação, é relativamente hipoecoico na primeira metade do período do ciclo menstrual. Na metade do ciclo, o endométrio normalmente mede de 8 a 10 mm de espessura em camada dupla. Da ovulação à menstruação durante a fase secretória, o endométrio é progressivamente espessado até alcançar 14 mm e se tornar mais uniformemente ecogênico. O termo anexo descreve os ovários, as tubas uterinas, o ligamento largo do útero e os vasos ovarianos e uterinos. A US mostra os ovários como estruturas ovais de tecidos moles, com pequenos folículos císticos. Em média, os ovários medem 4 × 3 × 2 cm, com um máximo de 5 cm para qualquer dimensão. O volume ovariano máximo para a mulher adulta, calculado pela fórmula padrão (comprimento × largura × altura × 0,52), é de 22 mℓ. Os ovários apresentam alterações morfológicas características de acordo com o período do ciclo menstrual. Após a menstruação, os ovários mostram o menor tamanho, com os folículos medindo menos que 5 mm. Durante a fase de estrogênio, os folículos aumentam, medindo de 10 a 15 mm, com um folículo dominante alcançando de 20 a 30 mm no meio do ciclo. A ruptura do folículo dominante libera um óvulo e o corpo lúteo se forma, substituindo o folículo dominante. Os folículos restantes normalmente involuem após a ovulação. As tubas não podem ser visualizadas, a não ser quando se encontram dilatadas; entretanto, o ligamento largo é claramente visível quando delineado por líquido na pelve. Folículos são estruturas fisiológicas normais do ovário. Os folículos têm paredes finas, contêm líquido anecoico e ficam dispostos em torno da periferia do ovário. Folículos normais tem tamanho variável de até 15 mm, enquanto o folículo dominante pode alcançar 30 mm de diâmetro no período do ciclo anterior à ovulação. Os folículos devem ser chamados folículos, e não cistos, que implicam um achado patológico. O corpo lúteo normal é formado pela ruptura e pelo colapso do folículo dominante durante a ovulação. O corpo lúteo funciona secretando progesterona e estrogênio. As paredes são tipicamente mais espessas que a parede normal de folículos. Se a mulher não engravidar, o corpo lúteo normal involui. No caso de gravidez, o corpo lúteo persistirá como estrutura cística fisiológica até 16 a 18 semanas de gestação