Doença Renal terminal ou Insuficiencia renal cronica

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A  enfermeira  monitora  o  estado  hídrico,  dispensando  uma  atenção  cuidadosa  para  o  aporte  de  líquidos  (os
medicamentos  intravenosos  devem  ser  administrados  com  o  menor  volume  possível),  para  o  débito  urinário,  a
presença de edema aparente,  a ocorrência de distensão das veias  jugulares,  alterações nas bulhas cardíacas e  sons
respiratórios e dificuldade crescente na respiração. A pesagem diária acurada e os registros do equilíbrio hídrico são
essenciais.  Os  indicadores  de  deterioração  do  estado  hidreletrolítico  são  relatados  imediatamente  ao médico,  e  o
cliente  é  preparado  para  manejo  de  emergência.  Os  distúrbios  hidreletrolíticos  graves  podem  ser  tratados  com
hemodiálise, DP e TSRC.
Redução da taxa metabólica
A enfermeira  toma as providências necessárias para  reduzir a  taxa metabólica do cliente. O repouso no  leito pode
ser indicado para diminuir o esforço e a taxa metabólica durante o estágio mais avançado do distúrbio. A febre e a
infecção, que aumentam a taxa metabólica e o catabolismo, são evitadas ou tratadas imediatamente.
Promoção da função pulmonar
Deve­se dispensar uma atenção para a função pulmonar, e o cliente é auxiliado a mudar de decúbito, tossir e realizar
respirações  profundas  com  frequência,  a  fim  de  evitar  o  desenvolvimento  de  atelectasia  e  infecção  da  via
respiratória. A sonolência e a  letargia podem impedir que o cliente se mova ou mude de decúbito sem incentivo e
assistência.
Prevenção da infecção
A assepsia  é  essencial  com  linhas  invasivas  e  cateteres,  a  fim de minimizar o  risco de  infecção e de  aumento do
metabolismo. Evita­se o uso de cateter urinário de demora,  sempre que possível, devido ao elevado  risco de  ITU
associado a seu uso; todavia, pode ser necessário para fornecer dados contínuos para o monitoramento do equilíbrio
hídrico.
Prestação do cuidado cutâneo
A pele pode ser seca ou suscetível à ruptura em consequência do edema; por conseguinte, é importante efetuar um
cuidado meticuloso  da  pele. Além disso,  a  escoriação  e  o  prurido  da  pele  podem  resultar  do  depósito  de  toxinas
irritantes nos tecidos do cliente. Banhar o cliente com água fria, efetuar mudanças frequentes de decúbito e manter a
pele  limpa e bem umidificada e  as unhas das mãos cortadas para  evitar  a  escoriação constituem,  com  frequência,
medidas de conforto que evitam a solução de continuidade da pele.
Prestação de apoio psicossocial
O  cliente  com  LRA  pode  necessitar  de  manejo  com  hemodiálise,  DP  ou  TSRC.  A  duração  necessária  destes
tratamentos varia de acordo com a etiologia e a extensão da lesão dos rins. O cliente e a sua família necessitam de
assistência,  explicações  e  apoio  durante  esse  período.  Sua  finalidade  é  explicada  ao  cliente  e  à  sua  família  pelo
médico. Entretanto, os altos níveis de ansiedade e medo podem exigir explicações repetidas e esclarecimentos pela
enfermeira. A  princípio,  os  familiares  podem  ter  medo  de  tocar  o  cliente  e  de  conversar  com  ele  durante  esses
procedimentos, mas devem ser incentivados e ajudados a fazê­lo.
Em um ambiente de terapia intensiva, muitas das funções da enfermeira destinam­se aos aspectos técnicos do
cuidado  do  cliente;  todavia,  é  essencial  que  as  necessidades  psicológicas  e  outras  preocupações  do  cliente  e  da
família sejam consideradas. É essencial efetuar uma avaliação continuada do cliente à procura de complicações da
LRA e de causas precipitantes.
Doença renal terminal ou insuficiência renal crônica
Quando  um  cliente  apresenta  lesão  renal  sustentada  o  suficiente  para  exigir  terapia  de  substituição  renal  em uma
base permanente, isso significa que ele passou para o quinto estágio ou estágio final da DRC, também denominada
DRT ou insuficiência renal crônica.
Fisiopatologia
À medida que a função renal declina, os produtos finais do metabolismo das proteínas (normalmente excretados na
urina)  se  acumulam  no  sangue.  Há  desenvolvimento  de  uremia,  que  afeta  adversamente  todos  os  sistemas  do
organismo. Quanto maior o acúmulo de produtos de degradação, mais pronunciados os sintomas.
A velocidade de declínio da função renal e da progressão da DRT está relacionada com o distúrbio subjacente,
a  excreção  urinária  de  proteína  e  a  presença  de  hipertensão. A  doença  tende  a  progredir  mais  rapidamente  nos
clientes  que  excretam quantidades  significativas  de  proteína  ou  que  apresentam hipertensão,  em  comparação  com
aqueles sem essas condições.
Manifestações clínicas
Como praticamente todos os sistemas orgânicos estão acometidos na DRT, os clientes apresentam diversos sinais e
sintomas. A gravidade desses sinais e  sintomas depende, em parte, do grau de comprometimento  renal, de outras
condições subjacentes e da  idade do cliente. A doença cardiovascular constitui a causa predominante de morte em
clientes  com DRT. A  neuropatia  periférica,  um  distúrbio  do  sistema  nervoso  periférico,  é  observada  em  alguns
clientes.  Os  clientes  se  queixam  de  dor  intensa  e  desconforto.  Podem  ocorrer  síndrome  das  pernas  inquietas  e
sensação de queimação nos pés no estágio inicial da neuropatia periférica urêmica (Williams & Manias, 2009). Os
mecanismos  precisos  envolvidos  em  muitos  destes  sinais  e  sintomas  sistêmicos  ainda  não  foram  identificados.
Todavia, acredita­se, de modo geral, que o acúmulo de produtos de degradação urêmicos constitua a causa provável.
O Boxe 54.6 fornece um resumo dos sinais e sintomas sistêmicos.
Avaliação e achados diagnósticos
Taxa de filtração glomerular
À medida que  a TFG diminui  (devido  ao não  funcionamento dos glomérulos),  a  depuração da  creatinina  também
diminui,  enquanto  ocorre  elevação  dos  níveis  séricos  de  creatinina  e  ureia.  A  creatinina  sérica  constitui  um
indicador mais sensível da função renal do que a ureia. Esta é afetada não apenas pela doença renal, mas  também
pelo  aporte  de  proteína  na  dieta,  pelo  catabolismo  (degradação  tecidual  e  eritrocitária),  nutrição  parenteral  e
determinados medicamentos, como os corticosteroides.
Retenção de sódio e de água
Os rins são incapazes de concentrar ou diluir normalmente a urina na DRT. Por conseguinte, não ocorrem respostas
apropriadas  do  rim  às  alterações  no  aporte  diário  de  água  e  eletrólitos.  Alguns  clientes  retêm  sódio  e  água,
aumentando o risco de edema, insuficiência cardíaca e hipertensão. A hipertensão também pode resultar da ativação
do eixo de renina­angiotensina­aldosterona e do aumento concomitante na secreção de aldosterona. Outros clientes
têm  tendência  a  perder  sódio  e  correm  risco  de  desenvolver  hipotensão  e  hipovolemia.  Os  vômitos  e  a  diarreia
podem causar depleção de sódio e de água, o que agrava o estado urêmico.
Acidose
Ocorre  acidose  metabólica  na  DRT,  visto  que  os  rins  são  incapazes  de  excretar  cargas  aumentadas  de  ácido. A
secreção  ácida  diminuída  resulta  da  incapacidade  dos  túbulos  renais  de  excretar  amônia  (NH3–)  e  reabsorver  o
bicarbonato  de  sódio  (HCO3–).  Observa­se  também  uma  excreção  diminuída  de  fosfatos  e  de  outros  ácidos
orgânicos.
Boxe 
54.6
AVALIAÇÃO 
Avaliação da doença renal terminal
 
Estar alerta para os seguintes sinais e sintomas:
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Neurológicos
Fraqueza e fadiga
Confusão
Incapacidade de concentração
Desorientação
Tremores
Convulsões
Asterixe
Inquietação das pernas
Sensação de queimação nas plantas dos pés
Alterações do comportamento
Tegumentares
Pele de coloração cinza-bronzeada
Pele seca e escamosa
Prurido
Equimoses
Púrpura
Unhas �nas e quebradiças
Pelos ásperos e �nos
Cardiovasculares
Hipertensão
Edema depressível (pés, mãos, sacro)
Edema periorbital
Atrito pericárdico
Ingurgitamento das veias do pescoço
PericarditeDerrame pericárdico
Tamponamento pericárdico
Hiperpotassemia
Hiperlipidemia
Pulmonares
Estertores
Escarro espesso e viscoso
ReǼexo da tosse deprimido
Dor pleurítica
Dispneia
Taquipneia
Respirações do tipo Kussmaul
Pneumonite urêmica
Gastrintestinais
Odor de amônia no hálito (“fedor urêmico”)
Gosto metálico
Ulcerações e sangramento da boca
Anorexia, náuseas e vômitos
Soluços
Constipação intestinal ou diarreia
Sangramento da via gastrintestinal
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Hematológicos
Anemia
Trombocitopenia
Reprodutivos
Amenorreia
Atro�a testicular
Infertilidade
Diminuição da libido
Musculoesqueléticos
Cãibras musculares
Perda da força muscular
Osteodistro�a renal
Dor óssea
Fraturas ósseas
Queda plantar
Anemia
Ocorre  anemia  em consequência  da produção  inadequada de  eritropoetina,  da  redução do  tempo de  sobrevida dos
eritrócitos,  de  deficiências  nutricionais  e  da  tendência  do  cliente  à  hemorragia,  particularmente  do  trato  GI.  A
eritropoetina,  uma  substância  normalmente  produzida  pelos  rins,  estimula  a  medula  óssea  a  produzir  eritrócitos
(Murphy,  Bennett,  e  Jenkins,  2010).  Na  DRT,  a  produção  de  eritropoetina  diminui  e,  em  consequência,  ocorre
anemia profunda, produzindo fadiga, angina e dispneia.
Desequilíbrio do cálcio e do fósforo
Outra anormalidade observada na DRT consiste em um distúrbio no metabolismo do cálcio e do fósforo. Os níveis
séricos de cálcio e de fosfato exibem uma relação recíproca no organismo: à medida que um deles aumenta, o outro
diminui. Na presença de diminuição da filtração por meio do glomérulo do rim, ocorre aumento nos níveis séricos
de fosfato e diminuição recíproca ou correspondente nos níveis séricos de cálcio. O nível sérico diminuído de cálcio
provoca  secreção  elevada  de  paratormônio  pelas  glândulas  paratireoides.  Todavia,  na  insuficiência  renal,  o
organismo não responde normalmente à secreção elevada de paratormônio; em consequência, o cálcio deixa o osso,
produzindo  frequentemente  alterações  do  osso  e  doença  óssea,  bem  como  calcificação  dos  principais  vasos
sanguíneos  no  corpo.  Além  disso,  o  metabólito  ativo  da  vitamina  D  (1,25­di­hidroxicolecalciferol),  que
normalmente é produzido pelo rim, diminui à medida que a insuficiência renal progride (Thomas, 2010). A doença
óssea  urêmica,  frequentemente  denominada  osteodistrofia  renal,  desenvolve­se  em  consequência  das  alterações
complexas que ocorrem no equilíbrio do cálcio, fosfato e paratormônio. Há também evidências de calcificação dos
vasos sanguíneos.
Complicações
As  complicações  potenciais  da  DRT,  que  exigem  uma  abordagem  interdependente  dos  cuidados,  incluem  as
seguintes:
Hiperpotassemia,  devido  à  excreção  diminuída,  acidose  metabólica,  catabolismo  e  aporte  excessivo  (dieta,
medicamentos, líquidos)
Pericardite,  derrame  pericárdico  e  tamponamento  pericárdico,  devido  à  retenção  dos  produtos  de  degradação
urêmicos e diálise inadequada
Hipertensão, em consequência da retenção de sódio e de água e da disfunção do sistema de renina­angiotensina­
aldosterona
Anemia,  devido  à  produção  diminuída  de  eritropoetina,  redução  do  tempo  de  sobrevida  dos  eritrócitos,
•
sangramento  do  trato  GI,  devido  a  toxinas  irritantes  e  formação  de  úlceras  e  perda  de  sangue  durante  a
hemodiálise
Doença óssea  e  calcificações metastáticas  e  vasculares,  devido  à  retenção de  fósforo,  níveis  séricos  baixos de
cálcio, metabolismo anormal da vitamina D e níveis elevados de alumínio.
Manejo clínico
O  objetivo  do manejo  consiste  em manter  a  função  renal  e  a  homeostasia  pelo maior  tempo  possível.  Todos  os
fatores  que  contribuem para  a DRT e  todos os  fatores  que  são  reversíveis  (p.  ex.,  obstrução)  são  identificados  e
tratados.  O  manejo  é  realizado  principalmente  com  medicamentos  e  dieta,  embora  a  diálise  também  possa  ser
necessária  para  diminuir  o  nível  de  produtos  de  degradação  urêmica  no  sangue  e  para  controlar  o  equilíbrio
eletrolítico.
Terapia farmacológica
As complicações podem ser evitadas ou retardadas pela administração de agentes de  ligação de fosfato prescritos,
suplementos  de  cálcio,  medicamentos  anti­hipetensivos  e  cardíacos,  medicamentos  anticonvulsivantes  e
eritropoetina humana recombinante (alfaepoetina).
Agentes de ligação de cálcio e de fósforo
A hiperfosfatemia e a hipocalcemia são  tratadas com medicamentos que se  ligam ao  fósforo da dieta no  trato GI.
São prescritos  ligantes, como o carbonato de cálcio  (Os­Cal) ou o acetato de cálcio  (PhosLo);  todavia, existe um
risco de hipercalcemia. Se o cálcio estiver elevado, ou se o produto do cálcio­fósforo ultrapassar 55 mg/dℓ, pode­se
prescrever um ligante de fosfato polimérico, como o cloridrato de sevelamer (Karch, 2012). O medicamento liga­se
ao  fósforo  da  dieta  na  via  intestinal.  São  administrados  de  um  a  quatro  comprimidos  com  alimentos  para  que  o
medicamento  seja  efetivo.  Os  antiácidos  à  base  de  magnésio  são  evitados  para  prevenir  a  intoxicação  pelo
magnésio.
Agentes anti­hipertensivos e cardiovasculares
A  hipertensão  é  tratada  por  meio  de  controle  do  volume  intravascular  e  uso  de  uma  variedade  de  agentes  anti­
hipertensivos  (Eskridge,  2010). A  insuficiência  cardíaca  e  o  edema  pulmonar  também podem  exigir manejo  com
restrição de líquidos, dieta hipossódicas, agentes diuréticos, agentes inotrópicos, como a digoxina ou a dobutamina
e  diálise. A  acidose  metabólica  da  DRT  em  geral  não  produz  sintomas  e  não  necessita  de  tratamento;  todavia,
podem ser necessários suplementos de bicarbonato de sódio ou a realização de diálise para corrigir a acidose se ela
causar sintomas.
Agentes anticonvulsivantes
Podem  ocorrer  anormalidades  neurológicas,  de  modo  que  o  cliente  precisa  ser  observado  quanto  a  evidências
precoces de  contratura  discreta,  cefaleia, delirium  ou  atividade  convulsiva. Se ocorrerem convulsões,  seu  início  é
registrado, juntamente com o tipo, a duração e o efeito geral sobre o cliente. O médico é notificado imediatamente.
Em  geral,  são  administrados  diazepam  IV  ou  fenitoína  para  controlar  as  convulsões. As  grades  laterais  do  leito
devem ser elevadas e acolchoadas para proteger o cliente. (Ver discussão do manejo de enfermagem para o cliente
com convulsões no Capítulo 66.)
Eritropoetina
A anemia associada à DRT é tratada com agentes estimulantes dos eritrócitos (eritropoetina humana recombinante).
Os  clientes  com  anemia  (hematócrito  inferior  a  30%)  apresentam  sintomas  inespecíficos,  como mal­estar,  fadiga
geral  e  diminuição  da  tolerância  à  atividade. A  terapia  de  estimulação  dos  eritrócitos  é  iniciada  para  alcançar  um
hematócrito  de  33  a  38%  e  um  nível­alvo  de  hemoglobina  de  12  g/d ℓ ,  o  que  geralmente  alivia  os  sintomas  da
anemia (Chamney et al., 2010).
A  alfaepoetina  é  administrada  por  via  intravenosa  ou  subcutânea,  3  vezes/semana,  na  DRT.  Podem  ser
necessárias 2 a 6 semanas para que ocorra aumento do hematócrito; por conseguinte, o medicamento não é indicado
para clientes que necessitam de correção  imediata da anemia grave. Os efeitos adversos observados com a  terapia
com  eritropoetina  incluem  hipertensão  (particularmente  durante  os  estágios  iniciais  do  manejo),  aumento  da
coagulação nos  locais de acesso vascular, convulsões e depleção das  reservas corporais de  ferro  (Chamney et al.,
2010).
O  manejo  envolve  um  ajuste  da  heparina  para  evitar  a  coagulação  das  linhas  durante  os  tratamentos  com
hemodiálise,  o monitoramento  frequente  da  hemoglobina  e  do  hematócrito  e  a  determinação  periódica  dos  níveis
séricos de ferro e de transferrina. Devido à necessidade de reservas adequadas de ferro para se obter uma resposta
adequada à alfaepoetina, pode­seprescrever ferro suplementar. Os suplementos comuns de ferro  incluem sacarose
férrica, ferro dextrana e gliconato férrico. Além disso, a pressão arterial e o nível sérico de potássio do cliente são
monitorados para detectar a presença de hipertensão e de níveis séricos crescentes de potássio, que podem ocorrer
com  a  terapia  e  a  massa  eritrocitária  crescente. A  ocorrência  de  hipertensão  exige  a  instituição  de  terapia  anti­
hipertensiva  ou  o  seu  ajuste. A  hipertensão  que  não  pode  ser  controlada  representa  uma  contraindicação  para  a
terapia com eritropoetina recombinante.
Os clientes que receberam terapia com eritropoetina relataram níveis diminuídos de fadiga, sensação aumentada
de bem­estar, melhor tolerância à diálise, níveis mais altos de energia e melhor tolerância ao exercício. Além disso,
essa terapia diminuiu a necessidade de transfusão e seus riscos associados, incluindo doença infecciosa transmitida
pelo sangue, formação de anticorpos e sobrecarga de ferro.
Terapia nutricional
A  intervenção  nutricional  é  necessária  com  a  deterioração  da  função  renal  e  inclui  uma  cuidadosa  regulação  do
aporte de proteína, aporte de líquidos para equilibrar as perdas hídricas, aporte de sódio para equilibrar as perdas de
sódio  e  alguma  restrição  de  potássio. Ao mesmo  tempo,  é  preciso  assegurar  um  aporte  calórico  adequado,  bem
como a suplementação de vitaminas. A proteína é restrita, visto que a ureia, o ácido úrico e os ácidos orgânicos –
produtos  de  degradação  das  proteínas  nutricionais  e  teciduais  –  acumulam­se  rapidamente  no  sangue  quando  há
comprometimento da depuração renal. A proteína permitida precisa ser de alto valor biológico (derivados do leite,
ovos, carnes). As proteínas de alto valor biológico são proteínas completas e que suprem os aminoácidos essenciais
e necessários para o crescimento e o reparo das células.
Em geral, a cota diária de líquidos é de 500 a 600 mℓ maior do que o débito urinário de 24 h do dia anterior.
As calorias são fornecidas por carboidratos e lipídios, a fim de evitar a debilitação. A suplementação de vitaminas é
necessária,  visto  que  uma  dieta  com  restrição  de  proteínas  não  fornece  o  complemento  necessário  de  vitaminas.
Além disso, o cliente submetido a diálise pode perder vitaminas hidrossolúveis durante o manejo com diálise.
A  hiperpotassemia  é,  em  geral,  evitada  assegurando  um  tratamento  adequado  com  diálise,  com  remoção  do
potássio  e  monitoramento  cuidadoso  da  dieta,  medicamentos  e  líquidos  quanto  a  seu  conteúdo  de  potássio.  O
sulfonato de poliestireno sódico, uma resina de troca catiônica, pode ser necessário para a hiperpotassemia aguda.
Diálise
O cliente com sintomas crescentes de insuficiência renal é encaminhado, precocemente, para o centro de diálise e de
transplante,  no  curso  da  doença  renal  progressiva.  Em  geral,  a  diálise  é  iniciada  quando  o  cliente  é  incapaz  de
manter um estilo de vida razoável como manejo conservador.
Manejo de enfermagem
O  cliente  com DRT  necessita  de  cuidado  de  enfermagem  experiente  para  evitar  as  complicações  da  função  renal
reduzida e os estresses e a ansiedade de lidar com uma doença potencialmente fatal.
O  cuidado  de  enfermagem  é  direcionado  para  avaliar  o  estado  hídrico  e  para  identificar  fontes  potenciais  de
desequilíbrio, implementar um programa nutricional, a fim de assegurar um aporte nutricional apropriado que esteja
nos  limites  do  esquema  de  tratamento,  e  promover  sentimentos  positivos,  incentivando  o  cliente  a  ter  maior
autocuidado e maior  independência. É de  suma  importância  fornecer  explicações e  informações ao cliente e  à  sua
família sobre a DRT, as opções de tratamento e as complicações potenciais. O cliente e a sua família necessitam de
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muito  apoio  emocional,  devido  às  numerosas mudanças  experimentadas. As  intervenções  específicas,  juntamente
com a  justificativa  e  os  critérios  de  avaliação,  são  apresentadas  de modo mais  detalhado  no  plano  de  cuidado  de
enfermagem ao cliente com DRT (Boxe 54.7).
Promoção dos cuidados domiciliar e comunitário
Orientação do cliente sobre autocuidados
A  enfermeira  desempenha  um  importante  papel  na  orientação  do  cliente  com DRT.  Devido  à  extensa  orientação
necessária, a enfermeira de cuidados domiciliares, a enfermeira de diálise e as enfermeiras dos ambientes hospitalar
e ambulatorial fornecem instruções continuadas e reforço enquanto monitoram a evolução do cliente e a sua adesão
ao esquema de tratamento.
Deve­se  encaminhar  o  cliente  a  um  nutricionista,  devido  às  mudanças  nutricionais  necessárias.  O  cliente  é
instruído  a  verificar  o  dispositivo  de  acesso  vascular  quanto  à  sua  permeabilidade  e  a  usar  as  precauções
apropriadas, como evitar a punção venosa e as medições da pressão arterial no braço com o dispositivo de acesso.
Além disso, o cliente e a sua família precisam saber quais os problemas que devem ser  relatados ao médico.
Eles incluem os seguintes:
Agravamento  dos  sinais  e  sintomas  da  insuficiência  renal  (náuseas,  vômitos,  alteração  no  débito  urinário
habitual [se houver], hálito com odor de amônia)
Sinais e sintomas de hiperpotassemia (fraqueza muscular, diarreia, cólicas abdominais)
Sinais e sintomas de problemas do acesso (fístula ou enxerto coagulados, infecção).
Esses sinais e sintomas de declínio da função renal, além dos níveis crescentes de ureia e de creatinina sérica,
podem indicar a necessidade de alterar a prescrição da diálise. As enfermeiras de diálise também fornecem educação
continuada e suporte a cada visita de manejo.
Cuidados contínuos
A importância dos exames de acompanhamento e do tratamento é ressaltada para o cliente e a sua família, devido a
mudanças  no  estado  físico,  na  função  renal  e  nas  necessidades  de  diálise.  O  encaminhamento  para  cuidado
domiciliar fornece à enfermeira de cuidados domiciliares a oportunidade de avaliar o ambiente e o estado emocional
do cliente, bem como as estratégias de enfrentamento usadas pelo cliente e sua família para lidar com as mudanças
nos papéis familiares frequentemente associadas à doença crônica.
A enfermeira de cuidados domiciliares também avalia o cliente quanto à ocorrência de deterioração adicional da
função  renal  e  quanto  a  sinais  e  sintomas  de  complicações  em  consequência  do  distúrbio  renal  primário,  de
consequente  insuficiência  renal  e  de  efeitos  das  estratégias  de  manejo  (p.  ex.,  diálise,  medicamentos,  restrições
nutricionais).  Os  clientes  necessitam  de  instruções  e  reforço  das  restrições  nutricionais  necessárias,  incluindo
restrição de líquidos, sódio, potássio e proteína. Lembretes sobre a necessidade de atividades de promoção da saúde
e  de  triagem  de  saúde  constituem  uma  importante  parte  do  cuidado  de  enfermagem  do  cliente  com  insuficiência
renal.
Boxe 
54.7
PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM 
O cliente com doença renal terminal
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: volume de líquidos excessivo relacionado com o débito urinário diminuído, excessos da dieta e retenção de sódio e de água. 
OBJETIVO: manutenção do peso corporal ideal sem excesso de líquidos.
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Avaliar o estado hídrico:
Pesagem diária.
Equilíbrio hídrico.
Turgor da pele e presença de edema.
A avaliação fornece valores de referência e
uma base de dados continuada para
monitorar as alterações e avaliar as
intervenções.
Não apresenta nenhuma alteração rápida do
peso
Mantém as restrições nutricionais e hídricas
Exibe turgor normal da pele, sem edema
d.
e.
f.
2.
3.
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4.
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•
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•
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•
Distensão das veias do pescoço.
Pressão arterial, frequênciado pulso e
ritmo.
Frequência e esforço respiratórios.
Limitar o aporte de líquido para o volume
prescrito.
 
Identi�car as fontes potenciais de líquidos:
Medicamentos e líquidos utilizados para
tomar ou administrar medicamentos:
orais e intravenosos.
Alimentos.
Explicar ao cliente e à sua família a
justi�cativa da restrição de líquidos.
 
Ajudar o cliente a enfrentar os desconfortos
resultantes da restrição de líquidos.
Fornecer ou incentivar a higiene oral
frequente.
 
 
 
 
A restrição de líquido será determinada com
base no peso, no débito urinário e na resposta
do cliente à terapia.
As fontes reconhecidas de excesso de líquidos
podem ser identi�cadas.
 
 
 
 
A compreensão promove a cooperação do
cliente e da família com a restrição de
líquidos.
O aumento do conforto do cliente promove a
adesão às restrições nutricionais.
A higiene oral reduz o ressecamento das
mucosas orais.
Apresenta sinais vitais normais
Não exibe distensão das veias do pescoço
Não relata nenhuma di�culdade para respirar,
nem dispneia
Realiza a higiene oral com frequência
Relata uma diminuição da sede
Relata uma diminuição do ressecamento da
mucosa oral.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: nutrição desequilibrada: aporte menor que as necessidades corporais, relacionada com a anorexia, as náuseas, os vômitos, as
restrições nutricionais e a alteração das mucosas orais. 
OBJETIVO: manutenção de um aporte nutricional adequada.
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Avaliar o estado nutricional:
Alterações do peso.
Valores laboratoriais (níveis séricos de
eletrólitos, ureia, creatinina, proteína,
transferrina e ferro).
Avaliar os padrões nutricionais do cliente:
História alimentar.
Preferências alimentares.
Contagens de calorias.
Avaliar os fatores que contribuem para a
alteração da aporte nutricional:
Anorexia, náuseas ou vômitos.
Dieta não apetitosa para o cliente.
Depressão.
Falta de compreensão das restrições
nutricionais.
Estomatite.
Fornecer as preferências alimentares do
cliente no grupo das restrições nutricionais.
Promover a ingestão de alimentos com
proteína de alto valor biológico: ovos,
derivados do leite, carnes.
 
Incentivar lanches ricos em calorias e com
baixo conteúdo de proteína, sódio e potássio
entre as refeições.
 
Modi�car o horário dos medicamentos, de
modo que não sejam administrados
Os dados de referência possibilitam o
monitoramento das alterações e a avaliação
da e�cácia das intervenções.
 
 
Os padrões nutricionais pregressos e atuais são
considerados no planejamento das refeições.
 
São fornecidas informações sobre outros
fatores que podem ser alterados ou
eliminados para promover um aporte
nutricional adequado.
 
 
 
 
Incentiva-se um aumento no aporte
nutricional.
 
As proteínas completas são fornecidas para o
equilíbrio nitrogenado positivo necessário ao
crescimento e à cicatrização.
Reduz a fonte de alimentos e proteínas
restritos e fornece calorias para a energia,
preservando a proteína para o crescimento dos
tecidos e a cicatrização.
A ingestão de medicamentos exatamente
antes das refeições pode produzir anorexia e
sensação de plenitude.
Consome proteína de alto valor biológico
Escolhe alimentos dentro das restrições
nutricionais que são atraentes
Consome alimentos ricos em calorias no grupo
das restrições nutricionais
Explica com suas próprias palavras a justi�cativa
para as restrições nutricionais e a relação com os
níveis de ureia e creatinina
Toma os medicamentos no horário que não
produz anorexia nem sensação de plenitude
Consulta as listas escritas de alimentos
aceitáveis
Relata um aumento do apetite nas refeições
Não apresenta nenhum aumento nem
diminuição rápida do peso corporal
Apresenta turgor cutâneo normal sem edema;
cicatrização das feridas e níveis plasmáticos de
albumina aceitáveis.
8.
9.
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12.
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2.
3.
4.
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imediatamente antes das refeições.
Explicar a justi�cativa para as restrições
nutricionais, a relação com a doença renal e os
níveis elevados de ureia e de creatinina sérica.
Fornecer listas por escrito dos alimentos
permitidos, bem como sugestões para
melhorar o seu sabor sem o uso de sódio ou de
potássio.
Proporcionar um ambiente agradável no
horário das refeições.
 
Pesar o cliente diariamente.
 
Avaliar se existem evidências de aporte
inadequada de proteína:
Formação de edema.
Cicatrização tardia das feridas.
Níveis séricos diminuídos de albumina.
Promove a compreensão do cliente das
relações existentes entre a dieta e os níveis de
ureia, e creatinina com a doença renal.
As listas fornecem uma abordagem positiva
para as restrições nutricionais e uma
referência para uso pelo cliente e pela sua
família em casa.
Os fatores desagradáveis que contribuem para
a anorexia do cliente são eliminados.
Possibilita o monitoramento do estado hídrico
e nutricional.
O aporte inadequado de proteína pode levar a
uma diminuição da albumina e de outras
proteínas, formação de edema e demora na
cicatrização de feridas.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: conhecimento de�ciente relacionado com a condição e o manejo. 
OBJETIVO: maior conhecimento sobre a condição e o tratamento relacionado.
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Avaliar a compreensão da etiologia da
insu�ciência renal, das consequências da
insu�ciência renal e de seu tratamento:
Causa de insu�ciência renal do cliente.
Signi�cado da insu�ciência renal.
Compreensão da função renal.
Relação das restrições de líquidos e
alimentos com a insu�ciência renal.
Justi�cativa para o manejo (hemodiálise,
diálise peritoneal, transplante).
Fornecer explicações sobre a função renal e as
consequências da insu�ciência renal de acordo
com o nível de compreensão do cliente e
orientadas pela disposição do cliente em
aprender.
Ajudar o cliente a identi�car maneiras de
incorporar mudanças no estilo de vida
relacionadas com a doença e o seu
tratamento.
Fornecer informações verbais e por escrito,
quando apropriado, sobre os seguintes itens:
Função e insu�ciência renais.
Restrições de líquidos e alimentos.
Medicamentos.
Problemas, sinais e sintomas passíveis de
relatar.
Agendamento para o acompanhamento.
Recursos comunitários.
Opções de tratamento.
Fornece uma base de referência para
explicações e instruções adicionais.
 
 
 
 
 
 
 
 
O cliente pode aprender sobre a insu�ciência
renal e o seu manejo quando �ca pronto para
compreender e aceitar o diagnóstico e as
consequências.
 
O cliente pode perceber que a sua vida não
precisa girar em torno da doença.
 
 
Fornece ao cliente informações que podem ser
utilizadas para maior esclarecimento em casa.
Verbaliza a relação da causa da insu�ciência
renal com as consequências
Explica as restrições hídricas e nutricionais na
medida em que estão relacionadas com a
incapacidade dos rins de realizar suas funções
reguladoras
Explica com suas próprias palavras a relação da
insu�ciência renal com a necessidade de
tratamento
Faz perguntas sobre as opções de manejo,
indicando disposição para aprender
Verbaliza planos para continuar com uma vida o
mais normal possível
Utiliza as informações e instruções por escrito
para esclarecer dúvidas e procurar informações
adicionais.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: intolerância à atividade relacionada com a fadiga, a anemia, a retenção de produtos de degradação e o procedimento de diálise. 
OBJETIVO: participação nas atividades nos limites da tolerância.
1.
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1. 1. •
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Avaliar os fatores que contribuem para a
intolerância à atividade:
Fadiga
Anemia
Desequilíbrios hidreletrolíticos
Retenção de produtos de degradação
Depressão.
Indica os fatores que contribuem para a
intensidade da fadiga.
Participa com níveis crescentes de atividadee
exercício
Relata maior sensação de bem-estar
Alterna o repouso com a atividade
Participa em atividades selecionadas de
autocuidado.
Promover a independência nas atividades de
autocuidado, de acordo com a tolerância do
cliente; ajudá-lo se estiver fatigado.
Incentivar o cliente a alternar a atividade com
o repouso.
 
Incentivar o cliente a repousar depois dos
manejos de diálise.
Promove uma melhora da autoestima.
 
 
 
Promove a atividade e o exercício na faixa de
limites permitida, bem como o repouso
adequado.
O repouso adequado é incentivado depois dos
tratamentos de diálise, que são exaustivos
para muitos clientes.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: risco de baixa autoestima situacional relacionado com a dependência, as mudanças de papéis, a alteração na imagem corporal e a
alteração da função sexual. 
OBJETIVO: melhora da autoestima.
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Avaliar as respostas e as reações do cliente e
de sua família à doença e ao manejo.
 
Avaliar a relação do cliente com familiares
signi�cativos.
Avaliar os padrões habituais de enfrentamento
do cliente e dos familiares.
 
 
 
Incentivar uma discussão aberta das
preocupações sobre as mudanças produzidas
pela doença e pelo seu tratamento:
Mudanças de papéis.
Mudanças no estilo de vida.
Alterações na ocupação.
Alterações sexuais.
Dependência da equipe de saúde.
Explorar maneiras alternativas de expressão
sexual diferentes da relação sexual.
Discutir o papel de dar e receber amor, calor e
afeição.
Fornece dados sobre os problemas
encontrados pelo cliente e pela sua família no
enfrentamento das mudanças na vida.
Identi�ca as forças e o apoio do cliente e de
sua família.
Os padrões de enfrentamento, que podem ter
sido efetivos no passado, também podem ser
prejudiciais, tendo em vista as restrições
impostas pela doença e pelo seu manejo.
Incentiva o cliente a identi�car as
preocupações e as etapas necessárias para
lidar com elas.
 
 
 
 
 
Formas alternativas de expressão sexual
podem ser aceitáveis.
 
A sexualidade signi�ca diferentes coisas para
diferentes pessoas, dependendo do estágio de
maturidade.
Identi�ca estilos de enfrentamento,
previamente utilizados, e que foram efetivos, e
aqueles que não são mais possíveis, em virtude
da doença e de seu tratamento (consumo de
bebidas alcoólicas ou uso de substâncias
tóxicas; esforço físico extremo)
O cliente e a sua família identi�cam e
verbalizam os sentimentos e as reações à
doença e as mudanças necessárias em suas
vidas
Procura aconselhamento pro�ssional, quando
necessário, para enfrentar as alterações
resultantes da insu�ciência renal
Relata satisfação com o método de expressão
sexual.
PROBLEMAS INTERDEPENDENTES: hiperpotassemia; pericardite, derrame pericárdico e tamponamento pericárdico; hipertensão; anemia; doença óssea e
calci�cações metastáticas. 
OBJETIVO: ausência de complicações.
Intervenções de enfermagem Justi䜀�cativa Resultados esperados
Hiperpotassemia
Monitorar os níveis séricos de potássio.
 
A hiperpotassemia provoca alterações
 
Apresenta níveis normais de potássio
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Noti�car o médico se o nível for > 5,5 mEq/ℓ e
preparar para tratar a hiperpotassemia.
Avaliar o cliente quanto à ocorrência de
fraqueza muscular, diarreia, alterações do
eletrocardiograma (ECG), ondas T altas e em
tenda e alargamento do QRS.
 
Pericardite, derrame pericárdico e
tamponamento pericárdico
Avaliar o cliente quanto à ocorrência de febre,
dor torácica e atrito pericárdico (sinais de
pericardite); quando presentes, noti�car o
médico.
potencialmente fatais no organismo.
 
 
Os sinais e sintomas cardiovasculares são
característicos da hiperpotassemia.
 
 
 
 
 
Cerca de 30 a 50% dos clientes com
insu�ciência renal crônica desenvolvem
pericardite devido à uremia; os sinais clássicos
consistem em febre, dor torácica e atrito
pericárdico.
Não apresenta fraqueza muscular nem diarreia
Exibe um padrão ECG normal
Os sinais vitais estão nos limites normais.
 
 
 
 
 
 
Apresenta pulsos periféricos fortes e iguais
Ausência de pulso paradoxal
Ausência de derrame pericárdico ou de
tamponamento no ultrassom cardíaco
Apresenta bulhas cardíacas normais.
Se o cliente tiver pericardite, avaliar a cada 4
h:
Pulso paradoxal, > 10 mmHg.
Hipotensão extrema.
Pulsos periféricos fracos ou ausentes.
Alteração do nível de consciência.
Protrusão das veias do pescoço.
Preparar o cliente para o ultrassom cardíaco, a
�m de ajudar a estabelecer o diagnóstico de
derrame pericárdico e tamponamento
cardíaco.
Se houver desenvolvimento de
tamponamento cardíaco, preparar o cliente
para pericardiocentese de emergência.
 
 
Hipertensão arterial
Monitorar e registrar a pressão arterial,
quando indicado.
 
 
Administrar medicamentos anti-
hipertensivos, conforme prescrição.
 
 
Incentivar a adesão do cliente à terapia de
restrição nutricional e hídrica.
 
 
Instruir o cliente a relatar os sinais de
sobrecarga hídrica, alterações visuais, cefaleia,
edema ou convulsões.
 
Anemia
Monitorar a contagem de eritrócitos e os
níveis de hemoglobina e do hematócrito,
quando indicado.
O derrame pericárdico é uma sequela comum
e fatal da pericardite. Os sinais de derrame
consistem em pulso paradoxal (queda de > 10
mmHg da pressão arterial durante a
inspiração) e sinais de choque, devido à
compressão do coração por um grande
derrame. Ocorre tamponamento cardíaco
quando o cliente apresenta grave
comprometimento hemodinâmico.
O ultrassom cardíaco mostra-se útil para a
visualização dos derrames pericárdicos e do
tamponamento cardíaco.
 
O tamponamento cardíaco é uma condição
que comporta risco de vida, com alta taxa de
mortalidade. É essencial proceder a uma
aspiração imediata do líquido do espaço
pericárdico.
 
Fornece dados objetivos para o
monitoramento. A presença de níveis elevados
pode indicar ausência de adesão do cliente ao
esquema de tratamento.
Os medicamentos anti-hipertensivos
desempenham um papel essencial no manejo
da hipertensão associada à insu�ciência renal
crônica.
A adesão do cliente às restrições nutricionais e
hídricas e ao esquema de diálise evita o
acúmulo excessivo de líquido e de sódio.
Constituem indicações de controle
inadequado da hipertensão e necessidade de
modi�car a terapia.
 
 
Fornece uma avaliação do grau de anemia.
 
Os eritrócitos necessitam de ferro, ácido fólico
e vitaminas para a sua produção. Um agente
de estimulação dos eritrócitos estimula a
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Pressão arterial nos limites normais
Não relata a ocorrência de cefaleias, problemas
de visão ou convulsões
Ausência de edema
Demonstra adesão às restrições nutricionais e
hídricas.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O cliente apresenta uma coloração normal da
pele, sem palidez
Apresenta valores hematológicos nos limites
aceitáveis
Não tem sangramento em nenhum local.
 
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
•
•
•
•
Administrar os medicamentos, conforme
prescrição, incluindo suplementos de ferro e
de ácido fólico, um agente de estimulação dos
eritrócitos e multivitaminas.
Evitar a coleta de amostras de sangue
desnecessárias.
Instruir o cliente sobre como evitar o
sangramento: evitar assoar o nariz com força e
quaisquer esportes de contato, e utilizar uma
escova de dentes com cerdas macias.
Administrar terapia com hemoderivados,
quando indicado.
 
Doença óssea e calci䜀�cações metastáticas
Administrar os seguintes medicamentos,
conforme prescrição: agentes de ligação de
fosfato, suplementos de cálcio e suplementos
de vitamina D.
Monitorar os valores laboratoriais séricos,
conforme indicado (níveis de cálcio, fósforo e
alumínio) e relatar os achados anormais ao
médico.
Ajudar o cliente no programa de exercícios.
medula óssea a produzir eritrócitos.
A anemia é agravada pela coleta de
numerosas amostras de sangue.
O sangramento em qualquer parte do corpo
agrava a anemia.A terapia com hemoderivados pode ser
necessária se o cliente tiver sintomas.
 
 
 
 
 
 
 
 
A insu�ciência renal crônica provoca
numerosas alterações �siológicas, que afetam
o metabolismo do cálcio, do fósforo e da
vitamina D.
É comum a ocorrência de hiperfosfatemia,
hipocalcemia e acúmulo excessivo de alumínio
na insu�ciência renal crônica.
A desmineralização óssea aumenta com a
imobilidade.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Apresenta níveis séricos de cálcio, fósforo e
alumínio nas faixas aceitáveis
Não apresenta nenhum sintoma de
hipocalcemia
Não demonstra nenhuma desmineralização
óssea na cintigra�a óssea
Discute a importância de manter um nível de
atividade e um programa de exercício.
 Considerações gerontológicas
O diabetes melito, a hipertensão, a glomerulonefrite crônica, a nefrite intersticial e a obstrução da via urinária estão
entre  as  causas  de DRT  nos  indivíduos  idosos. Os  sinais  e  os  sintomas  de  doença  renal  no  indivíduo  idoso  são
frequentemente  inespecíficos.  A  ocorrência  de  sintomas  de  outros  distúrbios  (insuficiência  cardíaca,  demência)
pode mascarar os sintomas da doença renal e retardar ou impedir o diagnóstico e o tratamento.
A hemodiálise e a DP são usadas efetivamente no manejo de clientes idosos com DRT. O uso da diálise entre
clientes  idosos  aumentou  acentuadamente  nessa  última  década.  A  implementação  de  cuidado  paliativo  também
aumentou entre clientes que decidem não  iniciar a diálise ou  interrompê­la. Embora não exista nenhuma limitação
específica quanto à idade para o transplante de rim, a presença de distúrbios concomitantes (p. ex., doença da artéria
coronária, doença vascular periférica) fez com que o  transplante seja uma alternativa menos comum para o cliente
idoso. Todavia, o resultado é comparável àquele obtido em clientes mais jovens. Alguns clientes idosos optam por
não  se  submeter  à  diálise  nem  ao  transplante.  O manejo  conservador  e  os  cuidados  paliativos,  incluindo  terapia
nutricional, controle dos líquidos e medicamentos, como ligantes de fosfato, pode ser considerado em clientes que
não são apropriados para diálise ou transplante ou que decidem não se submeter a esses procedimentos (Hopkins,
Kott,  Rose  et  al.,  2011, Young,  2009).  O  cuidado  paliativo  para  o  cliente  com DRT  tem  por  objetivo  aliviar  o
sofrimento,  promover  uma  qualidade  de  vida  relacionada  com  a  saúde  e  facilitar  a  dignidade  no  final  da  vida
(Harrison & Watson, 2011; Young, 2009) (ver Capítulo 16).
TERAPIAS DE SUBSTITUIÇÃO RENAL