Neurologia - Aula Testes Neurológicos

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Neurologia
Revisão
Testes para avaliar a força muscular
1. Lembrar de relembrar as marchas 
Testes para avaliar força muscular 
Principais Músculos 
Membros superiores:
· Músculo trapézio = inervado pelo nervo acessório = testa-se com a elevação dos ombros. Pode ser feito bilateralmente. 
· Músculo esternocleidomastoideo = inervado pelo nervo acessório = testa-se com a rotação lateral da cabeça (o examinador exerce força contrária no pescoço);
· Músculo deltoide = inervado pelo nervo axilar = testa-se o nervo axilar através do músculo deltoide, pela abdução dos braços (abrir/levantar os braços). Pode ser feito bilateralmente;
· Músculo peitoral = nervo peitoral = Adução dos braços;
· Músculo bíceps (função = flexão do antebraço) = testa-se nervo músculo cutâneo;
· Músculo tríceps (responsável pela extensão do braço) = inervado pelo nervo radial. Além do tríceps, o nervo radial vai inervar vários músculos, que vão ser responsáveis por grande parte da extensão. Então ele estende o antebraço, estende o punho e estende os dedos. Punho = Músculo extensor longo e curto do carpo. Por isso paciente com lesão de nervo radial fica com o punho caído. Outro movimento feito pelo nervo radial é o de supinação (colocar o braço pra fora). Quem supina é o nervo radial. Então o nervo radial extende o antebraço; tríceps extende o punho; extensor do carpo estende os dedos e supina pelo músculo supinador;
· Nervo Mediano = responsável pela pronação. Músculos que fazem a pronacão = 2 principais = pronador quadrado e pronador redondo; O nervo mediano também é responsável pela abdução do polegar (levantar o dedo na direção do nariz) – Músculo abdutor curto do polegar; Também responsável pela flexão do segundo dedo, da falange distal do segundo dedo (Músculo flexor profundo dos dedos = responsável pela flexão da falange distal do segundo dedo = inervado pelo nervo mediano); Então o nervo mediano é responsável por: pronação; abdução do polegar; e flexão da falange distal. 
· Nervo ulnar = falange distal do quinto dedo (mindinho). Também responsável pela abertura dos dedos (segundo e terceiro, faz o V de vitória) – músculo primeiro interósseo dorsal (região anatômica entre o polegar e o segundo dedo = tabaqueira anatômica). Também responsável pela abdução (abertura) do dedo mínimo. Então o Nervo Ulnar = flexiona o 5 dedo, abre o 5 dedo e faz o V entre o segundo e terceiro dedo;
Membros inferiores:
· Flexão da coxa: Músculo iliopsoas (flexão do quadril) – músculo importante pra gente subir uma escada. Nervo femoral; 
· 
· Extensão da perna = Músculo quadríceps = nervo femoral;
· Flexão da perna = músculo semitendíneo, músculo semimembranoso e músculo bíceps femoral, são os três músculos que estão no compartimento posterior da coxa. O nervo responsável pela flexão da perna é o nervo ciático. O ciático desce pela parte posterior da coxa, e atrás do joelho ele vai se dividir em dois músculos: músculo tibial e músculo fibular. No pé temos a inervação dos músculos tibial e fibular. 
· 
· Nervo fibular: responsável pela dorsiflexão do pé e pela eversão. Dorsiflexão (pé para cima). Eversão (colocar o pé para fora). Músculo responsável pela dorsiflexão = músculo tibial anterior = inervado pelo nervo fibular. 
· Nervo tibial = faz a flexão plantar e a inversão do pé. Flexão plantar (na academia quando malhamos panturrilha) = Músculo gastrocnêmio. O responsável pela inversão é o músculo tibial posterior = inervado pelo nervo tibial. 
Então o Músculo tibial anterior é inervado pelo Nervo fibular e o Músculo tibial posterior é inervado pelo Nervo tibial. 
Dicas para avaliar força muscular: 
Sempre façam primeiro o movimento, por exemplo, pede para o paciente colocar o pé para cima (para testar a dorsiflexão). Depois que o paciente colocar o pé para cima pedir para que ele mantenha essa força para que você (examinador) exerça uma força contrária para testar o nervo. NUNCA coloque a força antes de o paciente fazer o movimento. LEMBREM que se ele consegue fazer o movimento, ele já tem no mínimo que grau de força muscular? Só de eu visualizar o grau de força já é no mínimo 3 – venceu a gravidade. Grau 2: paciente não vence a gravidade; Grau 3: vence a gravidade; Grau 4: vence um pouco a resistência, mas depois perde; Grau 5: normal, vence a gravidade e a resistência.
Testes para avaliar os Reflexos
Principais: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Sempre testar nos pacientes. 
· Reflexo bicipital: colocar o braço do paciente relaxado embaixo do braço de vocês e colocar o dedo de vocês em cima do tendão do bíceps e bater com firmeza no martelo.
· Reflexo tricipital: pegar o tendão do tríceps. Já que o tríceps faz a extensão do braço o braço vai estender ao testarmos o reflexo. 
· Reflexo do estilorradial e flexor dos dedos não tem muita necessidade. 
· Reflexo patelar: bater no tendão da patela;
· Reflexo aquileu: lembrar que para testar o aquileu o pé deve ficar +ou- num ângulo de 90 graus. Você vai puxar o pé e bater bem em cima do tendão. Ao fazer o reflexo do aquileu vai fazer uma flexão plantar (pé vai para baixo). Qual é o músculo efetor do reflexo aquileu? Músculo gastrocnêmio (pergunta de prova de residência). 
LEMBRAR que 2 cruzes (++) é o normal; +++ é vivo e ++++ é exaltado. 
Quando você tiver um reflexo de 4 cruzes (++++) pode ter juntamente Sinal de Babinski; pode ter Hoffman de membros superiores; clônus; vai ser aquele reflexo que vai ter a Policinesia (vários movimentos) e vai ter aumento de área reflexógena (as vezes você bate de um lado e o outro lado responde. Isso é aumento de área). 
Como testamos clônus? Como avaliamos se o paciente tem clônus?
Você vai fazer uma dorsiflexão forçada. Por exemplo, você relaxa bem o pé do paciente e levanta de uma vez e segura. 
· Reflexo cutâneo plantar: com a ponta da caneta do calcanhar ate próximo ao polegar do pé. 
ATENÇÃO! Quando os reflexos estão 4 cruzes é lesão de primeiro ou de segundo neurônio motor? Primeiro. Já a hiporreflexia = segundo neurônio motor. 
Testes para avaliar Tônus
	O tônus muscular pode ser hipertônico (quando eu tenho espasticidade – primeiro neurônio motor; ou rigidez, extrapiramidal, como no Parkinson); pode ser hipotônico (ficar flácido) se eu tiver uma lesão de segundo neurônio motor. A gente faz o teste fazendo movimentos passivos tanto nos pés, como nas pernas e nas mãos. Por exemplo, pega o braço do paciente, deixa bem relaxado e movimenta pra cima e pra baixo e faz movimento de rotação no punho. Com isso a gente consegue avaliar o tônus. Se tivesse espasticidade teria uma resistência muito aumentada, o examinador não iria conseguir movimentar o membro. Na perna é a mesma coisa: o examinador deve movimentar a perna pra cima e para baixo e fazer a rotação do pé. 
Teste para avaliar o Trofismo
	O trofismo é muito visual, você vai comparar as mãos. Quais os músculos principais que a gente observa para avaliar trofismo? O adutor do dedo mínimo, o Abdutor curto de polegar e o primeiro interósseo dorsal. Avaliamos se está igual um lado e outro. Avalia-se a simetria, se não tem um lado que está atrofiado e outro não. Fazer isso com todos os músculos: bíceps; quadríceps, etc., comparando sempre um lado com o outro. Visualiza-se se a musculatura está normal. 
	Se tiver muito atrofiado é lesão de segundo neurônio motor. O primeiro neurônio motor não dá atrofia a não ser que tenha DESUSO, como acontece no AVC em que o paciente não faz fisioterapia, fica muito tempo acamado e acaba perdendo musculatura. 
Testes Cerebelares
· Teste index nariz. Testa-se coordenação. Se o paciente tiver alterado ele tem uma Dismetria. De olhos abertos é característico de lesão cerebelar e de olhos fechados pode ser alteração de propriocepção. Examinar o paciente de olhos abertos e de olhos fechados. 
· Teste de movimentos rápidos alternados. Paciente coloca a mão na coxa e vira e desvira rapidamente. Se tiver alterado chamamos de Disdiadococinesia, também característico de lesão cerebelar.
· Teste calcanhar joelho: coloca-se o calcanharno joelho (na patela) e vai descendo arrastando o pé pela canela. Esse teste tem o mesmo valor do index nariz, só que avalia membros inferiores. 
· Teste do rechaço: faz-se flexão forçada do braço, protege o rosto do paciente com o braço contrário, puxa o braço com tudo e avisa que vai soltar. O paciente cerebelopata não vai conseguir controlar o braço por conta das alterações de tônus e coordenação. O teste do rechaço sempre deve ser feito bilateralmente. 
· Teste da motilidade ocular: o paciente com cerebelopatia pode ter nistagmo.
· Testar a fala: paciente pode ter disartria (fala embolada).
· Testar a marcha: a marcha do paciente com cerebelopatia é a marcha ébria. 
· Teste de Romberg: para testar EQUILÍBRIO. Paciente em pé, cruza os braços apoiando as mãos nos ombros. CEREBELOPATA NÃO TEM O SINAL DE ROMBERG. Esse teste avalia a propriocepção. Vamos ter o sinal de romberg em duas situações: alteração de sensibilidade profunda (propriocepção, em que o paciente vai cair para qualquer lado) ou Vestibulopatia, quando o paciente vai apresentar o sinal de Romberg ESTEREOTIPADO, em que o paciente vai cair sempre para o mesmo lado, que é o lado em que ele tem a lesão. Paciente com alteração de propriocepção também vai ter alteração de marcha, apresentando uma marcha característica, que é a marcha Tabética ou Talonante. A alteração vestibular caracteriza-se pela Marcha em Estrela. 
· Testar a marcha tandem (pedir para o paciente andar colocando um pé na frente do outro, tocando o calcanhar nos dedos do pé de trás): o paciente cerebelopata não consegue fazer essa marcha. ATENÇÃO! Essa não é uma marcha característica de uma doença, é um teste. 
Testes para pares de Nervos Cranianos
I par de nervo craniano: nervo olfatório (cheiros);
II par de nervo craniano: nervo óptico (fundo de olho; tabela de Snellen para avaliar a acuidade visual; campo visual – avaliar os 4 campos);
	III par de nervo craniano: Nervo Oculomotor – motilidade ocular extrínseca (dar um espaço de pelo menos 1 metro ou 1,5 metros do paciente). Pedir para o paciente olhar para cima, para baixo, para um lado e para o outro, sem mexer a cabeça. O oculomotor também vai inervar a pálpebra para a ABERTURA da pálpebra. Tanto que em caso de lesão do nervo oculomotor o paciente vai apresentar ptose palpebral. 
	IV par de nervo craniano: Nervo Troclear (responsável pelo olhar para baixo e para dentro – na direção do nariz). 
	VI par de nervo craniano: Nervo Abducente (responsável pelo olhar para fora = abdução.
	V par de nervo craniano: Nervo Trigêmeo. No nervo trigêmeo testamos a parte sensitiva e motora. Testamos os três ramos do trigêmeo que são: 1) Maxilar; 2) Mandibular; 3) Oftálmico. Testa-se os três bilateral e pede para o paciente abrir a boca e faz força para o paciente fechar a boca, com isso testa-se os músculos da mastigação, pois o trigêmeo também é um nervo motor, ele tem função MISTA (sensitiva e motora). 
	VII par de nervo craniano: Nervo Facial – responsável pela mímica facial, por franzir a testa, fazer careta, sorrir, mandar beijinho, fazer biquinho, para avaliar se não tem desvio de rima.
	VIII par de nervo craniano: Nervo Vestibulococlear – fazer o teste de Romberg; avaliar a marcha; fazer testes de audição como audiometria, verificar se o paciente está ouvindo direito, se não tem zumbido. Pode fazer o teste de Rini e Teste de Weber. 
	IX par de nervo craniano: Nervo Glossofaríngeo – pedir para o paciente abrir a boca e verificar se não tem o desvio do véu palatino; fazer o reflexo do vômito – colocar uma espátula na boca do paciente; verificar se não tem disfonia, porque a rouquidão acontece se tiver lesão do nervo laríngeo recorrente, que é ramo do nervo vago. Testar para ver se não tem disfonia, disfagia, desvio do véu palatino.
	X par de nervo craniano: Nervo Vago - 
	XI par de nervo craniano: Nervo Acessório – testar levantando os ombros e olhando para um lado e para o outro. 
	XII par de nervo craniano: Nervo Hipoglosso – avalia a motilidade da língua. O paciente coloca a língua para fora e o examinador avalia se não tem fasciculação e se não tem atrofia no movimentar de um lado para o outro. Pode também pedir para o paciente colocar a língua na bochecha por dentro da boca e empurrar. Você coloca a mão ou o dedo na bochecha do paciente para sentir se a língua consegue empurrar o seu dedo. 
Teste para avaliar a Sensibilidade 
	Testa-se com algodão, ponta fina para avaliar a sensibilidade. Diapasão para avaliar a vibração e cinético postural no dedão do pé (movimentar o dedão do pé para cima e para baixo com os olhos do paciente fechados) para avaliar sensibilidade profunda. E o Romberg.