Resumo - Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 3 – ABERTURA: 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO: 
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é 
uma doença de caráter inflamatório 
crônico e multissistêmico, marcada pela 
presença de múltiplos autoanticorpos. 
Representa a principal forma de distúrbio 
mediado pelo acúmulo de 
imunocomplexos. 
A presença de manifestações sistêmicas 
polimórficas torna o LES uma doença de 
difícil diagnóstico precoce, contribuindo 
para possíveis acometimentos funcionais 
orgânicos. 
A epidemiologia dessa doença aponta 
prevalência expressiva na população 
feminina, principalmente naquelas em 
idade reprodutiva (início dos sintomas por 
volta dos 20-30 anos). Etnicamente, há 
distribuição universal, porém, nota-se uma 
certa predisposição para o quadro na 
população negra, com importante papel 
hereditário. 
O LES pode se manifestar na 
infância e na velhice, porém nesses 
grupos não há predomínio específico 
em mulheres. 
ETIOLOGIA E PATOGÊNESE: 
Sabe-se que o lúpus tem etiologia 
multifatorial que, ainda que não seja 
totalmente esclarecida, apresenta 
contribuição clara de componentes 
genéticos. Isso pode ser evidenciado pela 
presença disseminada de alguns haplotipos 
específicos do HLA, que também se 
relacionam a mutações nas frações C2 e 
C4 do complemento, presentes em 
portadores da doença. 
O papel hormonal para a patogênese do 
LES ainda é alvo de estudos experimentais, 
porém sabe-se que há um metabolismo 
acelerado de hormônios sexuais, levando 
ao aumento da prolactina e da 16- alfa 
hidroxiestrona (forma de estrogênio 
associada à inibição da apoptose de células 
neoplásicas). Em contrapartida, há 
diminuição da testosterona (em homens) e 
da dehidropiandosterona (nas mulheres). 
No que se refere ao impacto ambiental 
sobre o desenvolvimento lúpico, já é 
compreendido que a radiação ultravioleta 
(destaque para a UVβ) promove a 
deflagração ou o agravamento de 
processos inflamatórios. A ação de 
agentes infecciosos, sejam eles virais ou 
bacteriano, sobre o desenvolvimento da 
doença é sugerida, porém ainda não 
apresenta comprovação para o LES. 
Existe, no entanto, uma modalidade 
distinta da doença, o lúpus induzido 
por drogas, que apresenta 
correlação temporal entra a exposição 
a determinados agentes e o 
aparecimento de sintomas, 
geralmente mais brandos, sem 
impacto renal ou neurológico. 
 
Principais diferenças entre o lúpus induzido por 
drogas e o LES 
Mesmo com tantas incertezas sobre a 
origem do lúpus, seu principal evento é a 
produção excessiva de autoanticorpos, 
alguns deles apresentando especificidade 
antinuclear, agindo contra o DNA. A 
interação entre essas imunoglobulinas 
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circulantes e suas células-alvo dão origem 
a imunocomplexos, clusters que continuam 
na circulação sanguínea até impactar sobre 
múltiplos tecidos, dando assim origem ao 
comprometimento orgânico. 
 
Mecanismo geral de indução autoimune no lúpus 
eritematoso sistêmico 
QUADRO CLÍNICO: 
Como mencionado anteriormente, o lúpus 
não apresenta um único padrão previsível 
para comprometimentos sistêmicos, 
porém ainda assim seu diagnóstico é 
eminentemente clínico, com a detecção de 
autoanticorpos apenas consolidando o 
laudo. 
Os sítios mais acometidos pelo LES em sua 
fase inicial são as regiões osteoarticulares 
e a pele, tendo como áreas de 
comprometimentos mais graves o sistema 
renal e o SNC. Nota-se, contudo, que 
sintomas constitucionais, como febre, 
perda súbita de peso e anorexia, podem 
anteceder em muito tempo os sintomas 
orgânicos primários. 
Graças à similaridade sintomática 
com diversas doenças infecciosas, o 
lúpus se torna um diagnóstico de 
exclusão. 
As lesões cutâneas, grandes indicadoras 
para o reconhecimento do LES, podem ser 
observadas no início do curso da doença 
em até 70% dos pacientes, prevalência que 
aumenta para 90% ao investigar esse 
sintoma ao longo da evolução do quadro. 
 
Conjunto de lesões cutâneas típicas do lúpus 
eritematoso sistêmico 
A forma mais conhecida de 
comprometimento da pele é o lúpus 
cutâneo agudo, que manifesta-se 
isoladamente sob a forma de rash malar (em 
asa de borboleta), bastante fotossensível. 
Com o fim do primeiro período de 
inflamação, essas manchas tendem a sofrer 
hiperpigmentação (confusão com o 
cloasma). 
 
Rash malar em paciente com LES em fase 
inflamatória 
 
Hiperpigmentação da área afetada pelo rash malar 
após a resolução da inflamação 
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A forma disseminada do lúpus cutâneo 
agudo é conhecida como dermatite lúpica 
fotossensível ou rash maculopapular, 
marcada por exantemas espalhados por todo 
o corpo. 
 
Rash maculopapular disseminado 
A forma cutânea crônica do lúpus, por sua 
vez, apresenta diversos tipos de lesão, 
destacando-se a lesão discoide clássica. 
Esse tipo de comprometimento é fruto de 
placas eritematosas hiperpigmentadas de 
evolução lenta, gerando cicatrizes 
hipopigmentadas centrais acompanhadas 
por atrofia da pele. Sua disposição 
normalmente afeta de forma única a face, o 
couro cabeludo, o pescoço ou o pavilhão 
auditivo. 
 
Lesão discoide lúpica 
As úlceras orais, indolores, também são 
utilizadas como critérios para diagnóstico do 
lúpus, justificando uma avaliação minuciosa 
dos pacientes, uma vez que normalmente 
não são mencionadas pelo indivíduo. 
O lúpus cutâneo subagudo (mediado pela 
presença do anticorpo anti-Ro) representa 
uma entidade clínica distinta do LES, uma 
vez que somente cerca de 15% de seus 
portadores evoluem para as demais formas 
de comprometimento sistêmico. Esse quadro 
é marcado por lesões eritematosas 
anulares ou papuloescamosas, dispersas 
principalmente em áreas de grande 
exposição solar, fortemente associadas à 
fotossensibilidade. Sua resolução é 
espontânea, sem formação de cicatriz, mas 
que geram focos de hipopigmentação 
semelhantes ao vitiligo. 
 
 
Manifestações papuloescamosas (acima) e anular 
(abaixo) do lúpus cutâneo subagudo 
A alopecia também é um sinal fortemente 
associado ao LES, fruto de sua ação 
inflamatória podendo preceder diversas 
manifestações da doença. Normalmente há 
recuperação dos pelos após o fim dos 
picos de inflamação, mas podem haver 
manifestações permanentes. 
Vasculites não são raras em pacientes com 
lúpus, podendo abranger desde 
manifestações urticariformes até 
ulcerações necróticas, comprometimento 
que é modulado pelo dano vascular 
inflamatório. Outra forma de acometimento 
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dos vasos é o fenômeno de Raynaud, 
associado principalmente à presença de 
anticorpos anti-RNP, com a intensidade e 
frequência sendo dependentes da 
exposição ao frio. 
 
Fenômeno de Raynaud 
As artralgias e artrites representam as 
principais queixas musculoesqueléticas 
associadas à fase inicial do LES, presente 
em até 80% dos pacientes no momento de 
seu diagnóstico, tornando-se ainda mais 
frequente com o avanço da doença. 
Mesmo sem um padrão específico, há 
predominância de episódios de poliartrite 
simétrica que pode ser migratória ou 
aditiva, quase sempre não causando 
deformidades. Se há a presença de rigidez 
matinal, o diagnóstico pode ser facilmente 
confundido com a artrite reumatoide. 
Com a evolução da doença, a artropatia 
crônica (de Jaccoud) destaca-se como uma 
possível complicação, marcada por desvio 
ulnar e subluxação, deformidades em 
pescoço de cisne e subluxação de falanges 
do polegar, deformidades produzidas pela 
instabilidade da cápsula articular inflamada. 
 
Mãos de paciente com LES acometida pela 
artropatia de Jaccoud 
Dentre as manifestações 
cardiovasculares, é comum o 
desenvolvimento de pericardite 
sintomática, de gravidade variável, mas 
sempre com presença de atrito 
pericárdico, decorrentede derrame local, 
que pode, ainda que não frequentemente, 
causar tamponamentos. Como 
comprometimento respiratório, destaca-
se a pleurite. 
As manifestações neurológicas são 
frequentes no lúpus, podendo dividir-se em 
dois grandes grupos, aquelas de 
acometimento do SNC, e as que lesam o 
SNP. Esses quadros podem ainda ser 
difusos, com episódios psicóticos e 
convulsivos, ou focais, de impacto 
funcional direcionado. Dentre as 
apresentações generalizadas mais comuns 
encontram-se as crises epiléticas, 
esquizofrenia, transtorno de 
personalidade bipolar e distúrbios do 
comportamento. 
Os quadros focais mais focais, por sua vez, 
contam com o acidente vascular cerebral, 
a síndrome de Guillain-Barré, neuropatias 
craniana e periférica e distúrbios do 
movimento, como parkinsonismo e 
tremores. 
A presença de anticorpos anti-
proteína P ribossômica pode auxiliar 
o acompanhamento e o diagnóstico 
de pacientes que apresentem tais 
manifestações neurológicas em 
decorrência do lúpus. 
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Quadro de manifestações neurológicas ligadas ao 
lúpus 
Uma das complicações de maior risco 
associadas o lúpus é a nefrite lúpica, que 
desenvolve-se principalmente nos primeiros 
5 anos da doença. A identificação precoce 
desse tipo de comprometimento é 
imprescindível para a adequação do 
tratamento, porem isso pode não ocorrer 
em pacientes sem acompanhamento, 
uma vez que a presença de sintomas está 
associada ao desenvolvimento de 
insuficiência renal. 
 
Fisiopatologia da nefrite lúpica 
 
Critérios para determinação de quadros agudos ou 
crônicos para a nefrite por LES 
A detecção laboratorial de 
comprometimentos renais se baseia 
na presença de proteinúria, 
hematúria e elevação da creatinina 
porém ela pode ser realizada por meio 
da biópsia renal, gerando assim 6 
possíveis focos de glomerulonefrite. 
 
Classificação da OMS para a glomerulonefrite 
mediada pelo LES 
Alterações hematológicas podem surgir 
precocemente na história clínica do LES, 
inclusive antecedendo em anos o 
diagnóstico do quadro. Os leucócitos são 
as células mais comumente afetadas, com 
leuco e linfopenias. O monitoramento 
laboratorial constante dessa condição pode 
ajudar no acompanhamento da doença, 
uma vez que o retorno desses valores 
excessivos à normalidade reflete a 
regressão da atividade lúpica (em 
pacientes que não estejam em uso de 
imunossupressores). 
Anemias também são comuns, 
podendo ser não imunes (anemia da 
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doença crônica, ferropriva ou em 
decorrência de injúria renal) ou de 
origem imune (anemias hemolíticas, 
normalmente identificadas por 
Coombs positivo). 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: 
O diagnóstico do lúpus, como descrito 
acima, é embasado primariamente em 
aspectos clínicos, porém alguns achados 
laboratoriais são cruciais não só para 
complementar a hipótese, mas sim para 
determinar o tipo de seguimento aplicável 
ao paciente. 
 
Principais critérios associados ao diagnóstico de LES 
Nesse contexto, destacam-se: 
 Achados inflamatórios: contempla as 
provas inflamatórias de fase aguda, 
com velocidade de 
hemossedimentação aumentada e 
`PCR em níveis baixos; 
 Achados imunológicos: sua presença 
caracteriza a ocorrência de um quadro 
autoimune. São empregados testes de 
detecção de fatores antinucleares 
(sensíveis, mas não específicos para 
LES), com caracterização de 
anticorpos sempre que possível, de 
forma a identificar marcadores, como o 
anti-dsDNA e o anti-Sm. 
Outros anticorpos, os antifosfolípides, 
são autoanticorpos de ação 
endovascular, levando ao surgimento de 
trombose arterial ou venosa, além de 
degradação plaquetária, valvopatias e 
abortos de repetição. Os grupos mais 
comuns são o anticoagulante lúpico e 
os anticorpos anticardiolipina (aCL). 
 
Dependência do diagnóstico laboratorial para o 
acompanhamento do paciente com LES 
TRATAMENTO: 
A garantia de adesão terapêutica por 
pacientes com lúpus perpassa pela 
transmissão de informações pelo 
profissional de saúde, que deve orientar o 
indivíduo acerca das implicações de sua 
doença, sem, no entanto, estimular o 
pessimismo. 
Algumas medidas gerais para o manejo do 
lúpus incluem a proteção solar e a evitação 
de outras fontes de radiação UV, além do 
combate ao tabagismo, que pode perpetuar 
quadros inflamatórios e dificultar a resolução 
de lesões. Recomendações sobre um estilo 
de vida saudável também se aplicam a esse 
grupo de pacientes, com o exercício físico 
sendo direcionado para o ganho de 
condicionamento físico. 
A escolha terapêutica desses pacientes deve 
ser sempre individualizada, uma vez que 
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irá depender do tipo de acometimento 
sistêmico e de sua intensidade: 
 AINES: devem ser utilizados de forma 
cautelosa, de forma a evitar possível 
sobrecarga renal. A administração é 
indicada para o controle de artralgias 
crônicas e da febre; 
 Corticosteroides: seu uso é preferido 
nos períodos iniciais da doença, uma vez 
que promovem regressão rápida dos 
sintomas, porém sempre na menor dose 
possível, de forma a evitar efeitos 
colaterais. Pacientes que venham a fazer 
ciclos longos com esses medicamentos 
devem ser suplementados com cálcio e 
vitamina D; 
 Antimaláricos: a hidroxicloroquina e o 
difosfato de cloroquina são empregados 
de forma conjunta aos corticoides em 
todos os tipos de acometimento 
sistêmico, porém com maior efetividade 
nas manifestações articulares e 
cutâneas, auxiliando a reduzir 
rapidamente a inflamação e a minimizar o 
tempo de uso de anti-inflamatórios 
esteroidais.