Prova Comentada USP- SP R3 Clínica Médica

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Prova 
comentada 
2017
de Clínica Médica
USP - SP R3 
Homem de 67 anos vem para consulta de 
rotina por insistência de sua esposa. Não usa 
medicações, é sedentário, não fuma nem ingere álcool 
em demasia. Exame clínico: PA = 140 X 85 mmHg, 
índice de massa corpórea = 30 kg/m2. Apresenta a 
seguinte característica auricular: (Conforme imagem 
no caderno de questões) considerando o sinal 
auricular, pode-se afirmar que este paciente tem 
probabilidade maior de apresentar:
A) Doença aterosclerótica coronariana.
B) Diabetes mellitus.
C) Polipose intestinal.
D) Trombose venosa profunda.
01
COMENTÁRIO: A alteração encontrada é o sinal de Frank (prega lobular diagonal) que possui forte 
associação com aterosclerose (DAC), ela é muito útil para indicar a pesquisa de coronariopatia, 
principalmente em pacientes mais jovens. Alternativa correta letra A
Homem de 29 anos, com queixa de urina escura. Apresentou primeiro 
episódio há 18 meses, após cirurgia para correção de varicocele e uso de ainti-
inflamatórios não hormonais. Há duas semanas, teve novo episódio de urina escura, 
após quadro de infecção de vias aéreas superiores. Nessa ocasião, verificou-se PA = 180 
X 110 mmHg e discreto edema de membros inferiores. Exames: urina tipo I: proteína = 
3+/4; hemácias = 1 milhão/mL; leucócitos = 320 mil/mL; cilindros granulosos. Urocultura: 
negativa; proteinúria de 24 horas = 1,12 g; creatinina=1,4 mg/dL. Hemograma, eletrólitos, 
gasometria e eletroforese de proteínas séricas normais. Sorologias virais, FAN e ANCA 
negativos; complemento normal. O diagnóstico mais provável é:
A) Glomeruloesclerose segmentar e focal.
B) Glomerulonefrite pós-infecciosa.
C) Glomerulonefrite membrano-proliferativa.
D) Nefropatia por IgA.
COMENTÁRIO: Estamos diante de um paciente com queixa de hematúria macroscópica 
assintomática aparentemente deflagrado por episódios de infecçao de via aérea inferior. Ao 
analisarmos os achados da Urina I e proteinúria de 24 hrs, fica claro que estamos diante de uma 
síndrome nefrítica (hematúria e proteinúria subnefrótica). Homem jovem (entre a segunda 
e terceira década de vida) com hematúria intermitente e gatilho infeccioso, apresenta como 
principal diagnóstico nefropatia por IgA ou Doença de Berger. Item D está correto.
02
Mulher de 27 anos, casada, na oitava semana de sua primeira gestação, é 
atendida com queixa de febrícula, cefaleia, artralgia e adinamia e lesões cutâneas 
avermelhadas disseminadas há dois meses. Exame físico: lesões exantemáticas em face, 
tronco e membros com predominância em superfícies palmoplantares e alopecia areata. 
Tem história pregressa de quadro de prurido generalizado, edema de face e lábios e 
hipotensão após ser medicada com penicilina benzatina para tratamento de tonsilite 
purulenta necessitando de atendimento em Pronto Socorro. Feita a suspeita de lues 
secundária. VDRL = 1/32 (repetido e confirmado). A conduta mais adequada a ser feita é:
A) Eritromicina 500 mg, via oral 4X/dia por 14 dias.
B) Azitromicina 2 g, via oral,1X/dia por 14 dias.
C) Penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, IM após dessensibilização.
D) Doxiciclina 100 mg, via oral, 2X/dia por 14 dias.
COMENTÁRIO: Questão direta. Estamos diante de uma gestante com quadro clínico (febre, 
artralgia, lesão eritematosa em face, tronco e, principalmente, em região palmoplantar, além 
de alopécia - sífilis secundária) e sorológico compatível com sífilis (VDRL em duas ocasiões com 
títulos elevados). O tratamento preconizado pelo ministério da saúde para a prevenção de sífilis 
neonatal é baseado no uso de penicilina benzatina, porém a paciente já apresentou episódio 
de reação anafilática previamente. Nesse caso, a conduta mais acertada é a dessensibilização à 
penicilina, pois trata-se da droga com melhor evidência de eficácia nesse contexto.
03
Mulher de 22 anos vem com queixas de sintomas dispépticos há um ano, 
diarreia e emagrecimento de 6 kg no período. Tem história prévia de anemia 
ferropriva, tratada com sais de ferro sem sucesso. Exames iniciais: protoparasitológico 
de fezes negativo, gordura fecal (SUDAM) positiva, leucócitos fecais ausentes. 
Velocidade de hemossedimentação normal, dosagem de imunoglobulinas normal. 
Anti-HIV negativo.A colonoscopia foi normal. A ultrassonografia não conseguiu 
examinar o pâncreas completamente devido à distensão gasosa abdominal. O próximo 
exame a ser solicitado é:
A) Amilase sérica.
B) Anticorpos antiendomísio.
C) Dosagem de calcitonina.
D) Dosagem de calprotectina fecal.
COMENTÁRIO: Estamos diante de uma mulher jovem com quadro de diarréia crônica associada 
a dispepsia, perda ponderal, anemia ferropriva e esteatorréia; além disso, o protoparasitológico 
de fezes negativo torna menos provável uma causa infecciosa para o quadro, bem como 
o anti-HIV negativo e dosagem de imunoglobulinas normais afastando algum quadro de 
imunossupressão. A principal hipótese para o caso é, sem dúvidas, doença celíaca, portanto, os 
anticorpos a serem solicitados seriam o anticorpo anti-transglutaminase (anti-TTG) da classe de 
IgA e o antiendomisio. A opção correta é o item B.
04
Homem de 50 anos é admitido no serviço de emergência em mau estado geral. 
Chama atenção sua gasometria venosa com pH = 7,56 e bicarbonato = 31 mEq/L. 
Dentre os abaixo, a etiologia e a alteração eletrocardiográfica mais prováveis são,
respectivamente:
A) História de vômitos e onda T apiculada.
B) Uso de diurético tiazídico e onda U.
C) Diarreia prolongada e onda de Osborn.
D) Uso de inibidor de bomba de prótons e onda delta
COMENTÁRIO: Bela questão para os amantes dos distúrbio ácido-base e eletrolítico. Vamos por 
exclusão. Estamos diante de um paciente com alcalemia (pH = 7,56) metabólica (BIC = 31 mEq/L), 
portanto, o comportamento do potássio diante desse fenômeno é a hipocalemia. Isso levará a 
redução da amplitude da onda T e “desmascaramento” da onda U. Apenas com esse dado você 
seria capaz de marcar a alternativa B como correta. Das alternativas acima, apenas os vômitos e o 
uso de diurético tiazídicos são capazes de causar alcalemia.
05
Mulher de 17 anos, previamente hígida, com queixa de perda ponderal involuntária 
de 4 kg no último mês, astenia na última semana e há dois dias com náuseas, 
vômitos e dor abdominal. Sem alterações nas fezes e sem febre. Negava outros sintomas. 
Exame clínico: desidratada ++/IV; FR = 32 irpm; FC = 108 bpm; PA = 100 X 60 mmHg; T = 
36,5 °C; SatO2 em ar am-biente = 99%. Exame pulmonar, cardíaco e de extremidades 
normais. Abdome flácido, discretamente doloroso à palpação de epigástrio, 
descompressão brusca negativa, ruídos hidroaéreos presentes. Foram colhidos exames 
laboratoriais e o primeiro resultado obtido foi a gasometria arterial com pH = 7,18; pO2 = 
88 mmHg; pCO2 = 20 mmH; bicarbonato = 8 mEq/L; BE = -7; K = 3,8 mEq/L e lactato = 11 
mg/dL. Considerando-se a hipótese principal, o cuidado desta paciente deve incluir:
A) Antibioticoterapia endovenosa.
B) Reposição de bicarbonato.
C) Tomografia de abdome.
D) Reposição de potássio.
COMENTÁRIO: Questão muito boa. Vamos inverter a ordem das informações para que fique mais 
clara. A gasometria arterial mostra uma acidemia (pH = 7,18) metabólica (BIC = 8) compensada 
(pCO2 espero = BIC x 1,5 + 8 = 20) com lactato normal (< 20 mg/dl), ou seja, há algum outro 
ácido sendo responsável por esse fenômeno. Chama atenção uma jovem com perda ponderal, 
desidratada ao exame, sem sinais de infecção e com dor abdominal. Diante disso, a principal 
hipótese diagnóstica é um quadro de cetoacidose diabética (CAD). Dentro das medidas iniciais 
no tratamento de CAD, sem dúvida alguma, um passo fundamental é o controle adequado do 
potássio, portanto o item D está correto. O item B está incorreto devido a restrição do uso de 
bicarbonato apenas para pacientes com acidemia grave (ph < 7,0).
06
Homem de 23 anos procura o pronto atendimento por crise álgica de anemia 
falciforme em membro inferior esquerdo, durante suas férias em São Paulo/SP. 
Paciente é seguido regularmenteem ambulatório de hematologia de sua cidade natal 
e faz uso de ácido fólico 5 mg/dia desde a infância e de hidroxiureia 1.500 mg/dia há 
um ano e meio. Na avaliação, solicita administração de morfina endovenosa, e refere 
que é a única medicação que alivia sua dor quando na intensidade atual. Refere que 
teve quadro de infecção de vias aéreas superiores há cerca de duas semanas, sem febre 
e com resolução completa dos sintomas respiratórios. Há um dia, iniciou quadro álgico 
intenso em MIE, tendo feito uso de dipirona 40 gotas e codeína 30 mg de 6 em 6 horas 
(tomou 2 doses de cada), com pouca melhora. No momento, com fáscies de dor e 
relata dor 8 em 10. Em estado geral regular (fáscies de dor); descorado 2+; hidratado; FC 
= 90 bpm; PA = 114 x 70 mmHg; FR = 23 rpm; afebril. Com relação a este caso:
A) Está indicado iniciar analgésicos comuns e opioides, além de hidratação.
B) Está indicado iniciar antibioticoterapia para prevenir síndrome torácica aguda.
C) A normalidade dos sinais vitais e o uso de hidroxiureia tornam improvável a hipótese 
diagnóstica de crise álgica devendo ser avaliada adição a opioides.
D) Deverá ser indicada transfusão de concentrados de hemácias pela intensidade/
gravidade da crise álgica.
07
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 7
COMENTÁRIO: Questão direta. Estamos diante de uma síndrome álgica (dor intensa em MIE) de 
forte intensidade (8/10) sem melhora ao uso de opioide fraco. Diante do exposto, devemos oferecer 
uma boa hidratação, já que este é um dos principais desencadeantes desse fenômeno, além de 
uma analgesia com opioide potente como a morfina combinado a algum analgésico simples. 
Caso o paciente permaneça refratário a essas medidas, a transfusão pode ser considerada, porém 
apenas no contexto de refratariedade da crise. Afirmativa correta, item A.
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Mulher de 26 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 1, internada há 
19 dias na unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco urinário, por 
Escherichia coli multissensível. Evoluiu com insuficiência renal aguda, necessitando 
de hemodiálise, e síndrome do desconforto respiratório agudo, com necessidade de 
ventilação mecânica. Fez uso de ceftriaxone 2 g ao dia, por 14 dias. Foram suspensas 
as drogas vasoativas e a paciente foi extubada, porém ainda necessita de hemodiálise. 
Encontrava-se bem, estável, porém voltou a ter febre e hipotensão arterial, sendo 
reintroduzida noradrenalina. Exame clínico inalterado. Cateter de hemodiálise em bom 
estado. Houve elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial. Radiografia 
de tórax e tomografia de abdome sem alterações. Foram colhidas hemoculturas 
periféricas e do cateter de hemodiálise e urocultura. Introduzido piperacilina/
tazobactan, além de vancomicina. Houve crescimento de leveduras em hemocultura 
periférica e do cateter. Urocultura negativa. As condutas a serem realizadas são:
A) Retirada ou troca do cateter de hemodiálise, manutenção dos demais 
antimicrobianos, introdução de micafungina 100 mg/dia e fundoscopia, se houver 
queixa ocular.
B) Manutenção do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 50 mg/dia, 
corrigida para função renal, suspensão dos antibióticos e fundoscopia
C) Retirada ou troca do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 100 mg/dia, 
coleta de novas hemoculturas, suspensão dos antibióticos e fundoscopia.
D) Manutenção do cateter de hemodiálise, introdução de micafungina 100 mg/dia, 
suspensão dos antibióticos e fundoscopia, se houver queixa ocular.
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 8
COMENTÁRIO: Questão muito boa. Estamos diante de uma paciente com choque séptico de 
foco urinário, por Escherichia coli multissensível em fase de resolução, porém ainda invadida 
com acesso vascular para hemodiálise. Apresentou novo quadro infeccioso (febre e hipotensão 
arterial, além de elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial). Houve crescimento 
de leveduras em hemocultura periférica e do cateter e outros sítios infecciosos não parecem 
estar relacionados, portanto estamos diante de uma infecção de corrente sanguínea associada a 
cateter. A conduta sugerida é a retirada do cateter, introdução de droga antifúngica (micafungina), 
coleta de hemoculturas seriadas até negativação do exame (o antifúngico deve ser mantido por 
14 dias após primeira hemocultura negativa). Avaliação do fundo de olho é mandatória devido o 
risco de coriorretinite fúngica. A utilização de antibiótico nesse contexto concorrerá apenas para o 
aumento de eventos adversos, não sendo necessário a sua utilização. Alternativa C está correta.
Mulher de 26 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 1, internada há 
19 dias na unidade de terapia intensiva por choque séptico de foco urinário, por 
Escherichia coli multissensível. Evoluiu com insuficiência renal aguda, necessitando 
de hemodiálise, e síndrome do desconforto respiratório agudo, com necessidade de 
ventilação mecânica. Fez uso de ceftriaxone 2 g ao dia, por 14 dias. Foram suspensas 
as drogas vasoativas e a paciente foi extubada, porém ainda necessita de hemodiálise. 
Encontrava-se bem, estável, porém voltou a ter febre e hipotensão arterial, sendo 
reintroduzida noradrenalina. Exame clínico inalterado. Cateter de hemodiálise em bom 
estado. Houve elevação de leucócitos, proteína C reativa e lactato arterial. Radiografia 
de tórax e tomografia de abdômen sem alterações. Foram colhidas hemoculturas 
periféricas e do cateter de hemodiálise e urocultura. Introduzido piperacilina/
tazobactan, além de vancomicina. Houve crescimento de leveduras em hemocultura 
periférica e do cateter. Urocultura negativa. Após 5 dias, houve identificação de Candida 
parapsilosis. Como a febre persistia, foi feito ecocardiograma, evidenciado-se vegetação 
de 18 X 10 mm em válvula mitral. A melhor conduta é:
A)Trocar antifúngico para fluconazol, sem indicar cirurgia cardíaca.
B) Trocar para anfotericina B e indicar cirurgia cardíaca.
C) Manter a micafungina, sem indicar cirurgia cardíaca.
D) Trocar antifúngico para fluconazol e indicar cirurgia cardíaca.
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 9
COMENTÁRIO: Continuando o raciocínio da questão anterior, agora sabemos que a fungemia é 
causada por uma C. parapsilosis que é naturalmente sensível ao fluconazol, permitindo dessa 
forma a substituição do esquema atual. Para nossa surpresa, a paciente evoluiu com uma 
complicação da fungemia - endocardite (vegetação de 18 X 10 mm em válvula mitral). Quando a 
valva cardíaca é lesada por fungo, a conduta sugerida é sempre cirúrgica, portanto a alternativa D 
está correta.
São admitidos dois pacientes no pronto socorro com hipótese de intoxicação 
exógena, com as seguintes características clínicas: PACIENTE I: transpiração 
intensa; PA = 170 X 100 mmHg; pulso = 120 bpm; agitação; ressecamento de mucosas; 
T = 38 °C e episódio convulsivo. PACIENTE II: alteração do estado mental; respiração 
superficial; pupilas mióticas; pulso = 50 bpm e PA = 100 x 50 mmHg. Das abaixos, as 
drogas mais prováveis, como etiologia, são, respectivamente:
A) MDMA e opiácio.
B) Cocaína e barbitúrico.
C) MDMA e ácido lisérgico.
D) Anfetamina e crack.
COMENTÁRIO: O primeiro paciente apresenta um quadro de excitação do SNC, manifestado 
por taquicardia, elevação da pressão arterial, taquipneia e elevação térmica. Os agentes 
mais comumente envolvidos são: Anticolinérgicos (atropina, escopolamina, tricíclicos, etc), 
Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, etc), Alucinógenos centrais (LSD). O segundo caso 
reflete depressão do SNC, com depressão do estado mental, hipotensão, redução da frequência 
respiratória, cardíaca e da temperatura, que pode ser causado por pioides, sedativos, colinérgicos 
e simpaticolíticos. Dessa forma as opções C e D devem ser excluídas pois trazem apenas drogas 
que causam excitação do SNC. As opções A e B poderiam ser consideradas corretas, pois cada uma 
traz em primeiro lugar um estimulante do SNC (lembrandoque o MDMA é o popular ecstasy, uma 
anfetamina sintética) e em segundo lugar um depressor do SNC. A dica para acertar a questão 
vem das pupilas: na intoxicação por opiáceos a miose é marcante, enquanto na intoxicação por 
barbitúricos as pupilas se apresentam geralmente médio-fixas. Resposta: A.
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A tabela a seguir refere-se a avaliação de um 
novo teste diagnóstico, para uma doença cuja 
presença nos indivíduos analisados foi definida 
utilizando um método padrão-ouro. (Conforme 
imagem do caderno de questão). Com base na tabela
e na figura (Nomograma de Fagan), responda a 
próxima questão. (Conforme imagem do caderno 
de questão). Considerando o cenário em que este 
estudo de teste diagnóstico foi desenvolvido, o 
valor preditivo positivo do novo teste diagnóstico é, 
aproximadamente:
A) 33%.
B) 50%.
C) 67%.
D) 75%.
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COMENTÁRIO: Não se assuste com os gráficos. Questão simples e direta. Por definição o valor 
preditivo positivo é a chance de um indivíduo ser doente, dado que seu teste foi positivo, portanto 
teremos 90/135 = 0,67 (67%). Afirmativa C é a correta.
A tabela a seguir refere-se a avaliação de um 
novo teste diagnóstico, para uma doença cuja 
presença nos indivíduos analisados foi definida 
utilizando um método padrão-ouro. (Conforme 
imagem do caderno de questão). Com base na tabela
e na figura (Nomograma de Fagan), responda a 
próxima questão. (Conforme imagem do caderno 
de questão). A razão de verossimilhança para o teste 
negativo no exemplo citado é, aproximadamente:
A) 0.05.
B) 0.11.
C) 0.22.
D) 0.55.
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COMENTÁRIO: Mais uma vez, mantenha a calma e aplique os conceitos. O que está sendo pedido 
na questão é a razão de verossimilhança que nada mais é que a relação entre a probabilidade 
do teste ser negativo dentre os indivíduos doente e a probabilidade do teste ser negativo dentre 
os indivíduo não-doentes. Aplicando aos dados da questão teremos 10/100/855/900 = 0,10. 
Alternativa B está correta.
Mulher de 21 anos, previamente hígida, com febre de até 39 °C há cinco dias e 
há três dias, icterícia e colúria. Refere dor em hipocôndrio esquerdo. Nega uso de 
medicações. Sem antecedente familiar. Exame clínico: regular estado geral; descorada 
2+/4; ictérica 4+/4; T = 38,2 °C; FC = 108 bpm; PA = 100 X 60 mmHg; FR = 18 ipm; SatO2 
= 96% em ar ambiente. Sem linfonodomegalias; sem lesões cutâneas. Abdômen 
doloroso à palpação em hipocôndrio esquerdo, baço a 6 cm do rebordo costal 
esquerdo, fígado a 2 cm do rebordo costal direito. Exames laboratoriais: hemoglobina 
= 8,5 g/L; normocítica; leucócitos = 2.290/mm3; plaquetas = 47 mil/mm3; reticulócitos = 
5 mil/mm3; PCR = 71 mg/dL; ALT = 117 U/L; AST = 169 U/L; FA = 1.001 U/L; Gama-GT = 1.179 
U/L; bilurrubinas = 17,4 mg/dL (direta = 15,0 mg/dL); DHL = 1.685 U/L; ferritina = 70.993 
ng/mL; ureia, creatinina, sódio, potássio e coagulação normais; anti-HIV negativo; anti-
HCV negativo; anti-HBc negativo, anti-HBs positivo; AgHBs negativo; anti-HAV IgG 
positivo e IgM negativo; anti-VCA EBV IgG negativo e IgM positivo. A principal hipótese 
diagnóstica e o exame a ser realizado são, respectivamente:
A) Síndrome hemofagocítica / Aspirado de medula óssea.
B) Púrpura trombocitopênica trombótica / Pesquisa de esquizócitos..
C) Hepatite fulminante / Biópsia hepática.
D) Sepse decorrente de colangite / Ultrassonografia de abdômen
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 14
COMENTÁRIO: Questão clássica na FMUSP. O achado central para o diagnóstico correto seria 
a elevação descomunal da ferritina (>70000). Estamos diante da síndrome hemofagocítica 
que se caracteriza pela hiperativação do sistema imune. Apresenta como gatilhos processos 
infecciosos, doença autoimune, neoplasias e algumas formas hereditárias. Apresenta-se com 
febre, hepatoesplenomegalia, rash cutâneo, linfadenomegalia generalizada, disfunção do SNC, 
citopenias e ferritina desproporcional às alterações hepáticas. O aspirado de medula óssea é um 
importante critério para a confirmação diagnóstica, revelando a fagocitose das células
hematológicas. Alternativa A está correta.
Mulher de 33 anos, portadora de infecções pulmonares frequentes foi submetida 
a tomografia computadorizada de tórax para investigação de bronquiectasias. 
Cinco minutos após a administração do contraste iodado, apresentou rubor cutâneo, 
prurido generalizado, edema de lábios, dispneia e agitação psicomotora. PA = 80 X 50 
mmHg; FC = 120 bpm; FR = 28 ipm. Pelo fato de ser alérgica a peixe e camarão, havia 
sido medicada profilaticamente com loratadina (10 mg por viaoral), 8 horas antes do 
início do procedimento, por indicação de seu clínico. Foi medicada com adrenalina IM, 
difenidramina IV e hidrocortisona IV, apresentando boa evolução. Nunca havia recebido 
contrastes iodados durante a realização de exames de imagem. Referia fazer uso 
profilático de azitromicina para bronquiectasias há três meses. Podemos afirmar que:
A) O mais provável agente etiológico foi o contraste iodado uma vez que a paciente 
apresenta alergia a peixe e camarão.
B) A principal hipótese diagnóstica é anafilaxia IgE-mediada, desencadeada pelo 
contraste iodado.
C) O provável mecanismo imunológico envolvido é a desgranulação direta de 
mastócitos pelo contraste iodado.
D) A causa mais provável envolvida foi a interação entre a azitromicina e o contraste 
iodado.
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 15
COMENTÁRIO: A paciente acima apresentou um quadro de hipersensibilidade imediata ao 
contraste. Esse fenômeno não é mediado por IgE, mas sim relacionado a desgranulação de 
mastócitos, ativação de complemento ou liberação de serotonina. A alergia aos frutos do mar 
não constituem fator de risco. Alternativa C está correta.
Mulher de 50 anos, com história de aumento de volume abdominal há dois 
meses. Nega dispneia, alterações urinárias, febre ou emagrecimento. Não tem 
epidemiologia para hepatites. Nega uso de qualquer medicação. Exame clínico: corada,
hidratada, acianótica, eupneica. PA = 120 X 80 mmHg. Abdômen: ascite moderada, sem 
visceromegalias. Membros: sem edemas. Dos sintomas e sinais apresentados, aquele 
que tem maior especificidade para determinar que a ascite seja por alteração da 
permeabilidade vascular é:
A) Ausência de dispneia.
B) Ausência de alterações urinárias.
C) Ausência de edema de membros inferiores.
D) Ausência de visceromegalias.
COMENTÁRIO: Questão muito bonita. Na ascite de causa transudativa, que tem como principais 
causas insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, quase sempre se apresentará com 
edema de membros inferiores. Às causas exsudativas (neoplasia, tuberculose) estão relacionadas 
a doenças do próprio peritônio, podendo apresentar-se com ascite sem síndrome edemigênica 
associada. Alternativa C está correta.
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Mulher de 32 anos procura assistência médica com queixa de episódios 
intermitentes de diplopia, além de fraqueza muscular e ptose palpebral 
vespertina. Nesta paciente é provável o encontro de anticorpo anti:
A) Centrômero.
B) Receptor de acetilcolina.
C) Músculo liso.
D) Citoplasma de neutrófilo.
COMENTÁRIO: Questão direta. Fraqueza muscular acompanhada por comprometimento de 
musculatura ocular (diplopia, ptose vespertina) sugere o diagnóstico de miastenia gravis.
Doença caracterizada pela produção de autoanticorpos contra os receptores musculares de 
acetilcolina localizados na placa motora, levando a fraqueza e fatigabilidade muscular, que 
podem piorar ao longo do dia. Alternativa B está correta.
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Homem de 60 anos, ex-tabagista, em investigação de nódulo pulmonar, 
evolui com perda ponderal de 10 kg nos últimos dois meses. Há duas semanas 
dorsalgia e fraqueza em membros inferiores com piora progressiva. Há uma semana 
com dificuldade na marcha, incontinência urinária e há dois dias sem conseguir 
deambular e com retenção urinária. Exame neurológico: paraparesia crural com força 
muscular grau II em ambos os membros inferiores, reflexos profundos abolidos em 
membros inferiores,sinal de Babinski bilateral, reflexos cutâneo-abdominais médio 
e inferiores abolidos e hipoestesia térmica e dolorosa em membros inferiores, com 
relativa preservação da sensibilidade profunda. O exame de imagem a ser solicitado 
deverá avaliar a seguinte topografia:
A) Cervical.
B) Craniana.
C) Torácica.
D) Lombar.
COMENTÁRIO: Trata-se provavelmente de uma compressão medular relacionada a metástase 
de câncer de pulmão (fatores de risco: idade, tabagismo prévio, perda ponderal). O achado de 
paraparesia sugere acometimento da coluna torácica ou lombar. Além disso, a ausência dos 
reflexos cutâneo abdominais médio e inferior topografam a coluna torácica como local da lesão, 
pois é de lá que emergem as raízes de T9-T11 (reflexo cutâneo abd. médio) e T11-T12 (reflexo 
cutâneo abd. inferior). Alternativa C está correta.
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Mulher de 32 anos, com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico em 
seguimento ambulatorial. Em consulta há 60 dias, encontrava-se assintomática, 
com função renal normal, medicada apenas com cloroquina. Volta para consulta hoje,
em anasarca, com creatinina = 2,5 mg/dL; hematúria > 100 eritrócitos por campo; 
anemia e hipocomplementemia. O tratamento a ser instituído é:
A) Pulsoterapia com metilprednisolona.
B) Pulsoterapia com ciclofosfamida.
C) Prednisona 1 mg/kg, via oral.
D) Azatioprina 2 mg/kg, via oral.
COMENTÁRIO: Questão direta. Paciente portadora de lupus cursando com quadro de nefrite 
lúpica em atividade (anasarca, hematúria, retenção de escórias e hipocomplementemia). 
Estamos diante de uma nefrite lúpica difusa (classe IV), que devido a possibilidade de 
desfecho ruim deve ser tratada agressivamente. O tratamento preconizado é pulsoterapia 
com metilprednisolona 1 g durante 3 a 5 dias. O uso de ciclofosfamida pode ser associada ao 
corticoide. Alternativa A está correta.
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Mulher de 34 anos, previamente hígida, veio 
ao pronto-socorro com cefaleia holocraniana 
há dois dias, associada a náuseas, febre de 38 °C e 
confusão mental. Acompanhante relata episódio de 
parada comportamental associada a automatismos 
oromastigatórios, com duração de cerca de três minutos. 
Exame clínico: regular estado geral, escala de coma de 
Glasgow: abertura ocular 3, resposta verbal 4, resposta 
motora 6, confusa e sonolenta, rigidez de nuca presente, 
fundo de olho sem papiledema, sem outras alterações. 
A ressonância de crânio da paciente é apresentada. O 
tratamento que deve ser instituído para essa paciente é:
A) Aciclovir 10 mg/kg EV 8/8 horas.
B) Ceftriaxone 2 g EV 12/12 horas e Ampicilina 2 g EV 6/6 horas.
C) Dexametasona 4 mg EV 6/6 horas.
D) Cotrimoxazol 100 mg/kg de sulfametoxazol EV 6/6 horas.
20
COMENTÁRIO: Questão direta e clássica de prova. Os achados de acometimento em lobo 
temporal a RNM de encéfalo associado aos dados clínicos que sugerem um quadro agudo de 
encefalite (cefaleia holocraniana, confusão mental, alteração de comportamento) infecciosa 
(febre) deixam a meningencefalite herpética como principal hipótese diagnóstica. O tratamento 
deve ser instituído precocemente com o uso de aciclovir 10 mg/kg EV 8/8 hrs por 2 a 3 semanas.
Homem de 70 anos, com queixa de anúria há dois dias, acompanhada de 
fraqueza progressiva e mal estar. Refere ter a próstata aumentada e já foi 
sondado algumas vezes. Seus exames de um mês atrás eram normais. Exame clínico: 
PA = 140 X 90 mmHg; corado; hidratado; com grande bexigoma. Exames: creatinina = 4 
mg/dL; ureia = 152 mg/dL; K = 4,5 mEq/L. Na passagem da sonda vesical, drenou 940 mL 
e, em 24 horas, 5 litros. A melhor explicação para a poliúria é:
A) Aumento do fator natriurético.
B) Retenção de líquidos no período de anúria.
C) Necrose tubular aguda, em sua fase poliúrica.
D) Insensibilidade dos túbulos renais ao ADH.
COMENTÁRIO: A fase inicial da IRA pós-renal é seguida por insensibilidade dos ductos coletores 
ao hormônio antidiurético (ADH) gerando um quadro semelhante a diabetes insipidus 
nefrogênico. A persistência do quadro será seguido por lesão parenquimatosa renal irreversível. 
Afirmativa D está correta.
21
Mulher de 32 anos passou em consulta em unidade básica de saúde, sendo 
evidenciada elevação da pressão arterial. A paciente é assintomática e nega 
doenças crônicas ou uso de medicações. Nega história familiar de hipertensão. Exame
clínico: IMC = 28,4 kg/m2; PA = 164 X 108 mmHg (2 medidas); sem outras alterações. 
Exames laboratoriais: creatinina = 0,7 mg/dL; K = 3,2 mEq/L e urina tipo 1 sem 
proteinúria ou hematúria. O exame confirmatório da principal hipótese diagnóstica é:
A) Dosagem de aldosterona e renina plasmática.
B) Monitorização ambulatorial da pressão arterial.
C) Tomografia de abdômen.
D) Doppler de artérias renais.
COMENTÁRIO: Nessa questão temos uma paciente jovem com elevação da PA, chama a 
atenção nos exames uma hipocalemia (K 3,2 mEq/L), e qual a causa clássica de HAS em jovens 
com hipocalemia? É o hiperaldosteronismo primário! O exame mais solicitado (possui alta 
sensibilidade) é a relação entre a aldosterona plasmática e atividade de renina plasmática, 
quando existirem valores iguais ou maiores que 20 ou 30ng/dL:ng/ml/h o diagnóstico é provável. 
Alternativa correta letra A.
22
Homem de 52 anos, com antecedentes pessoais de diabetes mellitus tipo 2 em 
uso de insulina, insuficiência cardíaca e hábitos de alcoolismo, em consulta pré-
operatória para cirurgia de caráter curativo devido a adenocarcinoma gástrico, com 
tempo cirúrgico previsto de 6 horas e data prevista da cirurgia em dois dias. Queixa-se 
de desconforto epigástrico há duas semanas. A recomendação que deve ser adotada 
no cuidado perioperatório é:
A) Postergar a cirurgia até que o paciente fique abstêmio por duas semanas.
B) Introduzir benzodiazepínico associado a naltrexona no pós-operatório imediato.
C) Manter glicemia de jejum entre 90 e 130 mg/dL e pós-prandial < 180 mg/dL, 
no préoperatório.
D) Adiar a cirurgia e realizar a cineangiocoronariografia.
COMENTÁRIO: Nesse caso, manter o paciente abstêmio por 2 semanas pode exigir um tempo 
que pode prejudicar o tratamento oncológico curativo; não há a indicação de prescrever 
benzodiazepínicos associado a naltrexona no pós-operatório, somente se o paciente iniciar 
um quadro de síndrome de abstinência alcoólica; o paciente em questão é diabético insulino 
dependente, cardiopata e etilista que será submetido a uma cirurgia intracavitária de grande 
porte e segundo a última diretriz de avaliação cardiovascular perioperatória, deve-se solicitar 
cineangiocoronariografia para pacientes com SCA de alto risco ou com isquemia extensa em 
prova funcional; a alternativa C está correta, deve-se manter a glicemia de jejum entre 90 a 
130mg/dL e glicemia pós-prandial (2 horas) em até 180mg/dL. Alternativa C está correta.
23
A) Pneumotórax espontâneo.
B) Meningite bacteriana.
C) Uveíte posterior. 
D) Anemia hemolítica.
COMENTÁRIO: Definitivamente estamos diante de um quadro infeccioso com transmissão 
interpessoal já que vários membros da família apresentaram os mesmos sintomas. A chave para 
a resposta está na ausência de melhora ao uso de amoxicilina/clavulanato, apontando para um 
quadro infeccioso relacionado a germe atípico já que o esquema utilizado não é adequado para 
essa etiologia. Dentro os atípicos, o micoplasma apresenta essa característica de transmissão, 
além de poder associar-se a anemia hemolítica por anticorpos frios e miringite bolhosa. 
Alternativa D está correta.
Mulher de 25 anos, previamente hígida, apresenta quadro de febre de até 
38 °C, tosse sem expectoração e dispneia há duas semanas. Foi tratada com 
amoxicilina + clavulanato, sem melhora clínica. Os filhos tiveram quadro semelhante, de
menor intensidade. Uma possível complicação na evolução dessa paciente é:
24
Homem de 86 anos, assintomático, vem 
à consulta de rotina. Tem antecedentes 
de hipertensão, hiperplasia prostática 
benigna e osteoartrose de quadril tratada 
cirurgicamente com artroplastia total. É funcional 
e independente para atividades diárias.Exame 
clínico: PA = 116 X 82 mmHg; FC = 88 bpm; 
com arritmia arrítmica, sem sopros. Sem outras 
alterações. Exames laboratoriais mostram ureia, creatinina, TSH, T4 livre, hemograma 
e glicemia sem alterações. ECG mostrado a seguir. (Conforme imagem no caderno de 
questão). O item que melhor enumera as condutas eficazes em reduzir a mortalidade ou 
eventos cardiovasculares graves na doença apresentada por este paciente é:
A) Anticoagulação com heparina, seguida de varfarina e reversão do ritmo.
B) Anticoagulação com varfarina, sem tentar reverter o ritmo.
C) Anticoagulação com varfarina e reversão do ritmo.
D) Anticoagulação com heparina, seguida de varfarina, sem tentar reverter o ritmo.
25
COMENTÁRIO: Nesse caso temos um idoso de 86 anos, assintomático, com CHADSVASc de 3 
(idade + HAS) que indica anticoagulação oral. O benefício em reverter o ritmo (fibrilação atrial) 
não é superior ao controle de frequência (paciente com FC controlada aproximada de 90BPM), o 
que torna a alternativa correta a letra B. Lembre-se do macete para calcular a FC na FA, conte o 
número de batimentos em D2 longo e multiplique por 6!
A) Tomografia de crânio e coleta de liquor; disseminação leptomeníngea da neoplasia 
maligna do pulmão.
B) Dosagem sérica de cálcio, fósforo, potássio, ácido úrico e creatinina; síndrome de lise 
tumoral.
C) Tomografia (ou ressonância) de crânio; metástase cerebral da neoplasia 
maligna do pulmão.
D) Dosagem sérica de cálcio; hipercalcemia relacionada à neoplasia maligna.
COMENTÁRIO: Bela questão. Paciente portador de carcinoma espinocelular (CEC) com com 
quadro de confusão mental, porém sem déficit focal (não favorecendo metástase em SNC), 
associado a desidratação e constipação sugere fortemente a presença de hipercalcemia da 
malignidade, mais comumente associado a CEC. O tratamento deve ser feito com hidratação 
inicialmente, seguida de outras medidas para redução da calcemia. Alternativa D está correta.
Homem de 69 anos procura o pronto-socorro por confusão mental, que vem 
piorando nos últimos dois dias. É tabagista de 55 maços-ano com diagnóstico 
recente de carcinoma epidermoide pulmonar (massa de 8,2 X 6,7 cm). Queixa-se ainda
de obstipação intestinal. Ainda não realizou nenhum tratamento. Exame clínico: 
emagrecido, desidratado ++/IV, desorientado no tempo, sem deficits motores ou 
sensitivos. Sinais vitais normais. Glicemia capilar de 86 mg/dL. Baseado no caso clínico 
e na epidemiologia clínica, o(s) exame(s) que deve(m) ser solicitado(s) e a hipótese 
diagnóstica mais provável são:
26
A) Anemia perniciosa.
B) Anemia hemolítica.
C) Calcificações pancreáticas.
D) Fístula êntero-entérica.
COMENTÁRIO: Diarréia crônica acompanhada de achados sistêmicos (artralgias e eritema 
nodoso) e sugestiva de acometimento de íleo terminal (carência de vitamina B12 determinando 
anemia macrocítica com elevação de DHL - eritropoiese ineficaz) é um forte preditor para 
doença inflamatória intestinal, particularmente doença de Crohn (DC). Dentre as complicações 
relacionadas a DCpodemos citar as fístulas entéricas. Alternativa D está correta.
Homem de 29 anos, apresenta quadro de diarreia com fezes líquidas sem sangue 
ou muco acompanhado de artralgias e eritema nodoso. O hemograma mostra 
pancitopenia com macrocitose e DHL elevado. Podemos encontrar neste paciente:
27
A) Hipóxia causada pela depressão respiratória do fentanil.
B) Hipotensão causada pelo midazolam.
C) Tromboembolismo pulmonar.
D) Hiperpotassemia causada pela succinilcolina.
COMENTÁRIO: Dentre as causas de assistolia devemos considerar a hipercalemia como uma 
possibilidade, porém qual seria o causador desse fenômeno? O uso de succinilcolina pode estar 
relacionado a elevação do potássio sérico, porém sozinho não é suficiente para um quadro grave 
de hipercalemia. Certamente o mecanismo do trauma e a tetraplegia (lesão muscular e liberação 
de potássio na circulação) foram coadjuvantes nesse processo. Alternativa D está correta.
Homem de 32 anos, 70 kg, sofreu um acidente de motocicleta há quatro 
dias, evoluindo com tetraplegia. Na unidade de terapia intensiva, desenvolve 
insuficiência respiratória, necessitando de intubação orotraqueal. O intensivista opta por
intubação em sequência rápida utilizando fentanil 100 mcg, midazolam 15 mg 
e succinilcolina 70 mg via venosa. Evolui com assistolia imediatamente após a 
administração das medicações. A melhor hipótese diagnóstica para esta parada 
cardíaca é:
28
A) Vasoespasmo, convulsões, onda T cerebral, e hipernatremia.
B) Vasoespasmo, hidrocefalia, ressangramento e hiponatremia.
C) Resangramento, convulsões, onda T cerebral, hipermagnesemia.
D) Trombose de seio venoso, SIADH, hidrocefalia, hipomagnesemia.
COMENTÁRIO: A presença de cefaléia súbita de forte intensidade seguida de confusão mental 
e agitação, hipertensão arterial e TC de crânio com presença de sangue dentro do ventrículo 
sugere fortemente a ruptura de um aneurisma como etiologia. Às principais complicações 
relacionadas a hemorragia subaracnóide (HSA) possíveis são: - Ressangramento - Vasoespasmo 
 - Hidrocefalia - Hiponatremia
Alternativa B está correta.
Mulher de 32 anos, sem comorbidades prévias conhecidas, apresentou cefaleia 
súbita de forte intensidade, seguida de confusão mental e agitação. Trazida pelo 
SAMU ao pronto socorro. Exame clínico: PA = 180 
X 110 mmHg; FC = 112 bpm; FR = 16 ipm; SatO2 em 
ar ambiente = 92%. Escala de coma de Glasgow = 
12, pupilas isocóricas, ausculta pulmonar e cardíaca 
normais. A tomografia de crânio é apresentada a 
seguir. Diante do diagnóstico, as complicações mais 
frequentes são:
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Intensivo R3 
Clínica Médica 
O Curso Intensivo R3 Clínica Médica é o 
curso de 6 meses de preparação intensiva 
para a prova de Residência em Clínica 
Médica. 
Aqui são estudados de forma aprofundada e 
condensada todos os conteúdos de Clínica. 
O curso tem o objetivo de conciliar a sua 
rotina de residente com os estudos, e serve 
também para a obtenção do título de 
especialista.
https://www.sanarmed.com/residenciamedica/intensivo-r3-cm
https://www.sanarmed.com/residenciamedica/intensivo-r3-cm
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A) São necessários exames complementares para confirmar alcoolismo.
B) Uma avaliação psiquiátrica é necessária para confirmar alcoolismo.
C) Certamente este paciente tem problemas com o álcool.
D) É necessária aplicação de testes psicológicos para confirmar alcolismo.
COMENTÁRIO: Diante desse tipo de questão, a aplicação do questionário CAGE é fundamental:
C. Você já tentou diminuir ou cortar (“Cut down”) a bebida?
A. Você já ficou incomodado ou irritado (“Annoyed”) com outros porque criticam seu jeito de 
beber?
G. Você já se sentiu culpado (“Guilty”) por causa do seu jeito de beber?
E. Você já teve que beber para aliviar os nervos ou reduzir os efeitos de uma ressaca (“Eye-
opener”)?
O paciente em questão apresenta 3 das características acima, sendo considerado como portador 
de problemas com álcool. Alternativa c está correta.
Homem de 60 anos vem trazido pela mulher que acha que ele está bebendo 
demais. Ele fala que a mulher enche sua paciência falando do assunto toda hora, 
mas que bebe igual a seus amigos, exceto pelo fato de começar mais cedo, logo
após o café. Não pensa em parar de beber, mas que conseguiria a qualquer momento. 
Às vezes fica com remorso, até mesmo culpado por beber e deixar a esposa tão 
preocupada. Podemos afirmar que:
30
A) Diminuição de folato e aumento de vitamina B12.
B) Aumento de folato e diminuição de vitamina B12.
C) Folato e vitamina B12 aumentados
D) Folato e vitamina B12 diminuídos
COMENTÁRIO: Questão difícil. O teste respiratório de hidrogênio com lactulose positivo está 
relacionado a síndrome de supercrescimento bacteriano. Essa síndrome caracteriza-se pordistensão abdominal, flatulência e constipação crônica, além de redução da absorção da vitamina 
B12 devido as bactérias intestinais que rompem a ligação entre entre a vit. B12 e o fator intrínseco, 
impedindo a absorção daquele. O ácido fólico aumenta devido a própria produção bacteriana. 
Alternativa B está correta.
Mulher de 36 anos, com antecedente de obstipação crônica desde a 
adolescência, associada a dor abdominal recorrente, diagnosticada como 
síndrome do cólon irritável. Nos últimos dois anos também cursando com sensação 
de distensão abdominal e flatulência. Realizou teste respiratório do hidrogênio com 
lactulose que resultou positivo. Nessa situação esperamos encontrar:
31
A) Esquema RIPE.
B) Corticosteroide.
C) Ceftriaxone e metronidazol.
D) Concentrado de hemácias.
COMENTÁRIO:Bela questão!!! Dentro do contexto clínico apresentado (sudorese noturna, 
perda ponderal, febre intermitente, além de contato com paciente portador de tuberculose) 
o diagnóstico de tuberculose é o mais provável. Após estresse cirúrgico, paciente evoluiu com 
hipotensão pouco responsivo a reposição volêmica, hiponatremia e hipercalemia, sugerindo 
um quadro de insuficiência adrenal, provavelmente secundária ao acometimento da glândula 
pela micobacteria. O tratamento inicial deve ser feito com corticosteróide e, em um segundo 
momento, início do esquema RIPE. Alternativa B está correta.
Mulher de 45 anos procura o ambulatório com quadro de emagrecimento de 
10 kg em dois meses, associado a sudorese noturna, fraqueza intensa e febre 
intermitente. Refere que sente muita tontura ao se levantar. Nega tosse ou hemoptise.
Refere contato com tio com tuberculose há dois anos. Há dois dias iniciou quadro 
de dor abdominal e icterícia, sendo diagnosticada colecistite aguda. Foi submetida 
à colecistectomia, sem intercorrências. No 1o pós-operatório, a paciente encontra-
se consciente, corada e hidratada, porém com hipotensão que responde apenas 
transitoriamente à reposição volêmica. Exames: hemoglobina = 9,0 g/dL; leucócitos = 
11.000/mm3, sem desvio; plaquetas = 160.000/mm3; Na = 127 mEq/L; K = 5,5 mEq/L; 
glicemia = 58 mg/dL; ureia e creatinina normais. Radiografia de tórax normal. Anti-HIV 
negativo. A primeira conduta terapêutica a ser tomada é:
32
A) Vacinação antitetânica dose única (dT ou dPaT), antibioticoterapia, vacinação
antirrábica (nos dias 0 e 3) e, se o animal continuar saudável, suspender o esquema da
vacinação.
B) Vacinação antitetânica, 3 doses (dT), observação do animal por 10 dias e
antibioticoterapia.
C) Vacinação antitetânica, dose única (dT ou dPaT), observação do animal por 
10 dias, sem introdução de antibioticoterapia.
D) Vacinação antitetânica, 3 doses(dT), observação do animal por 10 dias, sem 
introdução de antibioticoterapia.
Homem de 28 anos, previamente hígido, com história de mordedura canina em 
braço esquerdo há uma hora. O cachorro é do vizinho, que informa que o vacinou 
para raiva. O animal é sadio e mordeu o paciente por ter sido provocado, de acordo com 
testemunhas. A vítima da mordedura refere nunca ter tomado vacina na idade adulta, 
porém trouxe, a pedido, a carteira vacinal da infância, que está completa. Ao exame 
clínico, nota-se mordedura superficial em braço esquerdo, pouco extensa. Além da 
lavagem exaustiva do ferimento, a melhor conduta a ser tomada é:
33
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 33
COMENTÁRIO: Questão direta. Você precisa lembrar das duas profilaxias nesse tipo de situação, 
tétano e raiva.
- Tétano: deverá receber reforço com dT já que sua última dose foi há mais de 10 anos.
- Raiva: o acidente será considerado leve por tratar-se de uma lesão superficial fora de região 
palmar ou plantar. Além disso, o cachorro apresenta-se com comportamento normal e pode 
ser observado durante o período de 10 dias. Caso o animal morra, desapareça ou apresente 
alteração de comportamento sugestivo de raiva, o paciente deve receber às 5 doses da vacina.
A alternativa C está correta.
A) Instituir junta médica para avaliar a cognição do paciente.
B) Respeitar a autonomia do paciente e não fazer diálise.
C) Acatar a opinião da família e iniciar a diálise.
D) Obter liminar da justiça e iniciar a diálise.
Homem de 57 anos, diabético tipo 2, hipertenso, dislipidêmico e renal crônico 
não dialítico, procura o serviço de emergência com dispneia. Exame clínico: 
cianose de extremidades; PA = 100 X 50 mmHg; FC = 110 batimentos por minuto;
Saturação de O2 = 86%, em ar ambiente. À ausculta pulmonar: crepitações finas até 
metade de ambos os hemitóraces. Ausculta cardíaca: hipofonese de bulhas, com B3 
presente. Estase jugular presente a 45°, com edema generalizado. Exames séricos: ureia 
= 200 mg/dL; creatinina = 4,5 mg/dL. Foi imediatamente transferido para a UTI, onde 
recebeu 100 mg de furosemida, sendo instituída ventilação não invasiva, sem melhora 
significativa. Encontrava-se consciente, conseguindo manter diálogo apropriado, 
aparentemente orientado no tempo e no espaço, respondendo serenamente ao que 
lhe era perguntado, compreendendo a situação em que se encontra. Esclarecida a 
necessidade de iniciar hemodiálise, ao que o paciente prontamente recusou, alegando 
que não deseja nenhuma intervenção invasiva. Foram novamente explicados todos 
os riscos da recusa, mas o paciente permaneceu firme em sua decisão. A família foi 
informada da situação e posicionou-se contra a decisão do paciente. Nesta situação, a 
conduta apropriada da equipe médica deve ser:
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 34
COMENTÁRIO: Questão complexa. Estamos diante de um paciente em urgência dialítica 
hipervolêmica (congestão pulmonar). Além disso o paciente apresenta elevação significativas 
das escoras nitrogenadas (Ureia = 200 mg/dl) o que pode, dentro de um contexto de uremia, 
levar a alteração da compreensão e do comportamento, mesmo que de forma sutil. A dúvida 
sobre um eventual componente metabólico interferindo na decisão do paciente deve ser 
considerada, sendo necessária uma avaliação especializada da cognição do paciente. 
Alternativa A está correta.
A) Ressonância nuclear magnética de crânio.
B) Nova coleta de liquor.
C) Analgesia.
D) Hidratação com soro fisiológico.
Mulher de 33 anos teve cefaleia hemicraniana esquerda, de início súbito, de forte 
intensidade, com fotofobia, sem náuseas ou vômitos. Procurou imediatamente o 
pronto socorro, sendo realizadas tomografia de crânio e análise do líquido ce-
falorraquidiano, que não mostraram alterações. Houve melhora da cefaleia com 
analgésicos e foi liberada com prescrição de anti-inflamatório não hormonal. Após dois 
dias, retorna ao pronto socorro, referindo novamente cefaleia há um dia. Relata que o 
padrão da mesma está diferente, sendo frontal, piora ao ficar de pé e melhora ao deitar. 
A melhor conduta no momento é:
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COMENTÁRIO: Questão clássica de cefaléia pós-punção, muito comum em pacientes 
submetidos punção liquórica. Apresenta como características piora em ortostatismo e melhora 
ao se deitar. O tratamento inicial é realizado com repouso, hidratação oral e analgésicos comuns. 
A alternativa C está correta.
A) Transfusão de plaquetas e alteplase.
B) Prednisona e plasmaferese.
C) Imunoglobulina e transfusão de plaquetas.
D) Esplenectomia e rituximab.
Considere dois indivíduos com história de equimoses difusas, sangramento 
gengival e contagem de plaquetas em torno de 10.000/mm3 além dos dados a 
seguir: PACIENTE I: homem de 18 anos com restante do exame físico sem alterações.
Hemoglobina= 10 g/dL, VCM= 78 fL, leucócitos=7.100 /mm3, INR e TTPA normais; 
PACIENTE II: mulher de 45 anos, com cefaleia seguida de hemiparesia direita. 
Descorada e ictérica. Tomografia de crânio mostra área isquêmica. Hemoglobina=8,5 
g/dL, aumento de bilirrubina indireta e DHL, grande quantidade de esquizócitos em 
esfregaço de sangue periférico. O tratamento inicial mais adequado para os pacientes 
acima é, respectivamente:
36
COMENTÁRIO: Paciente I: apresenta o clássicoquadro de PTI, representado por plaquetopenia 
sem outras alterações ao exame físico. O tratamento é feito quase sempre com prednisona. 
Paciente II: apresenta quadro sugestivo de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) 
devido os achados de anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos no 
sangue periférico), plaquetopenia e manifestações neurológicas. O tratamento é feito com 
plasmaférese. A transfusão de plaquetas não deve ser realizada em nenhum dos casos, sendo 
contraindicada na PTT. A alternativa B está correta.
A) Captopril.
B) Pulsoterapia com metilprednisolona.
C) Anlodipina. 
D) Pulsoterapia com ciclofosfamida.
Mulher de 28 anos, com asma há 12 anos e esclerose sistêmica há três anos, com 
acometimento cutâneo e gastroesofágico, refere náuseas, vômitos e fadiga há 
seis dias . Há duas semanas teve crise asmática, sendo tratada com prednisona 40mg/
dia. Exame clínico: T=37oC, PA=150x95 mmHg, FC=78 bpm, FR=16 irpm. À ausculta 
pulmonar estertores crepitantes difusos. Pele da face, tórax e membros superiores e 
inferiores endurecida e aderida a planos profundos. Edema de membros inferiores +/4+. 
Exames laboratoriais Hemoglobina=9,8g/dL; plaquetas=100.000/mm3 e esquizócitos no 
esfregaço de sangue periférico; ureia=182 mg/dL; creatinina=4,7 mg/dL; Na=139 mEq/L, 
K=4,5 mEq/L, urina tipo I com proteína de ++; com 5 eritrócitos/campo e ausência de 
cilindros. A opção terapêutica mais adequada para a hipertensão arterial é:
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COMENTÁRIO: Questão clássica! Estamos diante de uma paciente com esclerose sistêmica que 
evoluiu com elevação da PA, injúria renal aguda e anemia hemolítica microangiopática, quadro 
clássico da crise renal esclerodérmica! E a paciente possui algum fato de risco? Sim, ela fazia 
uso de glicocorticoide! Outros fatores de risco são: uso de ciclosporina e presença de anti-RNA 
polimerase III. E o medicamento salvador nesses casos é um IECA como o captopril! Alternativa 
correta letra A.
A) Atropina, até a dose máxima 3 mg.
B) Suspensão do atenolol e expansão volêmica.
C) Dobutamina e furosemida.
D) Marcapasso transcutâneo.
Mulher de 79 anos é trazida ao 
pronto-socorro por familiares por 
desmaio, recuperando a consciência após 
alguns segundos. Família relata episódios 
fugazes de tontura e escurecimento visual 
há três dias. É portadora de hipertensão 
arterial sistêmica há 30 anos, atualmente 
em uso de atenolol. Exame clínico: 
sonolenta, PA = 80 X 50 mmHg, FC=36 bpm, FR=16 ipm; pulmões com crepitações em 
bases, restante sem alterações. O eletrocardiograma é apresentado a seguir. (Conforme
imagem do caderno de questões) A melhor conduta, neste momento é:
38
COMENTÁRIO: Nesse caso temos o traçado de um BAVT (completa dissociação entre ondas P e 
complexos QRS) e a paciente apresenta sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica (está 
hipotensa, sonolenta, teve episódio de síncope), deve-se então implantar um MP transcutâneo 
até que o MP transvenoso seja “passado”! A atropina não é uma boa droga pois estamos 
diante de um bloqueio infra-hissiano, o ACLS orienta que a dopamina (2 a 10mcg/kg/min) ou a 
adrenalina (2 a 10mcg/min) podem ser infundidas nesse caso. Alternativa correta letra D.
A) Metronidazol.
B) Corticoesteroide.
C) Ácido ursodeoxicólico.
D) Drenagem cirúrgica.
COMENTÁRIO: Diante do exposto, homem jovem, diarréia crônica com achados sugestivos de 
inflamação (muco, sangue e pus),além de microulcerações são bastante sugestivos de doença 
inflamatória intestinal, particularmente retocolite ulcerativa. A síndrome ictérica provavelmente 
está relacionada a colangite esclerosante primária, encontrada em quase metade desses 
pacientes e que tem como tratamento o uso do ácido ursodeoxicólico. 
A alternativa C está correta.
Homem de 26 anos, com quadro de diarréia com sangue, muco e pus nos 
últimos seis meses. Colonoscopia revelou processo inflamatório contínuo do reto 
ao ceco, com microulcerações. Sangramento da mucosa ao toque do aparelho. Bi-
ópsias colônicas: processo inflamatório predominantemente agudo, com abscessos 
de criptas. Há 4 semanas com icterícia e colúria. O tratamento recomendado para o 
quadro de quatro semanas é:
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A) Está indicado esquema com cobertura para gram negativos (cefepime, piperacilina/
tazobactam ou carbapenêmico) e gram positivos.
B) Está indicado o tratamento com antibioticoterapia oral com amoxicilina/clavulanato 
+ ciprofloxacino.
C) Deve-se aguardar o resultado das hemoculturas para início de terapia 
antimicrobiana, dada a estabilidade da paciente.
D) Deve-se aguardar leucograma e proteina c reativa (pcr) para definição do esquema 
antimicrobiano.
Mulher de 58 anos previamente hígida até diagnóstico recente de neoplasia 
mamária. Realizou mastectomia bilateral há três meses e está sob quimioterapia. 
Procurou o pronto socorro sete dias após o último ciclo, com historia de febre
não medida há dois dias. Nega outros sintomas. Exame clínico: bom estado geral, 
descorada ++/iv, acianótica, anictérica, eupneica. FC=98 bpm, FR=20 ipm, T=38,5oC 
PA=122x82mmhg. Restante normal. Cateter de longa permanência para quimioterapia 
de bom aspecto. Os exames laboratoriais ainda estão em análise. O escore de risco 
mascc (multinational association for supportive care in cancer riskindex score) é de 26. 
Em relação ao esquema de antibioticoterapia a ser escolhido inicialmente para essa 
paciente , podemos afirmar:
40
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 40
COMENTÁRIO: Paciente após ciclo de quimioterapia, provavelmente no nadir da neutropenia 
(sétimo dia após o tratamento) referindo febre. Mesmo sem o resultado do hemograma, esse 
paciente deve ser encarado como um neutropênico febril. O segundo passo é definir a cobertura 
antibiótica baseada na gravidade do quadro. paciente com escore MASCC maior que 21 pontos 
são considerados de menor gravidade, sendo tratados ambulatorialmente com associação de 
amoxicilina-clavulanato e ciprofloxacina oral. A alternativa B está correta.
A) 1.
B) 2.
C) 3.
D) 4.
COMENTÁRIO: Pare e pense um pouco. Os programas de rastreio devem ser oferecidos 
para grupos populacionais com elevada prevalência da doença investigada, deve haver um 
tratamento eficaz para essa situação, o exame deve ter boa acurácia e ser o menos invasivo 
possível para que os eventos adversos não superem o benefício. A alternativa A está correta.
Quatro médicos iniciam uma conversa tentando decidir para que tipo de doença 
o conceito de rastreamento é melhor aplicável e afirmam: Médico 1: As doenças 
com tratamento comprovadamente eficaz; Médico 2: As doenças cardiovasculares com 
alta mortalidade associada; Médico 3: As doenças com maior letalidade na população 
geral; Médico 4: As doenças de rápida progressão. O médico que está com a razão é o:
41
A) Antibioticoterapia.
B) Derivação ventricular externa.
C) Anticoagulação plena.
D) Corticoide em dose alta
COMENTÁRIO: O achado do sinal do delta vazio na tomografia de crânio associado aos dados 
clínicos sugere fortemente o diagnóstico de trombose de seio sagital. Os achados mais comuns 
são cefaleia de instalação recente, podendo se acompanhar de de déficit neurológico focal ou 
convulsões. Alterações sugestivas de hipertensão intracraniana, como vômito, papiledema e 
rebaixamento de consciência e paralisia do VI par podem estar presente. O tratamento inclui a 
anticoagulação plena com heparina. A alternativa C está correta.
Paciente de 19 anos, sem 
comorbidades, apresentando 
cefaleia há dois dias, contínua 
e holocraniana, evoluindo com 
rebaixamento do nível de consciência 
há algumas horas. Exame clínico: 
confusa, escala de coma de Glasgow: 
11, apresentando acometimento do 6° 
par craniano bilateral, sem déficits motores ou sensitivos, sem outras alterações. A 
tomografia computadorizada de crânio é apresentada a seguir. (Conforme imagem do 
caderno de questões). A conduta terapêutica é:
42
Mulher de 45 anos é investigada por apresentar hipertensão arterial, 
hiperglicemia, estrias abdominais edepressão. São encontrados nível elevado de 
cortisol e ACTH indetectável. Dos abaixo, os dados mais prováveis neste caso são:
43
A) Pigmentação cutânea normal; Potássio sérico diminuído; Hemograma linfopenia.
B) Pigmentação cutânea aumentada; Potássio sérico aumentado; Hemograma 
linfocitose.
C) Pigmentação cutânea normal; Potássio sérico aumentado; Hemograma 
linfocitose.
D) Pigmentação cutânea aumentada; Potássio sérico diminuído; Hemograma linfopenia
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 43
COMENTÁRIO: Não temos dúvidas aqui que se trata de uma paciente cushingóide. Diante da 
suspeita clínica, em um primeiro momento, deve-se estabelecer o diagnóstico da SC, ou seja, 
a caracterização da presença ou não do estado de hipercortisolismo. O enunciado já fala em 
cortisol alto e atenção ACTH indetectável. Desta forma eliminamos a secreção inapropriada 
ou ectópica de ACTH como causa. Portanto principal causa de cortisol elevado com ACTH 
normal ou reduzido indica hipercortisolismo por doença adrenal (ex.: adenoma). As pistas 
clínicas para secreção aumentada de ACTH são: hiperpigmentação (O ACTH elevado também 
é responsável pela hiperpigmentação cutânea e de mucosas, que não está presente quando se 
trata de SC de origem adrenal), hirsustismo e acne (aumento dos andrógenos). Os pacientes com 
adenoma adrenal não apresentam manifestações androgênicas como hirsutismo e acne, já que 
o hipercortisolismo crônico inibe a secreção de ACTH com conseqüente redução da secreção 
dos andrógenos adrenais, pois o adenoma costuma ser produtor exclusivo de glicocorticóides. 
Os achados do hemograma são leucocitose (às custas de neutrófilos), linfopenia, eosinopenia 
(lembre de qualquer usuário crônico de glicocorticóide). No rim pacientes com hipercortisolismo 
apresentam retenção de sódio e excreção de potássio no néfron distal por conta de efeito 
mineralocorticoide. Resposta, portanto: A.
Mulher de 65 anos é internada para investigação de perda de 12 kg em seis 
meses, (peso atual 58 kg) e aumento de volume abdominal. Sem outras queixas. 
Paciente é ex-tabagista, nega comorbidades, porém relata não passar em consulta
médica há mais de doze anos. Exame clínico: Sinais vitais normais, emagrecida, sem 
alterações cardíacas e pulmonares, ausência de linfonodomegalias palpáveis, mamas 
sem alterações, abdômen com sinais de ascite, edema discreto de membros inferiores. 
Feito ultrassom que mostrou ascite moderada, cuja punção revelou citologia oncótica 
positiva. Função renal normal. Os exames a serem pedidos são:
44
A) Radiografia de tórax e dosagem sérica de marcadores tumorais (CEA, CA 19-9, CA 15-
3, CA 72-4 e CA 125).
B) Tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/TC), colonoscopia e 
endoscopia digestiva alta.
C) Tomografias de tórax e abdômen (com contraste oral e endovenoso), ultrassom 
transvaginal e marcadores tumorais séricos (CEA, CA 19-9, CA 15-3 e CA 125).
D) Tomografias de tórax, abdômen e pelve (com contraste oral e endovenoso) e 
mamografia bilateral. 
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 44
COMENTÁRIO: Essa é uma questão de carcinomatose peritoneal sem tumor primário evidente. 
Qual o próximo passo? Primeiro conceito importante: comece a procurar os sítios primários 
mais comuns, claro levando em conta as características da paciente: sexo, idade, fatores de risco. 
Quando falamos em paciente do sexo feminino lembramos logo de cara de: mama (o exame 
físico normal não afasta neoplasia de mama, por isso mamografia é essencial). A paciente é 
tabagista, logo temos que investigar neoplasia pulmonar (nem sempre visível na radiografia, 
principalmente nódulos pequenos). Tubo digestivo (é frequente em toda população) e aqui 
o melhor exame seria endoscópico, mas calma, vou explicar melhor na frente. E não vamos 
esquecer dos tumores genitais, particularmente ovário nesta história de carcinomatose.
Escanear o paciente com tomografia de tórax, abdome e pelve é uma excelente estratégia 
inicial, uma vez que pode já “matar” o diagnóstico de um tumor de cólon, uma massa pélvica ou 
pulmonar por exemplo. A investigação do crânio pode ser necessária num segundo momento 
para busca de metástases assintomáticas a depender do tipo do tumor, porém agora na busca 
do primário é pouco relevante numa paciente assintomática neurologicamente. As endoscopias 
(alta e baixa) podem ser usadas caso não se ache nada na tomografia (pouco provável). Já os 
marcadores séricos são mais usados para controle de tratamento do que propriamente
diagnóstico, já que são pouco específicos para as doenças. O PET é muito mais para 
estadiamento do que necessariamente para o diagnóstico do primário, além de ser altíssimo 
custo para iniciar uma investigação. Na prática é uma questão chata, mas a letra D é a que 
melhor responde.
Homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço, refere dispneia para andar 
100 m no plano sendo que já esteve hospitalizado uma vez há dois anos, por 
piora da dispneia. Sua espirometria mostrou VEF1 de 45% pré broncodilatador e 
55% pós broncodilatador. Sua classificação de risco de exacerbação e a avaliação 
combinada da GOLD (iniciativa global para o doente pulmonar obstrutivo crônico) são, 
respectivamente:
45
A) 2 e B..
B) 2 e C.
C) 3 e C.
D) 3 e D.
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 45
COMENTÁRIO: A questão pede duas classificações a do GOLD e o escore clínico de sintomas 
(MRC ou CAT). Vamos lá: O GOLD com VEF1 entre 50 e 80% do previsto após o uso do 
broncodilatador é categoria GOLD 2 (basta lembrar da classificação).
Até 2016 os pacientes GOLD 2 e menos de duas 
exacerbações no último ano eram classificados 
nos grupos A e B: com base na capacidade 
de caminhar 100 metros no plano, sendo o 
grupo A capaz e o B incapaz de realizar essa 
distância. Atualmente este escore sofreu 
mudanças, com retirada do GOLD mesmo 
assim a questão não foi anulada. Resposta: 
GOLD 2 e grupo B - gabarito letra A.
A) Beta agonista de longa duração, associado a corticoide inalatório.
B) Beta agonista de longa duração associado a corticoide inalatório e anticolinérgico de 
longa duração. 
C) Beta agonista de longa duração ou anticolinérgico de longa duração.
D) Beta agonista de curta duração ou anticolinérgico de curta duração.
COMENTÁRIO: Antes de mais nada vamos estratificar este paciente? Avaliação combinada 
de riscos e sintomas da DPOC põe ele no grupo B. (GOLD 1 ou 2, menos de duas exacerbações 
no último ano, porém muito sintomático). O tratamento aqui incluí: broncodilatador de 
manutenção para todos os pacientes, podendo ser um 2-agonista de longa ação inalatório 
(formoterol, salmeterol a cada 12h, ou indacaterol uma dose diária), ou um anticolinérgico de 
ação longa, como o tiotrópio (Spiriva) 1x/dia. Entre as classes de tratamento não há preferência. 
Os medicamentos mais indicados são o indacaterol ou ao tiotrópio pelo seu maior efeito bron-
codilatador. Resposta: C.
Homem de 60 anos, tabagista de 40 anos-maço, refere dispneia para andar 100 
m no plano sendo que já esteve hospitalizado uma vez há dois anos, por piora 
da dispneia. Sua espirometria mostrou VEF1 de 45% pré broncodilatador e 55% pós 
broncodilatador. A primeira linha de tratamento medicamentoso deve ser:
46
 β
A) Suspender o carvedilol.
B) Trocar o carvedilol por ivabradina.
C) Reduzir dose de carvedilol pela metade e associar diurético tiazídico.
D) Manter o carvedilol na mesma dose e aumentar a dose de furosemida.
COMENTÁRIO: Nesse caso, corretamente foi introduzido uma dose baixa de carvedilol (3,125mg 
de 12 em 12 horas) e a pacienteevoluiu com piora da classe funcional, lembre-se que esse 
medicamento pode piorar os sintomas nas primeiras semanas/meses. E como estamos diante de 
uma provável IC perfil B devemos aumentar a dose de furosemida e MANTER o betabloqueador. 
Alternativa correta letra D.
Mulher de 48 anos, portadora de cardiomiopatia dilatada idiopática com 
fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 32%. Chega à consulta em usode furosemida 40mg/dia, espironolactona 25 mg/dia e enalapril 10 mg 2 x ao dia. 
Apresenta dispneia Classe Funcional (CF) II, sem outros sintomas. Exame clínico: PA 
= 102 x 64 mmHg e FC = 108 bpm rítmico. Propedêutica pulmonar normal. Iniciado 
carvedilol 3,125 mg 2x ao dia. Após uma semana, evolui com piora da dispneia para CF 
III, além de edema de membros inferiores e ortopneia. Apresenta estertores bibasais 
e estase jugular, FC = 94 bpm, rítmico e PA = 98 x 60 mmHg ao exame. Sem outras 
alterações. A melhor conduta neste momento é:
47
Paciente de 69 anos,masculino, com diagnostico prévio DPOC, internado na 
UTI há quatro dias por exacerbação do DPOC, sob ventilação mecânica. O 
paciente está com sedação continua leve e acorda ao chamado, em desmame de 
noradrenalina (no momento 0,02 mcg/kg/min) afebril, em melhora da troca gasosa 
desde a intubação. Está sendo ventilado no modo pressão de suporte, com pressão 
de suporte de 12 cmH2O, PEEP=6, FR=22, FIO2=40%; e o volume corrente médio é de 
350mL. A gasometria de hoje mostra pH=7,36 PaO2=76 PaCO2=57 Bic=32 BE=4,2. A 
melhor conduta para as próximas seis horas é: A) Reduzir a pressão de suporte para 
10, pois o paciente está em melhora. B) Razer um teste de respiração espontânea pois 
o paciente esta pronto para o desmame. C) Aumentar a pressão de suporte para 14, 
pois a PaCO2 está aumentada. D) Reduzir a freqüência respiratória, pois o paciente 
tem DPOC. 51) Homem de 41 anos, com 75 kg, internado em unidade de terapia 
intensiva por insuficiência respiratória, encontra-se sedado com propofol, não diluído, 
em infusão contínua de 18 mL/h, e fentanil, 20 μg/h. Está sob ventilação mecânica, em 
modo pressão controlado, delta de pressão de 14 cm H20, PEEP= 8 cm H20, Vt= 400 
mL, relação I:E de 1:2, FiO2= 60% e apresenta a curva de capnografia abaixo. (Conforme 
imagem do caderno de questão). A alternativa que apresenta uma das condutas a 
serem tomadas é:
48
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A) Verificar ramo expiratório do ventilador.
B) Trocar modo de ventilação para pressão de suporte.
C) Iniciar óxido nítrico inalatório.
D) Aumentar o tempo inspiratório.
COMENTÁRIO: “Desmame” da ventilação mecânica é a redução do nível de suporte fornecido 
pelo ventilador, passando para o paciente a tarefa de assumir o esforço respiratório. O processo de 
desmame do ventilador mecânico engloba duas etapas: (1) avaliar se o paciente está pronto para 
iniciar o desmame (e realizar um teste de respiração espontânea para confirmar uma impressão 
positiva), (2) desmame propriamente dito. Os seguintes critérios podem ser utilizados para avaliar 
se o paciente está pronto para iniciar o desmame: 1. A causa da falência respiratória foi controlada. 
2. Relação P/F maior ou igual a 150 (maior ou igual a 120 em pacientes cronicamente hipoxêmicos) 
ou SpO2 maior ou igual a 90%, com FIO2 menor ou igual a 40% e PEEP menor ou igual a 5 
cmH2O. 3. pH > 7.25. 4. Estabilidade hemodinâmica (com ou sem aminas vasopressoras em doses 
baixas e decrescentes). 5. Capacidade de iniciar respirações espontâneas. No caso em tela, o 
quadro como um todo indica que o paciente está pronto para iniciar o desmame (a relação P/F 
é 190)! Tudo bem que a PEEP é de 6 cmH2O, um pouco acima do recomendado na lista anterior, 
porém, sabemos que isso pode acontecer em condições como a DPOC... Como no desmame do 
paciente DPOC manteremos o paciente com CPAP após a extubação, a necessidade de uma PEEP 
discretamente alta não contraindica de todo uma tentativa de desmame, já que tal problema 
poderá ser contornado pelo CPAP. Para confirmar que o paciente está efetivamente pronto para 
o desmame, na prática costuma-se realizar um teste de respiração espontânea desconectando o 
tubo do ventilador e acoplando uma “Peça-T”). Resposta certa: B.
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 46
A) Ecocardiograma com microbolhas.
B) Perfil de ferro.
C) Desidrogenase lática.
D) Lactato arterial.
Homem de 50 anos, sem outras comorbidades, procura atendimento com 
queixa de oito semanas de febre intermitente (até 38,5oC), sensação de mal estar 
inespecífico, astenia, mialgia, diminuição do apetite e perda de peso não quantifica-
da. Exame clínico: bom estado geral, descorado +/IV, T=37,6oC, sopro sistólico ++/IV em 
borda esternal esquerda, baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo, pequenos 
nódulos dolorosos e eritêmato-violáceos em região hipotenar esquerda e polpa digital 
de terceiro quirodáctilo esquerdo e quarto quirodáctilo direito. Manchas de aspecto 
purpúrico em região subungueal de hálux esquerdo. Sem sangramentos ativos ou 
petéquias em outras localizações. Hemograma: hemoglobina=9,0 g/dL, VCM=80 fL, 
HCM=27 pg, leucócitos=16.950/mm3 (segmentados=85%, linfócitos=10% e monócitos=5%), 
plaquetas=470.000/mm3, reticulócitos=50 mil/mm3, ureia, creatinina, Na, K e Ca normais. 
O exame indicado para confirmar a etiologia da anemia é:
49
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 49
COMENTÁRIO: O quadro clínico deste paciente é fortemente sugestivo de endocardite 
subaguda: febre prolongada, astenia, perda ponderal, sopro sistólico, baço palpável e presença 
de sinais periféricos sugerindo respectivamente a presença de fenômenos imunológicos e 
embólicos: nódulos de Osler e hemorragia subungueal. Os achados laboratoriais frequentes 
nesses pacientes são a anemia de doença crônica, com pouca ou nenhuma leucocitose, VHS 
elevada (em média 57 mm na 1a hora) e o fator reumatoide positivo. Dessa forma, o perfil 
(ou cinética) de ferro é o exame que confirmará a etiologia da anemia neste caso - muito 
provavelmente uma anemia de doença crônica (esperamos encontrar ferritina alta, ferro, TIBC e 
IST reduzidos). Resposta: B.
A) Aumento do sequestro e destruição de hemácias pelo baço.
B) Diminuição do nível sérico de eritropoetina.
C) Hemólise pela valva cardíaca lesada.
D) Aumento de citocinas inflamatórias e de hepcidina.
Homem de 50 anos, sem outras comorbidades, procura atendimento com 
queixa de oito semanas de febre intermitente (até 38,5°C), sensação de mal 
estar inespecífico, astenia, mialgia, diminuição do apetite e perda de peso não 
quantificada. Exame clínico: bom estado geral, descorado +/IV, T=37,6°C, sopro sistólico 
++/IV em borda esternal esquerda, baço palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo, 
pequenos nódulos dolorosos e eritêmato-violáceos em região hipotenar esquerda e 
polpa digital de terceiro quirodáctilo esquerdo e quarto quirodáctilo direito. Manchas 
de aspecto purpúrico em região subungueal de hálux esquerdo. Sem sangramentos 
ativos ou petéquias em outras localizações. Hemograma: hemoglobina=9,0 g/dL, 
VCM=80 fL, HCM=27 pg, leucócitos=16.950/mm3 (segmentados=85%, linfócitos=10% e 
monócitos=5%), plaquetas=470.000/mm3, reticulócitos=50 mil/mm3, ureia, creatinina, 
Na, K e Ca normais. O mecanismo fisiopatológico da anemia é:
50
CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 50
COMENTÁRIO: O quadro clínico deste paciente é fortemente sugestivo de endocardite 
subaguda: febre prolongada, astenia, perda ponderal, sopro sistólico, baço palpável e presença 
de sinais periféricos sugerindo respectivamente a presença de fenômenos imunológicos e 
embólicos: nódulos de Osler e hemorragia subungueal. Os achados laboratoriais frequentes 
nesses pacientes são a anemia de doença crônica, com pouca ou nenhuma leucocitose, 
VHS elevada (em média 57 mm na 1a hora) e o fator reumatoide positivo. O mecanismo 
fisiopatológico da anemia de doença crônica ou anemia inflamatória envolve a liberação de 
citocinas inflamatórias, principalmente a IL-6, TNF, IL-1 e os lipopolissacarídeos bacterianos (LPS), 
que estimulam a produção da HEPCIDINA. Esta molécula diminiu a absorção intestinal de ferro 
e aumenta a captação e retenção do ferro no sistema reticuloendotelial. Resposta: D.
A) Verificar ramo expiratório do ventilador
B) Trocar modo de ventilação para pressão de suporte
C) Iniciar óxido nítrico inalatório
D) Aumentar o tempo inspiratório
Homem de 41 anos, com 75 kg, internadoem unidade de terapia intensiva por 
insuficiência respiratória, encontra-se sedado com propofol, não diluído, em 
infusão contínua de 18 mL/h, e fentanil, 20 μg/h. Está sob ventilação mecânica, em 
modo pressão controlado, delta de pressão de 14 cm H20, PEEP= 8 cm H20, Vt= 400 
mL, relação I:E de 1:2, FiO2= 60% e apresenta a curva de capnografia abaixo. (Conforme 
imagem do caderno de questão).A alternativa que apresenta uma das condutas a 
serem tomadas é:
51
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CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 51
COMENTÁRIO: Questão difícil e ultraespecífica... A capnografia é um dos métodos de 
monitorização da ventilação mecânica. A capnografia contínua representa a técnica mais 
acurada, e produz um gráfico do CO2 presente no ar exalado. A análise da morfologia da 
curva de CO2 pode fornecer pistas diagnósticas importantes... O que há de errado na curva 
apresentada? Numa curva NORMAL, espera-se a existência de 4 fases bem demarcadas: (1) linha 
de base no nível zero (ventilação do espaço morto), (2) fase expiratória ascendente (CO2 que 
começou a sair vindo do parênquima pulmonar), (3) platô (nível de CO2 estável, representando 
o equilíbrio alveolar do CO2), (4) fase inspiratória descendente (ar pobre em CO2 que está 
“entrando” no sistema). Na curva normal, as fases expiratória e inspiratória são de rápida 
inscrição, dando uma morfologia praticamente “quadrada”. Na curva em tela, a fase expiratória
até começa bem (rápida inscrição em ascenção), porém, logo após seu início nota-se uma 
inclinação progressiva, sem fase de platô estável. Isso perdura até que se atinja um pico, a 
partir do qual começa uma fase inspiratória (descendente) normal. Tal aspecto da curva de 
capnografia sugere a existência de obstrução no ramo expiratório do circuito do ventilador 
mecânico. Resposta certa: A.
Homem de 24 anos, há 14 dias internado 
em UTI após atropelamento por ônibus, 
apresentando TCE grave com lesão axonal difusa e 
fratura tibial esquerda já estabilizada com fixadores 
externos. Mantém-se em Glasgow=6 T sem sedação. 
Apresenta episódios de hipertermia recorrentes e até 
o momento as culturas são todas negativas. Está sob 
intubação orotraqueal desde a chegada no hospital 
e encontrava-se em pressão controlada (Pinsp=8 
PEEP=5 FiO2=25% FR=14). Há dois dias apresentou 
deterioração da parte respiratória, necessitando de 
ajustes no ventilador e maior aporte de O2 para manter saturação=92%, com aumento 
da secreção traqueal relatada pela fisioterapeuta. RX apresentado abaixo. Nos exames 
laboratoriais, a PCR ascendeu e leucócitos permanecerem normais e sem desvio. 
(Conforme imagem do caderno de questão). Os ajustes do ventilador que devem ter 
sido feitos, em relação à pressão controlada, PEEP, Fio2, frequência respiratória e tempo 
inspiratório são, respectivamente:
52
CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE
A) PC = 06; PEEP = 05; FiO2 = 60%; FR 16; Tinsp = 1,2” .
B) PC = 16; PEEP = 10; FiO2 = 30%; FR 22; Tinsp = 1,0” .
C) PC = 12; PEEP = 10; FiO2 = 50%; FR 16; Tinsp = 0,8” .
D) PC = 20; PEEP = 05; FiO2 = 50%; FR 22; Tinsp = 0,9” .
COMENTÁRIO: Dentro do contexto clínico apresentado associado a uma hipotransparência em 
região paracardíaca direita, o diagnóstico de pneumonia associado a ventilação mecânica é 
bastante provável. Nesse caso, para o acoplamento V/Q e consequentemente a oxigenação do 
paciente, deveremos aumentar a PEEP (recrutamento de alvéolos), elevar a fração ofertada de 
oxigênio (FiO2), mantendo uma ventilação protetora (pressão controlada < 15). A única alternativa 
que apresenta essa configuração é a C.
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 52
Homem de 24 anos, há 14 dias internado 
em UTI após atropelamento por ônibus, 
apresentando TCE grave com lesão axonal difusa e 
fratura tibial esquerda já estabilizada com fixadores 
externos. Mantém-se em Glasgow = 6 T sem sedação. 
Apresenta episódios de hipertermia recorrentes e até 
o momento as culturas são todas negativas. Está sob 
intubação orotraqueal desde a chegada no hospital 
e encontrava-se em pressão controlada (Pinsp = 8; 
PEEP = 5; FiO2 = 25%; FR =14). Há dois dias apresentou 
deterioração da parte respiratória, necessitando 
de ajustes no ventilador e maior aporte de O2 para manter saturação = 92%, com 
aumento da secreção traqueal relatada pela fisioterapeuta. RX apresentado abaixo. 
Nos exames laboratoriais, a PCR ascendeu e leucócitos permaneceram normais e sem 
desvio. (Conforme imagem do caderno de questão). São fatores de risco associados ao 
desenvolvimento da condição atual desse paciente:
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CONTINUA NA PÁGINA SEGUINTE
A) Uso prévio de antibióticos, dieta enteral, internação em UTI prolongada.
B) Uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, idade < 40 anos, TCE.
C) Má higiene oral, fratura de membro inferior, uso de drogas ilícitas.
D) Uso de protetores gástricos, baixa pressão do cuff do tubo traqueal, decúbito < 30°.
COMENTÁRIO: Questão direta sobre os principais fatores de risco para pneumonia associada 
a ventilação mecânica (PAV). O uso prévio de antibióticos, idade, fratura de membro inferior, 
uso de droga ilícita ou má higiene oral não estão diretamente relacionados a PAV. A alternativa 
correta é a D.
CONTINUAÇÃO DA QUESTÃO 53
A) suspender as manobras de ressuscitação, se o ritmo evoluir para assistolia
B) transferir, e suspender as manobras de ressuscitação durante o transporte
C) transferir, mantendo as manobras de ressuscitação até a chegada ao hospital
D) suspender as manobras de ressuscitação e comunicar o médico da família
COMENTÁRIO: Diante do cenário inicial, o médico do SAMU procedeu de forma correta o 
atendimento à paciente iniciando às manobras de RCP, porém ao ser informado do relatório 
médico e das comorbidades associadas, acertadamente interrompe às manobras devido a 
futilidade das mesmas. A paciente não tinha mais proposta curativa, e certamente estava em 
processo de final de vida. Alternativa D está correta.
Mulher de 82 anos, com antecedente de Demência de Alzheimer, acamada há 
quatro anos, com pouco contato com o meio e dependente para as atividades 
básicas da vida diária. Há seis meses, foi feito diagnóstico de câncer de mama, com 
provável metástase em coluna, optando-se por tratamento sintomático, em decisão 
conjunta com a família e a oncologia e registrado em relatório médico. Há um dia, a 
paciente está mais sonolenta, hoje deixou de ter qualquer contato e uma das filhas 
solicitou o atendimento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). Na 
chegada, o médico do SAMU encontra a paciente em parada cardiorrespiratória em 
atividade elétrica sem pulso, inicia as manobras de ressuscitação, pede informações, 
recebe o relatório do oncologista e decide suspender a ressuscitação. Uma das filhas 
está chorando, mas aparenta estar calma, a outra grita desesperadamente para 
que salvem a mãe, e ameaça entrar com processo, se a ressuscitação não for feita. A 
conduta mais adequada é:
54
A) Tiamina
B) Cobalamina
C) Piridoxina
D) Prednisona
COMENTÁRIO: Um paciente alcoólatra com insuficiência cardíaca de alto débito deve ser 
considerado até que se prove o contrário portador de beribéri. Vamos lembrar? O “pistol shot” 
ou sinal de Traube corresponde a sons sistólicos e diastólicos audíveis sobre a artéria femoral, 
indicando insuficiência aórtica ou alto débito cardíaco. Uma vez que a questão deixa claro a 
inexistência de valvopatia aórtica, ficamos com a IC de alto débito. O tratamento do beribéri 
consiste em suporte cardiovascular e reposição de tiamina, cuja deficiência faz parte da 
patogenia da doença.
Mulher de 55 anos, com antecedente de alcoolismo procura assistência médica 
com queixa de dispneia. Tem aspecto desnutrido, edema em pernas e pistolshot 
à ausculta de artérias femurais. O ecocardiograma revela cardiomegalia discreta e não 
há evidência de valvopatia aórtica. A terapia empírica mais indicada é:
55
Mulher de 76 anos, diabética tipo 
2 e hipertensa, há duas horas com 
dor precordial em aperto, irradiada para 
membros superiores,