Patologias Hipofisárias: Anatomia e Diagnóstico

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FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA MÉDICA II | ENDOCRINOLOGIA
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Patologias Hipofisárias
Anatomia: localizada na base do crânio, na sela túrcica, tem uma íntima relação com o quiasma óptico, seio
cavernoso e seio esfenoidal (nervos e pares cranianos, artéria carótida…).
Eixo hipotálamo-hipofisário:
Hipotálamo:
- Hormônios liberadores (-RH) e inibidores (-IH)
- TRH, CRH, Somastatina (GHIH), GnRH, Dopamina (PIH)
- Núcleo paraventricular e núcleo supra-óptico: ocitocina e arginina-vasopressina
Hipófise: sinaliza, após a ação do hipotálamo, para múltiplos alvos.
- Adenohipófise: TSH, ACTH, GH, FSH, LH, prolactina
- Neurohipófise: OCT e AVP (ADH
Hormônios:
ADENOHIPÓFISE
ACTH - Hormônio Adrenocorticotrófico: estimula o córtex da suprarrenal → responsável pela produção do
cortisol, aldosterona e androgênios.
- CRH: secreção em ciclo circadiano → liberação às 8 da manhã, que então estimula o ACTH e
consequentemente, a produção de cortisol.
TSH - Tireotropina: estímulo trófico à glândula e também estimula todas as etapas da síntese dos hormônios
tireoidianos (captação de iodo, síntese de tireoglobulina, organificação…)
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GH - Hormônio do Crescimento: estimula o crescimento linear (ossos), de massa muscular, cartilagens… No
fígado estimula a liberação da IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina). Também diminui a sensibilidade
a insulina, aumenta a lipólise e a síntese proteica.
Prolactina: hormônio que estimula a lactação, e seu excesso leva a galactorréia e o hipogonadismo e infertilidade.
Sua secreção é inibida pela dopamina (muito fortemente) e estimulada pelo TRH (fracamente).
- Muitas vezes, por compressão da haste, por exemplo, há baixa no estimulo da dopamina na hipófise,
aumentando a liberação e secreção da prolactina.
Gonadotrofinas: LH e FSH:
- Homens:
- LH: estimula produção de testosterona
- FSH: estimula crescimento testicular
- LH/FSH: ambos estimulam a espermatogênese.
- LH estimula as células de Leydig a produzirem testosterona, desenvolvendo os caracteres
sexuais primários e secundários
- FSH (e a testosterona indiretamente) estimula as células de Sertoli
- Mulheres:
- FSH: estimula o desenvolvimento do folículo
- LH: estimula a produção de estrógeno/progesterona; estimula a ovulação
NEUROHIPÓFISE
Ocitocina: age na contração uterina durante o parto (usado na indução) e estimula a ejeção de leite
Arginina Vasopressina (AVP/ADH): nos rins agem sobre os túbulos distais e coletores estimulando a reabsorção de
água livre (através das aquaporinas). Agem também na osmorregulação e na regulação do volume de fluido
extracelular.
Avaliação e Diagnóstico das Massas Selares
Adenomas Hipofisários (90%)
- Incidentalomas: achados por acidente, devido ao maior acesso aos exames de imagem
- Microadenoma <10mm
- Macroadenoma >10mm
- Outros: craniofaringioma, gliomas, linfomas, cisto de bolsa de Rathke…
- Tumores malignos são raros nesta região
Sintomatologia:
Efeito de massa:
- Suprasselar (para cima) → compressão do quiasma óptico, gerando hemianopsia bitemporal → não
enxerga os campos temporais de ambos os olhos.
- Parasselar (para o lado)→ invasão do seio cavernoso comprimindo pares cranianos
- III (oculomotor): ptose palpebral
- V (trigêmeo): dor trigeminal → muito raro
- VI (abducente): diplopia
Alterações Hormonais:
- Deficiências hormonais: nessa ordem = GH (nanismo) → gonadotrofinas → TSH → ACTH
- Hipersecreção hormonal
- Adenomas hipersecretores: adenomegalia, doença de cushing
- Lesão/compressão de haste: hiperprolactinemia (também pode ser causada por prolactinoma)
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Exames complementares: importante saber se a massa selar é funcionante ou não, ou seja, secreta hormônio ou
não.
LABORATORIAL:
Microadenomas (<10mm):
- Não é necessário avaliar hipopituitarismo
- Avaliar prolactina: pode secretar prolactina
- Avaliar Cushing ou Acromegalia: se sinais ou sintomas sugestivos
Macroadenomas (>10mm):
- Avaliar: prolactina (prolactinoma/compressão da haste), TSH/T4L, ACTH/Cortisol, FSH/LH, Estrógeno,
Testosterona, IGF-1
- OBS: TSH biologicamente inativo é comum no hipotireoidismo central e pode estar baixo, normal
ou elevado (incluir T4 sempre para fazer diagnóstico diferencial)
- Hipercortisolismo: se há cortisol elevado deve-se repetir e adicionar ACTH
- ou: cortisol pós dexametasona (inibe a secreção), cortisol livre (salivar, urinário - U24h)
- IGF-1 elevado: GH basal e pós estímulo
IMAGEM:
A ressonância magnética é a melhor técnica para avaliação da região selar, usando o contraste paramagnético
gadolínio.
- Adenomas: tem sinal menor que o restante do parênquima em T1 (mais branca e brilhante). Os
microadenomas são bem evidenciáveis em até 85% dos casos.
- Limitações: claustrofobia, implantes metálicos e insuficiência renal (há maior risco de fibrose sistêmica
nefrogênica causada pelo contraste)
A tomografia computadorizada deve ser utilizada apenas se a RM não for possível
Hiperprolactinemia: é a alteração mais comum do eixo
hipotálamo-hipofisário e tem predomínio no sexo
feminino, em mulheres entre 25-34 anos a incidência
anual é de 24/100000. Suas causas são:
Fisiológica: gravidez, amamentação, estresse,
manipulação da mama (estímulo aréola e mamilo),
exercícios intensos
Farmacológica: causa mais frequente → fazer inventário
dos medicamentos | não há uma mudança significativa,
tirando quando Risperidona
Patológica: prolactinomas, compressão da haste, tumores
hipotalâmicos
Outros: lesões da parede torácica, crise convulsiva,
cirrose hepática, hipotireoidismo, doença de Addison.
Etiologia da hiperprolactinemia no laboratório:
- 500ng/mL: provável macroprolactinoma
- 250ng/mL: sugestivo de prolactinoma
- 100 a 200ng/mL: microprolactinoma
- <100ng/mL: sugere pseudoprolactinoma
(compressão da haste hipofisária)
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Quadro Clínico:
Galactorréia: ⅓ das mulheres acometidas tem galactorréia idiopática, ou seja, sem aumento da prolactina
Hipogonadismo Hipogonadotrófico: baixo funcionamento das gônadas por inibição da secreção de GnRH
- Redução de FSH e LH → redução de estrógeno e progesterona → amenorréia, infertilidade, redução da
libido, dispareunia (por ressecamento), impotência
OBS: Macroprolactinomas:
- Extensão infrasselar: rinorréio liquórica → lesar o assoalho da sela túrcica
- Extensão suprasselar: compressão de quiasma óptico
Avaliação:
- Exames: B-HCG, Prolactina, TSH (investigar hipertireoidismo primário), IGF-1 (30-40% dos tumores
secretores de GH também secretam prolactina), ACTH, LH, FSH (saber se há comprometimento de algum
eixo)
- Investigar uso de drogas ilícitas (maconha e cocaína)
- Avaliar uso de fármacos implicados
- Avaliar insuficiência renal (reduz o clearance da PRL), cirrose hepática, lesões da parede torácica
(queimaduras, herpes zoster), piercing mamário
- Macroprolactina: forma de alto peso molecular e com baixa bioatividade (paciente com hiperprolactinemia,
mas assintomático)
- Avaliar: exercício extenuante, estresse físico ou emocional, refeições hiperproteicas → leva a estimulo
hipotalâmico que estimulam a produção de prolactina
- RNM: recomendada se PRL > 100 ng/mL (300 se em uso de Risperidona - simula macroadenoma)
Tratamento:
Terapia medicamentosa com agonistas dopaminérgicos: é o tratamento de primeira linha uma vez que a dopamina
faz a inibição da síntese e secreção da Prolactina reduza a massa tumoral em 70% dos casos, pode levar até 3 anos.
Efeitos adversos:
- BCP > CAB
- Náusea, vômitos, cefaléia, tonturas, alteração de humor → dar medicamento à noite e com alimentos gera
menos efeitos indesejáveis
- BCP: iniciar com 1,25 mg MID
- CAB: insuficiência de válvulas cardíacas: raros nas doses recomendadas
- Interrupção das drogas: a taxa derecidiva entre 10 a 40% em diversos estudos
Tratamento Cirúrgico: cirurgia transesfenoidal
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Acromegalia: decorrente da produção excessiva de GH na fase adulta → aumento de IGF-1
- Receptor do GH tem predomínio no fígado e em cartilagens → crescimento acentuado em áreas como
orelhas, nariz...
- Feições grosseiras, crescimento de extremidades e órgãos
- Elevada mortalidade: redução de 10 anos na expectativa de vida → organomegalias
Epidemiologia: doença rara, com incidência anual (europa) de 3 a 4 novos casos por milhão, e no Brasil há cerca de
1000 casos. A hipersecreção de GH na adolescência leva ao gigantismo (ainda há placas de crescimento nos ossos
longos), enquanto na vida adulta leva à acromegalia.
Etiologia: a maioria absoluta decorre de adenomas hipofisários (98%).
- 80% macroadenomas
- 30-40% tumores também secretam prolactina
- Acromegalia familiar: isolada, parte de NEM tipo 1 → síndromes com vários tumores endócrinos
- Complexo de Carney: autossômico dominante → mixomas, manchas cutâneas, tumores adrenais,
testiculares e hipofisários (dos quais 21% são somatotropinomas - secretam GH)
- Síndrome de McCune-Albright: displasia fibrosa poliostótica, manchas café com leite, endocrinopatias
hiperfuncionantes (nem sempre acromegalia).
Manifestações Clínicas:
- Aumento de extremidades como mãos e pés
- Modificações da fisionomia: alargamento do nariz, aumento dos lábios, crescimento da mandíbula com
prognatismo, proeminência frontal e zigomática.
- Visceromegalias: língua, fígado, coração, baço, rins, tireóide
- Cardiomegalia com Hipertrofia de VE → ICC + aumento de mortalidade
Diagnóstico:
- O GH basal tem limitações (não é muito comum dosar): tem secreção pulsátil, ou seja, pessoas normais
podem ter picos de GH e acromegálicos podem ter valores normais. Além disso, altos níveis de GH podem
ser encontrados em outras patologias.
- GH ao acaso <0,4 mcg/L + IGF-1 normal para a idade exclui a
possibilidade de acromegalia
- GH no teste oral de tolerância à Glicose: mesmo exame utilizado para
diabetes → 75g de glicose anidra com dosagem de GH de 30 em 30
minutos por 2h (PADRÃO OURO). Em indivíduos saudáveis há a
supressão do GH para < 0,4 mcg/L.
- Se GH e IGF-1 estão indubitavelmente elevados, não é
necessário realizar esse exame
- Critério de Exclusão: GH < 0,4 mcg/L + IGF-1 normal para a idade
- Critério de Confirmação: GH > 0,4 mcg/L + IGF-1 aumentado
Tratamento:
- Cirurgia Transesfenoidal: Possibilidade de ressecção total do tumor, e
melhores resultados quando o GH < 20 mcg/L , ou seja, em tumores menores. Promove cura em 91% dos
microadenomas e as complicações são raras com cirurgiões experientes, mas pode ocorrer: rinoliquorreia,
meningite, sinusite, diabetes insipidus transitório ou permanente, pan-hipopituitarismo e recidiva tumoral
- Tratamento Medicamentoso:
- Análogos de Somatostatina: Octreotide, Lanreotide → redução do GH/IGF, e redução tumoral em
50% dos casos
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- Agonistas Dopaminérgicos: BCP, CAB → efeito paradoxal ainda não explicado (inibem a secreção
de GH na acromegalia)
- Antagonista do Receptor de GH: Pegvisomanto → bloqueia a síntese de IGF-1. Não reduz massa
tumoral, tem uso restrito à alguns casos e é muito caro.
- Radioterapia: utilizada no caso de insucesso com a CTE ou fármacos e tem resultado a longo prazo (anos)
Diabetes Insipidus:
Característica: excreção de volume excessivo de urina diluída, em adultos mais que 3 litros por dia ou 40ml/kg/dia
e crianças mais de 100ml/kg/dia
- Osmolaridade Urinária (Uosm) <300mOsm/L (poliúria hipotônica)
- Se a deficiência é na síntese do hormônio o diabetes insipidus é classificado como neurogênico, se o
problema é na diminuição da sensibilidade renal, o DI é classificado como nefrogênico.
- Excessiva degradação na gravidez → vasopressinase placentário = raro
Arginina-Vasopressina (Hormônio Antidiurético): É sintetizado no hipotálamo e carreado a neuro-hipófise pela
neurofisina 2. Tem como o estímulo para secreção o aumento da osmolalidade plasmática (VN =
285-295mOsm/kg).
- Equilíbrio: entrada de água (sede) x excreção renal de água (AVP)
- Age nos receptores V1 (contração do músculo liso vascular),V2 ( nos rins, aumento da permeabilidade dos
ductos coletores através das aquaporinas) e V3 (na hipófise, liberação do ACTH potencializando os efeitos
do CRH)
Sintomas: poliúria, polidipsia, nictúria, hiperosmolaridade plasmática (se o acesso a água for interrompido)
Comumente ocorre pós cirurgia transesfenoidal (ou TCE grave)
- Trifásico: DI → antidiurese (7 e 12 dia pós lesão craniana grave) → DI ( transitório ou permanente)
Laboratório:
- Urina diluída: Uosm <300mOsm/Kg ou Den <1010
- Osm Plasmática normal ou aumentada, com Na normal ou aumentado
- Ácido úrico elevado → alguns receptores de vasopressina aumentam a retenção de ácido úrico
Avaliação radiológica: na ressonância magnética avalia-se lesões ou tumores hipotalâmicos ou hipofisários,
apertado sinal hiperintenso da neuro-hipófise em 80% dos casos
Diagnóstico:
- Deve-se excluir a polidipsia primária, que é um distúrbio psiquiátrico em que a alta ingestão hídrica
intencional sem nictúria. Na e Posm elevados com ingesta hídrica e restrita exclui PP
- AVP plasmática basal e resposta ao DDAVP ( desmopressina)
- AVP basal baixa + Uosm 1 ou 2h pós DDAV > 50% do basal: DI central
- AVP basal elevada + ausência de resposta ao DDAVP:
DI nefrogênico
- Teste de privação hídrica: O paciente interrompe a ingestão de
líquidos as 20 horas e a partir das 8 horas do dia seguinte são
feitas dosagens a cada hora de Uosm, Na sérico e Posm. o
paciente é pesado após a eliminação de cada litro de urina. o sami
deve ser interrompido que a perda ponderal for maior de 3%, se
houver estabilização da Uosm em duas amostras consecutivas,
Posm >360mOsm kg ou Na >150mEq/L
- Após o teste deve ser dosado AVP, dar DDAVP, 40mcg
nasal, liberar líquidos e medir Uosm horária (por 7
horas). Observação: Posm = 2x{(NA+K)} + glicemia/18
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Tratamento:
- DI Central: DDAVP → desmopressiva (análogo de AVP com menor efeito pressor) e Spray Nasal 10mcg
por puff (também disponível VO e EV)
- DI Nefrogênico:
- Diuréticos tiazídicos: natriurese primária → concentração do volume extracelular → diminuição
da filtração glomerular → aumento da reabsorção de água e sódio no túbulo proximal. É
necessário uma dieta hipossódica.
SIADH: Síndrome de secreção inapropriada do ADH: excesso de produção de vasopressina com retenção
hídrica e hiponatremia. Pode ser causada por neoplasias como CA pulmonar de pequenas células, distúrbio do
sistema nervoso central (neoplasias, hemorragia subaracnóidea, TCE, meningite) ou medicamentos (causa mais
frequente - carbamazepina, desmopressina, nicotina, oxitocinas, opióides, tricíclicos, omeprazol...).
- Diagnóstico:
- Na <135mEq/L
- Na (u) > 100mEq/L
- Posm <275mOsm/Kg
- Ac úrico <4mg/dL (efeito do ADH)
- Deve-se excluir doenças causadoras de hiponatremia (tireóide, adrenal, rim, diuréticos)
- Ganho de peso: retenção hídrica
- Ou seja, sempre pensar nessa patologia em pacientes com hiponatremia, Osm (u) e Na(u)
aumentados e HipoPosm e sem hipotensão (vasoconstrição do ADH)
- Tratamento: deve ser eliminar a causa básica e restringir a ingestão de líquidos.
- Furosemida: monitorizar Na
- Uréia: aumenta a osmolaridade
- Deve-se aumentar a excreção de H20
- Demeclociclina → inibe a ação do adh nos túbulos
- Antagonistas do receptor de ADH: conivaptan, tolvaptan, satavaptan