Anatomia, Histologia e Fisiologia da Tireoide

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• Anatomia 
sA glândula tireoide está localizada na porção ANTERIOR do pescoço, 
sobre a parte SUPERIOR DA TRAQUEIA, estando profundamente aos 
músculos esternocleidomastóideo e esterno-hióideo. A glândula é 
circundada por uma CÁPSULA FIBROSA que envia septos para o interior 
do órgão, além de haver tecido conjuntivo denso para fixar a tireoide à 
CARTILAGEM CRICOIDEA e aos ANEIS TRAQUEAIS SUPERIORES. É a 
maior glândula puramente endócrina do corpo humano, sendo dividida 
anatomicamente em LOBOS e ISTMO, sendo este último localizado entre 
os 2º e 4º anéis traqueais e é responsável por conectar os dois lobos. A 
vascularização desta glândula é proveniente das ARTÉRIAS TIREÓIDEAS 
SUPERIOR (ramo da carótida externa) E INFERIOR (ramo do tronco 
tireocervical da artéria subclávia). 
Um terceiro lobo, o lobo piramidal, pode ser encontrado fixado ao istmo, 
como se fosse uma porção remanescente do DUCTO TIREOGLOSSO. 
Este ducto é o caminho pelo qual, durante a embriologia, a tireoide 
descende do assoalho da faringe primitiva (ao nível do forame cego) até a 
região cervical anterior. 
Tireoide Sublingual – em alguns casos, por uma migração incompleta da 
glândula, pode se encontrar a TIREOIDE SUBLINGUAL, que possui 
atividade hormonal PRESERVADA! 
 
 
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• Histologia 
 
A tireoide é composta por FOLÍCULOS OCOS e aproximadamente 
esféricos que estão separados por um tecido CONJUNTIVO FROUXO 
ricamente vascularizado por capilares. As paredes dos folículos são 
compostas por uma camada simples de CÉLULAS CUBOIDES ou 
ESCAMOSAS, que são denominadas CÉLULAS FOLICULARES, e o 
centro do folículo é preenchido por COLOIDE, uma substância 
gelatinosa composta por TIROGLOBULINA (proteína a qual o 
hormônio tireoidiano é derivado). No tecido conjuntivo frouxo que 
separa os folículos, estão as CÉLULAS PARAFOLICULARES! 
 
 
 
 
• Fisiologia 
As células foliculares possuem DOIS POLOS e, portanto, DUAS 
MEMBRANAS: uma apical me contato com o coloide e uma basal em contato 
com o interstício. As reações de produção hormonal ocorrem ao nível da 
MEMBRANA APICAL, que é onde está localizada a PEROXIDASE TIREOIDEA 
(TPO). 
 
Hormônios 
São dois os hormônios tireoidianos: T4 – TIROXINA e T3 – TRI-
IODOTIRONINA, ambos são formados pela IODAÇÃO de resíduos de 
tirosina da TIREOGLOBULINA, uma proteína com cerca de 5.496 
aminoácidos (dentre eles, a tirosina) que é secretada pelas células 
foliculares e armazenada no coloide! O iodo, sob a forma de iodeto, é 
captado da corrente sanguínea pela tireoide por meio do CARREADOR 
Na/I da membrana em contato com os capilares sanguíneos, a 
membrana basal. Devido a esse transporte ativo, a concentração de 
IODETO é cerca de 30-40x maior na glândula do que no plasma 
sanguíneo! 
 
 
 
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Peroxidase Tireoidea 
Esta enzima tem papel importante no catabolismo de 3 reações: 
➔ Oxidação do Iodo – combina o iodeto da corrente sanguínea com o peróxido de oxigênio. 
➔ Iodação dos resíduos de tirosina da tireoglobulina – forma a MONOIODOTIROSINA (MIT) e a 
DIIODOTIROSINA (DIT). 
➔ Acoplamento das iodotirosinas – esse acoplamento forma os hormônios tireoidianos. 
• TRIIODOTIRONINA = MIT + DIT 
• TETRAIODOTIRONINA = DIT + DIT 
 
Armazenamento e Liberação 
Os hormônios produzidos são armazenados na tireoglobulina iodada, que, por sua vez, está localizada no 
colóide. Para que haja a liberação para a corrente sanguínea, há PINOCITOSE de porções coloide pelas 
células foliculares, o que forma vesículas no interior do citoplasma que irão se fundir a outras VESÍCULAS 
LISOSSOMIAIS. Já em contato com as enzimas provenientes dos lisossomos, haverá HIDRÓLISE da 
tireoglobulina iodado, liberando MIT, DIT, T3 e T4. O T3 e o T4 ganham a corrente sanguínea, enquanto o 
MIT e o DIT sofrem ação da DESIODASE TIPO 1, que libera novamente iodeto para a célula (uma forma de 
conservação do iodo). 
➔ T3 e T4 – a produção de T4 é muito maior do que a de T3 na tireoide (20:1), embora já se saiba que o 
T3 é o responsável pela atividade fisiológica nos tecidos periféricos. Devido a isso, grande parte do T4 
que penetra nos órgãos-alvo é logo convertida em T3 por meio da DESIODASE TIPO 1 (grande parte) e 
da DESIODASE TIPO 2 (cérebro, hipófise, tecido adiposo marrom). 
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Eixo Hipotálamo-Hipófise-Tireoide 
Os neurônios hipotalâmicos dos núcleos supraóptico e supraventricular 
sintetizam e liberam o HORMÔNIO LIBERADOR DA TIREOTROFINA 
(TRH) na circulação porta hipofisária (irriga as células da adeno-hipófise). 
Ao atingir os TIREOTROFOS (células que produzem e secretam o 
Hormônio Tireoestimulante – TSH), o TRH estimula a liberação do TSH = 
TIREOTROFINA. 
➔ TSH – é uma glicoproteína composta por 2 SUBUNIDADES: alfa e 
beta. A porção alfa é comum a diversos outros hormônios 
glicoproteicos (LH, FSH, hCG), enquanto a porção BETA é 
responsável pelo EFEITO ESPECÍFICO hormonal. A liberação do TSH 
na corrente sanguínea é feita de forma PULSÁTIL (apx a cada 2h) em 
um ciclo circadiano com pico máximo no INÍCIO DA MADRUGADA 
(0h e 4h). Ao chegar até a CÉLULA FOLICULAR, o TSH se liga ao seu 
receptor, causando os seguintes efeitos: 
▪ Efeito Trófico – promove hipertrofia das células foliculares 
bem como um aumento da vascularização da glândula. 
▪ Estímulo para a síntese do TH – aumenta a produção da 
enzima TPO, da TIREOGLOBULINA e do CARREADOR 
Na/I. 
▪ Estímulo para liberação do TH – aumenta a pinocitose do 
coloide e, consequentemente, da tireoglobulina iodada 
contida nele. 
 
➔ Regulação do Eixo – A glândula tireoide libera T3 e T4, sendo que este último, nos órgãos-alvo, é 
convertido em T3. O T3, então, tem a capacidade de INIBIR a liberação hipotalâmica do TRH por um 
mecanismo de RETROALIMENTAÇÃO NEGATIVA. Diante disso, percebe-se que os próprios hormônios 
tireoidianos regulam a sua produção – se houver uma diminuição do TH por algum motivo, a produção 
de TRH e TSH vai estimular a liberação. 
▪ Distúrbios - Assim, classificamos os distúrbios tireoidianos em PRIMÁRIOS (de origem na 
própria glândula tireoide), SECUNDÁRIOS (de origem hipofisária) ou TERCIÁRIOS (de origem 
hipotalâmica). A dosagem do TSH diferencia com precisão o distúrbio primário do 
secundário/terciário. Nos distúrbios primários, o TSH sempre varia de forma inversa aos níveis 
plasmáticos de hormônios tireoidianos, devido ao feedback negativo. 
 
Calcitonina 
As células PARAFOLICULARES do interstício tireoidiano secretam CALCITONINA, um hormônio proteico 
liberado mediante a elevação dos níveis de CÁLCIO no sangue! A calcitonina é responsável por DIMINUIR 
os níveis de cálcio no sangue por meio da lentificação da atividade dos OSTEOCLASTOS e do aumento da 
excreção de cálcio pelos RINS. Este hormônio parece tem maior atividade na INFÂNCIA, quando o sistema 
ósseo está em constante crescimento. 
 
 
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• Hipotireoidismo 
É uma síndrome clínica causada pela SÍNTESE/SECREÇÃO insuficiente dos hormônios tireoidianos, levando 
a uma LENTIFICAÇÃO GENERALIZADA do metabolismo. Nas formas mais graves dessa lentificação, ocorre 
a deposição de MUCOPOLISSACARÍDEOS na derme, causando um EDEMA SEM CACIFO = MIXEDEMA. O 
hipotireoidismo pode ser classificado em PRIMÁRIO, quando há falência da tireoide, SECUNDÁRIO, quando 
há deficiência de TSH/falência hipófise, e TERCIÁRIO, quando há disfunção do TRH/hipotálamo – as duas 
últimas formas são denominadas “hipotireoidismo central”. A forma primária da doença representa cerca de 
> 90% dos casos com maior prevalência em indivíduos > 65 anos (prevalência de 2-4%). O hipotireoidismo 
CONGÊNITO (grande maioria dos casos é primário por disgenesia) é diagnosticado em 1:2.000 recém-
nascidos por meio do teste do pezinho! 
Fatores de Risco – idade > 65 anos, sexo feminino (proporção 8:1), puerpério, história familiar, irradiação 
prévia da cabeça e pescoço, doenças autoimunes, fármacos (amiodarona, lítio,tionamidas e interferon-alfa), 
síndrome de down e síndrome de turner, dieta pobre em IODO e infecção crônica pelo HCV. 
 
• Etiologia 
A frequência das etiologias é variável na literatura, uma vez que depende da interferência de fatores 
GENÉTICOS, GEOGRÁFICOS e CULTURAIS da população em estudo. 
➔ Tireoidite de Hashimoto – É a causa mais COMUM de hipotireoidismo em áreas com IODO em 
quantidade suficiente, como o Brasil. É uma doença AUTOIMUNE que é assintomática nos primeiros 
meses/anos do seu desenvolvimento, mas, lentamente após destruir o parênquima tireoidiano, causa 
FALÊNCIA TIREOIDIANA. Clinicamente, no momento do diagnóstico, pode-se encontrar um paciente 
EUTIREOIDIANO (2/3 dos casos) ou um paciente em franco HIPOTIREODISMO (1/3) – existem casos 
paradoxais em que pode haver LEVE TIREOTOXICOSE, que, nesta doença, é chamada de 
HASHITOXICOSE. Nesta última condição, há liberação de hormônio tireoidiano PRÉ-FORMADO quando 
ocorre a destruição dos folículos, ou seja, é uma liberação sem que houvesse estímulo hormonal para tal. 
Pelo processo fisiopatológico de inflamação crônica, pode haver BÓCIO INDOLOR! Laboratorialmente, 
identifica-se o anti-LPO e o aumento de TSH! 
o Em áreas com Iodo em quantidade suficiente, depois de Hashimoto, a etiologia mais frequente em 
ADULTOS é a IATROGÊNICA – aqueles pacientes submetidos à tireoidectomia total/subtotal 
necessitarão de REPOSIÇÃO DE LEVOTIROXINA. Além disso, o uso de drogas TIREOTÓXICAS, 
como amiodarona e lítio, e a tireoidite PÓS-PARTO são outras causas comuns! 
o Em áreas com BAIXO APORTE DE IODO (<100mcg/dia), a causa mais comum de hipotireoidismo 
é a CARÊNCIA NUTRICIONAL deste. 
o Crianças – a etiologia mais comum depende da faixa etária! No período NEONATAL, a forma 
mais comum é o HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO ou por disgenesia glandular ou por 
insuficiência hormonal. 
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➔ Hipotireoidismo Central – secundário ou terciário – tem como principal causa o TUMOR HIPOFISÁRIO! 
Outras etiologias incluem a necrose hipofisária após hemorragias pós-parto graves. Nas crianças, as 
etiologias centrais envolvem mais frequentemente o CRANIOFARINGIOMA, um tipo de tumor hipofisário 
cujo marco radiológico é a presença de CALCIFICAÇÕES HETEROGÊNEAS NA SELA TÚRCICA – essa 
etiologia é tão importante que, após diagnóstico de hipotireoidismo em criança, é mandatório a 
realização do RX lateral de crânio!!! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Sinais e Sintomas 
As manifestações estão em um espectro de gravidade! Então, aqueles casos 
mais prolongados e com uma carência hormonal maior, mais graves e 
numerosas serão as alterações. O quadro típico e clássico de hipotireoidismo 
com os comemorativos é RARAMENTE encontrado na prática, enquanto 
aqueles LEVES/INESPECÍFICOS representam a maioria dos casos! É preciso 
ter em mente que a deficiência dos hormônios tireoidianos causa: 
LENTIFICAÇÃO GENERALIZADA DOS PROCESSOS METABÓLICOS e 
ACÚMULO DE GLICOSAMINOGLICANOS no interstício dos órgãos e 
tecidos! 
➔ Hipotireoidismo na Criança – Nos casos de hipotireoidismo congênito, é 
muito provável que, nos primeiros meses de vida, os sinais e sintomas 
estejam AUSENTES, uma vez que há passagem de razoável quantidade de T4 materno pela placenta, que 
vai representar entre 25-50% das quantidades necessárias. Após o consumo desse T4 “passivo”, haverá 
a instalação do quadro de forma mais rápida, sendo um dos sinais mais marcantes a ICTERÍCIA 
FISIOLÓGICA PERSISTENTE. Além desta, pode-se perceber choro rouco, constipação, sonolência e hérnia 
umbilical. Caso não haja o tratamento da doença nos 3 PRIMEIROS MESES, haverá importante atraso na 
maturação ÓSSEA e NEUROLÓGICA, causando baixa estatura e retardo mental = CRETINISMO. 
 
➔ Hipotireoidismo após 2 anos – Nas crianças a partir de 2 anos, caso haja 
início de um quadro com HIPOTIREOIDISMO, não haverá retardo mental 
verdadeiro! Nesses casos, ocorrerá baixa estatura, atraso no desenvolvimento 
puberal e graus variáveis dos sinais e sintomas observados no indivíduo 
adulto. Eventualmente, um hipotireoidismo infantil grave cursará com 
PUBERDADE PRECOCE ISOSEXUAL (Síndrome de Van Wyk Grumbach). 
 
 
Primário 
Autoimune: Tireoidite de Hashimoto – Principal causa em áreas com iodo suficiente. 
Nutricional: carência de iodo – Principal causa em áreas com carência de iodo. 
Iatrogênica: radioablaçã com 131I, tireoidectomia total e irradiação cervical. 
Drogas: principalmente aquelas com grande quantidade de iodo na sua formulação 
(amiodarona e meio de contraste), mas também o lítio, tionamidas, IFN-alfa e outros. 
Congênito: disgenesia da glândula (agenesia, hipoplasia, ectopia) 
Doenças Infiltrativas: amiloidose, sarcoidose, esclerodermia, cistinose, tireoidite de Riedel. 
Central (Secundário e Terciário) 
Hipopituitarismo (hipotireoidismo secundário): tumores, cirurgia, irradiação, Síndrome de 
Shehan (infarto da hipófise no pós-parto), trauma, congênito. 
Doenças hipotalâmicas (hipotireoidismo terciário): tumores, trauma, desordens infiltrativas. 
Transitório 
Tireoidite “silenciosa” 
Tireoidite Subaguda 
Resistência ao Hormônio Tireoidiano 
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• Achados Laboratoriais Inespecíficos 
➔ Anemia – pode ser de diversos tipos de acordo com o mecanismo subjacente que 
se destaca. O tipo normocítica/normocrômica é decorrente da hipoproliferação 
medular às custas da diminuição generalizada do metabolismo. A anemia 
macrocítica é frequente quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 
associada. O tipo microcítica/hipocrômica é mais comum nos casos em que há 
menorragia. 
 
➔ Dislipidemia – Ocorre pelo aumento do LDL, uma vez que ocorre a diminuição do receptor hepático 
de LDL – reduz o clearence, então a molécula fica retida no plasma. Além disso, há aumento dos 
TRIGLICERÍDEOS pela diminuição da expressão de LIPASE LIPOPROTEICA! 
 
➔ Enzimas Musculares – pode haver o aumento de CPK, aldolase, LDH, TGO(AST) por uma MIOPATIA 
subjacente. 
 
➔ TRH e TSH – A queda dos níveis de T4 livre promove a ativação reflexa do eixo 
HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE, aumentando a liberação do TRH (hipotálamo) e TSH 
(hipófise). É importante destacar que, por ser muito semelhante a outros 
hormônios hipotalâmicos, o TRH pode estimular a liberação de outros 
hormônios hipofisários (para além do TSH)!!! Dentre estes hormônios, 
destacam-se a PROLACTINA e as GONADOTROFINAS. 
 
➔ Paratormônio e Vitamina D – ambos podem estar discretamente aumentados, causando uma leve 
hipercalcemia 
 
• Diagnóstico Laboratorial 
➔ Hipotireoidismo Primário – É caracterizado, na fase concretizada da doença, por elevação do TSH e 
por T4 LIVRE baixo – o T3 também está diminuído, mas não é habitualmente dosado! No início do 
quadro, geralmente o T4 está em níveis normais e o TSH encontra-se elevado = HIPOTIREOIDISMO 
SUBCLÍNICO – a glândula tireoide está sendo destruída aos poucos, então ocorre liberação da 
“reserva” tireoidiana progressivamente, sendo necessário cada vez mais TSH para liberar as reservas 
restantes na glândula! 
 
➔ Hipotireoidismo Central – Secundário ou Terciário – Nesses casos, o TSH 
encontra-se BAIXO ou EXTREMAMENTE BAIXO, sugerindo uma 
alteração ao nível central. Em casos raros, pode haver DISCRETA 
ELEVAÇÃO do TSH pela produção de uma molécula 
BIOLOGICAMENTE INATIVA, mas IMUNOLOGICAMENTE ATIVA = 
TSH rico em ácido siálico. Após a constatação de alterações ao nível 
central, é necessária a realização de RESSONÂNCIA DA SELA TÚRCICA 
para pesquisa de doenças que justifiquem esse achado. 
 
➔ Anticorpos Antitireoglobulina e Antiperoxidase – a presença destes anticorpos indica um processo 
AUTOIMUNE subjacentes, como quando ocorre na tireoidite de Hashimoto. 
 
➔ Teste do TRH – Naqueles hipotireoidismos centrais, o teste do TRH é considerado um DIVISOR DE 
ÁGUAS para diferenciar as causas hipotalâmicas de hipofisárias, embora não seja muito útil na 
prática. Essa inutilidade é devido ao mecanismofisiopatológico subjacente: a deficiência endógena 
de hormônio hipotalâmico condiciona a hipófise a respostas subnormais MESMO COM TRH 
EXÓGENO, ou seja, esse estímulo cronicamente diminuído causa ATROFIA dos tireotrofos da hipófise, 
o que dificultaria a interpretação do teste do TRH!! 
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• Tratamento 
Consiste na administração de dose ÚNICA E DIÁRIA de 
LEVOTIROXINA (T4) de preferência pela MANHÃ e com o ESTÔMAGO 
VAZIO. A levotiroxina tem meia vida de 7 dias, justificando a escolha 
deste em detrimento do liotironina (T3), que possui meia-vida 
relativamente curta. A posologia varia de acordo com o PESO, IDADE 
e COMORBIDADES do paciente, sendo, no jovem saudável, de 1,6 a 
1,8 micrograma/kg/dia; nos idosos, a dose é 50 microgramas/dias; 
em cardiopatas graves a dose é de 12,5-25 micrograma/dia (com 
escalonamento). Este cuidado é importante, uma vez que a 
LEVOTIROXINA irá aumentar o metabolismo, então, em pacientes 
coronariopatas, por exemplo, aumentará o consumo de OXIGÊNIO 
pelo miocárdio, podendo levar a uma isquemia!! 
O objetivo do tratamento é manter o TSH na faixa de REFERÊNCIA, ou 
seja, entre 0,5 e 5 um/L! Se o paciente possui TSH próximo ao LIMITE 
SUPERIOR dos valores de referência e mesmo assim apresenta sinais 
e sintomas, é recomendado o aumento da dose até atingir o LIMITE 
INFERIOR! Lembre-se que o TSH está elevado, portanto a meta é 
diminuir progressivamente seus valores! 
Após o início do tratamento, a dosagem de TSH deve ser feita após 4-
6 SEMANAS, visando ao ajuste da dose. Nos casos de 
HIPOTIREOIDISMO CENTRAL, o controle da dose de levotiroxina deve ser feito pelos níveis de T4 LIVRE NO 
SANGUE. 
Obs: A levotiroxina tem maior ABSORÇÃO A NOITE, podendo ser utilizada uma menor dose do hormônio. 
A administração nesse período do dia, entretanto, não é recomendada pois o fármaco pode causar INSÔNIA 
GRAVE! 
Na tireoidite de Hashimoto, somente cerca de 10% dos pacientes reassumem a FUNÇÃO NORMAL da 
glândula após meses ou anos do tratamento. Os quadros secundários à RADIOABLAÇÃO ou CIRURGIAS são 
autolimitados. 
 
 
 
 
 
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• Hipotireoidismo Subclínico 
Condição em que o TSH eleva e o T4 livre está normal. Antes de seguir: o termo “subclínico” é, atualmente, 
inadequado, uma vez que os pacientes podem sim apresentar manifestações clínicas CLÁSSICAS – este termo 
se refere exclusivamente ao achado LABORATORIAL característico! A taxa de progressão para a forma 
CLÍNICA/MANIFESTA com TSH elevado e T4 baixo gira em torno de 5% ao ano, principalmente quando o 
anti-TPO é positivo! Segundo a literatura, o tratamento dessa condição deve ser realizado quando: TSH > 
10mU/L; gravidez ou planejamento de gravidez; pacientes com sintomas decorrentes da deficiência de 
hormônios tireoidianos (depressão ou dislipidemia), bem como aqueles com anti-TPO elevado. 
o Obs: existem condições em que há AUMENTO DO TSH com níveis de T4 LIVRE NORMAIS sem que 
seja um hipotireoidismo subclínico, como no período de convalescência de doenças não tireoidianas, 
insuficiência adrenal, uso de metoclopramida. Nesses casos em específico, não há indicação para o 
uso de LEVOTIROXINA. 
 
• Hipotireoidismo na Gestação 
Sabe-se que os hormônios tireoidianos são importantíssimos para o 
DESENVOLVIMENTO DO FETO – o T4 é crucial para a formação do SNC durante toda 
a gestação (principalmente no primeiro trimestre)! Durante a gravidez, mulheres com 
hipotireoidismo prévio não são capazes de aumentar sua PRODUÇÃO de hormônios de 
forma adequada (além de haver aumento da degradação do T4 pela placenta), sendo 
importante a reposição direta de LEVOTIROXINA. 
➔ Rastreio – o rastreamento é realizado pela dosagem de TSH, T4 e anticorpos antitireoidianos. Na 
presença de TSH acima de 4mUI/L, suspeita-se de hipotireoidismo. 
➔ Reposição – realizada com LEVOTIROXINA durante a gestação e após o parto. Se houver 
autoimunidade associada, considerar o TSH... TSH < 2, a reposição de levotiroxina não é necessária, 
porém se TSH entre 2 e 4, realizar tratamento. 
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• Síndrome do Eutireóideo Doente (SED) 
É uma síndrome que ocorre em pacientes com DOENÇAS SISTÊMICAS GRAVES, como AIDS, sepse, 
desnutrição grave, insuficiência cardíaca... Estas condições elevam a produção de CITOCINAS, que podem 
causar anormalidades FUNCIONAIS NO TSH ou nos HORMÔNIOS TIREOIDIANOS CIRCULANTES! Por esse 
motivo que são solicitados exames de função tireoidiana em pacientes agudamente enfermos. 
➔ Laboratório – nesses casos, o padrão mais encontrado é o da DIMINUIÇÃO DE T3 (total e livre) com 
níveis NORMAIS DE T4 e TSH – a magnitude da queda do T3 guarda relação com a GRAVIDADE da 
doença. Essa diminuição parece ter relação com a baixa conversão periférica de T4 em T3 pela 
DESIODASE! Devido a isso, o T4 encontra-se livre para ser transformado em rT3 (T3 reverso – não 
tem ação biológica), além de que a diminuição da desiodase tipo 1 causa uma deficiência na 
degradação o rT3! Tudo isso causa um aumento de rT3! 
▪ Obs: Nos casos em que a doença de base é MUITO GRAVE, pode haver também a SÍNDROME 
DO T4 BAIXO – T4 baixo e o T3 mais ainda. 
 
➔ Doença Hepática Aguda – há um aumento inicial de T3 e T4 pela 
maior liberação hepática de TBG (thyroxin binding globulin – se liga 
ao T4). Lembrar: a dosagem de T3 e T4 é igual a soma da FRAÇÃO 
LIGADA A TBG e a FRAÇÃO LIVRE. 
➔ Doença Psiquiátrica Aguda – o aumento transitório de T4 com T3 
normal é observado em 5-30% dos pacientes. 
➔ AIDS – nas fases iniciais, os níveis de T3 e T4 se elevam. Com a 
evolução da doença, o T3 diminui progressivamente. TSH normal. 
➔ Insuficiência Renal - Baixas concentrações de T3(diminuição da 
conversão periférica) são observadas em pacientes com insuficiência 
renal. Curiosamente, os níveis de rT3 apresentam-se normais. Este 
fenômeno deve-se à presença de um fator ainda desconhecido que 
aumenta a captação hepática de rT3. 
 
• Efeito da Amiodarona 
Cerca de 39% do peso da amiodarona é IODO, além de ser uma molécula capaz de inibir a 5’mono 
deiodinação e agir como INIBIDORA dos hormônios tireoidianos em seus sítios de ação! É um fármaco 
lipossolúvel que permanece armazenado no tecido adiposo por até 6 MESES após a interrupção da droga. 
Geralmente, o uso da amiodarona é indicado para pacientes com FIBRILAÇÃO ATRIAL secundária ao 
HIPERTIREOIDISMO, causando três efeitos: 
o Alterações agudas e transitórias da função tireoidiana 
o Hipotireoidismo induzido pelo iodo – Efeito Wolff-Chaikoff – Causa 
inibição sobre a captação e organificação do IODO além da inibição da 
desiodase tipo 1. É um fenômeno observado em pacientes com 
TIREOIDITE DE HASHIMOTO SUBCLÍNICA (anti-TPO positivo). 
o Tireotoxicose por efeito do iodo – Efeito de Jod-Basedow – fenômeno 
observado em pacientes com bócio multinodular e doença de graves 
subclínica. 
O hipotireoidismo ocorre em até 13% dos pacientes com uso de amiodarona mesmo em áreas com alta 
ingesta de iodo (os mecanismos subjacentes são os 3 citador acima). O efeito predominante depende da 
CARGA DE IODO que a droga “atrapalha” no efeito Wolff-Chaikoff, sendo que as mulheres com anti-TPO 
são mais suscetíveis. 
 
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Tratamento 
O tratamento envolve reposição de levotiroxina. Devemos guiar a terapia de reposição pelos valores do TSH 
uma vez que os níveis de T4 podem encontrar-se altos por outros efeitos da droga! Geralmente, NÃO É 
PRECISO SUSPENDER AMIODARONA! A tireotoxicose induzida por amiodarona ocorre em 10% dos 
indivíduos que vivem em áreas de BAIXA INGESTA de iodo e em 2% dos indivíduos residentes em áreas de 
ingesta adequada. Essa tireotoxicose é dividida em 2 tipos: 
o Tipo 1 – anormalidade tireoidiana subjacente (Graves subclínico, bócio nodular) associada a uma 
SÍNTESE EXCESSIVA DE HORMÔNIO por conta do iodo do efeito Jod-Basedow. 
o Tipo 2 – Existe ativação lisossomial pela droga, causando uma tireoidite destrutiva. As formasleves 
desse tipo podem se resolver espontaneamente ou causar HIPOTIREOIDISMO. 
Deve-se interromper a amiodarona nos casos de tireotoxicose induzida por esse fármaco, embora nem 
sempre isso seja possível. No entanto, não se observa efeito agudo nenhum da suspensão do fármaco devido 
ao ACÚMULO TECIDUAL do mesmo. Pode-se utilizar TIONAMIDAS em doses elevadas na tireotoxicose TIPO 
1, já no tipo 2, a administração de agentes de contraste orais reduz rapidamente a conversão de T4 em T3, 
podendo ainda bloquear a captação tecidual de hormônios tireoidianos. Pode-se ainda usar o perclorato, 
embora este último esteja associado ao risco de agranulocitose. Os corticoides podem ser usados no 
tratamento da TIA tipo II, com benefício variável. 
• Coma Mixedematoso 
É a expressão mais GRAVE do hipotireoidismo, sendo manifesto por PREJUÍZO DA FUNÇÃO DO SNC 
associado a uma descompensação CARDIORRESPIRATÓRIA. Por ser uma condição pouco incidente, o 
reconhecimento desta é prejudicado. 
Patogênese 
O hormônio tireoidiano, por meio da ativação da BOMBA DE SÓDIO E POTÁSSIO, aumenta o consumo de 
OXIGÊNIO pelos tecidos e, consequentemente, a taxa METABÓLICA BASAL! Levando em consideração que o 
metabolismo causa reações exotérmicas (liberam energia/calor), a diminuição destas reações causa menor 
“geração de calor”, podendo culminar em HIPOTERMIA – isso não ocorre em todos os pacientes em coma 
mixedematoso, porém a presença da hipotermia é um grande indicador dessa emergência endócrina. 
 
➔ Respiratório – a manifestação respiratória mais GRAVE é a diminuição do drive 
respiratório, podendo causar uma retenção de DIÓXIDO DE CARBONO e à 
HIPOXEMIA por hipoventilação alveolar. São essas alterações as principais 
causadoras do coma – hipercapnia. Outras causas para as manifestações 
ventilatórias incluem o EDEMA DAS VIAS AÉREAS e obstrução por MACROGLOSSIA 
– a pneumonia bacteriana está presente na grande maioria dos pacientes. 
 
➔ Cardiovascular – o hipotireoidismo leva a uma HIPERRESPONSIVIDADE ALFA-ADRENÉRGICA, que 
desvia o sangue da periferia (pele e mucosas) para órgãos centrais. Ao mesmo tempo, haverá uma 
diminuição da densidade de RECEPTORES BETA, causando bradicardia, diminuição do volume 
sistólico e diminuição do débito cardíaco (DC). O somatório de todas essas alterações resulta em uma 
HIPERTENSÃO DIASTÓLICA!! 
 
➔ Renal – a diminuição da taxa de FILTRAÇÃO GLOMERULAR, da EXCREÇÃO DE 
ÁGUA LIVRE e da REABSORÇÃO DE SÓDIO promove uma tendência a 
HIPONATREMIA! 
 
➔ Hipotireoidismo – o coma mixedematoso causa uma maior SENSIBILIDADE à 
insulina. 
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Manifestações Clínicas 
O coma é mais comum em MULHERES IDOSAS NO INVERNO que possuíam história prévia de 
hipotireoidismo. Os principais fatores precipitantes são infecções respiratórias e urinárias, adm de sedativos, 
AVE e agravamento de uma condição clínica preexistente. Assim, os principais achados são: 
o Diminuição do Nível de Consciência 
o Hipoventilação 
o Hipotermia 
o Bradicardia 
o Hiponatremia 
o Hipoglicemia 
o Infecção associada 
o Lactato elevado 
o Redução de T3 e T4 
o Elevação de TSH 
o Aumento da CPK – importante para diferenciar o coma 
mixedematoso da SED. 
o Presença de derrame pericárdico - importante para 
diferenciar o coma mixedematoso da SED. 
 
Tratamento 
➔ Levotiroxina em altas doses - reposição imediata de hormônios tireoidianos. A levotiroxina (T4) venosa 
é administrada em um bolus de 500 a 800 µg e continuada em uma dose de 100 µg/dia IV. A 
administração na forma parenteral venosa evita o RETARDO CAUSADO PELA ABSORÇÃO 
INTESTINAL da levotiroxina nesses pacientes. O uso de liotironina (T3), na dose de 25 µg a cada 12h, 
em combinação com levotiroxina, é recomendado por muitos autores, uma vez que existe geralmente 
um prejuízo na conversão periférica de T4 em T3. 
 
➔ Hidrocortisona Venosa – 50mg de 6/6h - os esteroides são recomendados no 
coma mixedematoso para EVITAR O SURGIMENTO DE UMA CRISE ADRENAL 
(na presença de um aumento do metabolismo com a reposição hormonal) 
em pacientes com insuficiência suprarrenal subclínica. Este fenômeno pode 
ser encontrado em pacientes com INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL 
AUTOIMUNE associada ao hipotireoidismo (muito comum) e nos raros 
indivíduos com HIPOPITUITARISMO E HIPOTIREOIDISMO (secundário) 
presentes. 
 
➔ Cuidados Adicionais 
▪ Suporte ventilatório – ventilação mecânica utilizada durante e após o tratamento do coma, uma 
vez que distúrbios neuromusculares podem estar associados ao quadro principal. 
▪ Rastreamento Microbiológico – busca ativa por infecções (e tratamento). 
▪ Correção da hiponatremia 
▪ Correção da hipoglicemia 
▪ Aquecimento - O aquecimento sempre deve ser PASSIVO E NÃO ATIVO (com cobertores térmicos) 
pelo risco de se induzir o choque circulatório com o rápido aquecimento do paciente. Deve-se: 
observar o aumento da temperatura dentro de 24h após administração da levotiroxina; e estar 
atento à presença de INFECÇÃO nesses pacientes, que podem se mostrar AFEBRIS. 
 
 
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• Bócios Atóxicos 
Um bócio (aumento da glândula tireoide) geralmente é decorrente do efeito EXACERBADO DO TSH sobre a 
tireoide, ou então, o efeito de um PEPTÍDEO SEMELHANTE AO TSH, como o anticorpo anti-TSH estimulante 
da doença de Graves. 
1) Bócio Difuso Atóxico (Bócio Simples) 
Etiologia 
A principal causa é a DEFICIÊNCIA DE IODO, que é endêmica em algumas regiões montanhosas do globo. 
Assim, é mais rara no Brasil, uma vez que existem políticas de enriquecimento do sal com iodo. O bócio 
ENDÊMICO (esse causado pela deficiência de iodo) também pode ser causado pelo consumo de 
SUBSTÂNCIAS BOCIOGÊNICAS presentes na raiz do aipim e em vegetais (repolho e couve flor). Nas demais 
regiões, predomina o BÓCIO ESPORÁDICO SIMPLES de causa desconhecida, sendo do tipo eutireóideo – 
pode ser por herança genética de defeitos enzimáticos. 
Locais com suplementação de iodo – Nessas regiões, a causa mais comum de bócio atóxico hipotireóideo é 
a TIREOIDITE DE HASHIMOTO. 
➔ Causas gerais: 
1. Baixa ingesta de iodo – principalmente em regiões de solo antigo e longes 
do oceano 
2. Deficiência do transportador de iodo - neste caso, pouco iodo penetra na 
célula folicular tireoidiana, prejudicando o mecanismo de concentração de 
iodo. 
3. Defeito da peroxidase - a enzima tireoperoxidase utiliza o peróxido de 
hidrogênio também conhecido como água oxigenada (H2O2) para oxidar 
o iodo que depois será organificado na tireoglobulina. 
4. Defeito na síntese de tireoglobulina - causam prejuízos no seu processo de iodação pela 
tireoperoxidase, formando menos T3 e T4. Existem alguns casos em que os defeitos da molécula 
de tireoglobulina não permitem a sua saída do complexo de Golgi. 
5. Doença de Pendred - a pendrina é uma proteína que forma um canal de iodeto na membrana 
apical da célula folicular tireoidiana. Na sua deficiência, menos iodeto passa para o coloide, 
dificultando a formação dos Hormônios Tireoidianos. 
6. Defeito na desalogenase - neste caso, a desiodação de MIT e DIT encontra-se prejudicada, 
permitindo que estas moléculas passem para a circulação sanguínea e sejam eliminadas pelos 
rins sem que o iodo seja reaproveitado pela tireoide. 
7. Deficiência das desiodases 
 
• Clínica e Diagnóstico 
o Diagnóstico - Ao detectar um bócio no exame físico da tireoide, o médico deve obrigatoriamente 
DOSAR OS HORMÔNIOS TIREOIDIANOS. A presença de um TSH suprimido indica um bócio 
tóxico e hipertireoidismo primário. Um TSH elevado, com T4 livre normal ou reduzido indica um 
bócio atóxico hipotireóideo, típico da disormonogênese e da tireoidite de Hashimoto. 
o Clínica – Os sinais e sintomas do próprio bócio dependem de seu TAMANHO e se ele “invadiu” 
ou não a região subesternal. Neste caso, pode-se observar a presença de sintomas compressivos 
da traqueia (tosse e dificuldade respiratória), esôfago (disfagia) ou nervos laríngeos recorrentes(rouquidão). O “bócio mergulhante” é o nome dado ao bócio subesternal (invade o mediastino 
anterior). Às vezes, só é detectado pelo exame de imagem (RX ou TC de tórax). O sinal de 
Pemberton é característico: ao elevar os braços acima da cabeça, o paciente sente fraqueza e 
tontura, com sinais de congestão facial. 
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• Tratamento - visa reduzir o bócio, com o intuito meramente estético ou para prevenir ou tratar os 
fenômenos compressivos. A terapia de escolha é a supressão do TSH com levotiroxina! Inicia-se a dose 
de 100 µg/dia em jovens e de 50 µg/dia em idosos, objetivando um TSH normal-baixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Referências 
• ELAINE N. MARIEB, Patricia Brady Wilhelm e Jon Mallatt. Anatomia humana, 7ed. 
• MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 5 ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2007. 
• Medcurso 2019, Endocrinologia Volume 1, Capítulo 3 
• SILVERTHORN, D.U. Fisiologia Humana. 5.ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 
• https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/12203/000624306.pdf?sequence=1 
• http://www.reproducao.ufc.br/tireoide.pdf 
 
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/12203/000624306.pdf?sequence=1
http://www.reproducao.ufc.br/tireoide.pdf