1 2 - REQUERIMENTO (MODELO CTCA)

Prévia do material em texto

REQUERIMENTO PARA CADASTRO TÉCNICO 
DE CONSULTOR AMBIENTAL (CTCA) 
 
 
 
 
I. REQUERIMENTO PARA MODALIDADE: 
□ CADASTRO TÉCNICO DE CONSULTOR AMBIENTAL - CTCA 
( ) CONSULTORIA – PESSOA JURÍDICA 
(X ) CONSULTORIA – PESSOA FÍSICA 
 
II. DA FORMAÇÃO ACADÊMICA: 
DOUTORADO EM: MESTRE EM: 
GRADUADO EM: ENGENHARIA AMBIENTAL 
 
III. DOS PROCESSOS ANTERIORES: 
N° DO PROCESSO ANTERIOR RENOVAÇÃO: ( X ) SIM ( ) NÃO 
VALIDADE DA ÚLTIMA LICENÇA: _______/_______/_______ TIPOLOGIA ( X ) CTCA 
CRQCC (ANO BASE)/ Nº VALIDADE 
 
IV. DADOS DO CONSULTOR 
NOME/ RAZÃO SOCIAL: JAQUELINE BARBOSA DIAS 
NOME FANTASIA: 
CPF/ CNPJ: 022.472.361-89 IE/ CI: ALVARÁ M. N° 
ORGÃOS CREDENCIADOS: ÓRGÃO: CREA GO Nº CREDENCIAMENTO 1017433500
D-GO 
VALIDADE 
ENDEREÇO: RUA PEROBEIRA QD 10 LT 23 
CEP: 75837-589 MUNICÍPIO (UF): MINEIROS(GO) 
TELEFONES/ FAX: (64) 99644-1941 (64) (64) 
E.MAIL JAQUELINE.ENG23@GMAIL.COM 
INICIO DAS ATIVIDADES ______/______/_________ Nº DE CONSULTORES EXISTENTES: ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) _______ 
 
V. CONTATOS 
NOME: 
ENDEREÇO: 
TELEFONES/ FAX: (64) (64) (64) 
E.MAIL 
 
VI. DECLARAÇÃO 
Declaro para os devidos fins, que o desenvolvimento das atividades relacionadas neste requerimento realizar-se-ão de acordo com os dados transcritos e anexos 
supramencionados, pelo que venho requerer à Secretaria Municipal de Meio Ambiente - SEMMA em Mineiros – GO. 
 
Mineiros, 17 ,de março de 2021 
 
Assinatura: 
 
Nome: JAQUELINE BARBOSA DIAS 
 
Cargo: CONSULTORA AMBIENTAL