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MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA Período fetal • Chama-se de feto, não mais de embrião. Parece mais humano, no início da 4 a 8 semana, mais próximo a 4 semana ele tinha mais característica de ser humano do que antes, onde era só cavidade amniótica, disco embrionário e cavidade vitelínica. De 4 a 8 semana já teve o dobramento. Outra característica que o faz ser chamado de feto é que todos os sistemas já surgiram da 4 a 8 semana, agora é um período de maturação e amadurecimento, mas os órgãos que precisavam surgir todos surgiram na 4 a 8 semana. Ele já tem tudo na 9 semana, só precisa amadurecer. • Nesse período fetal tem um crescimento fetal muito rápido, então no final da 8 semana o embrião estava com 2, 4 cm, visível, mas muito pequeno, e a partir de agora ele cresce rapidamente, dobra e triplica. Há períodos que ele cresce rápido outros que ele vai adquirir peso e em outros que ele nem cresce e nem ganha peso. Para amadurecer todos os órgãos demanda de muita energia, então tem alguns momentos que ele acumula energia para gastar no período seguinte. Características do feto • Cada vez mais humano; • Crescimento corporal rápido; • Maturação de órgãos e sistemas; • Ganho de peso; • Ajuste de proporções (corpo cresce mais rápido que a cabeça e vai equilibrando) até a cabeça representar 1\4. • É possível estimar a idade fetal, a partir de informações dadas pela gestante: último período da menstruação ou suspeita da data da fecundação, mas nem sempre a mulher lembra. Algumas mulheres confundem o sangramento da implantação com a última menstruação. Porém o ginecologista-obstetra dispõe de alguns exames que facilitam o cálculo, no primeiro trimestre sempre baseado por exames de imagem, ultrassonografia faz medições e em cima disso faz o cálculo para ter uma estimativa da data, não tem como afirmar certeiramente a idade fetal, essa estimativa pode está um pouco pra menos ou pra mais. No primeiro trimestre é comprimento do topo da cabeça até as nádegas – porção final da coluna, medida se chama de CCN (Comprimento cabeça nádegas) e essa medida é bastante usada no primeiro trimestre, no segundo e terceiro trimestres são outras medidas para o cálculo que seja mais fidedigno ao período. Medida da cabeça – de um parietal para outro, circunferências da cabeça, do abdômen, medida do comprimento do fêmur e do pé. • É importante saber se o médico está calculando a idade fetal a partir do último ciclo menstrual ou a partir da provável data de fecundação, uma vez que são duas semanas a mais ou a menos, o que pode fazer toda a diferença, especialmente, para a estimativa da data do parto. Outro ponto importante é quando a datação é feita baseada em meses. Por isso, para que não haja confusão no entendimento, é ideal especificar se a contagem é referente aos meses do calendário ou aos meses lunares, já que esse último tem semanas exatas (1 mês = 4 semanas = 7dias/semana). Assim, conforme a contagem, cerca de 1 a 2 semanas podem ser acrescidas ou diminuídas da idade fetal. • A tabela abaixo mostra uma estimativa do tempo de gestação com essas informações. Isto é, trata-se uma comparação ilustrativa das distinções existentes caso o médico esteja calculando a idade fetal segundo a data pós fecundação ou após o último período menstrual normal. Por meio dessa tabela foi estimulada a data do parto, com a especificação tanto do ponto de referência para início da contagem - fecundação ou último período menstrual normal -, quanto do parâmetro utilizado – meses do calendário ou lunares. É importante fazer a leitura da tabela para observar como muda o cálculo da idade conforme o tipo de referência estabelecida. DIVISÃO DOS TRIMESTRES MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA • O primeiro trimestre é caracterizado pela formação dos sistemas e até a oitava semana (mais ou menos dois meses) todos os sistemas já estarão formados. • O segundo trimestre é caracterizado pelo crescimento do feto em tamanho. • O terceiro trimestre é caracterizado pelo ganho de peso do feto. • O primeiro trimestre é o mais perigoso, pois nesse trimestre está ocorrendo a formação do embrião, de todos os seus sistemas e ele está mais susceptível aos teratógenos. Isso não significa dizer que depois da embriogênese (1ª a 8ª semana) ele estará imune aos problemas de desenvolvimento. Pode ser que esse fator que a mãe esteja se expondo prejudique o crescimento do feto e se ele não estiver no peso ideal será um fator de risco para a não sobrevida da criança. Pode prejudicar a funcionalidade do órgão. O álcool, no período fetal em que o coração já está formado, pode prejudicar a sua funcionalidade, assim como de qualquer órgão que já esteja formado. • A parte química, física, emocional também podem acarretar prejuízos ao feto. Não existe uma relação perfeita em que se expor a determinado agente poderá ocasionar dano ao feto. Existem muitos fatores envolvidos para que a exposição acarrete um prejuízo no desenvolvimento. É multifatorial. Se algum eixo desses estiver perturbado poderá favorecer para que uma mal formação ocorra. • Uma característica interessante no terceiro trimestre é que a partir da metade do 6º mês inicio do 7º mês esse bebê já pode sobreviver. • Existe o bebê imaturo, ou seja, ele ainda não está amadurecido e causa principal para isso é o pulmão que não está maduro, não está preparado para respirar. Portanto, enquanto o pulmão ainda não estiver pronto ele será chamado de bebê imaturo. Ele pode até sobreviver se nascer antes dos 6 meses, mas é difícil. Ele necessitará de todo um aparato de suporte ventilatório artificial para conseguir sobreviver. • Existe o bebê prematuro, ou seja, ele está com o pulmão pronto para respirar, porém nasceu antes de completar o 9º mês. Na tabela, encontramos uma associação entre o peso, a idade e o comprimento fetal: • No primeiro momento (9-24ª semana), o crescimento é mais rápido e expressivo. • Com relação ao peso, observamos que durante os 2 meses e meio finais o seu ganho é mais expressivo. • Quando nos referimos a um feto imaturo (antes do 6º mês), o órgão de destaque é o pulmão, o qual não está completamente maturado. • A prematuridade vem após esse período e, como o pulmão já produz o surfactante alveolar (estando mais apto a fazer as trocas gasosas), há uma maior chance de sobrevivência. • Podemos afirmar, ainda, que a faixa de peso de 2.5kg é o marco do baixo peso ao nascimento (quando tratamos de um feto nascido com 35 semanas). Devemos levar em conta que, independentemente da idade fetal, nascer com o peso abaixo de 2.5kg é um fator que pesa negativamente (por mais que o feto possua a idade correta e seus órgãos já estejam desenvolvidos). Outro marco relacionado ao peso é o de 500g, o que é associado à imaturidade e dificulta bastante a sobrevivência (o que pode ser revertido com cuidados adequados). • Devemos tentar entender a lógica do desenvolvimento dessa criança, como, por exemplo, a questão do desenvolvimento dos membros superiores ser mais rápido do que o dos membros inferiores. Um outro ponto que merece destaque é a diminuição proporcional da cabeça em relação ao corpo. Ou seja, o feto cresce mais no corpo e a proporção entre ele e a cabeça acaba sendo reduzida. • Durante o período da 9ª à 12ª semana, uma das mudanças marcantes será o início dessa diminuição proporcional. Entretanto, as proporções exatas entre a cabeça e o corpo só serão atingidas próximo ao final do período gestacional. MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA • No final da 12ª semana já tem uma redução expressiva da cabeça e esta se apresenta também muito larga, o que dá a impressão que os olhos são separados, nariz bem alargado, as pálpebras ainda estão fundidas, pois só irá abrir mais pra frente do período gestacional. As orelhas também se apresentam baixas em que ela só irá assumirsua posição correta depois e as pernas também são muito curtas. • Entre a 12ª e 14ª semana já é possível observar as genitálias externas, ou seja, identificar o sexo do feto. • No final da 8ª semana parte da vesícula umbilical irá começar a se afunilar para formar o intestino do embrião, na 9ª semana é visível ainda uma pequena dilatação na parte final dessa vesícula que ainda não se afunilou para formar o intestino. Então ainda tem parte do intestino no cordão umbilical que ainda irá para o interior da cavidade abdominal. • O fígado em algum momento assume a produção das células sanguíneas dessa criança e no final desse período o baço assume essa função e quando o feto chegar ao 7 mês, em torno de 28 semanas, a medula óssea assume essa função e vai ficar até o resto da vida dessa criança. • Inicio de formação de urina, porque o sistema renal do feto já está funcionando, ou seja, ele começa a produzir sua urina e a excreta na cavidade amniótica, então o feto acaba ficando em contato com sua própria urina, mas vale salientar que a composição dessa urina é bem diferente da urina do adulto. Ela é composta por água e eletrólitos então ela é mais diluída. A urina vai para o estômago do feto e depois vai ser absorvida pela corrente sanguínea da mãe e ai vai ser excretada. Esse mecanismo já começa a ocorrer na 9ª até a 12ª semana. E é importante por conta da quantidade de liquido que fica retido na cavidade amniótica a qual é importante na proteção contra choques, por exemplo. • Ao final da 12ª a cabeça já reduziu e corresponde a 1/3 do corpo do feto. Começam a surgir os centros de ossificação, ou seja, o molde cartilaginoso começa a ser ossificado, começando pelo crânio e pelos ossos longos. E ao longo das semanas, os outros ossos vão sendo calcificados. Membros superiores já assumem sua proporção correta, enquanto os membros inferiores ainda se encontram menores que o padrão. O intestino já está totalmente na cavidade abdominal dessa criança. • É possível observar a redução da cabeça na 12a semana, mas ela ainda é grande. Com o passar do tempo ela vai reduzindo e só mais próximo aos momentos finais é que ela atinge a proporção correta. Outra coisa que podemos perceber é que inicialmente a face é muito alargada e depois se estreita. Então, se a face é larga, os olhos são distantes, o nariz é largo, as orelhas ainda estão com implantação baixa, vejam como elas começam e como vão terminar, são mudanças que ocorrem ao longo do tempo. Além disso, também nos chama a atenção os membros inferiores, vejam que essas pernas vão crescendo para adquirir as proporções corretas. • No final desse período, da 12a semana, as pernas ainda são consideradas menores do que deveriam ser. Já no caso dos membros inferiores, considera-se que eles estão numa proporção mais correta. MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA • Aqui para termos uma noção de todo o crescimento, o quanto ele aumenta em tamanho. A figura o mostra no nascimento com altura em pé em torno de 500 mm, percebemos então que é um aumento bem grande. • Da 9a semana para a 12a, ele dobra de tamanho e da 12a para a 16a dobra novamente. Depois esse crescimento se torna um pouco mais desacelerado, nos momentos iniciais é que temos essas dobras de tamanho. Principais eventos da 13a a 16a semana • Nesse período, ele continua com um crescimento muito rápido, como vimos na figura anterior são dois momentos nos quais ele dobra de tamanho (9a a 12a e 13a a 16a semanas) • Com vimos, a partir da 12a semana, sua cabeça já corresponde a 1/3, e a tendência é ir melhorando essa proporção, é o corpo ir crescendo mais que a cabeça. Então, nesse período (e conforme o passar do tempo), a cabeça é mais proporcional ao corpo. Mas, a proporção exata só vai ser alcançada nos momentos finais da gestação • Membros inferiores também vão crescendo. É o que temos que entender, que a cabeça vai diminuindo e os membros inferiores, que começaram muito curtos, vão aumentando • Coisas que já são possíveis de ver são movimentos coordenados dessa criança, ela já começa a ter algum movimento. No entanto, ainda não é aquele movimento que pode ser sentido pela mãe, no próximo período que vamos estudar, a mãe já consegue sentir os movimentos, nesse momento temos movimentos mais sutis, mas perceptíveis ao ultrassom. É interessante que o fato dele começar a se movimentar é essencial para auxiliar a formação de músculos e ossos, é como se ele já estivesse praticando alguma atividade física, e crianças que não têm esse movimento vão apresentar um atraso, um retardo nessa formação de músculos e ossos. Então, aqui já é uma atividade física que auxilia na boa formação dessa criança • 12a-14a semana: Genitália externa reconhecível. Como foi dito, não temos uma data fechada, não podemos dizer que na 12a semana já começamos a ver a genitália, mas é nesse período que isso já é possível. Isso é importante, pois vai auxiliar o médico a dizer o sexo do bebê, se é masculino ou feminino • Na 14a semana, além de movimentos do corpo, ele também começa a apresentar movimentos lentos dos olhos, o sistema ocular dele já está se desenvolvendo mais. Começa a surgir cabelo, vamos ver mais na frente que teremos isso mais definido, ou seja, cabelo, sobrancelha, uma pelugem que aparece no corpo dele • 16a semana: Considerando um feto do sexo feminino, o sistema reprodutor vai estar em desenvolvimento. O ovário já começa a ser produzido lá no período de organogênese, tudo surge lá, mas vai ser aperfeiçoado, vai ter uma funcionalidade nesse período. Então, temos mudanças no ovário, uma célula se transformando em outro grupo celular, as células germinativas primordiais se transformando nas oogônias, que darão origem aos oocitos • 16a semana: Olhos estão posicionados anteriormente, antes a cabeça era tão grande que eles ficavam quase que na lateral, mas quando a cabeça vai diminuindo de diâmetro, os olhos vão assumindo uma posição mais anterior. Da mesma forma que a medida que a cabeça reduz de tamanho, as orelhas já vão se posicionando melhor. Principais eventos da 17a a 20a semana • Nesse momento o crescimento é mais lento, possivelmente ele está guardando energia para os eventos posteriores. • Movimentos perceptíveis. Na semana anterior ele já começou a se movimentar, mas como foi falado, isso era muito sutil, a mãe não sentia esses movimentos, mas já era perceptível no ultrassom. Isso é importante, pois esse dado ajuda no cálculo da idade estimada do parto. • É o marco que vai auxiliar e definir a idade daquela criança. • A cabeça não cresce tão rápido para que o corpo cresça para acompanhar e se tornar mais proporcional e a cabeça tem as suas próprias modificações. Mais adiante veremos que tem os deslocamentos dos arcos faríngeos que irão auxiliar o olho a ficar mais posicionado • A verdade é que a cabeça não diminui de tamanho, e sim um crescimento relativo do corpo. As proeminências maxilar e mandibular irão auxiliar para que as estruturas tomem sua devida posição. • A apoptose ocorre mais na estrutura cardíaca entre as câmaras e não muito no rosto, o mais importante em saber no rosto é o deslocamento das proeminências. MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA • O começo dos pontas pés da criança é importante para auxiliar mais corretamente a data do parto. • Outra coisa importante desse período é o verniz caseoso, o corpo do feto começa a ser coberto por um material gorduroso, e essa gordura dá aspecto brilhoso ao feto, aquela coisinha branca que sai quando o bebê nasce é esse verniz. Tal verniz tem função de proteção, pois o feto está boiando em líquido amniótico e daí ele pode ter algum problema. É uma camada protetora entre a criança e o líquido amniótico. Essa gordura é produzida pelas glândulas sebáceas e as células mortas também ficam nessa camada. O lanugo é uma camada delicada depelos e tem a importância de manter a verniz caseosa na pele do feto. Se o feto for feminino o sistema reprodutor dela estará todo formado, o útero também, começa a canalização da vagina. E se for feto masculino os testículos começam a descer. Principais eventos: 21° a 25° semana • É um período importante devido a produção do surfactante alveolar (por volta da 24° semana), a partir desse evento, a criança deixa de ser imatura e passa a ser prematura, ou seja, ela já consegue sobreviver fora do ambiente uterino. • Esse período, diferente dos outros que estavam sendo caracterizados pelo crescimento ou ausência de crescimento, o feto começa a ganhar peso e a cabeça começa a se tornar mais proporcional. A pele ainda é toda enrugada, o que significa que a pele ainda está crescendo, mas que ainda não tem o que preencher naquela pele. No período seguinte o feto começa a perder essas rugas e começa a produzir uma gordura abaixo da pele. • Acontece também o desenvolvimento ocular, com movimentos rápidos dos olhos. As unhas das mãos se mostram presentes. • Conseguir uma sobrevida na criança que nasce nesse período é complicado, mas não é impossível. Quanto mais próximo da 24° e 24° semana as chances de vida aumentam, devido ao fato de seu pulmão não estar imaturo, ganhando autonomia de poder respirar. OBS: O surfactante alveolar tem função de realizar a abertura dos alvéolos que antes estavam colabados, essa abertura permite a ocorrência de trocas gasosas. Principais eventos: 26° a 29° semana • Nesse período os pulmões já estão bem desenvolvidos e capazes de realizar trocas gasosas adequadas, aumento suas chances de sobrevida. • O sistema nervoso se torna maduro e passa a controlar os movimentos respiratórios. • Os olhos abrem e o bebe começa a produzir uma gordura subcutânea, suavizando as rugas. Essa gordura tem a função de manter a temperatura corpórea do feto. Sem essa gordura, o feto poderia ter um choque térmico ao ficar exposto a temperatura do centro cirúrgico (cerca de 18°C). Quanto mais próximo do nascimento, mais gordura é produzida para evitar tais choques, é uma forma de adaptação para que ele possa sobreviver fora do corpo da mãe. • A eritropoiese (processo de formação de eritrócitos/hemácias) é realizada na medula óssea. • Se a criança for prematura e tiver um baixo peso conta muito negativamente para a sobrevida da criança. • De 30-34 semanas o destaque é para os membros superiores que vão estar gordinhos, reflexo do acúmulo de gordura. Nesses últimos momentos a criança ganha muito peso. • Na 38° semana a criança está apta para nascer. A professora mostra um desenvolvimento no Datashow, um período antes o ganho de gordura o percentual é de 8% de gordura, na mudança de um período para outro o percentual dobra (16%) e nos momentos finais ele ganha muitas gramas. • Na 36° semana a circunferência da cabeça está praticamente igual a do abdome e após isso a criança começa a adquirir as proporções exatas que ela deve ter (abdome maior que a cabeça). • Existem vários fatores que podem afetar o crescimento da criança, por exemplo, uma desnutrição, doença cardíaca, pressão baixa, hipotensão, problemas renais, etc. Entretanto, no período fetal, a criança está mais suscetível a ter um retardo no crescimento ou no funcionamento do órgão, mas não necessariamente no surgimento daquele órgão. • Os estudos mostram que uma criança ao nascer com baixo peso tem uma predisposição muito maior de desenvolver várias doenças quando for adulto. Portanto, MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA pode-se concluir que a vida intrauterina determina muita coisa da vida do adulto. • O padrão de peso da criança varia em torno de 3kg a 3,4kg Fatores que contribuem para a criança nascer com um baixo peso • Tabagismo • Gestação Múltipla – duas ou mais crianças estão competindo por nutrientes. • Consumo de álcool – principalmente da 3ª a 8ª semana • Fluxo sanguíneo – se o sangue não chega corretamente a placenta, não chega corretamente ao feto, e aquela criança pode ter complicações durante o crescimento. EXAMES SOLICITADOS 1) Ultrassonografia: amplamente usada, pois é facilmente encontrada nas clínicas, tem baixo custo e provoca poucos efeitos adversos. Ultrassonografias Normalmente são feitas quatro ultrassonografias durante os nove meses. No primeiro trimestre da gravidez, o exame checa o número de embriões e sua localização — se estão dentro do útero e não nas trompas. Entre a 12ª semana e a 14ª semana, calcula, além do desenvolvimento, o tamanho da nuca do bebê (translucência nucal) e a medida do osso nasal, parâmetros que indicam o risco de síndrome de Down. Como em 25% dos casos a translucência pode resultar em falso negativo, alguns obstetras pedem um exame de sangue específico para identificar o problema. • Na 20ª semana, é a vez do ultrassom morfológico, que analisa a anatomia do feto e mede o tamanho dos ossos e dos órgãos. O exame diagnostica 90% das malformações. Quando há suspeita de anomalias, confirma- se o diagnóstico com o ultrassom 3D, que fornece imagens tridimensionais • Entre a 32ª semana e a 35ª, mais um ultrassom, agora associado à Dopplervelocimetria, que avalia a circulação do sangue materno para a placenta e desta para o bebê. Esse exame pode ser indicado durante toda a gestação para mães hipertensas ou com doença que impede o bom funcionamento da placenta. 2) Amniocentese (15ª à 20ª semana): Investiga doenças genéticas, como a síndrome de Down, por meio da coleta do líquido amniótico. O resultado demora de 10 a 20 dias, mas uma parte do líquido retirado pode ser submetido ao exame de Fish, uma técnica que acelera o resultado. Em 72 horas, é possível avaliar as cinco principais doenças cromossômicas, responsáveis por 95% dos problemas. Antes de indicar um exame, o médico deve pesar os Prós e os Contras, e, realmente, verificar a necessidade da realização desse exame. 3) Coleta das vilosidades coriônicas: As vilosidades coriônicas fazem parte da placenta em desenvolvimento. A biopsia das vilosidades coriônicas consiste em retirar uma pequeníssima amostra dessas vilosidades, para se realizar um teste genético durante a gravidez. É frequentemente usada para se estudarem os genes ou os cromossomas do feto, para doenças genéticas especificas. A biopsia das vilosidades coriônicas, normalmente realizada entre a 11º e a 12º semana da gravidez, pode ser-lhe proposta por diversas razões: • Se o pai ou a mãe tem uma doença genética que possa ser transmitida ao bebé • Se existe uma doença genética na família do pai ou da mãe com risco de vir a ser transmitida ao bebé • Se já teve um filho com uma doença genética • Se durante esta gravidez já realizou outro teste (por exemplo uma ecografia ou análise ao sangue) que tenha mostrado um risco aumentado de o bebé vir a ter uma doença genética. MARÍLIA ARAÚJO – P1 MEDICINA 4) Fetoscopia: é uma modalidade cirúrgica. Seu objetivo é visualizar o feto no interior da cavidade amniótica. Isso é possível com a utilização da ultrassonografia associada à videolaparoscopia. Este método é muito utilizado para tratar problemas congênitos complexos, que podem complicar o parto ou que podem evoluir rapidamente após o nascimento, levando a significativa incapacidade ou morte. A Fetoscopia é realizada utilizando-se um endoscópio de fibra óptica, o fetoscópio, que é inserido na cavidade uterina, tanto por via transabdominal (através do abdômen) ou via transcervical (através do colo uterino). O objetivo deste exame é visualizar o feto para obter amostras de tecido, ou realizar uma cirurgia no mesmo. Para finalizar, tem-se a formação da membrana Amniocoriônica:
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