Aulas de Farmacologia UC 13 - dor

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Maria Paula M. Mattei | Farmacologia UC 13 
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Aula 1 
Escada Analgésica OMS 
 
 Serve para não administrar um medicamento muito forte 
que pode levar o paciente a ter uma dependência dessa 
medicação. 
 Dor aguda: usar a escada de forma descendente, ou seja, 
usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de 
hospitalização ou após cirurgias/procedimentos dolorosos 
de acordo e as escalas de mensuração de dor e 
associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional 
em princípios de analgesia multimodal. Nos dias 
subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada. 
 Dor crônica: Inicia-se pelo 1º degrau para dores fracas. 
Sem alívio da dor, seguimos para o 2º degrau. Quando 
esta combinação é insuficiente deve-se substituir este 
opioide fraco por um opioide forte. Somente um 
medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. 
 
AINEs 
 Para ser um AINE o medicamento precisa ter 3 
características: 
1. Anti-inflamatório 
2. Analgésico 
3. Antipirético 
 Dependendo do medicamento, ele pode ser melhor anti-
inflamatório, ou melhor analgésico ou melhor antipirético 
 Paracetamol e dipirona são bons analgésicos e 
antipiréticos, mas não anti-inflamatório → analgésicos não 
opioides 
 Cascata da Inflamação: 
- Dita a escolha do AINE 
 Na menstruação, ocorre aumento da prostaglandina 2α 
para contração uterina causando cólica. Por isso que em 
cólicas menstruais prescrevemos um anti-inflamatório, 
porque essa dor é advinda da inflamação normal pela 
COX-1 da menstruação (Buscofem → ibuprofeno). 
 
- AINE bloqueia a COX, logo, a via da LOX está agindo 
normalmente. 
 
Os medicamentos adjuvantes 
devem ser associados em 
todos os degraus da escada, 
de acordo com as indicações 
específicas (antidepressivos, 
anticonvulsivantes, 
neurolépticos, bifosfonados, 
corticosteróides, etc.). 
 
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 Características que devem ser levadas em consideração 
na escolha do AINE: 
→ AINEs não seletivos inibem a produção de 
prostaglandinas na mucosa gastrointestinal, 
podendo causar gastroduodenite, úlcera gástrica 
e sangramento digestivo, mas em diferentes 
dosagens podem ser usadas para profilaxia de 
doenças cardiovasculares; 
→ AINEs de ligação irreversível à COX-1 reduzem a 
produção plaquetária de tromboxano A2 e 
previnem a trombose arterial 
→ AINEs inibidores seletivos da COX-2 não agridem 
o estômago, mas aumentam o risco 
cardiovascular 
 Como escolher um AINE: 
- Pelo tempo de uso 
- Condição de saúde do paciente 
- Seletividade para COX 
- Dose 
 Classificação: 
Ácido acetilsalicílico → única que faz inibição irreversível 
de COX-1 e por isso pode fazer quadros hemorrágicos 
porque o TXA2 não é produzido 
 100 mg nem tem ação anti-inflamatória, precisaria 
Apirina de 500 mg 
Tradicionais → todos que inibem COX-1 e 2 (alguns inibem 
mais um do que outro) 
Altamente seletivos COX-2 → são os coxibes, precisam de 
prescrição médica 
Altamente Seletivos COX-2 
 Diferente dos seletivos 
 São coxibes (celocoxibe - Celebra, etoricoxib - Arcoxia) 
 Não bloqueiam a formação de tromboxano A2 e não 
exercem ação antiplaquetária porque inibem de forma 
insignificante a COX-1 
 O aumento do risco cardiovascular poderia resultar da 
não oposição às ações do TXA2 e da propensão à 
trombose 
 Reduzem a produção de prostaciclina (PGI2) por inibir 
de forma importante a COX-2. 
 A PGI2 é importante nos vasos para fazer uma leve 
vasodilação para proteger do estresse de cisalhamento 
(atrito do sangue no vaso) 
 
 Esses medicamentos NÃO PODEM ser prescritos para 
pacientes com problemas de coagulação e cardiovascular 
 Muito bom para pacientes sem problemas 
cardiovasculares, mas com problemas gástricos que 
precisam fazer uso de anti-inflamatório 
 Estudos têm mostrado que a COX-2 tem efeito 
cardioprotetor 
 
Analgésicos Não Opioides 
Paracetamol: 
 Analgésico e antipirético 
 Mecanismo de ação não é completamente entendido 
 Menos eficiente nas dores inflamatórias e viscerais 
Toxicidade: 
 Causada pela biotransformação do medicamento em N-
acetil-p-benzoquinonaimina (NAPB), que é eliminada pelo 
fígado com glutationa. 
 Níveis tóxicos de paracetamol esgotam a glutationa e a 
NAPB se acumula 
 NAPB se liga a proteínas vitais e à bicamada lipídica dos 
hepatócitos, o que resulta em morte hepatocelulr e 
necrose hepática 
Antídoto é a N-acetil-cisteína (NAC) que evita a formação 
de NAPB, aumenta os estoques de glutationa e se 
combina NAPB (substituta da glutationa) 
Dipirona: 
 Tem potente efeito analgésico, até na cólica por ter efeito 
espasmolítico 
 Potente antipirético 
 Doses mais altas são necessárias para cólica biliar 
 Reação adversa é grave → depressão da medula óssea 
(agranulocitose) 
 Em IV rápida pode causar hipotensão 
Aula 2 
Analgésicos Opioides 
 Ópio é um extrato do suco da papoula que contém 
alcaloides vegetais naturais. 
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 Opiáceos: compostos estruturalmente iguais aos 
produtos encontrados no ópio, como a morfina, codeína e 
tebaína. 
 Opioide: qualquer composto, independente de sua 
estrutura, que possua as propriedades funcionais e 
farmacológicas de um opiáceo 
Opioides Endógenos: 
 Existem várias famílias de opioides endógenos, 
principalmente as encefalinas, endorfinas e dinorfinas. 
Receptores Opioides: 
 Existem 3: µ (mi),  (capa) e  (delta) 
 Sua ativação inibe a sinalização de dor por inibir a 
atividade da adenilato-ciclase, reduzir a abertura dos 
canais de cálcio e estimular o transporte de potássio 
Mecanismo de Ação: 
 
 São agonistas dos receptores opioides 
 Toda vez que o medicamento modula o funcionamento 
de um receptor, significa que ele substitui ou simula 
algum mediador fisiológico 
 Os opioides mimetizam os neuropeptídeos opiodes 
endógenos 
 Agonistas dos receptores µ (mi),  (capa) e  (delta) → 
os 3 promovem analgesia 
 Cada uma dessas famílias apresenta uma 
especificidade diferente para os fármacos com os quais 
elas se ligam 
 µ é o principal e mais potente receptor que bloqueia a 
dor, mas também é o que mais causa efeitos adversos. 
 Eles bloqueiam a despolarização por ativar as famílias 
de receptores citadas acima no neurônio pré e pós-
sináptico. 
 Os 3 receptores são acoplados à proteína G 
metabotrópicos e inibem a adenililciclase. Quando 
ativados, eles aumentam o efluxo pós-sináptico de K+, 
causando hiperpolarização ou vão reduzir o influxo pré-
sináptico de Ca+2, impedindo assim o disparo neuronal e 
a liberação do transmissor. 
 Reduzem a transmissão dos sinais de dor de um nervo 
para outro 
 No neurônio pré-sináptico a ativação do receptor opioide 
inibe a entrada de cálcio e faça a liberação da vesícula 
com neurotransmissores excitatórios como o glutamato 
 No neurônio pós-sináptico, a ativação do receptor de 
opioide aumenta o efluxo de potássio e diminui a resposta 
do neurônio pós-sináptico aos neurotransmissores 
excitatórios 
Locais de Ação: 
 Tanto no SNC quanto no SNP 
 Medula Espinal: atuam diretamente sobre os receptores 
nos terminais de neurônios sensoriais aferentes primários 
no corno dorsal da medula espinal inibindo a liberação de 
transmissores excitatórios; 
 Tálamo: - atuam em vias ascendentes para inibir 
diretamente a transmissão da dor da medula espinal para 
centros superiores; 
 Área Cinzenta do Mesencéfalo e Medula Ventral Rostral 
(núcleo da rafe magna): ativam neurônios inibitórios 
descendentes até a medula espinal, impedindo a 
transmissão da dor. 
 Córtex Cerebral, Amigdala e Hipocampo: diminuem a 
reatividade emocional à dor, diminuindo assim a 
percepção 
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Efeitos Adversos: 
 
 Hipotensão 
 Disforia (ansiedade, depressão e mal-estar) 
 Euforia 
 Sedação 
 Constipação 
 Retenção urinária 
Náusea e vômito 
 Dependência 
 Depressão respiratória 
Tolerância: redução da eficácia por causa da 
administração repetida ou contínua. Depois da remoção 
do medicamento, a tolerância desaparece ao longo de 
várias semanas. 
 Um dos mecanismos mais aceitos é pelo 
desacoplamento da proteína G do receptor. 
Dependência: quando se desenvolve a síndrome de 
abstinência específica para a classe de fármaco quando 
há interrupção de administração. 
Abstinência: presença do desejo da droga, uso compulsivo 
do medicamento. 
Aula 3 
Farmacoterapia da Dor Neuropática 
 Hoje os principais medicamentos para dor neuropática 
são: 
→ Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, 
nortriptilina) 
→ Inibidores da recaptação de serotonina e 
noradrenalina (duloxetina e venlafaxina) 
→ Anticonvulsivantes (carbamazepina, lamotrigina) 
→ Estabilizadores de membranas gabapentinoides 
(gabapentina e pregabalina) – são novos e bem 
tolerados 
→ Opioides (agentes duais – tramadal) 
→ Agentes tópicos (lidocaína tópica) 
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 A associação dos medicamentos causa um efeito 
sinérgico para alívio da dor 
 Opioide + AINEs – opioide faz ação central de alívio da 
dor e, em associação com AINE que faz ação mais 
periférica de alívio da dor, permite que a dose do opioide 
seja diminuído. 
Gabapentinoides 
 São anticonvulsivantes 
 Ligam-se aos canais de cálcio pré-sinápticos, diminuindo 
a liberação de neurotransmissores excitatórios na fenda 
sináptica. 
 Gabapentina e pregabalina são bem toleradas e tem 
poucas interações farmacológicas 
 Primeira linha na dor neuropática 
Antidepressivos Tricíclicos (ADT) 
 A amitriptilina e a nortriptilina são os fármacos mais 
utilizados deste grupo. 
 Bloqueiam a recaptação da serotonina e noradrenalina, 
a hiperalgesia induzida pelo agonista NMDA, e bloqueiam 
os canais de sódio. 
Inibidores da Recaptação de Serotonina e 
Noradrenalina (IRSN) ou Antidepressivos Duais 
 Primeira linha para tratamento de dor neuropática 
 Duloxetina apresenta boa evidência na dor por 
neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética e também 
na dor musculoesquelética e fibromialgia. 
 A venlafaxina inibe a recaptação de serotonina e 
noradrenalina em porcentuais diferentes - 70 e 30%. 
Eficaz nas polineuropatias de diferentes origens, 
especialmente a diabética. 
Opioides 
 Opção para pacientes com nenhum ou alívio parcial da 
DN com fármacos de 1ª linha (gabapentinóide / 
ADT/IRSN). 
 Todos os opioides podem ser eficazes na DN, mas 
alguns, devido ao mecanismo de ação, apresentam melhor 
analgesia como o tramadol, metadona, oxicodona e 
buprenorfina 
 Em algumas situações clínicas os opioides são 
considerados como fármacos de primeira linha para a DN: 
para alívio imediato da dor moderada a intensa durante a 
titulação dos outros fármacos, nas exacerbações 
episódicas de dor intensa, na DN aguda ou relacionada ao 
câncer. 
 Não são usados de forma prolongada, apenas em 
pacientes em cuidados paliativos. 
Aula 4 
Anestésicos Locais e Gerais 
Anestésicos Locais 
 Induzem anestesia local sem induzir inconsciência. 
 Infiltra-se substâncias anestésicas nas proximidades da 
área a ser operada (cirurgia de superfície de pequeno ou 
médio porte) 
 Podem ser utilizados por via tópica, para infiltração, 
bloqueio, anestesia peridural e raquianestesia 
 Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando 
utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas 
anestésicas 
 Potência: relação direta com a lipossolubilidade do 
fármaco 
 Grau de lipossolubilidade: é o principal determinante da 
potência anestésica intrínseca. Masssss... Quanto maior a 
lipossolubilidade, maior a toxicidade e menor a margem 
de segurança do anestésico local 
 Não pode aplicar em locais infeccionados, primeiro deve-
se tratar a infecção por causa do pH ácido do tecido que 
ioniza o fármaco e ele perde a ação. 
 Não faz bloqueio local, mas regional → dedão do pé 
está infeccionado, bloqueamos o pé inteiro 
Mecanismo de Ação: 
 Bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos 
da periferia para o SNC, bloqueando canais de Na+ de 
nervos segmentares. 
 Inativação de canais de Na+ nas membranas axonais, 
aumenta o limiar para a excitação axonal 
 Em geral, a progressão da anestesia está relacionada ao 
diâmetro, mielinização e velocidade de condução das 
fibras nervosas afetadas 
 Clinicamente, a sequência na perda da função nervosa é 
como segue: (1) dor, (2) temperatura, (3) tato, (4) 
propriocepção, (5) tônus muscular esquelético. 
 Possuem 2 grupos: 
 Ésteres: 
 Mais instáveis em solução e não podem ser armazenados 
por tanto tempo quanto as amidas 
 O metabolismo ocorre no plasma local da aplicação 
 O metabolismo resulta na produção de ácido para-
aminobenzóico (PABA) que pode causar reações alérgicas 
 Prurido regional, dermatite alérgica, rash cutâneo 
 Se o paciente apresentar alergia, deve-se usar as amidas 
- Benzocaína (uso tópico) 
- Procaína (injetável e de curta duração) 
- Tetracaína (muito tóxico) 
 Amidas: 
 Mais estável porque seu metabolismo ocorre no fígado 
 Raramente causam alergia 
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- Lidocaína (potente e com moderada duração de ação – 
Xilocaína, Xylestin – anestésico de escolha para bloqueios 
locais para realização de sutura simples) 
 Cuidar com o spray de lidocaína na pele lesionada 
porque a pele não íntegra ou mucosa absorve muito o 
medicamento de forma sistêmica, causando efeitos 
adversos 
 Podem ser coadministrados com soluções diluídas de 
adrenalina, que produz vasoconstrição. Isso retarda a 
absorção do anestésico, o que prolonga seu efeito e reduz 
o risco de toxicidade sistêmica (além de diminuir 
sangramento). 
 Não pode fazer isso em extremidades (dedos, face, 
ponta do nariz) 
- Mepivacaína 
- Bupivacaína (mais novo, com qualidade de anestesia e 
duração da ação, mas pode causar parada cardíaca de 
difícil reversão com convulsões) 
- Levobupivacaína (a mais nova de todas) 
- Ropivacaína 
Toxicidade: 
 Eles causam mais intoxicação no SNC e aparelho 
cardiovascular. 
 No cérebro as vias inibidoras são as primeiras a serem 
suprimidas e produzem inicialmente queixas do tipo gosto 
metálico na boca que podem progredir até convulsões, na 
medida em que as concentrações aumentam 
 A depressão miocárdica se dá por vários fatores: 
inibição da liberação de Ca++ no retículo sarcoplasmático, 
bloqueio β-adrenérgico, diminuição da atividade da 
adenililciclase, diminuição da síntese do monofosfato 
cíclico de adenosina. 
 A atividade terapêutica, e também a tóxica, é atribuída 
ao bloqueio dos canais de Na+ embora os fluxos de K+ e 
Ca++ também sejam alterados; 
Como Calcular a Dose Máxima Segura de Anestésico 
Local: 
 Quando se relata a dose máxima de um anestésico, trata-
se da dose segura para a maioria da população não sendo 
esperados efeitos colaterais nesta situação 
 Entretanto, um pequeno número de indivíduos pode 
responder de forma diferente. 
 Recomenda-se sempre que as menores doses sejam 
preferidas, para maior segurança do paciente 
 Escolha baseada nas características do paciente como 
peso, idade e condição sistêmica 
 Doenças hepáticas e renais favorecem maior toxicidade, 
assim como a desnutrição e o alcoolismo devido à redução 
de proteínas plasmáticas 
1. Saber quanto mg de anestésico tem em cada 
frasco 
A porcentagem indica quantos gramas de medicamento 
existem em 100 ml de solução. 
3% de lidocaína = em 100 ml existem 3g de anestésico 
Mas preciso saber em mg: 
100 ml ------ 3g 
100 ml ------ 3 000mg 
1 ml --------- 30 mg 
Se um tubo tem 1,8 ml: 
1 ml -------- 30 mg 
1,8 ml ------ x 
1 tubo = 54 mg 
2. Saber qual é a dose máxima por peso (está na 
bula) 
Dose máxima é 4,4 mg/Kg 
Peso 65 Kg 
Dose máxima para o paciente = 286 mg 
3. Quantos tubosvou precisar? 
1 frasco --------- 36 mg 
X frasco --------- 286 mg 
7,94 frascos vão ser necessários 
→ Considere que você pretende infiltrar lidocaína 2% 
durante um procedimento em um paciente de 80Kg. 
Quantos mililitros podem ser administrados com 
segurança? A dose máxima da lidocaína fornecida pelo 
fabricante é de 4,4 mg/Kg 
100 ml = 2 g / 2 000 mg 
50 ml (1 frasco) = 1 000 mg 
80 kg x 4,4 = 352 mg 
50 ml ----- 1000 mg 
X ----------- 352 
X = 17,6 ml 
Anestésicos Gerais 
 Geram depressão do SNC, sem a manutenção da 
consciência 
 Objetivos dessa anestesia: 
→ Bloqueio da dor 
→ Promover inconsciência 
→ Bloquear e evitar reflexos atonômicos 
indesejados 
→ Promover amnésia anterógrada (tudo que 
acontecer após a anestesia é esquecido) 
→ Promover relaxamento muscular 
Fases: 
Indução: inconsciência, com uso de anestésicos e 
intubação, por meio dos bloqueadores neuromusculares 
(coadjuvantes); 
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Manutenção: ajuste da qdade de medicamento inalado ou 
infundido → base em parâmetros clínicos e dados 
fornecidos através da monitorização do paciente; 
Recuperação: retorno a consciência com a retirada do 
anestésico. 
 Para promover todos esses efeitos, os anestésicos gerais 
contam com auxílio de diversas classes de fármacos 
coadjuvantes: 
→ Anticolinérgicos (atropina): proteger o coração de 
uma eventual parada durante a indução 
anestésica 
→ Antieméticos: para inibir náusea e vômito durante 
a anestesia 
→ Anti-histamínicos: para evitar reação alérgica e 
cooperar na sedação; 
→ Barbitúricos: tanto ajudam na sedação quando na 
velocidade da sedação; 
→ Benzodiazepínicos: para tratar a ansiedade (24h 
antes ou promover amnesia anterógrada antes 
do procedimento); 
→ Opioides: analgesia 
→ Relaxantes musculares: para realizar intubação 
(succinilcolina [despolarizante], vicurônio, 
pancurônio, rocurônio [não despolarizante]) 
 Podem ser inalatórios ou venosos os anestésicos gerais 
Inalatórios: 
 São os que induzem na maior parte das vezes 
 Desenvolvem suas ações principais no SNC onde inibem 
a percepção da sensibilidade; 
 São utilizados quando se deseja uma anestesia de maior 
duração, possibilitando o controle da profundidade da 
anestesia; 
 Manutenção da anestesia geral (média/longa duração). 
 Estrutura: os principais utilizados atualmente são os 
hidrocarbonetos halogenados. 
 Halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano 
Venosos: 
 Utilizados para induzir a anestesia, mas mais para 
mantê-la por curto período de tempo; 
 Comumente usados para produzir sedação durante 
cuidados anestésicos monitorados e pacientes sob 
cuidados intensivos (UTI); 
 Com a introdução do Propofol a anestesia intravenosa 
também se tornou uma opção para a manutenção da 
anestesia. 
 Principais representantes: propofol, etomidato, 
tipopental (barbitúrico), cetamina, fentanil