13ª AULA - Rins

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13ª 	AULA Diagnóstico por Imagem	31/05/2021
Rins 
AB CD
C – Equino
D Bovino
A – Carnívoro ou pequeno ruminante
B – Suíno
 
A avaliação dos rins através do exame ultrassonográfico em medicina veterinária é no momento o exame mais importante para detecção de alterações na anatomia
Porém não se deve esquecer que o funcionamento renal é mensurado através de exames laboratoriais.
Moléstia renal: Se refere á presença de lesões morfológicas ou funcionais em um ou ambos os rins.
Insuficiência renal: Termo utilizado para descrever o estado de função renal reduzida, resultante de lesões intra-renais.
Consumo de água dos cães e gatos: Deve ser inferior a 100 ml/Kg/dia
Volume de urina: 25 a 40 ml/Kg/dia para os cães e 20 a 30 ml/Kg dia para os gatos.
Os rins estão localizados:
· Na região sublombar nos lados da artéria aorta (esquerdo) e veia cava caudal (direito);
· No espaço retroperitoneal fazendo com que apenas as suas faces ventrais fiquem cobertas pelo peritônio
· Ambos possuem o formato que lembra o de um grão de feijão. Apresenta duas superfícies ou faces lisas - dorsal e ventral, sendo a ventral mais convexa, duas extremidades ou polos - cranial e caudal e duas bordas - lateral (convexa) e medial (côncava) onde se encontra o hilo renal que por sua vez se abre no seio renal. Os vasos e nervos renais e o ureter passam pelo hilo renal.
O hilo renal localiza-se no centro da borda medial e é relativamente largo.
O rim esquerdo, sujeito a alguma variação na posição (devido à sua frouxa inserção ao peritônio e pelo grau de deslocamento do estômago), localiza-se ventralmente à segunda, terceira e quarta vértebras lombares; enquanto o rim direito, localizado mais cranialmente aproximadamente metade do comprimento vertebral, está ventral à T12 e às três primeiras vértebras lombares - a décima terceira costela geralmente cruza seu polo cranial.
Zonas cortical e medular são prontamente distinguidas em secção. O córtex renal tem aproximadamente 2 cm de espessura.
Os rins estão imersos numa quantidade variável de gordura perirrenal formando uma cápsula externa de gordura - a cápsula adiposa, que raramente cobre os rins completamente e os protege de lesões por pressão de órgãos vizinhos. 
Rim felino envolto pela gordura perirrenal
O parênquima renal é envolto por uma forte cápsula fibrosa que se desprende facilmente no rim saudável. Veias que se ramificam desde a veia renal, ao nível do hilo renal, formam um plexo característico na capsula renal - as veias capsulares (no gato).
Rins com cápsula renal
Rins sem cápsula renal.
A fáscia renal corresponde aos dois folhetos de origem peritoneal que envolvem o rim e a cápsula adiposa.
O rim esquerdo está sujeito a uma maior variação na sua localização, principalmente no gato. Correlaciona-se ventralmente com o cólon descendente e cranialmente com a extremidade dorsal do baço e lobo esquerdo do pâncreas. Sua extremidade cranial está oposta ao hilo do rim direito e podendo estar oposta ao polo caudal do rim direito devido ao grau de preenchimento ou distensão do estômago. Sua superfície dorsal se relaciona com os músculos sublombares.
· O rim direito se relaciona ventralmente com o lobo direito o corpo do pâncreas e o duodeno descendente e cranialmente com os lobos lateral direito e caudado do fígado onde deixa uma profunda impressão - é o mais fixo em posição já que fica unido à impressão renal do fígado pelo ligamento hepatorrenal. Pelo menos sua metade cranial está situada na impressão renal e a metade caudal se relaciona dorsalmente aos músculos sumblombares.
· Rins de cães com altura média de 54,25 cm e peso médio de 13,97kg, apresentaram um comprimento médio de 5,87 cm (variação de 4,06 cm a 9,02 cm). 
· As medidas das larguras do rim são em média, no polo cranial 3,26 cm, no polo caudal de 3,25 cm e na região hilar de 3,01 cm. 
· Com relação à espessura renal, o valor mínimo é de 1,72 cm e o máximo de 4,07 cm com média de 2,53 cm. 
· O peso renal médio é de 38,64g, variando de 15,32g a 110,32g.
· Mensurações lineares dos rins de gatos são mais úteis devido à sua menor variação em tamanho corporal. Diversas publicações conferem aos rins as seguintes medidas: 3,8 a 4,4 cm (comprimento), 2,7 a 3,1 cm (largura) e 2 a 2,5 cm (espessura).
· O sistema coletor é simples, consistindo apenas de uma pelve renal. 
· A pelve renal aloja-se dentro do seio renal e apresenta número variável de recessos (projeções da pelve renal em formato de 'U") nas suas margens; estes recessos estão separados entre si através dos vasos interlobares, e estão presentes em número variado de 9 a 17. 
· É também classificado (o rim) com sendo unipapilar já que a urina produzida drena em uma região central da pelve renal,  pela crista renal (as papilas renais se fundem e formam a crista renal onde se observa a área cribrosa perfurada pelas aberturas dos ductos papilares).
· Na área do hilo renal a pelve renal é separada dos vasos renais e do parênquima renal por gordura e no perímetro da crista renal sua adventícia externa está fusionada com o delicado tecido conjuntivo que une os túbulos do parênquima renal. 
· Sua camada interna de epitélio se continua até a crista renal e é contínua com o epitélio dos ductos papilares que aí se abrem.
A artéria renal geralmente é única mas pode às vezes se apresentar dupla. Ela se divide em um ramo dorsal e outro ventral. 
A partir dos ramos primários da artéria renal têm origem os ramos secundários, cujas ramificações (artérias interlobares) distribuem-se nos polos cranial e caudal e na região mesorrenal ocupando os espaços entre os recessos da pelve renal. 
As artérias interlobares dão origem às artérias arqueadas, estas por sua vez originam inúmeras artérias interlobulares que dão origem a muitos ramos que irrigam os glomérulos.
(Vista ventral de um molde do sistema coletor e arterial do rim de cão. A divisão ventral da artéria renal(v) com um ramo cranial(seta branca), ramo caudal(seta preta) e dois ramos extra para o polo caudal(*). Artérias interlobares (cabeças de setas) entre os recessos da pelve renal(r). Divisão dorsal(d) da artéria renal)
As veias que conduzem por fim à veia cava caudal são geralmente satélites. No gato, existe na cápsula renal uma rede venosa capsular que desemboca nas veias interlobulares com trajeto no córtex renal e não estando em conexão com o restante do sistema venoso do rim de modo que de três a cinco veias capsulares convergem em direção ao hilo para a veia renal.
Rim felino apresentando em sua superfície as veias capsulares.
Os vasos linfáticos surgem principalmente do córtex e drenam para linfonodos da série lombar (linfonodos aórticos lombares) que acompanham a artéria aorta. Nas proximidades dos rins situam-se os linfonodos renais (que no cão e no gato são difíceis de distinguir aos linfonodos aorticolombares). 
Rins (3), linfonodos renais (7) e linfonodos aorticolombares (6).
Os nervos simpáticos para os rins seguem pelo plexo celiacomesentérico (gânglios celíaco, mesentérico cranial e nos pequenos gânglios aorticorrenais do plexo renal) cujas fibras acompanham a adventícia da artéria renal para alcançar o órgão; e o nervo vago contribui para a inervação parassimpática.
Radiograficamente, os rins devem ter opacidade de tecidos moles homogênea, embora a área da pelve renal nos gatos possa aparecer como um espaço focal levemente mais radiolucente devido à deposição de gordura.
A observação do rim direito geralmente é ruim devido ao sinal de silhueta com o lobos hepáticos com os quais tem contato, assim como pela sobreposição  de conteúdo gasoso gástrico e intestinal e material fecal do cólon.
O rim esquerdo é visualizado de forma mais constante. Na incidência lateral o polo cranial do rim direito encontra-se sobreposto ao fundo gástrico e à extremidade proximal do baço. O polo caudal do rim direito geralmente se sobrepõe ao polo cranial do rim esquerdo, e a radiografia realizada na incidência látero-lateral direita apresenta melhor separação longitudinal dosrins.
Grande quantidade de gordura pode promover uma orientação mais verticalizada dos rins nas projeções laterais e é a presença dessa mesma gordura que permite uma melhor visualização dos rins (a diferença de densidade promove um melhor contraste entre as estruturas - o rim que tem densidade líquido/tecido mole fica circundado pela gordura com uma densidade diferente, mais radiolucente).
Pelo fato de o rim esquerdo ser relativamente móvel é esperado que a sua posição relativa dos rins mudem de acordo com o decúbito lateral direito ou esquerdo. Isso é especialmente verdadeiro em gatos onde a gordura retroperitoneal desloca os rins ventralmente afastando-os dos músculos hipaxiais.
O rim esquerdo está frouxamente inserido e pode estar posicionado mais ventralmente no abdômen e isso é tipicamente mais pronunciado em gatos. Pode se notar na radiografia lateral esquerda acima a separação dorsoventral dos rins. No cão nota-se uma grande sobreposição do polo caudal do rim direito e o polo cranial do rim esquerdo na incidência lateral direita.
Quando o rim direito está situado mais caudalmente do que o normal como resultado de uma variação da normalidade o polo cranial deve ser claramente visualizado, assumindo que há gordura retroperitoneal adequada, já que o rim não mais se encontra inserido na impressão renal do lobo caudado do fígado - exemplificado na imagem abaixo.
A visualização radiográfica dos rins em gatos é mais consistente. Eles têm o formato ovoide ou arredondado e o rim direito pode estar mais cranial que o esquerdo ou localizado no mesmo nível.
Radiografias ventrodorsais são melhores para avaliar as dimensões renais em cães e gatos. As incidências laterais podem apresentar superposição, rotação e alguma magnificação desproporcional.
A dimensão craniocaudal (comprimento) do rim é comparada com a dimensão craniocaudal do corpo vertebral da segunda vértebra lombar (L2); em cães o comprimento dos rins mensurado na incidência ventrodorsal é normalmente de 3,04 (+/- 0,22) x L2 e variando de 2,5 a 3,5 x L2 e a sua largura é 2 (+/- 0,2) x L2.
Em gatos, os rins são ligeiramente assimétricos com o rim direito medindo aproximadamente 2,95 (+/- 0,04) x L2 e o rim esquerdo 2,46 (+/- 0,050) x L2; e foi sugerido que seu comprimento normal era de 2,4 a 3 x L2. Porém, rins pequenos (1,9 a 2,6 x L2) podem estar presentes em gatos idosos sem manifestações de doença renal. Gatos inteiros tendem a ter rins maiores do que os castrados: para gatos castrados a variação é de 1,9 a 2,6 x L2 e para gatos inteiros é de 2,1 a 3,2 x L2. A utilização de 2,4 x L2 como limite inferior de normalidade pode resultar em uma maior sensibilidade na detecção de alterações renais crônicas. A largura dos rins dos gatos na incidência ventrodorsal é de 3,0 a 3,5 cm.
Deve ser lembrado que a função renal não deve ser inferida baseado na avaliação radiográfica do tamanho do rim.
Em geral gatos têm mais gordura intraperitoneal e retroperitoneal do que cães fazendo com que o rim esquerdo e o rim direito geralmente podem ser vistos.
Os rins são prontamente identificados ao exame ultrassonográfico. O rim esquerdo se encontra medial à extremidade dorsal do baço (cabeça) e caudal à grande curvatura do estômago. A adrenal esquerda e o pâncreas são encontrados crânio-mediais ao rim esquerdo. Já o rim direito se encontra lateral à veia cava caudal, dorsal ao duodeno e ao lobo direito do pâncreas, em contato direto com o fígado ao ponto de deixar na superfície do órgão uma depressão (impressão renal no processo caudado do lobo caudado). A adrenal direita é crânio-medial ao rim direito.
Relações anatômicas dos rins caninos:
Fonte: de Lahunta. Guide to the dissection of the dog. 7th edition.
 Diagrama demonstrando planos com imagens sagitais 
(a, b, c , d), transversal 
(e, f) e dorsal 
(g) através dos rins.
Fonte: Matoon, Auld e Nyland. Técnicas de varredura abdominal por ultra-som. In: Nyland e Matoon, Ultra-som diagnóstico em pequenos animais. 2ed. Roca, 2005.
Ultrassonograficamente, os rins devem ter um contorno regular com uma cápsula renal que produz um fino eco brilhante (ecogênica). O córtex renal é hiperecogênico em relação à medular porque contém mais células, e hipoecogênico em relação ao fígado e ao baço (compara-se o rim direito com o fígado e o esquerdo com o baço).  Alguns gatos normais depositam gordura na região cortical. Esta gordura produz ecos brilhantes, o que torna a córtex iso ou hiperecogênica ao fígado e baço. Existe uma demarcação distinta entre córtex e medula visualizado em rins normais e anormais. Os divertículos da pelve renal são hiperecogênicos e dividem a medular em segmentos. O seio renal contém gordura, que produz um eco muito brilhante e sombra acústica. Estes ecos podem provocar erros, sendo semelhantes a cálculos na pelve renal. A pelve renal não é normalmente visualizada.
O aspecto ultrassonográfico dos rins é dependente do plano de imagem e da localização particular do corte produzido pelo feixe ultrassonográfico.
Dorsal:
Sagital: três regiões distintas podem ser claramente reconhecidas (consistem: 1- no complexo ecóico central brilhante, correspondendo ao seio renal e à gordura pélvica; 2- uma região hipoecóica circundando a pelve renal, representando a medula renal; 3- e uma zona exterior de ecogenicidade intermediária, o córtex renal)
Sagital					  Transversal:
As indicações ultrassonográficas para estudo renal são: Hematúria, poliúria, polidipsia, disúria, incontinência urinária, vômitos, dor em hipocôndrio, trauma.
Para dimensionamento renal, deve-se levar em conta o tamanho do animal, peso e comparação entre os dois rins e toma-se como referência os valores da tabela abaixo:
	
	Comprimento (cm)
	Córtex (mm)
	Cães
	3,8
	3 – 8
	Gatos
	3,0
	2 – 5
As alterações que podemos encontrar ultrassonograficamente são dividas em quatro tipos:
Congênitas (ectopia, agenesia e displasia renal), 
Difusas (nefrite, nefrose, neoplasias, PIF, cronicidade, leptospirose, infartos), 
Focais (cistos simples e complicados) e 
Obstrutivas
Os rins podem ser muito bem visualizados pela Tomografia Computadorizada, é possível  avaliar seu tamanho, formato, densidade, localização e estimar sua funcionalidade. Imagens em fase parenquimal pós contraste mostram a absorção de meio de contraste cortical e posteriormente medular, que pode ser heterogênea. 
Anormalidades Renais
Formato alterado, tamanho, densidade e captação de contraste podem ser muito bem visualizados pela tomografia computadorizada. A taxa de filtração glomerular pode ser estimada utilizando um software especializado embora este ainda não seja amplamente utilizado na medicina veterinária. Efeitos secundários da insuficiência renal e falência renal, também são evidentes nas imagens de TC, tais como mineralização de parede gástrica, aumento de excreção via caminhos alternativos (biliar, mucosa intestinal) ou aumento na captação linfática e desmineralização óssea.
- Rins pequenos, irregulares em casos de doença renal crônica
- Áreas em formato de cunha não-captantes
- Distensão da pelve renal com pielonefrites e hidronefrose
- Conreções mineralizadas com urolitíases
- Massas irregulares com captação ou não de contraste (neoplasia)
- Mineralização de parede gástrica ou aórtica, osteopenia, excreção marcada de meio de contraste para a vesícula biliar e lúmen intestinal em casos de insuficiência renal e falência.
Anatomia Tomográfica
As imagens abaixo demonstram achados normais de um rim direito de um cão em cortes transversais:
Na imagem pré-contraste o parênquima renal é homogêneo com densidade de tecidos moles. O revestimento da pelve renal é normalmente levemente hiperdenso e é cercado por gordura hilar.
(B) Na fase de contraste parênquimal (ou nefrográfica) a cortical renal está mais marcada pelo contraste.
(C) Na fase excretória, a pelve renal e o ureter estão fortemente marcados pelo contraste.
Corte longitudinal
Corte sagital, 
Capsula fibrosa					
Rim Fetal
Posição: Anterior
Mega UreterAmiloidose
Baço > Fígado >/= Rim
Os sintomas comuns de amiloidose são cansaço e perda de peso.
Outros sintomas da amiloidose dependem do local onde os depósitos de amiloide estão ocorrendo. Quando o coração for afetado, a pessoa pode apresentar ritmos cardíacos anormais ou insuficiência cardíaca, que pode causar falta de ar, fraqueza ou desmaio.
Fibrose
Sombra acústica anecoica.
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Rim Ectópico
Pielonefrite
Cistos /IRC
Doença Renal policísticas = comum em felinos de pelos longos, (Persas)
falta imagem
Hidronefrose
Cálculo/Dilatação
IRC
Calcificação
Hidronefrose
Neoplasia
Abcesso
Megaureter
Biópsia Renal
· Só deve ser considerada quando a informação obtida apresenta alta probabilidade de alterar o tratamento do paciente.
· Exemplo: Diferenciação da insuficiência renal aguda para a insuficiência renal crônica.
Modalidades de Diagnóstico por Imagem
     A área de diagnóstico por imagem na medicina veterinária está cada vez mais avançada e permite ao clínico ou especialista utilizar diversas ferramentas (Radiologia digital, Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética, Endoscopia, Cintilografia) que irão auxiliá-lo tanto no diagnóstico quanto no direcionamento de seus casos.
     O entendimento das vantagens e desvantagens de cada método individualmente permite maior segurança ao escolher qual exame complementar de imagem melhor auxiliará em cada caso.
Guia pratico de indicações de exames
   A Ultrassonografia (US) é um método não invasivo que não apresenta riscos a saúde, pois não utiliza radiação ionizante, apenas ondas sonoras. É um método operador e equipamento dependente. Isso ocorre, porque em se tratando de um exame dinâmico, a capacidade em se diagnosticar uma determinada lesão está diretamente relacionada ao momento do exame. Necessitando ser realizado por radiologista com experiência na área, que será útil nos casos em que for necessário um diagnóstico diferencial. Como as imagens do ultrassom são adquiridas “em tempo real”, evidencia-se tanto a forma dos órgãos quanto o fluxo sanguíneo. Contudo apresentam-se também certas desvantagens, como a necessidade de jejum, pois a fermentação gástrica produz gases, o que dificulta a avaliação. A visualização das estruturas em pacientes obesos é mais difícil e em casos de exame de ossos, apenas pode ser visualizada a superfície externa deles. 
     A Radiografia foi o primeiro exame de imagem a ser aplicado à prática médica após o físico alemão Wilhelm Conrad Roentgen ter descrito as propriedades dos raios X em 1895 e ainda é o exame de triagem para a maioria dos casos onde se faz necessário a presença de exames de imagem. É um método que utiliza radiação ionizante (os raios X) e sua interação com os tecidos orgânicos para produzir uma imagem diagnóstica médica. Pelo exame radiográfico podemos identificar cinco densidades: ar, gordura, líquido ou tecido mole, mineral ou osso e metal. Conseguimos identificar a localização dos órgãos (suas holotopia, sintopia, idiotopia e esqueletopia), seu número, sua dimensão, seu contorno e sua opacidade. Quando necessário podemos utilizar meios de contrastes radiográficos para ajudar a identificar e localizar os órgãos, verificar suas dimensões e possíveis obstruções em órgãos ocos ou tubulares; e às vezes até obter uma ideia grosseira de sua função. A área objeto de estudo é registrada em apenas duas dimensões sendo necessário no mínimo a realização de duas radiografias em incidências ortogonalmente opostas, dando assim ideia de suas três dimensões. A Radiologia vem se modernizando à medida que novas tecnologias são descobertas. Hoje temos aparelhos que não utilizam mais os filmes radiográficos que necessitam de processamento químico para se obter a imagem radiográfica; temos os aparelhos chamados de CR (Computed Radiography) e DR (Digital/Direct Radiography), onde as imagens são obtidas em formato digital segundos após realizada a exposição.
     A Tomografia computadorizada (TC) Pode ser utilizada para demonstrar imagens de quase qualquer parte do corpo; entre as aplicações mais comuns estão as doenças da cavidade e dos seios nasais e dos ouvidos, pulmões, articulações, mediastino, cavidade pleural, massas abdominais e medula espinhal e encéfalo.O princípio da TC é a demonstração de um corte do corpo exibido sem interferência de estruturas localizadas acima ou abaixo do nível do exame. Utiliza raios X gerados por um tubo de raios X de elevada emissão que é montado sobre a entrada do aparelho, chamada de gantry, em oposição a uma série de detectores. O tubo e os detectores giram em harmonia ao redor do paciente a ser examinado. Um feixe de raios X em forma de leque atravessa o corpo em um nível predeterminado. O padrão de raios X que atinge os detectores é registrado.  Assim, uma série de projeções é obtida, circundando completamente o corpo sob o exame. Um computador usa fórmulas matemáticas complexas para criar uma imagem a partir da série de projeções. A imagem representa um corte do corpo no nível que está sob avaliação.
     A vantagem dessa modalidade de imagem é a sua capacidade de distinguir diferentes tipos de tecidos moles, como por exemplo, a substância branca e a cinzenta do cérebro, ou o fígado e a vesícula biliar. A TC alcança esse nível de contraste por ser capaz de mensurar diferenças muito pequenas na capacidade dos tecidos de atenuar os raios X que os atravessam.
    A escala de cinza pode ser ajustada para se destacarem características específicas como, por exemplo, o osso ou tecido mole (abertura das janelas). Na TC os tecidos são descritos em termos de atenuação, que é uma medida da capacidade de um tecido de reter os raios X. A atenuação seria o equivalente à radiopacidade na radiografia. A aparência de um tecido é definida em relação a algum tecido de referência ou a sua aparência normal esperada, assim, isoatenuação significa possuir a mesma atenuação e será demonstrado pelo mesmo tom de cinza. Se o tecido atenuar o parar os raios X menos do que o tecido de referência ou menos do que o esperado é descrito como hipoatenuação e é retratado como um tom de cinza mais escuro. O termo hiperatenuação é utilizado para descrever  tecidos com mais atenuação do que o esperado . Esses termos são relativos ao invés de absolutos, e o tecido ou estrutura de referência é geralmente especificada. As estruturas sobrepostas são eliminadas. Os agentes de contraste iodados, como os utilizados em mielografias ou urografias excretoras, podem ser utilizados para injeção endovenosa. Lesões com circulação anormal podem mostrar aumento marcante de contraste após a injeção. Na visualização de imagens de TC o brilho e o contraste são ajustados para evidenciar estruturas específicas. A TC pode determinar um contraste superior ao que pode ser mostrado pelo monitor ou apreciado pelo olho humano. Dessa forma, a escala de cinza da imagem é ajustada para atribuir tons de cinza úteis, classificados como janelas, para tecidos com níveis variáveis de atenuação.
Guia para indicações de exame de torax
      A ressonância magnética (RM) é hoje um método de diagnóstico por imagem estabelecido na prática clínica e em crescente desenvolvimento. Dada a alta capacidade de diferenciar tecidos, o espectro de aplicações se estende a diversas partes do corpo e explora aspectos anatômicos e até mesmo funcionais.
  A física da formação da imagem pela RM é mais complexa e abrangente, envolvendo tópicos como eletromagnetismo, supercondutividade e processamento de sinais, uma vez que nenhuma radiação ionizante é utilizada, ao contrário do que acontece na TC.
   Resumidamente, a imagem por ressonância magnética é o resultado da interação do forte campo magnético produzido pelo equipamento com os prótons de hidrogênio existentes nos tecidos do corpo, criando uma condição para que se possa enviar um pulso de radiofrequência modificada, atravésde uma bobina ou antena receptora. Esse sinal coletado é processado e transformado em uma imagem ou informação.
     A intensidade do sinal é utilizada para descrever a aparência dos tecidos na imagem de RM. Se algo for denominado isointenso, é porque possui a mesma aparência de um tecido de referência - por exemplo, a massa pode ser isointensa à substância cinzenta do cérebro. Hipointenso, significa menos sinal e uma aparência mais escura, enquanto hiperintenso significa mais sinal e uma aparência mais clara. Assim como na TC, esses termos são relativos e devem ser definidos em relação à aparência normal esperada, ao tecido de referência ou à aparência antes do uso do contraste.
   O contraste usado na RM trata-se de um contraste paramagnético a base de Gadolínio, que altera o campo magnético local e muda a intensidade do sinal, permitindo melhor visualização de determinadas estruturas ou lesões.