Avaliação do Sistema Renal por imagem

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Lara Honório – Acadêmica de Medicina 
Avaliação do sistema urinário por métodos de imagem: 
Se tratando de sistema urinário, 
o uso de meios contraste é feito por via 
oral ou endovenosa, que é o iodo, nesse 
último caso. Para a via oral usa-se o 
Bário. Na RM, o meio de contraste é o 
gadolíneo. 
Usa contraste para avaliar o 
sistema urinário, porque se consegue 
delimitar os rins e o sistema coletor por 
via da imagem, sendo possivel avaliar a 
função renal e delimitação do 
parenquima. 
Radiografia simples: 
 
Na primeira imagem um estudo 
radiografado simples e na segunda 
imagem um estudo radiografado com 
contraste. 
Exames: 
 Urografia excretora: 
Método radiográfico que 
possibilita a visibilidade dos rins e 
particularmente das vias excretoras, 
sendo útil também para uma razoável 
avaliação funcional dos rins. A partir do 
momento que se usa o contraste, a 
avaliação funcional já é possível, mas se 
fosse uma radiografia 
convencional/simples não seria 
possível. 
 Já está entrando em desuso (não 
sendo mais a primeira escolha), porque 
a TC já consegue das ainda mais 
detalhes sobre função e estrutura, sua 
sensibilidade a detecção de alterações é 
muito maior. É um método que está 
entrando em desuso, pois com a TC, 
consegue-se avaliar os órgãos, 
parênquimas e que é muito mais 
sensível à detecção de alterações. Em 
locais onde não se tem acesso a TC, usa 
a radiografia tipo Urografia Excretora. 
A parte social também é considerada 
para a solicitação desse exame em 
comparação a TC, pois seu custo é 
muito mais acessível em relação a TC. 
Att.: Na TC é possível comparar as 
imagens com contraste e sem contraste, 
visualização dos órgão, estudo 
anatômico e funcional das estruturas. 
 Técnica: 
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Primeiramente é necessário estar 
atento ao preparo para o exame, realizar 
jejum de 8h a 12h, orientar a utilização 
de laxante na véspera do exame para 
que não haja acpumulo de fezes e gases 
nas janelas intestinais, impedindo a 
visualização dos órgãos. 
 Radiografia simples; 
 Infusão do meio de contraste 
iodado endovenoso; 
 Realizar imagens com 1,3,5,10 
ou até 15 minutos; 
 Realizar compressão, se 
necessário. 
 
 Indicações clínicas: 
 Litíase urinária; 
 Obstrução urinária aguda ou 
crônica; 
 Hematúria; 
 Infecção urinária de repetição; 
 Anomalias congênitas 
genitourinárias. 
 
Imagem acima: A radiografia é 
feita aproximadamente a cada 3 minutos 
para realizar a comparação das imagens. 
A medida que o tempo vai passando se 
consegue visualizar o sistema pielo-
calicinal, ureteres, bexiga, rins. 
 
1- Rim direito; 
2- Rim esquerdo; 
3- Cálice menor (6-14); 
4- Cálice maior (2-3); 
5- Pelve renal; 
6- Ureter. 
No exemplo acima já se percebe 
maior dilatação no rim direito, que no 
esquerdo, por algum retardo de 
excreção no lado direito. 
Na radiografia do paciente 
abaixo se percebe a presença de dois 
cálculos, que se apresentam mais 
radiopacos no rim direito. 
 
 
 Uretrografia retrograda ou 
Uretrocistografia retrograda: 
Método radiográfico em que é 
injetado contraste iodado, sob controle 
fluoroscópico, pela uretra. Feita apenas 
em homens devido ao tamanho da 
uretra e estrutura anatômica. 
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A parte verde do aparelho se 
chama garra e é conectada a glande por 
meio de apreensão da estrutura do 
pênis. Se não houver disponibilidade 
dessas garras, pode fazer a tração com 
gaze estéril para introduzir o contraste 
onde a via de administração é uretral. 
 Indicações: 
 Estenose: Estreitamento da luz 
da uretra; 
Ex.: Estenose da uretra peniana. 
 
 
 Divertículos: Saculações 
(regiões “dobradas”), parede 
irregular; 
Ex.: Divertículo na uretra, em região 
peniana. 
 
 Fístulas: Comunicação entre 
duas estruturas de forma 
patológica. 
Ex.: Fístula uretro-testicular -> 
comunicação entre escroto e uretra 
apenas identificados por uso de 
contraste especial via uretra. 
 
Ex.: Fístula para partes moles 
adjacentes à uretra (peri-uretral). 
 
 Análise de um exame de 
radiografia retrograda: 
 
A imagem acima mostra uma 
radiografia retrograda de um paciente 
homem. Erroneamente, os dedos do 
operador do exame aparecem na 
imagem, ocorre um erro do radiologista. 
A região mais radiopaca em laranja é a 
uretra, mostra dois segmentos da uretra 
(anterior laranja e posterior verde). 
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Na uretra anterior (laranja), seu 
maior segmento é a porção peniana, 
seguida da bulbar e membranar e da 
prostática. As uretras bulbar e peniana 
fazem parte da região anterior, enquanto 
a membranosa e a prostática fazem 
parte da região posterior da uretra. 
 Em azul tem a transição do 
meio anterior e posterior tem a estrutura 
membranosa e bulbar, fisiologicamente 
a parte prostática passa por dentro da 
próstata e seu calibre já é mais reduzido, 
podendo confundir com uma estenose 
de forma errônea. 
 
No exame acima há uma 
redução do segmento de uretra 
prostática. 
 
No exame acima podemos 
visualizar um divertículo onde a parede 
dele foi rompida formando também um 
trajeto fistuloso (uma fístula). 
 Uretrocistografia miccional: 
É um método radiográfico em 
que a bexiga é cateterizada usando 
técnica estéril e, sob controle 
fluoroscópico, é preenchida por 
contraste iodado. Depois da uretrografia 
retrograda faz a uretrocistografia 
miccional onde precisa ser feito um 
cateterismo de alívio no paciente para 
que o contraste seja injetado por meio 
da sonda de Foley, que já estará 
localizada na bexiga. A técnica de 
cateterismo da bexiga é estéril e o tipo 
de contraste é o iodado. Esse exame 
pode ser feito em homem e mulher. 
 Fase retrograda: 
 
É o momento da 
uretrocistografia retrograda, depois 
passa a sonda para avaliar a bexiga 
cheia de urina. 
 Bexiga cheia: 
 
 Indicações: 
 Anomalias congênitas do trato 
urinário; 
 Bexiga neurogênica; 
 Pesquisa de refluxo 
vesicoureteral (da bexiga para o 
ureter). 
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Por via normal, a urina sai do 
rim, no sistema coletor, pelve renal, 
ureter, bexiga de onde vai para o meio 
externo. A partir do momento que a rina 
volta da bexiga para o ureter ou para os 
rins, temos o refluxo vesico-uretral. 
 É indicado para anomalias 
congênitas do TU, bexiga neurogênica 
(patológica, irregular, formato 
piriforme, repleta de pseudo-
diverticulares em suas bordas) e 
pesquisa de refluxo vesico-uretral**. 
 Fase miccional: 
Após o exame o paciente é 
orientado a urinar durante a avaliação e 
em pacientes com lesão medular essa 
fase não acontece, não se retira a sonda, 
porque ele não urina voluntariamente, 
apenas por sondagem vesical. 
**Nessa patologia, o contraste 
passa da bexiga para o ureter e, até 
mesmo, a nível do sistema pielo-
calicinal, comprova-se a presença do 
refluxo vesico-ureteral. 
 Análise de exames: 
 
No exame acima se visualiza 
muita sobreposição nas lojas renais 
(seta rosa), por meio de uma radiografia 
simples e isso faz com que haja 
dificuldade de graduação do refluxo 
vesico-uretral. 
 
No exame acima podemos 
visualizar muito gás, dificultando a 
visibilidade da pequena pelve, ainda em 
uma radiografia simples. 
 
No exame acima, regiões 
radiopacas, na pequena pelve, região 
intra-vesical, muitos cálculos. 
Ao fazer o cateterismo (imagem 
abaixo), se abre a sonda e começa o 
enchimento da bexiga. Nessa fase 
inicial é muito importante observar o 
enchimento da bexiga em busca de 
lesões vegetantes de parede de bexiga, 
cálculos etc. O soro fica aberto até que a 
bexiga alcance o estado de plenitude, 
fique cheia. 
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Nesse momento, se verifica se 
há passagem do contraste pelo ureter. 
 
 Fase miccional: 
 
Solicita-se a urina durante o 
exame.É essa etapa do exame que não é 
realizada com o paciente com lesão 
medular, pois a eliminação vesical dele 
não é voluntária, mas sim por SVD ou 
SVA. Abaixo uma imagem de exame de 
uretrocistografia miccional em 
paciente com lesão medular: 
 
Essa bexiga tem formato 
piriforme com diversas formações 
pseudo-diverticulares, com dilatação 
colo-cervical, o que indica que houve 
dilatação total dessa bexiga, já podendo 
se discernir o volume de enchimento da 
bexiga como esperado ou não esperado 
(seja para mais ou para menos). 
Bexiga Neurogênica: 
 
Ambos os pacientes com lesão 
medular, já se espera alteração no 
exame. Na seta rosa, uma bexiga 
espástica e na seta verde uma bexiga 
flácida. 
 Graduação do refluxo: 
Vai do grau I ao grau V. 
- Grau I: O contraste vai até o trecho 
distal do ureter; 
- Grau II: No sistema pielo-calicinal, 
não há modificação do formato 
caliciano; 
- Grau III: Há modificação do cálice; 
- Grau IV: Há tortuosidade do sistema 
calicinal e modificação caliciano; 
- Grau V: Desorganização por completo 
dessa estrutura. 
Att.: Geralmente em casos de infecção 
urinaria de repetição em crianças e em 
adultos, lesão medular. 
 
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Ultrassonografia: 
O papel da USG é imenso e de 
grande uso, principalmente em pronto 
atendimento, infecção urinária de 
repetição, dores nos flancos etc. Para 
exames de investigação do sistema 
urinário utiliza-se o transdutor convexo. 
Vejamos a análise da imagem abaixo: 
 
 
Na letra B tem a cabeça do 
paciente, a parte proximal. Em C, os pés 
do paciente, mais anterior. Em A, a 
região mais superficial e em D a região 
mais profunda. Nessa imagem o rim 
direito, segmento proximal, mais 
posterior em relação ao volume, 
marcado em rosa. 
Usa-se transdutor convexo, parte 
proximal do paciente (cabeça) na letra B 
e em C a parte distam onde tem os pés. 
A parte anterior está em A e a parte 
posterior em B.O segmento proximal do 
rim está dentro do circulo vermelho e 
ela está mais posterior na sua relação 
anatômica. 
O fígado pode ser usado como 
janela acústica, para identificar o rim 
direito. Para o rim esquerdo usamos o 
baço como janela acústica. 
 Técnica: 
 Preparo: bexiga cheia no 
momento do exame; 
 Décubito dorsal e lateral; 
 Cortes longitudinais e 
transversais são obrigatórios; 
 Deve-se fazer varreduras 
intercostais, utilizando o fígado 
e o baço como janela; 
 Através da USG é possível 
medir o tamanho dos rins (9-12 
cm em seu maior eixo), se 
existem cálculos, cistos ou 
dilatações. 
Quando o objetivo é o estudo do 
aparelho urinário, solicita-se a USG do 
aparelho urinário (vias urinárias), 
apenas se estuda rins e bexiga. Para 
avaliar por completo, solicita-se a USG 
de abdome total, sendo possível 
visualizar também o fígado, baço etc. 
No abdome total não inclui próstata, 
úteros, ovários etc, se quiser avaliar 
essas estruturas pede a USG pélvica ou 
USG prostática. 
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 Quanto à anatomia: 
 
 
Avaliação de um rim com 
aspecto normal: 
 
A parte mais externa é cortical e 
hipocóica, as pirâmides é mais 
anecóica. 
Cálculo do volume da estrutura: 
Medida longitudinal, medida 
anteroposterior e medida transversal. As 
três medidas serão multiplicadas entre si 
com uma constante de 0,52 para 
encontrar o volume do órgão. Essa 
mensuração de volume é feita para 
qualquer estrutura que se precise 
mensurar em termos de volume (útero, 
ovário etc). 
 
Na imagem acima, temos o rim 
direito com uma imagem anecóica 
homogênea bem delimitada, localizada 
na região do polo superior do rim. 
Sugere a formação de um cisto, o 
artefato que é gerado é de reforço 
acústico posterior. 
 
A espessura da cortical é sempre 
semelhante. Na terceira imagem, vê-se 
uma imagem hipercóica, o que leva a 
pensar em angiolipoma (tumor 
benigno). 
Att.: Se houver sombra, é uma imagem 
que não conseguiu que o som 
ultrapassasse. Isso acontece nos 
cálculos renais. Em cálculos menores 
que 3mm o USG não identifica. Nem 
3°
3° 
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todo calculo revela sombra e o artefato 
que ajudara na certeza de que não houve 
passagem do som não é identificado e 
dependerá também da constituição 
desse cálculo. Por isso, a TC é muito 
mais sensível para diagnosticar cálculos 
renais. 
Obs.: Vale lembrar que USG não traz 
dados funcionais, apenas morfológicos 
(sem doppler). 
Att.: O ureter é muito fininho então no 
USG com efeito normal não é 
visualizado, só é visível em algum 
evento patológico. (Imagem abaixo) 
 
Ainda quanto a imagem acima, 
no tocante ao primeiro exame, é um 
paciente masculino porque 
posteriormente da para ver a próstata e 
vesícula seminal. No ureter tem uma 
imagem hiperecóica gerando sombra 
acústica. Esse paciente tem um calculo 
na porção distal do ureter, causando 
uma dilatação. Paciente queixa dor 
irradiada para testículo. 
 Analisando imagens renais: 
 
Na imagem acima pode-se ver 
um rim com imagem anecóica 
homogênea bem delimitada e localizada 
no polo superior do rim. A região 
anecóica indica um cisto. Por se tratar 
de um cisto está sendo formado um 
artefato de reforço acústico posterior. 
Trata-se do rim direito, lembrar de 
mensurar o volume do órgão também na 
descrição do laudo. 
Biópsia renal guiada por USG: 
 
Faz acesso dorsal com anestesia 
local, paciente em decúbito ventral, para 
estudar a estrutura de forma menos 
invasiva. 
Avalição da bexiga por USG: 
Devemos avaliar as dimensões, 
espaçamento da parede, possíveis 
lesçoes intravesicais. Se identificar 
imagem ecogênica, mover o paciente e 
se ela não se mexer indica que há lesão 
penetrante intravesical, mas se ela se 
mexer indica que é muco espesso 
vesical. Para ser conclusivo de que há 
lesão vegetante deve-se usar o doppler. 
 
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 A lesão vegetante é o câncer, 
uma formação expansiva que se origina 
na parede da bexiga e cresce para a luz 
da bexiga. Aparece muco, sedimento 
intravesical espesso que é imóvel. 
Tomografia computadorizada: 
É o melhor método para analisar 
o sistema urinário por conta dos 
detalhes anatômicos, contrastação entre 
parênquima renal e gordura perirrenal, 
ótima para avaliar limites e relações. 
Por meio da angio tc (tomografia com 
contraste) se avalia até a vascularização 
renal. De forma geral, suas 
desvantagens envolvem o fato de não 
diferenciar estruturas internas se não 
houver contraste e custo, que é maior e, 
por muitas vezes, inacessível a depender 
do serviço. 
Pode ser solicitada com ou sem 
contraste. Se houver suspeita de cálculo 
no SU, independente da localização 
(rim, ureter ou bexiga), é feita sem 
contraste venoso, pois como o 
contraste e o cálculo possuem maior 
densidade, o cálculo pode ser 
“maquiado” pelo contraste 
(Urotomografia s/ contraste). 
 Indicações: 
 Nódulos, cistos e massas renais; 
 Lítiase (cálculo – “pedra”); 
 Pós-trauma; 
 Estadiamento tumoral (também 
pode ser feito a modalidade de 
PET SCAN, mais detalhada); 
 Avaliação vascular. 
 Avaliação de imagem: 
 
 
 
 
Nesse exame observam-se as 
delimitações do rim, sendo o fígado, 
parte do pâncreas, músculo psoas, alças 
e outras estruturas que estão em torno 
dos rins. 
 
Com a seta cor de rosa pode-se 
observar na imagem região de margem 
ao rim hipodensa, caracterizando a 
presença de gordura. Se houver perda 
dessa gordura já se pode queixar a 
presença de uma inflamação na 
estrutura. 
Att.: Para pólipos e cálculos de vesícula 
biliar são indicações de USG, mas se o 
cálculo for composto por Ca, indica-se a 
TC. Vias biliares e ductos biliares tem 
como melhor método a RM. 
Para o estudo da funcionalidade 
renal são quatro fases preconizadas: 
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 Fase inicial: Fazum exame sem 
contraste, não se visualiza 
diferenciação nada destacado; 
 Fase arterial ou 
corticomedular (segunda 
imagem, primeira coluna): Aorta 
fica bastante acesa assim como a 
região cortical renal ficar mais 
hiperdensa (brilhante). Essa fase 
é bastante precoce, geralmente 
20s após administração do 
contraste; 
 Fase nefográfica ou fase 
venosa: Região medular 
bastante realçada; 
 Fase tardia: Se identifica o 
sistema coletor. 
Identificar as fases é de extrema 
importância, porque no SU existem 
patologias que acometem estruturas que 
são visualizadas em fases específicas do 
exame. 
Ressonância Magnética: 
É tido como uma 
complementação diagnóstica (para 
pacientes que não podem usar iodo, mas 
sim gadolino) com excelente avaliação 
anatômica, mas baixa sensibilidade para 
detecção de cálculos renais. 
 Indicações: 
 Nódulos, cistos e massas renais; 
 Estadiamento tumoral; 
 Avaliação vascular. 
Att.: No Raio-x identifica cálculo, 
USG identifica cálculos a partir de 
3mm, TC método ouro de escolha 
para cálculos, RM não é indicado.