APG 04 - hipopituitarismo e hiperpituitarismo

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APG O4:
Hipopituitarismo e Hiperpituitarismo
MORFOFISIOLOGIA DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE 
A glândula hipófise é uma estrutura do tamanho de um 
feijão, que se projeta do encéfalo para baixo, conectada a 
ele por uma fina haste e que repousa em uma cavidade 
óssea protetora. 
A glândula hipófise é composta pela adeno-hipófise 
(uma glândula endócrina verdadeira) e pela neuro-hipófise 
(uma extensão do encéfalo).
A neuro-hipófise libera dois neuro-hormônios: a ocitocina e a vasopressina, que são 
produzidos no hipotálamo.
 
A vasopressina, também conhecido como hormônio antidiurético, atua sobre os rins para 
regular o balanço hídrico do corpo.
A ocitocina é liberada nas mulheres para controlar a ejeção de leite durante a 
amamentação e as contrações do útero durante o trabalho de parto e expulsão do feto.
A ocitocina também pode atuar como neurotransmissor ou neuromodular em neurônios de 
outras partes do encéfalo.
A adeno-hipófise secreta 06 hormônios fisiologicamente importantes, que controlam o 
metabolismo, o crescimento e a reprodução:
1. prolactina (PRL): controla a produção do leite nas mamas femininas.
2. hormônio do crescimento (GH): afeta o metabolismo de diversos tecidos, além de 
estimular a produção hormonal pelo fígado.
3. hormônio folículo-estimulante (FSH): conhecido como gonadotrofina — atua sobre 
os ovários e os testículos.
4. hormônio luteinizante (LH): conhecido como gonadotrofina — atua sobre os ovários 
e os testículos.
5. hormônio estimulador da tireoide — Tireotrofina (TSH): controla a síntese e a 
secreção hormonal da glândula tireóide.
6. hormônio adrenocorticotrófico — Adrenocorticotrofina (ACTH): atua em certas 
células do córtex da glândula suprarrenal para controlar a síntese e a liberação do hormônio 
esteroide cortisol.
E quanto à secreção dos hormônios da adeno-hipófise, como ocorre?
O hipotálamo secreta hormônios liberadores (-RH) e hormônios inibidores (-IH) que agem nas células endócrinas da adeno 
hipófise influenciando a secreção de seus hormônios.
Os hormônios hipotalâmicos liberadores e inibidores controlam a secreção de hormônios da adeno-hipófise. 
Dos 6 hormônios da adeno-hipófise, apenas a 
prolactina atua sobre um alvo não endócrino (a mama), 
sendo os 5 restantes considerados hormônios tróficos 
(os hormônios tróficos controlam a secreção de outros 
hormônios).
Quando um hormônio é secretado no sangue, ele rapidamente se dilui ao ser distribuído pelo volume sanguíneo de 5L. 
Assim sendo, para evitar a diluição, os neuro-hormônios hipotalâmicos destinados à adeno-hipófise entram em uma modificação 
especial do sistema circulatório, chamada de sistema porta.
O sistema porta consiste em dois grupos de capilares conectados em série (um em seguida do outro) por um grupo de 
pequenas veias. Os neuro-hormônios hipotalâmicos entram no sangue no primeiro grupo de capilares e vão diretamente através 
das veias porta até o segundo grupo de capilares na adeno-hipófise, onde se difundem para alcançarem as células-alvo. 
Em suma, os hormônios tróficos 
hipotalâmicos alcançam a hipófise pelo sistema 
porta hipotálamo-hipofisário.
As vias nas quais os hormônios da adeno-
hipófise atuam como hormônios tróficos estão 
entre os reflexos endócrinos mais complexos, uma 
vez que envolvem três centros integradores: o 
hipotálamo, a adeno-hipófise e o alvo endócrino 
do hormônio hipofisário.
HIPOPITUITARISMO
Caracteriza-se pela deficiência de hormônios hipofisários, decorrentes de disfunções da própria hipófise ou no hipotálamo.
São hormônios hipofisários:
1. Neuro-hipófise: vasopressina e ocitocina.
2. Adeno-hipófise: prolactina (PRL), hormônio do crescimento (GH), hormônio folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), 
tireotrofina (TSH) e adrenocorticotrofina (ACTH).
ETIOLOGIA
As causas podem ser adquiridas ou congênitas. As mais comuns são as adquiridas.
QUADRO CLÍNICO
Depende de quais hormônios estão deficientes e o grau de deficiência (parcial ou completa).
• LH/FSH — gonadotrofinas 
Atuam sobre os ovários e testículos.
A deficiência causa o hipogonadismo hipogonadotrófico = redução dos esteroides sexuais.
Sintomas: perda de pélos corpóreos (principalmente axila e pube), diminuição da libido, risco aumentado de osteopenia/osteoporose 
e infertilidade. Em homens, redução do crescimento da barba, disfunção erétil e perda de massa muscular. Em mulheres, amenorreia ou 
oligomenorreia e sintomas de hipoestrogenismo (adinamia, dispareumia e hipotrofia mamária).
. Achado suagestivo
- espegsumento dan haster bipofigária.
memos comurn devido ao ewidaco obstrético atwal.
• GH — hormônio do crescimento 
Afeta o metabolismo de diversos tecidos, além de estimular a produção hormonal pelo fígado.
A deficiência causa baixa estatura em crianças.
Em adultos as manifestações são: obesidade central, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, redução do débito cardíaco, 
aumento de risco cardiovascular, astenia, perda de massa muscular, osteoporose, depressão e isolamento social.
• TSH — tireotrofina
Controla a síntese e a secreção hormonal da glândula tireóide.
É o hipotireoidismo secundário.
Manifestações clínicas: T4 livre baixo; TSH baixo ou inadequadamente normal
• ACTH — adrenocorticotrofina 
Atua no córtex suprarrenal para controlar a síntese e liberação do hormônio cortisol.
A deficiência leva à insuficiência adrenal secundária.
Possui sintomas mais leves que a primária, visto que a secreção de mineralcorticoides é regulada pelo sistema renina-
angiotensina-aldosterona e não pelo ACTH.
Sintomas: hiponatremia.
• PRL — prolactina
Controla a produção do leite nas mamas.
A deficiência manifesta-se pela incapacidade de amamentar no puerpério.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico toma por base o resultado da dosagem dos hormônios produzidos pela hipófise no sangue, e de exames de 
diagnóstico por imagem realizados na hipófise. Neste caso, a ressonância magnética é o exame de escolha pela maior sensibilidade para 
lesões pequenas ou discretas.
TRATAMENTO
Deve-se tratar a doença de base, se possível.
No mais, o tratamento consiste em reposição permanente dos hormônios deficientes.
Em caso de pan-hipopituitarismo, 
seguir a seguinte ordem de 
reposição:
1º. Glicocorticoides
2º. Hormônio tireoidiano
3º. Hormônios sexuais
4º. GH
to squamalo an deficiencica
é de 2 ou aais
mormórios
.
-".
HIPERPITUITARISMO
É a excreção excessiva de hormônios tróficos, podendo ser resultado de uma disfunção na hipófise ou no hipotálamo. São patologias 
que contemplam o Hiperpituitarismo:
- Acromegalia e gigantismo: hipersecreção de GH
- Síndrome de Cushing: hipersecreção de ACTH
- Síndrome da secreção inadequada de ADH
- Adenoma secretor de TSH
- Hiperprolactinemia 
ETIOLOGIA
As causas de Hiperpituitarismo incluem:
• Adenoma hipofisário
• Hiperplasia
• Secreção de hormonas pelos tumores não hipofisários
• Distúrbios hipotalâmicos
QUADRO CLÍNICO
1. Acromegalia e gigantismo
Se caracteriza pelo excesso de GH e/ou IGF-I (fator de crescimento semelhante à 
insulina tipo 1), ou do efeito do Adenoma hipofisário sobre as estruturas adjacentes à 
hipófise.
A hipersecreção crônica do GH é causada pela estimulação e liberação de IGF-I.
O IGF-I está relacionado com a proliferação dos ossos, cartilagens e tecidos moles 
e o aumento de tamanho de outros órgãos.
Como sintomas:
• Face acromegálica com crescimento ósseo excessivo do crânio e mandíbula 
• Aumento das extremidades (dedos em salsicha)
• Artralgia e síndrome do túnel do carpo
• Apneia do sono
• Alterações do metabolismo glicídico: resistência à insulina, intolerância à glucose e 
Diabetes
• Sintomas cutâneos: espessamento da pele, aumento da oleosidade, papiloma 
cutâneos
• Sintomas cardiovasculares: HAS, IC, arritmias e doença cerebrovascular
• Sintomas respiratórios: apneia do sono
• Sintomas psicológicos: alteração do humor, depressão
• Sintomas endócrinos: hiperprolactinemia e DM
• Visceranomegalia: bócio, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiomegalia
• Fadiga
• Fraqueza
• Letargia 
Odiagnóstico acontece por meio:
Suspeita clínica + dosagem de GH/IGF-I + TOTG + RNM
GH < 0,4 ng/ml
IGH-I: normal
Alterado? Exame de imagem: RNM
Valores normais excluem o diagnóstico
ATENÇÃO! Por que dosar a glicose através do teste oral de tolerância? 
A glicose suprime o GH, então valores alterados de glicose podem estar 
mascarando o resultado.
IGF
.I
O tratamento consiste em:
Controlar os efeitos da massa + normalizar disfunção hormonal + preservar a função hipofisária
A cirurgia transesfenoidal é o tratamento primário de escolha para a acromegalia. A chance de cura da acromegalia com a cirurgia 
de ressecção depende do tamanho do tumor.
Nos microadenomas, oscila em torno de 90%, e nos macroadenomas em menos de 50%. Nos grandes macroadenomas, a cura é 
pequena. A cirurgia está indicada nos microadenomas e nos macroadenomas com alta probabilidade de cura cirúrgica (intrasselares).
Uma grande parte dos pacientes apresenta macroadenoma com expansão extrasselar, onde as taxas de cura pela cirurgia são baixas... 
Nestes pacientes está indicado o tratamento medicamentoso, que pode ser feita pelo uso de:
- Análogos da somatostatina: A somatostatina é o hormônio inibidor da liberação de GH. Os farmácos análogos da somatostatina 
representam o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes e agem através de sua ligação com receptores específicos (Somatostatin 
Receptors — SSTR).
Os análogos da somatostatina disponíveis são:
• Octreotide LAR (Long Acting Release) na dose de 10 a 30 mg IM a cada 28 dias;
• Lanreotide SR (Slow Release) 30 mg IM a cada 7–14 dias; e
• Lanreotide Autogel 60–120 mg SC a cada 28 dias.
O sucesso terapêutico pode ser obtido em 55–60% dos pacientes, com normalização dos níveis de IGF-1 e GH, e redução tumoral.
Os efeitos colaterais mais comuns são os gastrointestinais (náuseas, desconforto abdominal, flatulência etc.), que costumam ser leves e 
transitórios. Dor no local da aplicação, hipotireoidismo central, alopecia e colelitíase sintomática já foram relatadas. Este grupo de 
medicações também pode ser utilizado no pré-operatório com objetivo de reduzir a morbidade e melhorar as condições clínicas do paciente.
- Agonistas dopaminérgicos: atuam nos receptores D2 que também estão expressos nas células tumorais. A cabergolina apresenta 
melhores resultados que a bromocriptina, pois sua capacidade de ligação com os receptores D2 e ação é mais prolongada. O tratamento com 
a cabergolina apresenta resultados inferiores aos obtidos pelos análogos de somatostatina, devendo ser usada preferencialmente nos 
pacientes com adenomas cossecretores de GH e prolactina. A cabergolina também pode ser associada aos análogos de somatostatina nos 
casos parcialmente resistentes ao tratamento isolado com os análogos.
- Antagonista do receptor do GH: representa uma nova estratégia terapêutica no tratamento da acromegalia e deve ser indicada 
para os pacientes com resistência ou intolerância aos análogos da somatostatina. O pegvisomanto é um análogo mutado da molécula de GH 
(com maior afinidade pelo receptor do GH), que ocupa os receptores e bloqueia a produção hepática de IGF-1. A normalização dos níveis 
séricos de IGF-1 é conseguida em cerca de 90% dos pacientes, porém não há efeito sobre a massa tumoral, que pode até aumentar. A dose é 
10–40 mg/dia SC e o tratamento deve ser acompanhado apenas com a dosagem sérica do IGF-1, além dos exames de imagem. Os efeitos 
colaterais mais comuns são reação local e elevação das transaminases, que devem ser monitoradas com o tratamento (de 6/6 meses). Os 
inconvenientes do tratamento são a necessidade diária de aplicação de injeção SC e o custo excessivo.
- A radioterapia está reservada para os casos que não apresentam indicação cirúrgica e não responderam ao tratamento 
medicamentoso. Estão disponíveis duas modalidades terapêuticas: (1) radioterapia convencional, que apresenta como inconvenientes um 
maior período para obtenção dos resultados, maior risco de hipopituitarismo e disfunção cognitiva, além de possível lesão do nervo óptico, 
isquemia cerebral e carcinogênese cerebral secundária; (2) radioterapia estereotáxica, que permite a administração de uma dose elevada de 
radiação ionizante, com alta precisão, restrita a uma pequena região e com mínimo efeito nocivo ao tecido circunjacente. O risco de 
complicações é menor se a técnica for corretamente aplicada.
2. Hiperprolactinemia
Consiste na produção elevada de prolactina. É a síndrome de hipersecreção hormonal hipofisária mais frequente.
Possui dois grandes grupos etiológicos: causas fisiológicas X Causas são fisiológicas.
Causas fisiológicas cursam com níveis de prolactina inferiores a 50 ng/ml.
O estrogênio oriundo das causas fisiológicas relacionadas à maternidade estimula os lactotrofos (células da hipófise que produzem 
a prolactina) aumentando a hipófise durante a gestação.
A principal causa não fisiológica de Hiperprolactinemia é o uso de fármacos. 
Para compreender a relação dos farmácos com a hipersecreção hormonal, é necessário primeiro entender a relação da dopamina com a 
prolactina. A dopamina é um neurotransmissor que inibe a prolactina, ou seja, ela faz o controle do hormônio prolactina no organismo.
As medicações que bloqueiam os efeitos da dopamina na hipófise ou esgotam os estoques de dopamina cerebrais, podem inibir essa 
supressão da dopamina sobre a prolactina.
Como resultado final, os antagonistas da dopamina podem causar o aumento da secreção de prolactina pela hipófise.
Compreendido isso, os fármacos que causam a Hiperprolactinemia são:
a) Fenotiazinas (ex.: clorpromazina), butirofenonas (ex.: haloperidol) e sulpirida: determinam aumento da prolactina através do bloqueio de 
receptores da dopamina, tal como a metoclopramida.
b) Alfametildopa: inibe a síntese de dopamina
Os adenomas produtores de prolactina (prolactinomas) são a segunda causa patológica mais frequente.
O prolactinoma é o tipo histológico mais comum de adenoma hipofisário, sendo composto por células basófilas ou cromófobas 
hipersecretoras de prolactina. Pode ser um microadenoma (< 10 mm), tipo mais comum, ou um macroadenoma (> 10 mm).
O prolactinoma é um tumor de crescimento muito lento e pode permanecer estável por longos anos ou até mesmo regredir.
Apresenta como manifestações clínicas em mulheres: amenorreia, galactorreia, infertilidade, dispareunia e perda de libido.
Manifestações clínicas em homens: impotência, perda da libido, infertilidade.
Se houver efeito da massa no SNC pode aparecer como sintomas a cefaleia e defeitos visuais.
Se a Hiperprolactinemia for crônica pode ocorrer efeitos do hipogonadismo: osteopenia, redução da massa muscular e diminuição do 
crescimento da barba.
Para diagnosticar:
Quadro clínico + dosagem dos níveis séricos de prolactina + exclusão de outras causas de Hiperprolactinemia + TC ou RM
Para o tratamento temos como objetivo:
Controle dos sintomas + redução do volume tumoral + preservação da função hipofisária
O tratamento inicial é feito com fármacos: agonistas dopaminérgicos.
Os agonistas dopmaniérgicos 
A primeira opção terapêutica para os prolactinomas (macro e micro) é a farmacoterapia com agonistas dopaminérgicos. Estas 
medicações atuam sobre os receptores D2 da dopamina nas células lactotróficas, inibindo a síntese de prolactina e o crescimento do tumor. 
As drogas disponíveis em nosso meio são:
● Bromocriptina – 2,5 mg 2-3x ao dia, ou 7,5 mg uma vez ao dia na forma de liberação lenta (SRO). Os principais efeitos colaterais são: 
náuseas, cefaleia, tontura e fadiga. É a droga de escolha na gravidez, pela maior experiência desta droga durante a gestação;
● Cabergolina – 0,5 a 1 mg 2-3 vezes por semana. É a droga de escolha pela melhor eficácia, melhor perfil de efeitos colaterais e posologia 
mais adequada. 
O sucesso terapêutico com os agonistas dopaminérgicos ocorre na maioria dos pacientes; entretanto, um subgrupo de pacientes não 
apresenta melhora com o tratamento (ausência de normalização dos níveis de prolactinae/ou redução tumoral após três meses de tratamento 
com doses ótimas das medicações). Especula-se que a ausência de resposta nestes pacientes deve-se à diminuição dos receptores D2 nas 
células tumorais. A cirurgia transesfenoidal é o tratamento de escolha para estes pacientes!
A radioterapia convencional está reservada apenas para tumores grandes resistentes ao tratamento medicamentoso, e em que a 
cirurgia não obteve bons resultados.
Prolactina superior a 150-200 ng/dl é muito indicativo de prolactinoma.
Valor normal: até 15 ng/ml
g
3. Síndrome de Cushing
É causada pelo excesso do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). É uma síndrome clínica, ou seja, conjunto de sinais e sintomas, 
decorridos de uma exposição crônica a níveis elevados de glicocorticoides, de origem endógena ou exógena.
A hipersecreção pode ter como etiologia causas ACTH dependente ou ACTH 
independente.
• ACTH dependente: se relacionam com problemas do eixo hipotálamo-
hipofisário, ou com tumores secretagogos de CRH/ACTH
1. Doença de Cushing:
É a hiperfunção do córtex adrenal em decorrência do excesso de ACTH hipofisário.
Refere-se ao corticotropinoma (adenoma hipofisário hipersecretante de ACTH).
A hipersecreção de ACTH provoca a hiperplasia bilateral da adrenal.
Manifestações clínicas incluem:
• Face em lua com aparência pletórica
• Obesidade do tronco com supraclavicular 
proeminentes e bolsas de gorduras dorsais (giba de 
búfalo)
• Estrias violáceas
• Dedos e extremidades distais muito finos
• Musculoesqueléticas: fraqueza muscular, osteopenia/
osteoporose
• Metabólicas e cardiovasculares: DM, alcaloide 
metabólica hipocalêmica, HAS, trombofilia
• Neuropsiquiátricas: insônia, depressão, agitação, 
euforia, psicose, déficit cognitivo
• Alterações sexuais: oligo/amenorreia e anovulação, 
virilização/puberdade precoce, impotência, diminuição 
da libido em homens
2. Secreção ectópica de ACTH e CRH:
São neoplasias não hipofisários capazes de secretar ACTH, como o Carcinoma de 
Pequenas Células do Pulmão.
• ACTH independente: ocorrem devido a doenças primárias da suprarrenal
 1. Atividade suprarrenal Autônoma:
Adenomatosos e carcinomas adrenais que secretam cortisol.
Para diagnosticar a síndrome, seguem-se dois passos:
Avaliação laboratorial + diagnóstico etiológico do hipercortisolismo
A avaliação laboratorial consiste em 3 exames, sendo necessário positivação de 2 deles para confirmar o diagnóstico:
1. Cortisol livre na urina de 24h: coletar 3 amostras distintas. Para positivar, cortisol precisa estar 3x acima o limite normal.
2. Teste de supressão com dexametasona em dose baixa: < 1,8 mg/dl é normal. Maior que isso é anormal.
3. Cortisol plasmático ou salivar noturno: valores considerados elevados quando acima de 130 mmol/L.
= consumo ahe medicamentos
pnãohipofizárico
exi paloneão
Para fazer o diagnóstico etiológico, analisa-se o ACTH plasmático. O resultado indicará:
1) ACTH suprimido: patologia primária suprarrenal. Solicita-se TC de abdome superior.
2) ACTH aumentado: patologia do eixo hipotálamo-hipófise ou secreção ectópica de ACTH/CRH. Solicita-se RM + teste de supressão 
de ACTH em doses de dexametasona mais altas.
O tratamento vai depender, obviamente, da etiologia.
• Doença de Cushing:
Escolha: ressecção transesfenoidal do corticotropinoma.
Doença persistente, recidiva pós-operatória ou quando o risco cirúrgico for proibitivo: Radioterapia (resposta lenta).
Doença persistente após cirurgia e radioterapia: Adrenalectomia bilateral (repor glico e mineralocorticoide).
• ACTH ectópico
Estágio avançado de carcinoma de pequenas células do pulmão: paliativo.
Sd de Cushing associada: inibidores da esteroidogênese adrenal: Cetoconazol, Mitotano e Metirapona.
Casos refratários: Adrenalectomia bilateral.
• Tumores Suprarrenais
Adenomas: Adrenalectomia videolaparoscópica unilateral.
Tumores >6cm: Adrenalectomia por via laparotômica tradicional.
Carcinoma adrenal metastático: Mitotano (Todos os usuários devem repor glico e mineralocorticoide).