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UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM NATÁLIA CARVALHO BARBOSA DE SOUSA CUIDADOS REALIZADOS POR ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE AO IDOSO NO DOMICÍLIO BOA VISTA, RR 2020 NATÁLIA CARVALHO BARBOSA DE SOUSA CUIDADOS REALIZADOS POR ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE AO IDOSO NO DOMICÍLIO Trabalho de Conclusão de Curso desenvolvido como pré-requisito para obtenção de diploma de Bacharel em Enfermagem na Universidade Federal de Roraima – UFRR. Orientador: Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva BOA VISTA, RR 2020 NATÁLIA CARVALHO BARBOSA DE SOUSA CUIDADOS REALIZADOS POR ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE AO IDOSO NO DOMICÍLIO ____________________________________ Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Orientador/Curso de Enfermagem-UFRR ____________________________________ Prof. Me. Raphael Florindo Amorim Curso de Enfermagem-UFRR ____________________________________ Prof.ª Dr.ª Jackeline da Costa Maciel Curso de Enfermagem-UFRR Monografia apresentada como pré-requisito para conclusão do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Roraima. Defendida em 08 de dezembro de 2020 e avaliada pela seguinte banca examinadora: Dedico aos meus pais, aos meus queridos avós Jamacy, Pedro, Maria Socorro e Danilo (in memorian) e a todos os idosos. AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pelo dom da minha vida, por ter me concedido saúde, força e disposição durante esta longa caminhada, por me ajudar a ultrapassar todos os obstáculos encontrados durante esses cinco anos de curso, por ter colocado pessoas incríveis ao meu lado e por me reerguer em todas as vezes que pensei em desistir. Sem Ele, nada disso seria possível. A Ele, minha eterna gratidão! Ao meu querido orientador, Dr. Paulo Sérgio da Silva, que foi um presente que Deus enviou para mim. Obrigada, professor, por ter aceitado meu convite para ser meu orientador, por embarcar comigo neste lindo trabalho voltado para uma área que nós dois apreciamos e por toda a paciência, apoio, dedicação, pelas inúmeras vezes que você me enxergou melhor do que eu sou, por sempre me passar confiança e tranquilidade e por todas as palavras de conforto e de encorajamento nos momentos de medo, insegurança e ansiedade. Elas foram fundamentais para que eu mantivesse o equilíbrio e confiança necessários para a finalização deste trabalho. Você é exemplo a ser seguido e com toda certeza é inspiração por onde passa. Espero ser pelo menos um pouquinho do profissional que você é, que ama o que faz e demonstra isso nas palavras, no olhar e nas atitudes. Obrigada, acima de tudo, por ser mais que um orientador, um verdadeiro amigo. Paz e luz, professor! Aos meus pais, Julieta Carvalho e Denis Vasconcelos, por sempre me incentivarem e me apoiarem em todos os momentos difíceis, de desânimo e cansaço, por sempre acreditarem em mim, por me ajudarem sempre que eu precisei, por vibrar com todas as minhas conquistas e que, com muito carinho, não mediram esforços para que eu chegasse até aqui. Vocês são minha base e meu tudo. Espero poder retribuir tudo o que fizeram por mim. Amo vocês! À minha irmã Juliana Carvalho, que sempre acreditou no meu potencial, por me ajudar neste trabalho sempre que precisei, por toda compreensão e amor. Te amo! Ao meu namorado, Ariel Vilar, que sempre esteve ao meu lado, me incentivando, me trazendo tranquilidade em todos os momentos difíceis durante a graduação, por acreditar na minha capacidade, por sempre me lembrar que eu sou orgulho para ele e por toda a compreensão da minha falta de tempo e da minha ausência muitas vezes. Muito obrigada, por todo o cuidado e dedicação que tens comigo. Te amo! Aos amigos que ganhei durante a graduação, Vitória Cid, Letícia Moreno, Tiago Dourado, Leandro Lopes, Gleidilene Silva, sou grata a vocês por todos os momentos que compartilhamos juntos durante essa jornada. Obrigada pelas conversas, risadas, incentivos, apoio, força nos momentos difíceis, por toda a alegria que trouxeram para mim e por todos os outros momentos de descontração. Com vocês essa caminhada se tornou mais leve e feliz. Quero levá-los comigo para o resto da vida. Amo vocês! Aos professores do curso de enfermagem da UFRR, por todos os ensinamentos passados a mim. Vocês foram peças fundamentais na minha formação pessoal e profissional. Fica aqui o meu respeito e admiração por cada um de vocês: Raphael Florindo, Jackeline Maciel, Tárcia Millene, Fabrício Barreto, Raquel Caldart, Cíntia Casimiro, Paulo Sérgio, Jaime Louzada, Manuela Feitosa, Andréa Cardoso, Ramão Luciano, Gilberto Carvalho, Eduardo Carra. Agradeço aos profissionais entrevistados por aceitarem participar desta pesquisa doando seu tempo e saberes, e contribuindo para o avanço científico da Enfermagem. E a todos que direta e indiretamente contribuíram para minha formação, o meu muito obrigada! “A persistência é o caminho do êxito”. (Charles Chaplin) RESUMO A população idosa vem crescendo a cada ano, necessitando de uma maior assistência à saúde que promova um envelhecimento ativo e saudável. Diante disso, o presente estudo buscou analisar os cuidados desenvolvidos por enfermeiros da atenção primária à saúde ao idoso no domicílio. Trata-se de uma pesquisa orientada pelo método qualitativo com abordagem descritiva realizada com 11 enfermeiros da Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Boa Vista - RR. A coleta de dados foi realizada no período de junho e agosto de 2020 por meio de entrevistas semiestruturadas na forma virtual pela plataforma Zoom. Foi utilizado um instrumento de coleta de dados semiestruturado cujos dados produzidos foram analisados segundo o referencial de Bardin. A organização dos dados resultou em um quadro esquemático sobre as características dos participantes do estudo e seis categorias temáticas, intituladas: “Ações de cuidar realizadas pelo enfermeiro ao corpo do idoso no domicílio”, “Avaliação domiciliar do idoso e orientações preventivas de acidentes domésticos”, “O vínculo do enfermeiro da atenção primária à saúde com idoso no domicílio”, “Família envolvida na prestação do cuidado ao idoso domiciliado”, “Distanciamento do familiar junto ao cuidado prestado pelo enfermeiro ao idoso no âmbito domiciliar” e “O idoso sozinho no lar sinaliza dificuldades para o enfermeiro cuidar”. Foram identificados, primeiramente, cuidados envolvendo procedimentos técnico-procedimentais e, secundariamente, cuidados voltados para avaliações específicas sobre fatores de risco que provocam acidentes domésticos, bem como as condições de saneamento básico do ambiente domiciliar. Como fatores facilitadores foram identificados o vínculo do enfermeiro com o idoso e as famílias atuantes no cuidado ao idoso domiciliado. Já os fatores que dificultam foram apontados a transferência de responsabilidade com o idoso por parte da família para a unidade de saúde, além de não seguirem com as orientações fornecidas pelo enfermeiro, e idosos que vivem sozinhos devido ao abandono pelos familiares ou o idoso opta por viver só ou vive com outro idoso de igual ou maior idade, visto como um grande problema de saúde pública. Pôde-se inferir que os cuidados realizados pelos enfermeiros vão além de procedimentos técnicos, centrados em intervenções para doenças, na qual ampliam sua visãoprofissional e reconhecem que a saúde é resultante do contexto e das condições de vida. Palavras-chave: Saúde do Idoso. Cuidados de Enfermagem. Atenção Primária à Saúde. Assistência Domiciliar. ABSTRACT The elderly population has been growing every year, requiring greater health care that promotes active and healthy aging. Hence, the present study sought to analyze the care provided by primary health care nurses to the elderly at home. This is a research guided by the qualitative method with a descriptive approach carried out with 11 nurses from the Family Health Strategy (FHS) in the municipality of Boa Vista - RR. Data collection was carried out in the period of June and August 2020 through semi-structured interviews in virtual form using the Zoom platform. A semi-structured data collection instrument was used, the data obtained were according to Bardin's framework. The organization of the data resulted in a schematic picture of the characteristics of the study and six thematic categories, entitled: "Participating actions of caring for the elderly's body at home", "Home assessment of the elderly and preventive guidelines for domestic accidents", " The bond between the primary health care nurse and the elderly at home ”,“ Family involved in providing care to the elderly at home ”,“ Distancing the family from the care provided by the nurse to the elderly at home ”and“ The elderly alone at home home signals difficulties for nurses to take care of ”. First, care involving technical- procedural procedures was identified and, secondly, care focused on specifications on risk factors that cause domestic accidents, as well as the basic sanitation conditions of the home environment. As facilitating factors, the nurse's bond with the elderly was identified and as active families in the care of the elderly at home. The factors that hinder were pointed out the transfer of responsibility for the elderly by the family to the health unit, in addition to not following the guidelines provided by the nurse, and elderly people who live alone due to abandonment by family members or the elderly choose to live alone or live with another elderly equal or older, seen as a major public health problem. It could be inferred that the care provided by nurses goes beyond technical procedures centered on disease interventions in which they expand their professional vision and recognize that health is the result of context and living conditions. Keywords: Health of the Elderly. Nursing Care. Primary Health Care. Home Nursing. LISTA DE SIGLAS ABVD AIVD APS DUDH ESF IBGE IESC LAEGG LPP MS PNI PNSI PNSPI PSF RAPS RAS SMSA SNE SNG SOG SSVV SUS TCLE UBS Atividades Básicas de Vida Diária Atividades Instrumentais de Vida Diária Atenção Primária à Saúde Declaração Universal dos Direitos Humanos Estratégia Saúde da Família Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Interação Ensino, Serviço e Comunidade Liga Acadêmica de Enfermagem em Geriatria e Gerontologia Lesão Por Pressão Ministério da Saúde Política Nacional do Idoso Política Nacional de Saúde do Idoso Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa Programa Saúde da Família Rede de Atenção Primária em Saúde Rede de Atenção à Saúde Secretaria Municipal de Saúde Sonda Nasoentérica Sonda Nasogástrica Sonda Orogástrica Sinais Vitais Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Unidades Básicas de Saúde SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 11 1.1 PROBLEMA .............................................................................................................. 13 1.2 HIPÓTESE ................................................................................................................. 13 1.3 OBJETIVOS ............................................................................................................... 13 1.3.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 13 1.3.2 Objetivos Específicos ................................................................................................ 13 1.4 JUSTIFICATIVA ....................................................................................................... 14 2 MARCO TEÓRICO................................................................................................. 15 2.1 LINHA TEÓRICA I: DISCURSOS SOBRE O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E OS MODELOS DE CUIDADO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ....................................... 15 2.2 LINHA TEÓRICA II: DISCURSOS POLÍTICOS SOBRE ATENÇÃO À SAÚDE DA POPULAÇÃO IDOSA ............................................................................................... 17 2.3 LINHA TEÓRICA III: DISCURSOS SOBRE CUIDADO REALIZADO POR ENFERMEIROS AO IDOSO NO ESPAÇO DOMICILIAR .................................... 20 3 METODOLOGIA .................................................................................................... 22 3.1 TIPO DE ESTUDO .................................................................................................... 22 3.2 LOCAL DO ESTUDO ............................................................................................... 22 3.3 GRUPO SOCIAL ....................................................................................................... 23 3.4 ASPECTOS ÉTICOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO ............................................... 23 3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ...................................................... 24 3.6 ANÁLISE DOS DADOS ........................................................................................... 25 4 RESULTADOS ......................................................................................................... 27 5 DISCUSSÃO ............................................................................................................. 32 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................... 41 REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 43 APÊNDICES ........................................................................................................................... 50 ANEXOS ................................................................................................................................. 54 11 1 INTRODUÇÃO De saída, é oportuno contextualizar que a saúde pública brasileira está organizada em níveis de atenção que vão dos serviços de menor complexidade, representada pela Atenção Primária à Saúde (APS), até as instituições quaternárias, como é o caso dos hospitais especializados. Neste estudo, há um interesse muito particular em investigar elementos que tocam a saúde do idoso na Estratégia Saúde da Família (ESF). Nessa perspectiva, a APS representa a principal porta de entrada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), além de ser o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde (RAS) na qual coordena o cuidado e ordena ações e serviços fornecidos na rede (BRASIL, 2017). Para isso, constitui um conjunto de ações de saúde voltadas, principalmente, para a prevenção de doenças e para a promoção da saúde no plano individual e coletivo (SILVA et al., 2018). Como maior expressão de serviços da atenção primária em saúde têm-se as Unidades Básicas de Saúde (UBS) que são os estabelecimentos de saúde, na qual a ESF atua e tem como principal objetivo a aproximação dos serviços de saúde junto à família e à comunidade. Nesse sentido, a ESF é considerada uma proposta de reorganizaçãoda APS para ampliar a qualidade do cuidado dos serviços de saúde, que vão além da assistência essencialmente curativa, por intermédio de uma equipe multiprofissional, permitindo, dessa forma, uma maior proximidade com os clientes (BRASIL, 2017). Dentro da equipe multiprofissional da APS, destaca-se o serviço de enfermagem onde, no centro dos cuidados, encontra-se o enfermeiro, que atua como o provedor do cuidado em diversas áreas da saúde pública. Para Barreto et al. (2019), o enfermeiro é aquele que executa ações assistenciais, gerenciais e educativas. Dentre as inúmeras atividades de cuidar realizadas pelo enfermeiro da UBS, destacam- se as de caráter preventivas, promocionais e de proteção ao cliente. No que diz respeito às ações gerenciais, coloca-se em relevo o planejamento do cuidado direto e indireto, capazes de orientar o modelo de atenção implementados e, por fim, as ações educativas que envolvem: orientações corpo a corpo, idealização de palestras para grupos específicos, e como de interesse neste estudo, visitas domiciliares a idosos e orientações aos seus familiares. Cabe destacar que na ESF, o enfermeiro presta cuidado à população de todas as faixas etárias. No entanto, há de se considerar o aumento descomunal do quantitativo de idosos e que estes possuem um maior comprometimento na saúde (RIBEIRO et al., 2019). Dessa forma, destaca-se a importância do cuidado prestado por esse profissional à população idosa que vem 12 crescendo a cada ano, necessitando de uma maior assistência à saúde que promova um envelhecimento ativo e saudável. Nesse contexto, enfatiza-se três práticas realizadas por enfermeiros da ESF: a consulta de enfermagem, o atendimento coletivo e a visita domiciliar (BECKER et al., 2018). O atendimento mediante a consulta de enfermagem permite ao enfermeiro uma interação direta com o indivíduo. A partir dela, o enfermeiro coleta informações pertinentes sobre a condição de saúde-doença do idoso, realiza o exame físico, determina os diagnósticos de enfermagem e, por fim, elabora um plano de cuidados para cada situação que, fundamentalmente, pode ser acompanhado em períodos regulares no domicílio. Em continuidade, entende-se que a consulta de enfermagem é uma prática clínica guiada por evidências capazes de proporcionar um exercício sistematizado que contribui para a melhoria da qualidade da assistência prestada ao idoso (KAHL et al., 2018). No que tange ao atendimento coletivo, é observado a produção de grupos de idosos e familiares envolvidos nos seus cuidados principalmente para orientações quanto ao envelhecimento saudável. Para Arantes et al. (2013), consiste na atuação com grupos com foco na educação em saúde, monitorando, ainda, questões epidemiológicas e ambientais a partir da vigilância em saúde com o objetivo de desenvolver ações voltadas para as necessidades da coletividade. No domicílio, indiretamente estes grupos podem ocorrer quando o enfermeiro inclui em suas estratégias de cuidar, os idosos, familiares, cuidadores, vizinhos, entre outros. Outro aspecto a ser considerado na ESF diz respeito à oferta de cuidados praticados pelo enfermeiro ao idoso em um novo espaço de cuidar: o domicílio. Lugar das vivências, experiências de vida, hábitos, modos de viver, singularidades e subjetividades, que precisam ser consideradas durante o encontro do enfermeiro com os idosos e seus familiares (SILVA; BARBOSA; FIGUEIREDO, 2012). Nesse contexto, as visitas domiciliares emergem com o intuito de proporcionar um cuidado integral à saúde do idoso. Ressalta-se que o crescente deslocamento para produção de cuidado no espaço domiciliar à população idosa se justifica pelo envelhecimento populacional, pela maior ocorrência de doenças crônicas e, consequentemente, a fragilidade, a diminuição da mobilidade e a alta demanda de atendimento hospitalar e de outros serviços de saúde (MACHADO et al., 2018). A opção por estratégias de cuidar de enfermeiros da saúde pública para o domicílio, apresenta-se como um modo em expansão da assistência à saúde brasileira que busca enfrentar os desafios associados, principalmente, ao processo de envelhecimento da população, 13 proporcionando a redução de hospitalização, aperfeiçoando a utilização dos recursos e potencializando a promoção de saúde (NERY et al., 2018). Diante do exposto, percebe-se que pesquisas conduzidas nesta temática são fundamentais, uma vez que a redução da taxa de fecundidade e o aumento da expectativa de vida estão levando a uma rápida transição demográfica na estrutura etária da população, no qual o grupo de idosos cresce de forma significativa. 1.1 PROBLEMA Problematizar este estudo por natureza é desafiador. Nessa perspectiva emerge a seguinte questão norteadora desta investigação: Quais são os cuidados realizados por enfermeiros da atenção primária à população idosa no domicílio no município de Boa Vista- RR? 1.2 HIPÓTESE Os cuidados realizados pelos enfermeiros da atenção primária à saúde direcionados a população idosa são de cunho estritamente biológico, ou seja, centrado em intervenções para doenças. 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 Objetivo Geral Analisar os cuidados desenvolvidos por enfermeiros da atenção primária à saúde ao idoso no domicílio no município de Boa Vista – RR. 1.3.2 Objetivos Específicos • Caracterizar o perfil sociodemográfico dos enfermeiros atuantes na atenção primária à saúde no município de Boa Vista – RR. • Descrever os cuidados realizados pelo enfermeiro à pessoa idosa no espaço domiciliar; 14 • Identificar os fatores que facilitam no cuidado realizado pelo enfermeiro da atenção primária à pessoa idosa no domicílio; • Conhecer os fatores que dificultam no cuidado realizado pelo enfermeiro da atenção primária à pessoa idosa no domicílio. 1.4 JUSTIFICATIVA A motivação para a realização deste estudo justifica-se a partir das experiências concretas e efetivas vivenciadas na Liga Acadêmica de Enfermagem em Geriatria e Gerontologia (LAEGG) da Universidade Federal de Roraima (UFRR), da qual despertou o interesse investigativo sobre o cuidado do enfermeiro à população idosa. Além disso, as visitas realizadas em UBS na cidade de Boa Vista – RR, durante a disciplina obrigatória “Práticas Interdisciplinares: Interação, Ensino, Serviço e Comunidade (IESC)” do curso de Graduação em Enfermagem, revelou a importância dos cuidados que o enfermeiro de APS deve prestar à população idosa em seus domicílios intensificando a aposta neste tema-problema. Outro aspecto a ser considerado nesta investigação diz respeito a população idosa representar cerca de 9% da população no Brasil. Nesta perspectiva, estima-se que em 2060, idosos acima de 65 anos representarão mais de 25% da população brasileira, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2019). Esse salto demonstra que a expectativa de vida está aumentando e as pessoas estão envelhecendo mais. Com isso, há uma tendência para ampliação do cuidado realizado pelo enfermeiro ao idoso, sobretudo quando se considera as visitas domiciliares, que vêm tornando-se, cada vez mais, uma necessidade e uma estratégia para promover saúde, prevenir doença e consequentemente evitar a hospitalização, denotando assim a força social da profissão. No meio acadêmico, esta investigação fortalece a Enfermagem Geriátrica ao colocar em íntimo diálogo o tema “Saúde do Idoso” nos encontros estabelecidos entre estudantes, preceptores e professores. Por fim, no âmbito profissional, a pesquisa constitui uma importante fonte de conhecimento a cerca dos cuidados que vêm sendo realizados pelos enfermeiros da APS ao idoso no domicílio. Isso contribui para o aperfeiçoamento das práticas realizadas pelo enfermeiro no ambiente domiciliar, além de criar espaço para elaboração de novos planos de cuidados nos programas de atenção àsaúde do idoso, bem como estratégias para promoção de um envelhecimento ativo e saudável. 15 2 MARCO TEÓRICO 2.1 LINHA TEÓRICA I: DISCURSOS SOBRE O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE E OS MODELOS DE CUIDADO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Iniciar os discursos políticos sobre atenção à saúde do idoso no contexto do SUS pressupõe um olhar direcionado para o ano de 1988. Nesta época, o acesso à saúde era totalmente centralizado, de responsabilidade federal, sem participação da população. Além disso, a saúde era compreendida como a “ausência de doenças” e, por isso, esse sistema oferecia apenas assistência médico-hospitalar (BRASIL, 2011). Em 1987, a partir do movimento da Reforma Sanitária, a base da sociedade, por meio de seus representantes: os secretários municipais de saúde, conseguiu intervir nas resoluções da Assembleia Nacional Constituinte inserindo um capítulo exclusivo referente à saúde na Constituição de 1988 com o intuito de reordenar os serviços e ações de saúde por meio de uma nova formulação política e organizacional (BRASIL, 2000; FIGUEIREDO; TONINI, 2007). Sendo assim, a Constituição Federal (1988, p.118) trouxe em seu artigo 196 que “A saúde é direito de todos e dever do Estado [...]”. Dessa forma, a partir desta promulgação foi instituído o SUS consolidado pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 e pela Lei nº 8.142 de 28, de dezembro de 1990 ou, também chamadas de “Lei Orgânica da Saúde” (CARVALHO, 2013; SOUSA, 2008). Com isso, o sistema público de saúde brasileiro passa a ser um direito de todos, oferecendo atenção integral, universal e equitativa à saúde em todos os ciclos da vida. Passou a ser um sistema descentralizado, com participação da população e com um novo conceito de saúde: “qualidade de vida” oferecida, por esse novo sistema, por meio da promoção, proteção, recuperação e reabilitação de saúde (BRASIL, 2011). O SUS é considerado um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, pois engloba desde os serviços mais simples, como a aferição da pressão arterial, aos mais complexos como, por exemplo, os transplantes de órgãos. Além disso, é uma grande conquista da população brasileira que passa a ter direito à saúde de forma integral, universal e gratuita. Esse sistema é formado por um conjunto de ações e serviços de saúde gerenciados pelas três esferas do Governo: União, Estados e Municípios (BRASIL, 2000). Esse conjunto de ações e serviços de saúde integra uma rede regionalizada e hierarquizada organizando-se em três diretrizes: descentralização, atendimento integral e participação da comunidade (BRASIL, 1988). Seguindo essas diretrizes, o SUS possui os 16 seguintes princípios doutrinários: universalidade, equidade e integralidade (BRASIL, 1990; SOUSA, 2008). No que diz respeito ao princípio da universalidade, encontra-se como elemento fundamental a garantia, a todo e qualquer cidadão, acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência. Quanto à equidade, evidencia-se o seu nítido objetivo de diminuir as desigualdades, garantindo que a assistência nos serviços de saúde disponibilize recursos de acordo com as necessidades exigidas em cada caso, sem privilégios ou barreiras, pois apesar de todos os cidadãos possuírem direito aos serviços, eles não são iguais e, por isso, têm necessidades distintas (FIGUEIREDO; TONINI, 2007). Nesta perspectiva, Carvalho (2013, p.14) reflete conceitualmente sobre a equidade e a considera como um princípio: [...] muitas vezes invocado, que não existe na legislação federal a não ser em algumas legislações, como a do Estado de São Paulo. Equidade é a igualdade adjetivada pela justiça. Pela equidade buscamos tratar diferentemente os diferentes (equidade vertical) e igualmente os iguais (equidade horizontal). No SUS, só se pode fazer equidade e tratar diferentemente a partir das necessidades de saúde. Em continuidade, tem-se o princípio da integralidade do qual defende que a pessoa deve ser vista como um todo, ou seja, de forma integral e biopsicossocial, considerando todas as suas necessidades específicas, onde as ações e serviços de saúde devem ter caráter preventivo, curativo e reabilitativo, sejam esses individuais e/ou coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (CARVALHO, 2013; FIGUEIREDO; TONINI, 2007). Como maior expressão prática dos referidos princípios, destaca-se a APS por ser a principal porta de entrada no âmbito do SUS, que constitui um conjunto de ações de saúde voltadas para promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, vigilância em saúde no plano individual e coletivo com o objetivo de desenvolver uma atenção integral, contínua e organizada à população (BRASIL, 2017). A APS é norteada pela ESF, inicialmente denominada de Programa Saúde da Família (PSF), criado em dezembro de 1993 como uma proposta para estruturar o sistema de saúde por meio da reorganização da APS, substituindo os modelos assistenciais tradicionais existentes na época, construindo, dessa forma, um novo olhar para a saúde, na qual não será mais centrada apenas na assistência à doença, mas sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção dos fatores que a colocam em risco (BRASIL, 2010; DITTERICH; GABARDO; MOYSÉS, 2009). 17 Como mencionado, a atenção à saúde da população brasileira seguia o modelo biomédico, da qual centrava-se apenas na doença e que ela sempre surge por causas biológicas. É um modelo reducionista, pois considera que fenômenos complexos, como a doença e a saúde, são essencialmente resultantes de um único fator primário. Basicamente concentra-se em investigar a causa da doença física e não tem interesse de compreender as variáveis psicológicas, sociais ou comportamentais na doença (STRAUB, 2014). No entanto, existem evidências científicas suficientes para perceber que o modelo biomédico não tem a capacidade de promover explicações e intervenções necessárias para toda a complexidade apresentada nos problemas de saúde-doença do indivíduo, família e comunidade (MERCADANTE et al., 2002). Diante dessa perspectiva, para romper com o paradigma do modelo biomédico, um novo modelo assistencial foi construído e, para isso, fez-se necessário considerar dois aspectos: a rotina nas práticas assistenciais e as necessidades de saúde dos clientes (FERTONANI et al., 2015). Com base nesses aspectos, percebeu-se a necessidade de compreender as dimensões física, emocional, psicológica e social da pessoa, proporcionando, dessa forma, uma visão integral do ser e do adoecer. Dessa maneira, esse modelo passou a ser chamado de “modelo biopsicossocial” (MARCO, 2006). Esse modelo de saúde traz uma lógica de cuidar que valoriza as singularidades dos sujeitos cuidados, envolvendo o contexto familiar e sociocultural no qual o cliente está inserido, e que a intervenção vai além das práticas curativas. À vista disso, identificam-se avanços positivos após a consolidação da ESF, principalmente com relação à ampliação do acesso e dos cuidados domiciliares, em especial, à população idosa (FERTONANI et al., 2015). 2.2 LINHA TEÓRICA II: DISCURSOS POLÍTICOS SOBRE ATENÇÃO À SAÚDE DA POPULAÇÃO IDOSA Nesta linha teórica o convite que se faz é para mergulhar nos discursos políticos que tangenciam a saúde da população idosa. Para Gomes (2009), o ano de 1948 marcou a primeira conquista relacionada aos direitos dos idosos. Nessa data, a Assembleia Geral das Nações Unidas adotou e proclamou a Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH). Nesse documento é declarado que todas as pessoas nascem livres e iguais em dignidade e direitos, não 18 havendo distinção de sexo, raça, religião, cor, língua, política, riqueza ou de qualquer outra natureza, e afirma em seu artigo 25, diretos que cabem aos idosos: Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a suafamília saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança, em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle (ONU, 1948, p. 13). No Brasil, a Constituição Federal de 1988 declara, independentemente da idade, todos os direitos e deveres dos cidadãos. Nela é considerada responsabilidade da família, da sociedade e do Estado o amparo ao idoso, por intermédio da garantia de sua participação na comunidade, da defesa do seu bem-estar e de sua dignidade e assegurando-lhes o direito à vida. Estabelece, ainda, que os programas de suporte aos idosos devem ser realizados preferencialmente em seus lares (BRASIL, 1988). Pensar especificamente nas práticas de cuidar que são implementadas cotidianamente nos serviços básicos de saúde, pressupõe o cumprimento de um conjunto de direitos garantidos pela pessoa idosa. Sobre isso, a Política Nacional do Idoso (PNI), promulgada pela Lei nº 8.842 em 1994 e regulamentada em 1996, é criada com o objetivo de assegurar os direitos sociais do idoso e criar condições que promovam sua autonomia, integração e uma participação ativa na sociedade, reafirmando, ainda, o direito à saúde nos diferentes níveis de atendimento do SUS (BRASIL, 1994). A PNI foi construída com uma concepção avançada para a época, mas não conseguiu ser aplicada em sua totalidade. No entanto, foi resultado de discussões e consultas por todo o país, com ampla participação de idosos, profissionais da área de gerontologia e a sociedade civil em geral (VERAS; OLIVEIRA, 2018). Em 1999, é estabelecida a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI) por meio da Portaria Ministerial nº1.395, na qual impõe que entidades e órgãos do Ministério da Saúde (MS) vinculados ao tema promovam a elaboração ou a adequação de planos, projetos e ações conforme as diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas (BRASIL, 2010). Na PNSI, foram definidas várias diretrizes que dão ênfase na promoção do envelhecimento saudável voltado para o desenvolvimento de ações que orientem a melhoria das habilidades funcionais do idoso, mediante a adoção precoce de hábitos saudáveis de vida, a eliminação de comportamentos nocivos à saúde, além de orientação aos idosos e seus familiares quanto aos riscos ambientais favoráveis a quedas. Além disso, menciona a importância da manutenção da capacidade funcional com vistas à prevenção de perdas funcionais, reforçando ações dirigidas para a detecção precoce de enfermidades não 19 transmissíveis, danos sensoriais, risco de quedas, alteração de humor e perdas cognitivas, e prevenção de perdas funcionais no ambiente domiciliar (VERAS; OLIVEIRA, 2018). Toda pessoa tem o direito de envelhecer, e é dever do Estado garantir à pessoa idosa a proteção à vida e à saúde por meio da consumação de políticas públicas. Nesta perspectiva, o Estatuto do Idoso é considerado uma das maiores conquistas da população idosa, pois assegura os direitos voltados à vida, à saúde, à liberdade, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária às pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos (BRASIL, 2013). Especificamente sobre o direito à saúde, na qual assegura aos idosos, por intermédio do SUS, uma atenção integral à saúde garantindo-lhes o acesso universal e igualitário de forma articulada e contínua com ações e serviços voltados para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam principalmente os idosos (BRASIL, 2013). Considerando que o setor de saúde necessitava de uma política atualizada em relação à saúde do idoso, foi aprovada pela Portaria nº 2.528, em 2006, a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI). Este documento ministerial apresenta um novo paradigma para a discussão da situação de saúde da população idosa no território brasileiro (BRASIL, 2010). A PNSPI tem como finalidade recuperar, manter e promover a autonomia e a independência das pessoas idosas, direcionando, para esse propósito, medidas individuais e coletivas de saúde em consonância com diretrizes e princípios do SUS. Vale ressaltar que o termo “pessoa idosa”, referido na Portaria, é direcionado a todo cidadão e cidadã brasileiros com idade igual ou superior a 60 anos (BRASIL, 2006). Dentre as diretrizes da PNSPI, destaca-se a promoção do envelhecimento ativo e saudável, estabelecendo que toda ação de saúde deve ter como meta o envelhecer mantendo a autonomia e a capacidade funcional, além de implementar políticas e programas que visem a melhora da saúde, da participação e da segurança da pessoa idosa (BRASIL, 2006; VERAS; OLIVEIRA, 2018). Outro aspecto a ser considerado como elemento conceitual nesta linha teórica diz respeito à atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa. Essa diretriz propõe que seja incorporado na APS mecanismos que promovam melhor qualidade e aumento da resolutividade da atenção à pessoa idosa, envolvendo os profissionais da APS e da ESF, incluindo a atenção domiciliar e ambulatorial, incentivando a utilização de instrumentos de avaliação funcional e psicossocial (BRASIL, 2006). 20 Baseado nessas acepções de cunho político-assistencial, acredita-se ser possível dar luz às práticas de cuidar realizadas por enfermeiros na APS, sobretudo quando estão no interior dos domicílios localizados na região extremo norte do Brasil e encontram-se com os idosos e seus familiares para juntos pensarem e implementarem planos de cuidados. 2.3 LINHA TEÓRICA III: DISCURSOS SOBRE CUIDADO REALIZADO POR ENFERMEIROS AO IDOSO NO ESPAÇO DOMICILIAR O cuidado de enfermagem significa um conjunto de ações desenvolvidas em situações direcionadas à pessoa adoecida ou sadia, aos seus familiares e demais pessoas a ela ligadas e às comunidades e grupos populacionais objetivando promover e manter conforto, bem-estar e segurança. É uma ação incondicional de quem cuida, abrangendo impulsos de amor, ódio, prazer, alegria, esperança, desespero e energia por ser um indivíduo em situação que necessita disponibilizar o corpo para tocar e manipular humores e odores (FIGUEIREDO et al., 2012). Cuidar da pessoa idosa exige uma abordagem global, interdisciplinar e multidimensional, que leve em consideração a interação entre fatores físicos, psicológicos e sociais, e a importância do ambiente no qual está inserida (BRASIL, 2006). A abordagem aos idosos pelos enfermeiros na ESF deve estar direcionada para mantê- los na comunidade, por meio da prevenção de agravos e da busca ativa de seus riscos, bem como tratamento de doenças e reabilitação da saúde (OLIVEIRA et al., 2019) Uma estratégia assistencial que vem tornando-se imprescindível para reduzir custos hospitalares, diminuir o número de complicações e internações é o cuidado domiciliar que proporciona uma melhor qualidade de vida frente à fragilidade de saúde, envolvendo a família no processo de cuidado do cliente, tendo como foco a educação em saúde na promoção do autocuidado (PAZ; SANTOS, 2003). Segundo Ferreira (2018), o cuidado domiciliar é um importante articulador do processo de promoção da saúde e das respostas dos serviços da APS no âmbito das necessidades de saúde da população idosa brasileira. Nesse sentido, a equipe multidisciplinar, em especial o profissional enfermeiro, que exerce papel fundamental no reconhecimento dos fatores predisponentes que agravam os riscos para hospitalização repetida, deve estar atento para a orientação correta ao idoso de acordo com seu risco para que, dessa forma, diminua e evite tais fatores e riscos neste grupo (OLIVEIRA et al., 2019). 21 A visita domiciliar é um recurso aplicado ao processode educação em saúde, composta de uma pluralidade de saberes e práticas orientadas para a prevenção e promoção de doenças. Além disso, é um instrumento no qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da saúde, por intermédio do enfermeiro, proporciona mudanças significativas na vida da pessoa idosa e de seus familiares, pois oferece subsídios para que sejam adotadas novas condutas e hábitos de saúde (FERREIRA, 2018). A partir da visita domiciliar é possível acompanhar a família na sua realidade, conhecendo seu espaço de convivência e costumes, propiciando o contato maior do indivíduo, da família e da comunidade com a equipe de saúde e a identificação de suas necessidades de saúde (ALVES; ACIOLI, 2020; ARANTES et al., 2013) Nessa perspectiva, o enfermeiro deve voltar sua atenção, durante as visitas domiciliares, ao estado funcional da pessoa idosa que está diretamente ligado a capacidade de desempenhar suas Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) como: vestir-se, ir ao banheiro, tomar banho, alimentar-se, bem como as Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD): ir ao banco, usar o telefone, entre outras, sem que para realiza-las, necessite de ajuda de outra pessoa. Dessa forma, o enfermeiro, precisa avaliar essas atividades para que possa identificar o grau de dependência ou independência na capacidade funcional da pessoa idosa; delinear os diagnósticos de enfermagem, metas e intervenções mediante um plano de cuidados de enfermagem, orientando a família e o idoso neste cuidado no domicílio (FERREIRA, 2018; MENESES et al., 2020). 22 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO O método adotado nesta investigação foi qualitativo com abordagem descritiva. Optou-se por essa metodologia porque as pesquisas de natureza qualitativa são de extrema relevância para compreender as especificidades dos serviços de saúde e das características do cuidado prestado. O método qualitativo tem como foco o entendimento da intensidade vivencial dos fatos e das relações humanas (MINAYO; COSTA, 2018). É um método que se preocupa em analisar e compreender de forma profunda, abrangente e diversa as questões e as qualidades de qualquer objeto de estudo seja de um grupo social, de uma organização, de uma instituição, de uma política ou de uma representação. Seu critério fundamental não é numérico (MINAYO, 2017). Optou-se pela abordagem descritiva com intuito de identificar os cuidados desenvolvidos por enfermeiros da atenção primária ao idoso no domicílio. Quanto aos estudos descritivos, Gil (2012) considera que estes descrevem as características de determinada população ou fenômeno ou o estabelecimento de relações entre variáveis. É o tipo de pesquisa que busca observar, registrar, analisar, classificar e descrever os dados coletados, sem que o pesquisador interfira neles (PRODANOV; FREITAS, 2013). 3.2 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado considerando a disposição da Rede de Atenção Primária em Saúde (RAPS) do município de Boa Vista, capital do estado de Roraima, localizado no extremo norte do Brasil e a disponibilidade dos participantes de se encontrarem com o investigador de forma virtual pela plataforma Zoom. Boa Vista é uma cidade em pleno desenvolvimento e que possui um dos melhores índices de desenvolvimento humano entre o Norte e Nordeste do país. Segundo o IBGE (2020), estima-se que, atualmente, a população de Boa Vista é composta por 419.652 habitantes, apresentando um crescimento de aproximadamente 33% desde o último censo (2010). Isso pode ser justificado porque, atualmente, a cidade vem enfrentando um grande fluxo migratório e desencadeando, dessa forma, o aumento da demanda na rede de saúde. A RAPS, neste município, divide-se em 8 macroáreas e contam com 34 UBS em pleno funcionamento, onde seus serviços são realizados em período diurno, sendo que quatro delas 23 possuem horário estendido até meia-noite. A UBS é a principal porta de entrada do SUS e é o centro de comunicação com toda a RAS. É instalada por macro áreas próximas de onde a população reside como forma de facilitar e garantir o acesso à população a uma atenção à saúde. Nela é possível receber atendimentos básicos e gratuitos em Pediatria, Ginecologia, Clínica Geral, Enfermagem e Odontologia. 3.3 GRUPO SOCIAL O grupo social envolvido nesta pesquisa foi composto por 11 enfermeiros, atuantes na ESF do município de Boa Vista- RR, selecionados por conveniência e atendendo aos critérios de seleção do estudo. Em relação aos critérios de inclusão dos participantes nesta investigação, tem-se: enfermeiros atuantes na APS há pelo menos seis meses e com experiência em cuidado à pessoa idosa no domicílio. Quanto aos critérios de exclusão, foram excluídos do estudo os enfermeiros que nunca atuaram no cuidado à pessoa idosa no domicílio e enfermeiros afastados das atividades laborais por motivo de saúde incapacitante no ato da produção dos dados. 3.4 ASPECTOS ÉTICOS ENVOLVIDOS NO ESTUDO De início, foi encaminhada a carta de anuência (ANEXO A) para a Secretaria Municipal de Saúde (SMSA) de Boa Vista - RR solicitando autorização para realização da pesquisa nas UBS e em conjunto uma cópia do projeto para conhecimento e parecer do secretário responsável. Após o consentimento, o projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Roraima (CEP-UFRR), conforme Resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012 via Plataforma Brasil e aprovado com o número de parecer 4.054.281 (ANEXO B). Para garantir os princípios éticos que norteiam as pesquisas envolvendo seres humanos, antes da coleta dos dados, foi enviado um formulário online pelo google forms dividido em duas seções (APÊNDICE A). A primeira, contendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (ANEXO C) em que foi enfatizada a garantia do anonimato dos participantes da pesquisa como forma de preservar sua identidade. Para isso foi atribuído uso da palavra identificadora “Enfermeiro” seguida de um número sobrescrito de acordo com a realização das coletas (Exemplo: Enfermeiro 1; Enfermeiro 2...). 24 Secundariamente, da mesma forma, foi enviado o Termo de Autorização para Gravação de Voz (ANEXO D) com o objetivo de obter autorização do participante para a utilização do áudio produzido na Plataforma Zoom durante a produção dos dados, seguida de informações básicas sobre o perfil sociodemográfico dos participantes. Cabe destacar que para garantir que o participante do estudo tivesse posse automaticamente de uma via deste termo, foi solicitado em um campo o preenchimento obrigatório do endereço de e-mail. Por fim, o participante foi informado de que ele poderia se recusar a participar da investigação ou se retirar da pesquisa a qualquer momento, e que seria esclarecido quaisquer dúvidas que surgissem antes, durante e após aplicação do instrumento de coleta de dados. 3.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS A princípio, todos os procedimentos de coleta de dados seriam feitos pessoalmente junto ao participante na UBS em que atua. No entanto, devido ao cenário atual de pandemia pela COVID-19, os procedimentos de coleta de dados precisaram ser adaptados integralmente para forma remota. Para isso, a pesquisadora buscou por meios pessoais o contato de enfermeiros que atendessem aos critérios de inclusão deste estudo. Em seguida, esses profissionais foram convidados por meio de ligações telefônicas e mensagens via aplicativo WhatsApp para participar da pesquisa e informados quanto aos seus objetivos e procedimentos metodológicos. Após o aceite, o próximo passo foi agendar uma data e horário conforme a disponibilidade da pesquisadora e dos enfermeiros convidados. Feito isso, os participantes foram informados sobre a Plataforma Zoom como de escolha para realizaçãoda coleta dos dados, bem como a necessidade de manter as câmeras desligadas, para acesso único e exclusivo do arquivo de voz. A coleta de dados foi realizada no período de junho e agosto de 2020 com 11 enfermeiros da ESF de UBS situadas na cidade de Boa Vista, por meio de entrevista semiestruturada. A entrevista é a técnica para coleta de dados mais utilizada no processo de pesquisa qualitativa sendo destinada a construir informações pertinentes a determinado objeto de investigação, visto que é constituída por uma conversa a dois ou entre vários interlocutores, realizada por iniciativa de um entrevistador (MINAYO; COSTA, 2018). Existem vários tipos de entrevista, aqui destaca-se a entrevista semiestruturada, que é composta por um roteiro que combina questões formuladas previamente e outras questões abertas, permitindo ao entrevistador uma flexibilidade durante a entrevista e maior controle sobre o que pretende saber sobre o campo de estudo (MINAYO; COSTA, 2018). 25 Segundo Gil (2012) as entrevistas orientadas por gravação de voz é o melhor modo de preservar todo o conteúdo do entrevistado reproduzindo com precisão as suas respostas. Nesta técnica de produção dos dados, foi utilizado apenas o recurso de gravação de voz da Plataforma Zoom e o áudio em MP3 transcrito. O roteiro de entrevista semiestruturado (APÊNDICE B) foi composto por questões sobre os cuidados realizados pelo enfermeiro ao idoso no domicílio, bem como os fatores que facilitam e os que dificultam este profissional a traçar planos de cuidado à pessoa idosa no ambiente domiciliar. 3.6 ANÁLISE DOS DADOS A análise dos dados transcritos foi realizada por meio do referencial de Bardin (2016) que divide a análise do conteúdo em três polos cronológicos: pré-análise, exploração do material e tratamento dos dados obtidos e interpretação. Na pré-análise, foi realizada a organização do material a ser analisado por meio de uma leitura compreensiva e a sistematização das ideias para conduzir um esquema preciso que serviu como base para a interpretação de trechos significativos e categorias no plano de análise. A Exploração do material foi a fase de análise propriamente dita, ou seja, a aplicação sistemática das decisões tomadas, uma fase longa e enfastiosa, na qual explorou-se de forma acentuada o conteúdo, sendo necessário profusa leitura de um mesmo material. Dessa forma, buscou-se adequar categorias que se caracterizam por serem expressões ou palavras significativas que organizaram o conteúdo de uma fala. O tratamento dos dados obtidos, inferência e interpretação foi a fase destinada à síntese e seleção dos resultados obtidos. Nela foi feito a condensação e o destaque das informações para análise reflexiva e crítica. Para isso, foi realizada a categorização dos dados que consiste na classificação de elementos constitutivos de um conjunto, por diferenciação e por reagrupamento de acordo com os critérios previamente definidos reunindo classes de elementos sob um título genérico, agrupando-os em razão das características comuns (BARDIN, 2016). Todo o tratamento analítico permitiu a organização dos dados em um quadro esquemático e em seis categorias temáticas. Quanto aos cuidados realizados pelo enfermeiro à pessoa idosa no espaço domiciliar, os achados convergiram para as seguintes categorias: “Ações de cuidar realizadas pelo enfermeiro ao corpo do idoso no domicílio” e “Avaliação domiciliar do idoso e orientações preventivas de acidentes domésticos”. No que diz respeito aos fatores que facilitam o cuidado realizado pelo enfermeiro da APS à pessoa idosa no domicílio emergiram as seguintes categorias: “O vínculo do enfermeiro 26 da atenção primária à saúde com o idoso no domicílio” e “Família envolvida na prestação do cuidado ao idoso domiciliado”. No que tange aos fatores que dificultam o cuidado realizado pelo enfermeiro da atenção primária à pessoa idosa no domicílio, as análises convergiram para as seguintes categorias: “Distanciamento do familiar junto ao cuidado prestado pelo enfermeiro ao idoso no âmbito domiciliar” e “O idoso sozinho no lar sinaliza dificuldades para o enfermeiro cuidar”. 27 4 RESULTADOS Os resultados foram organizados em quatro grandes dimensões, a saber: caracterização dos participantes envolvidos nesta investigação, identificação dos cuidados realizados pelo enfermeiro à pessoa idosa no domicílio, fatores que facilitam e dificultam o enfermeiro da APS prestar cuidados à pessoa idosa no domicílio. Para caracterização dos participantes deste estudo optou-se pela produção de um quadro esquemático 1, levando em consideração os dados de sexo, idade, tempo de formação, tempo de atuação na UBS, macro área envolvida, conclusão de cursos pós-graduação e área especializada. Tudo isso é demonstrado a seguir: Quadro 1 - Caracterização dos enfermeiros da atenção primária à saúde que implementam ações de cuidar para pessoa idosa no espaço domiciliar em Boa Vista, RR, 2020. Participante Sexo Idade Tempo de Formação Tempo de atuação na UBS Macro Área Pós- graduação Área especializada Enfermeiro 1 F 36 14 anos 6 anos 3.0 SIM Enfermagem em Urgência e Emergência Enfermeiro 2 M 35 12 anos 4 anos 4.0 SIM Enfermagem Obstétrica Enfermeiro 3 F 29 8 anos 7 anos 5.0 SIM Saúde Coletiva Enfermeiro 4 F 56 8 anos 2 anos 5.0 SIM Saúde Coletiva Enfermeiro 5 F 49 12 anos 3 anos 7.0 SIM Enfermagem em Urgência e Emergência Enfermeiro 6 M 40 8 anos 5 anos 7.0 SIM Enfermagem em Alta Complexidade Enfermeiro 7 F 34 10 anos 5 anos 5.0 SIM Enfermagem Obstétrica e Alta Complexidade Enfermeiro 8 F 65 43 anos 7 anos 5.0 SIM Saúde Coletiva Enfermeiro 9 F 44 18 anos 6 anos 6.0 SIM Saúde Coletiva e Enfermagem Obstétrica Enfermeiro 10 F 41 13 anos 4 anos 5.0 SIM Saúde Coletiva Enfermeiro 11 F 44 12 anos 7 anos 4.0 SIM Enfermagem em Alta Complexidade Fonte: Produção autoral (2020). Os resultados referentes a caracterização sociodemográfica dos participantes apontam para uma predominância do sexo feminino, na qual dos 11 participaram do estudo, 9 são mulheres. A idade dos participantes foi de 29 a 65 anos, com predominância para os entrevistados com idade entre 40 a 49 anos, representado por 5 pessoas. No que diz respeito ao tempo de formação, obteve-se resultados entre 8 a 43 anos, com predominância para aqueles que concluíram o curso há mais de 10 anos, com 7 profissionais, seguido daqueles que possuem menos de 10 anos de formação, com o total de 4. O tempo de atuação dos enfermeiros entrevistados na UBS varia de 2 a 7 anos. Quanto às Macro áreas envolvidas no estudo foram: 28 3.0, 4.0, 5.0, 6.0 e 7.0, tendo como a mais participativa a macro 5.0. Todos os participantes possuem pós-graduação, no entanto apenas 5 na área de Saúde Coletiva. Outras áreas foram: Enfermagem em Alta complexidade (3), Enfermagem Obstétrica (3), Enfermagem em Urgência e Emergência (2). Os conteúdos que versam sobre os cuidados realizados por enfermeiros da APS ao idoso no domicílio foram organizados em duas categorias. Especificamente, na primeira categoria foram identificadas ações de cuidar com cunho técnico-procedimental envolvendo verificação de parâmetros vitais, orientação quanto ao uso de medicamentos, cuidado com a pele e a higiene pessoal, realização de curativos e passagem/troca de sondas vesicais no ambiente domiciliar. Tudo isso pode ser evidenciado nos depoimentos ilustrativos descritos na categoria 1 disposta a seguir: Categoria 1: Ações de cuidar realizadas pelo enfermeiro ao corpo do idoso no domicílio [...] verifica os sinais vitais: pressão, temperatura [...]. (Enfermeiro 4) [...] aferição de sinais vitais: pressão [...]. (Enfermeiro 11) [...] avaliar as medicações, verificar onde que ele tá guardando [...] é também uma forma deverificar se eles estão tomando. (Enfermeiro 3) [...] fazemos caixinhas com divisórias [...] para que a gente possa está dividindo a medicação deles (idosos) no horário [...] (Enfermeiro 5) [...] orienta cuidados com a pele, higiene [...]. (Enfermeiro 7) [...] procura ver [...] a higiene pessoal [...]. (Enfermeiro 8) [...] fazer um curativo [...]. (Enfermeiro 1) [...] fazer um curativo no domicílio quando o idoso venha a precisar [...]. (Enfermeiro 10) [...] os procedimentos específicos de enfermagem que a gente mais realiza são as trocas de sondas vesicais [...]. (Enfermeiro 9) [...] fazer a troca de uma sonda vesical [...]. (Enfermeiro 10) Secundariamente, identificou-se nos depoimentos dos enfermeiros entrevistados que o cuidado à pessoa idosa corre por orientações direcionadas para prevenção de acidentes domésticos. Nesse sentido, os enfermeiros ao olharem para as casas dos idosos fazem avaliações específicas sobre fatores de risco que provocam acidentes, o acesso a casa, a disposição da moradia, bem como as condições de saneamento básico do ambiente domiciliar. 29 A partir disso, orientações preventivas contra doenças e acidentes domésticos foram adotadas. Esses cuidados podem ser evidenciados nos depoimentos ilustrativos presentes na categoria 2: Categoria 2: Avaliação domiciliar do idoso e orientações preventivas de acidentes domésticos [...] avalia a casa, se tem tapete, se tem criança, brinquedo jogado, se tem batente [...] às vezes a casa não tem uma higiene adequada [...]. (Enfermeiro 3) [...] ver o tipo de moradia [...] o acesso a essa moradia [...]. (Enfermeiro 5) [...] vê esse ambiente domiciliar [...] se tem lixo, água parada, a higiene em si do ambiente [...]. (Enfermeiro 6) [...] avaliar a casa [...] se não tem algum tapete, alguma coisa que eles (idosos) possam cair [...] (Enfermeiro 8) [...] orientações para diminuir ou minimizar problemas futuros como acidente doméstico [...]. (Enfermeiro 2) [...] orienta sobre cuidados (preventivos) como queda no domicílio [...]. (Enfermeiro 7) [...] orientamos quanto aos cuidados que podem acontecer, como prevenção de acidentes [...] (Enfermeiro 11) Os principais conteúdos de ordem descritiva que versam sobre os fatores que facilitam o cuidado realizado pelo enfermeiro da APS à pessoa idosa no domicílio foram organizados em duas categorias que versam sobre o vínculo e a contribuição da família na prestação de cuidados ao idoso. Na terceira categoria, os enfermeiros, descrevem o vínculo, a confiança, o acesso relacional e aproximação com o idoso como fundamental para implementação de cuidados no ambiente domiciliar. Essas palavras de ordem podem ser identificadas nos depoimentos ilustrativos dispostos na categoria 3: Categoria 3: O vínculo do enfermeiro da atenção primária à saúde com idoso no domicílio [...] tem esse vínculo muito próximo com os nossos idosos, eles têm essa confiança com a gente [...]. (Enfermeiro 1) A nossa população de idosos [...] é menor então, a gente consegue ter esse vínculo [...]. (Enfermeiro 1) [...] eles (idosos) têm acesso a mim [...] isso facilita o trabalho e o estabelecimento de vínculo [...]. (Enfermeiro 3) [...] ter vínculos com aquelas pessoas da nossa área [...]. (Enfermeiro 4) [...] O enfermeiro da atenção básica [...] tem que criar vínculos com a comunidade [...]. (Enfermeiro 5) 30 [...] eles (idosos) confiam realmente no trabalho da gente [...]. (Enfermeiro 8) [...] essa facilidade dessa aproximação [...] torna o vínculo muito grande [...]. (Enfermeiro 9) Em continuidade, aos fatores que facilitam o enfermeiro a cuidar do idoso no ambiente domiciliar, foi descrito pelos participantes a atuação, colaboração, atenção e a adesão da família como peça chave na melhoria das condições de saúde do idoso. Tudo isso pode ser evidenciado nos depoimentos representativos dispostos na categoria 4: Categoria 4: Família envolvida na prestação do cuidado ao idoso domiciliado [...] familiar é extremamente sensível ao idoso, que ele é cuidado e tudo [...]. (Enfermeiro 2) [...] a família pode ser um ponto positivo. Se ela é uma família atuante, se cuida bem [...]. (Enfermeiro 2) A família, a maioria é bem colaborativa [...]. (Enfermeiro 5) Tem famílias que realmente toma conta do idoso, tem maior atenção, faz tudo pelo idoso [...]. (Enfermeiro 7) [...] ter a família fazendo o seu papel de cuidar do idoso [...] tudo fica bem mais fácil [...]. (Enfermeiro 10) [...] a família paga alguém específico para cuidar [...] aí assim a gente tem a garantia de alguém que possa fazer isso (cuidado) [...] (Enfermeiro 11) [...] ter a adesão da família. Se a família for parceira, a gente consegue alcançar os objetivos para melhorar as condições de saúde do idoso [...]. (Enfermeiro 11) A última dimensão deste estudo diz respeito aos fatores que dificultam o cuidado realizado pelo enfermeiro da APS à pessoa idosa no domicílio sendo organizado em duas categorias. Nesse aspecto, novamente a família emerge como elemento atravessador das ações de cuidar seguida da solidão do idoso no lar. Sobre a família, foi reconhecido que a transferência de responsabilidade pelos familiares para unidade de saúde e incompreensões pelos integrantes da família sobre as orientações fornecidas pelo enfermeiro emergiram como pontos de tensão no cuidado ao idoso domiciliado. Tudo isso pode ser evidenciado nos depoimentos dispostos na categoria 5: Categoria 5: Distanciamento do familiar junto ao cuidado prestado pelo enfermeiro ao idoso no âmbito domiciliar 31 [...] o familiar quer transferir a responsabilidade do idoso para a unidade de saúde [...]. (Enfermeiro 2) [...] nessa orientação um dos grandes desafios é a família estar perto. Fazer com que o familiar entenda [...]. (Enfermeiro 2) [...] o familiar não absorve que ele também é necessário para estimular o idoso, aí a gente tem muita dificuldade [...]. (Enfermeiro 3) [...] porque não é todo familiar que se envolve no cuidado ao idoso [...]. (Enfermeiro 4) [...] por conta dessa facilidade de acesso, eles (familiares) acabam querendo jogar todas as responsabilidades do cuidado ao idoso para o profissional [...]. (Enfermeiro 7) [...] tem famílias que tu vai, orienta, aí tu chega lá, entrou por um lado e saiu pelo outro [...] eles não seguem as orientações [...]. (Enfermeiro 7) [...] a falta de apoio por parte da família [...]. (Enfermeiro 10) Não tem como realizar esses cuidados com os idosos se a gente não tiver a ajuda da família deste idoso, com certeza fica mais difícil [...]. (Enfermeiro 11) Na sexta e última categoria deste estudo, os enfermeiros, reconhecem que o idoso sozinho no domicílio é um grande problema de saúde pública. Isso porque muitos são abandonados pelos familiares, os parentes moram distante, o idoso apresenta predileção para viver só e vivem com outro idoso de igual ou maior idade. Essa problemática pode ser identificada nos depoimentos representativos, dispostos na categoria 6 a seguir: Categoria 6: O idoso sozinho no lar sinaliza dificuldades para o enfermeiro cuidar [...] idosos que não tem ninguém, pessoas que estão sozinhas [...]. (Enfermeiro 1) O nosso grande problema é quando não tem familiar [...]. (Enfermeiro 2) [...] a maior dificuldade que nós encontramos com nossos idosos é porque a maioria vive só [...] (Enfermeiro 5) [...] eles moram sozinhos e temos muitos casos de idosos abandonados, familiares que moram distante [...]. (Enfermeiro 5) [...] idoso sozinho, mas que ele escolhe ficar sozinho... nós chegamos no ambiente e ele está todo urinado, todo com coceira [...]. (Enfermeiro 6) [...] a gente chega na casa e eles (idosos) estão sozinhos. Eles não abrem a porta porque estão sós [...]. (Enfermeiro 7) [...] a maior dificuldade é quando eles (idosos) são dependentes e sozinhos. (Enfermeiro 8)[...] idoso que mora sozinho ou que mora com a companheira também idosa [...]. (Enfermeiro 10) 32 5 DISCUSSÃO As discussões referentes a caracterização sociodemográfica dos participantes desse estudo assemelham-se com diversos outros estudos na área de enfermagem no que se refere a maior representatividade de enfermeiras do sexo feminino. Essa prevalência pode ser afirmada com base na pesquisa “O perfil da Enfermagem Brasileira” realizada pelo Cofen em parceria com a Fiocruz (2017) que apresentou a categoria de enfermeiros no Brasil constituída por 86,2% de mulheres. Em oposição aos resultados deste estudo, na pesquisa é possível identificar que a maior parte dos enfermeiros que atuam no país está formada há 10 anos ou menos (63,7%). Já os que atuam na enfermagem há mais de 30 anos representam pouco mais de 5% do total de enfermeiros. Além disso, outro dado apresentado pelo Cofen e Fiocruz (2017) é que a grande maioria dos enfermeiros (80,1%) fizeram ou fazem algum curso de Pós-Graduação. No que diz respeito aos cuidados realizados pelo enfermeiro à pessoa idosa domiciliada foram encaminhadas para duas dimensões, a saber: ações diretas de cuidar ao corpo do idoso nas visitas domiciliares e análises ambientais das condições de moradia com instituição de medidas preventivas para riscos de acidentes domésticos. Nesse sentido, fala-se de um saber-fazer alicerçado em fundamentos ambientalistas quando os enfermeiros posicionam clinicamente o corpo do idoso no centro dos cuidados e avaliam elementos presentes em sua moradia que colocam em risco a sua saúde. Baseado nisso, o que se atesta são práticas de saúde, cujos vetores se encontram na criticidade e na dialogia para a produção de intervenções transformadoras. Uma produção de cuidado corpo a corpo, ou seja, enfermeiro-idoso, orientada por necessidades de saúde e por meio da transformação de práticas de atenção e educação em saúde que acontece no interior dos seus domicílios (PADILHA et al., 2018). Inicialmente é preciso considerar um saber que se estrutura em um fazer técnico- científico que acontece no campo da saúde coletiva. Em outras palavras, o fazer dos enfermeiros da ESF por meio da visita domiciliar permite uma compreensão da situação clínica do idoso em seu lar, as relações existentes no contexto domiciliar, bem como análises das suas condições de vida (LIONELLO et al., 2012). Os enfermeiros deste estudo indicaram na “primeira categoria” um saber-fazer que acontece diretamente com o corpo do idoso no domicílio. Os depoimentos permitem identificar que o enfermeiro da APS assiste, especialmente, em domicílios com idosos mais frágeis devido as suas maiores necessidades, sobretudo dos que carecem de cuidados complexos que são 33 realizados pelos enfermeiros que envolvem a passagem e trocas de sondas, curativos, higiene pessoal, avaliação de parâmetros vitais e monitoramento do uso de medicamentos para doenças crônicas não transmissíveis. Discutir o cuidado no envelhecimento, sobretudo no domicílio do idoso, é algo complexo. Isso porque, concretamente, os primeiros cuidados relatados pelos enfermeiros neste estudo foram relacionadas as necessidades orgânicas apresentadas pelos idosos domiciliados. Nesse sentido, coloca-se em relevo a semiotécnica do cuidar aplicadas no envelhecimento, em que são considerados aspectos do cuidado ao corpo, especialmente sob a perspectiva da qualidade de vida e da autonomia. Um cuidado extremamente técnico e eficaz para a manutenção da vida biológica, mas tende a não levar em conta aspectos afetivos, psicológicos e éticos que estão em jogo na relação enfermeiro-idoso-família (CHERIX; COELHO JÚNIOR, 2017). Com esta dimensão técnico-procedimental, os enfermeiros da APS no contexto da assistência aos idosos no domicílio, relatam a prática com a verificação de sinais vitais (SSVV) nos quais, segundo Potter (2018) incluem: a aferição fisiológica da pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura. Isso acontece, porque quando se trata de idosos, os SSVV são indicadores que requerem atenção especial, devido à grande variação em sua saúde fisiológica, cognitiva e psicossocial. Portanto, o intuito do enfermeiro ao avaliar os SSVV da pessoa idosa durante a visita ou consulta domiciliar é para identificar precocemente a ocorrência de eventos que possam afetar a saúde do idoso e, consequentemente, contribuir na prevenção de danos que possam ser causados. Outro elemento, diz respeito aos cuidados com o armazenamento e uso de medicações contínuas pelos idosos. Os enfermeiros demonstraram-se atentos às condições de fragilidade que podem estar associadas ao uso inapropriado de medicamentos, deixando pistas em seus discursos de como deve ser guardado e administrado os fármacos utilizados. Dessa forma, as ações de implementação de cuidados específicos com o uso de medicamentos pelo idoso no domicílio perpassa por diferentes estratos clínico-funcionais de fragilidade e necessidade dessa população, sobretudo para os que fazem uso de cinco ou mais medicamentos (MAIA et al., 2020). O cuidado com a pele, higiene e curativos emergiu nos discursos dos enfermeiros como uma forte unidade de decodificação, remetendo a grande fragilidade tegumentar dos idosos domiciliados. O cuidado com a pele é fundamental. Isso porque o envelhecimento provoca modificações nas estruturas do tecido epitelial que, associadas às alterações fisiológicas, 34 doenças crônicas, aspectos nutricionais e utilização de medicamentos, tornam esse órgão mais suscetível à ocorrência de feridas ou lesões (BANKOFF, 2019; DANTAS; SANTOS, 2017) A pele é um órgão indispensável à saúde, pois confere proteção ao ser humano e para isso, é necessário que ela receba cuidados adequados. Os idosos, porém, por desconhecimento ou carência de prática, acabam negligenciando ações simples de autocuidado com a pele, como por exemplo, a não adesão aos protetores solares e hidratantes diariamente e a insuficiente quantidade de ingestão de líquidos para manter a hidratação cutânea (GARBACCIO; FERREIRA; PEREIRA, 2016; MARIANI et al., 2019). Outro ponto que merece destaque são os idosos acamados no domicílio, devido ao risco que possuem para desenvolvimento de Lesões Por Pressão (LPP) se não houver um cuidado efetivo. À vista disso, cabe ao enfermeiro focar na educação em saúde, tendo como fundamento a orientação verbal para o cuidador familiar sobre mudança de decúbito, higiene, troca de curativos, cuidados com a pele, colocação de coxins, colchão de ar e alimentação adequada. Além de orientações, é fundamental que o enfermeiro observe e examine as condições da pele do idoso para que possa estabelecer formas de cuidado e realizar intervenções junto aos familiares no sentido de reduzir danos, prevenir possíveis iatrogenias e futuras (re)internações dos idosos com LPP (SANTOS et al., 2018). Nesse contexto de cuidados com a pele, destaca-se a realização de curativos no domicílio do idoso. Sabe-se que os curativos são um dos principais procedimentos realizados pelo enfermeiro. A realização de curativos pelo enfermeiro no domicílio do idoso, principalmente em LPPs de graus variados são as atividades mais frequentes realizadas junto aos idosos e as que mais demandam tempo desses profissionais (BÔAS; SHIMIZU, 2015). Como apontado pelos participantes, um outro cuidado realizado pelos enfermeiros da APS ao idoso no ambiente domiciliar diz respeito à sondagem, seja ela vesical, oro/nasogástrica (SOG e SNG) ou nasoentérica (SNE). A sondagem vesical, segundo a Resolução Cofen nº 450/2013 é: Um procedimento invasivo e que envolve riscos ao paciente, que está sujeito a infecções do trato urinário e/ou a trauma uretral ou vesical. Requer cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica, conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisõesimediatas e, por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao procedimento (COFEN, 2013, p.1). No mesmo sentido, a Resolução Cofen nº 619/2019 assegura que a inserção de SOG, SNG e SNE também são privativas do enfermeiro, que deve aplicar rigor técnico-científico ao 35 procedimento, seja qual for sua finalidade, pois requer cuidado de maior complexidade técnica, conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas. A atuação do enfermeiro com a população idosa deve ser embasada em necessidades reais e, por isso, as práticas de intervenções são importantes e sustentadas nas competências da promoção de saúde para que dessa forma possa-se ofertar uma assistência eficaz (LEANDRO et al., 2019). No Brasil, a atuação do enfermeiro na APS vem se constituindo como um instrumento de mudanças nas práticas de atenção à saúde no SUS, seguindo a proposta do novo modelo assistencial com vistas a integralidade do cuidado, na prevenção de doenças, na intervenção frente aos fatores de risco e na promoção da saúde e da qualidade de vida (BARROS; SILVA; LEITE, 2015; FERREIRA; PÉRICO; DIAS, 2018). Dito isso, inaugura-se a discussão da “segunda categoria” que versa sobre as avaliações ambientais das condições de moradia para proposição de medidas preventivas para riscos de acidentes domésticos. Sabe-se que a população idosa frequentemente é vulnerável a múltiplas perdas, principalmente das funções do organismo e, assim, torna-se susceptível a desenvolver doenças. Dessa forma, a atenção do enfermeiro a este grupo etário deve estar voltada para as fragilidades, para a manutenção da capacidade funcional, trabalhando a autonomia do idoso e diminuindo sua dependência (LEANDRO et al., 2019). Avaliar o ambiente no qual o idoso vive é uma estratégia para a identificação de fatores determinantes do processo saúde-doença, e uma forma de direcionar o enfermeiro em suas orientações ao idoso, a família e/ou ao cuidador sobre medidas de prevenção de doenças e de acidentes domésticos. Pode-se pensar, assim, que a visita domiciliar é uma excelente estratégia para a construção de novas lógicas de produção do processo de saúde/cuidado, já que, com essa prática, o profissional passa a conhecer e detectar os problemas de saúde dos sujeitos, bem como os riscos aos quais estão expostos no contexto concreto no qual estes estão inseridos (ROCHA et al., 2017). O risco de quedas em idosos geralmente está relacionado aos fatores fisiológicos, como idade acima de 65 anos, artrite, dificuldades visuais, problemas nos pés, urgência e incontinência urinária e alteração auditiva, e à utilização de medicamentos como ansiolíticos, diuréticos ou anti-hipertensivos (GAUTERIO et al., 2013). Outro fator de risco de grande relevância é a inadequação do ambiente em que o idoso vive (MALLMANN; HAMMERSCHMID; SANTOS, 2012). 36 Dessa forma, para prevenir situações de quedas em idosos, os enfermeiros da APS devem tomar como ponto de partida em seus cuidados ao idoso no domicílio: a identificação de marcadores que ampliam a possibilidade da ocorrência de queda e a promoção da melhoria no ambiente físico da residência do idoso, orientando, por exemplo, quanto à iluminação adequada da casa e ao uso de piso antiderrapante, que são considerados dispositivos de segurança para um ambiente seguro para idosos com risco de queda (GAUTERIO et al., 2013; ROSA et al., 2015). Nesta corrente, Nascimento e Figueiredo (2019) citam ainda a necessidade de mudar móveis de lugar, estrutura da casa como, por exemplo, em casas com um segundo andar, o enfermeiro deve orientar que o idoso passe a frequentar e dormir apenas no primeiro andar, e mudança de alguns hábitos para favorecer a prevenção de acidentes decorrentes do processo de envelhecimento. Todos os cuidados identificados foram possíveis devido a uma íntima relação dos enfermeiros da APS com os idosos domiciliados e seus familiares. Aqui, faz-se uma pausa para iniciar as discussões que tocam descrições dos fatores que facilitaram a execução das ações de cuidar junto ao idoso e seu ambiente domiciliar. Neste cerne, têm-se dois pontos centrais: o vínculo e a família. Discutir a “terceira categoria” perpassa pela palavra de ordem “vínculo” que emergiu nos discursos dos enfermeiros como orientadora de práticas de cuidar. O enfermeiro da ESF, ao assistir o idoso no domicílio deve oferecer a ele e à sua família uma assistência humanizada visando a promoção da saúde por meio de orientações, acompanhamento, apoio, além de identificar e avaliar suas necessidades para potencializar as condições de saúde do idoso e, consequentemente, reduzir perdas e limitações (KLAKONSKI et al., 2015). Portanto, a ESF consolida-se como cenário importante para atuação do enfermeiro que, além da capacidade técnica, deve construir vínculo com o idoso e a comunidade em que vive. Essa aproximação por parte do profissional da saúde pode gerar uma compreensão mais ampla sobre o processo de saúde-doença-cuidado da população, efetivando ações individuais e coletivas específicas, de acordo com as demandas e necessidades do indivíduo e sua família (CAÇADOR et al., 2015; NASCIMENTO; FIGUEIREDO, 2019; OLIVEIRA; MENEZES, 2014; ROCHA et al., 2017). Em concordância, os depoimentos da terceira categoria reiteram as considerações acerca do vínculo que se estabelece entre enfermeiro da ESF e o idoso e sua família como forma de facilitar a implementação dos cuidados de enfermagem no ambiente domiciliar. Outro aspecto, que facilita a produção de cuidado pelo enfermeiro ao idoso em seu lar diz respeito ao 37 envolvimento dos familiares nas práticas de cuidar. A identificação de familiares sensíveis às ações de cuidar, atuantes, colaborativos, zelosos e dispostos a cuidar do idoso no domicílio são achados da “quarta categoria” que merecem discussão. O envolvimento da família no cuidado ao idoso no contexto da ESF, além de necessária, corrobora para criação de espaços de discussão para apreender novas concepções e reordenar as práticas de cuidar (LABEGALINI et al., 2020). É necessária a participação efetiva de familiares e/ou cuidadores junto ao enfermeiro na elaboração do plano de cuidados que envolvam a atenção ao idoso no domicílio; principalmente os mais debilitados e dependentes para que sejam desenvolvidas estratégias e adaptações pertinentes às demandas (NASCIMENTO; FIGUEIREDO, 2019). Segundo Ilha et al. (2018), a participação da família é uma maneira de potencializar uma reestruturação do pensamento, substituindo a causalidade linear e unidirecional por uma causalidade em círculo e voltada às multidimensões. Além de auxiliar o enfermeiro durante o processo de cuidado, o que permitirá a convivência de forma mais tranquila junto à pessoa idosa. Entende-se por cuidador familiar um cuidador informal, que pode ser um membro da família, um amigo, um vizinho ou um membro da comunidade que presta cuidados sem custo e que tem a responsabilidade de auxiliar o idoso em seu domicílio nas atividades nas quais ele tenha incapacidade funcional para realizá-las (SANTOS et al., 2020) Segundo Sá et al. (2006), a literatura gerontológica difere o cuidado formal do informal com base na natureza do vínculo entre a pessoa idosa e seu cuidador. O cuidado formal, portanto, é aquele ofertado por profissionais capacitados já o informal é realizado por aqueles que não são profissionais, como por exemplo, pessoas da família, amigos e vizinhos. Acontece que nessa dimensão informal do cuidado ao idoso não é raro encontrar o distanciamento do familiar nas práticas de cuidar realizadas no domicílio. Quando somadas aos idosos que vivem sozinhos em seus lares, abandonados por seus familiares, dão o real contorno do que é apresentado como dificuldades encontradaspelos enfermeiros da ESF para cuidar desta população. As discussões da “quinta categoria” tocam um tema sensível e desafiador para implementação de práticas de cuidar pelo enfermeiro ao idoso domiciliado: falta de apoio familiar. Sabe-se que, geralmente, os responsáveis pelos cuidados de saúde aos idosos são seus familiares uma vez que isto é previsto pela Constituição Federal de 1988 no Art. 229 “[...] os filhos maiores têm o dever de ajudar e amparar os pais na velhice, carência ou enfermidade” (BRASIL, 1988, p. 133), pelo Estatuto do Idoso no Art. 37 “O idoso tem direito à moradia 38 digna, no seio da família natural ou substituta [...]” (BRASIL, 2013, p. 24) e pela PNSPI “Sendo a família, via de regra, a executora do cuidado ao idoso [...]” (BRASIL, 2006, p. 3). Essa responsabilidade da família soma-se ao papel do Estado na promoção, proteção e recuperação da saúde nos três níveis de gestão do SUS (BORGES; TELLES, 2010). O processo de envelhecimento engloba mudanças progressivas e, consequentemente, alterações fisiológicas que ocasionam e aumentam o número de doenças crônicas e de fatores que podem diminuir a capacidade funcional do idoso podendo causar alguma incapacidade, tornando-se gradativamente mais dependente e necessitando de cuidados diretos. (ASSENHEIMER; BRUM, 2019; PIZOLOTTO et al., 2015). No entanto, é notório que a presença de uma doença crônica como, por exemplo, a diabetes e/ou a hipertensão por suas características e especificidades acabam por acarretar mudanças no estilo de vida do idoso como também de sua família, tanto em aspectos biológicos quanto sociais, emocionais e econômicos, trazendo alterações para o convívio familiar (SILVA et al., 2019). À vista disso, é importante colocar que a atenção e os cuidados à pessoa idosa por parte da família dependem muito das características e comportamento dela. Geralmente uma família funcional apresenta um suporte eficaz para os idosos, pois apresenta um ambiente de conforto que assegura o bem-estar de seus membros. Já uma família disfuncional dificilmente consegue prover a atenção necessária ao idoso, o que pode agravar a situação de saúde dele, resultando em um cuidado inadequado e difícil (SOUZA et al., 2014). Essa dificuldade na provisão de cuidados domiciliares executada por familiares do idoso domiciliado ganha forma neste estudo quando seus integrantes deslocam a responsabilidade do cuidar para a UBS e/ou negligenciam seu papel na manutenção da vida idosa, sobretudo quando os enfermeiros, no momento da visita, orientam cuidados preventivos, promocionais e curativos ao idoso. Certamente, no âmbito domiciliar, o enfermeiro da APS enfrenta vários desafios, e um deles é a família do idoso que tanto pode auxiliar, como interferir no processo de cuidado da enfermagem em virtude dos conflitos familiares. É percebido, ainda, que com a enfermagem atuando no domicílio, os familiares acabam, de certa forma, transferindo a responsabilidade do cuidar para a unidade e exigindo mais do profissional (CONSONI et al., 2015). A enfermagem possui papel essencial na promoção da assistência às famílias dos idosos, possibilitando prepará-los de acordo com as demandas necessárias para o cuidado no domicílio. Por meio de orientações, suporte e acompanhamento contribui para o desenvolvimento de conhecimento e habilidades, capazes de melhorar a qualidade do cuidado 39 prestado pelos cuidadores familiares (COPPETT et al., 2019). Nesse sentido, é reconhecido que possa existir falta de compreensão pelos familiares para seguir com as orientações fornecidas pelo enfermeiro. Por fim, a “sexta e última categoria” traz à tona uma problemática do século XXI, os idosos que carecem de cuidados e vivem sozinhos, abandonados em seus lares pelos familiares e/ou convivem estritamente com pessoas mais idosas em seu domicílio. É preciso considerar que mesmo não representando a maioria dos arranjos domiciliares de idosos no Brasil, a realidade atual de idosos que vivem sozinhos deve ser considerada um problema de saúde por aqueles que são responsáveis pelas políticas públicas devendo considerar que, ao longo dos anos, mais e mais idosos deverão viver sozinhos (CAMARGOS; RODRIGUES; MACHADO, 2011). Dentre os motivos que têm levado o idoso brasileiro a morar só, Ramos, Meira e Menezes (2013) apontam: a morte de familiares, a viuvez, separação conjugal, a busca pela independência e a falta de recursos financeiros para sustentar uma família tem sido as principais causas a levarem alguns idosos a residirem sozinhos. Nessa corrente, Borges e Telles (2010) afirmam ainda que as interações familiares negativas, os maus-tratos e o abandono dos idosos pelos familiares são fatores que também favorecem a vivência do idoso sozinho do lar. Posto isso, as discussões aqui postas sinalizam para as dificuldades que o enfermeiro enfrenta para cuidar desta população, uma vez que toda a idealização, implementação e avaliação de um projeto terapêutico singular possa estar comprometido pelas próprias características do processo de envelhecer que vivido na solidão inviabiliza em maior ou menor grau o (auto)cuidado pela pessoa idosa. Os idosos que moram ou permanecem sozinhos dependem de uma série de cuidados que vão se apresentando como necessários ao longo da vida do indivíduo. Nesse sentido, morar sozinho pode ser uma alternativa para idosos que lutam para manter sua independência e autonomia, evitando a institucionalização (CAMARGO; RODRIGUES; MACHADO, 2011). Um fenômeno complexo no plano da gestão da clínica e do cuidado realizado pelo enfermeiro no interior do domicílio, pois é atravessado por inúmeras possibilidades subjetivas que tocam a origem da família, as pessoas, o ambiente, as redes de colaboração comunitária, aspectos econômicos, culturais e invariavelmente as próprias características do ser idoso. Assim, a validade desta investigação para além da identificação dos cuidados que são realizados pelos enfermeiros com os idosos domiciliados, possibilitou a descoberta de fatores que facilitam (vínculo e famílias funcionais) e dificultam (famílias disfuncionais e idosos solitários em seus lares) a sua realização. Uma oportunidade para as UBS pensarem sobre o que 40 é produzido como cuidado de enfermagem para assim potencializar e intensificar as estratégias de cuidar no campo da saúde pública ao idoso domiciliado. 41 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Os encaminhamentos finais desta investigação permitiram a identificação das principais ações de cuidado desenvolvidas pelos enfermeiros da APS voltadas ao idoso em seu domicílio. São elas: procedimentos técnico-procedimental envolvendo verificação de parâmetros vitais, orientação quanto ao uso de medicamentos, cuidado com a pele e a higiene pessoal, realização de curativos e passagem/troca de sondas vesicais no ambiente domiciliar. Ademais, os cuidados realizados pelos enfermeiros entrevistados vão além de procedimentos técnicos centrados em intervenções para doenças. O que se conclui é que os enfermeiros da ESF ampliam sua visão profissional e reconhecem que a saúde é resultante do contexto e das condições de vida. Dessa forma, foram consideradas as avaliações do ambiente domiciliar no qual o idoso está inserido, como uma forma de identificar os riscos expostos à sua saúde que tocam as condições de saneamento básico do ambiente, assim como os fatores que podem provocar quedas em idosos, tais como o acesso a casa do idoso, a estrutura da moradia e a disposição dos cômodos e móveis no interior do lar. No que diz respeito às descrições que facilitam o enfermeiro a desenvolver ações de cuidado à pessoa idosa no domicílio, a palavra de ordem firmada neste estudo foi representada pelo vínculo. Um importante aspecto para gerar confiança, oque possibilita uma aproximação e interação entre o profissional com o idoso e sua família capaz de oportunizar trocas de saberes sobre cuidados. Outro ponto destacado como fundamental para implementação de cuidados no ambiente domiciliar é a atuação, a colaboração, a atenção e a adesão da família, sendo considerada uma peça chave para melhoria das condições de saúde do idoso. Portanto, faz-se necessário envolver e incentivar a família a participar do processo de cuidar do idoso. Em contrapartida, a família foi reconhecida como elemento capaz de dificultar a continuidade dos cuidados prestados pelo enfermeiro da APS junto ao idoso domiciliado. Isso ocorre devido muitos deles transferirem suas responsabilidades com o idoso para UBS, o que evidencia o distanciamento do familiar perante o cuidado desenvolvido pelo enfermeiro junto ao idoso domiciliado. Em continuidade, um desafio para o desenvolvimento de ações de cuidar encontrado nos discursos dos enfermeiros diz respeito aos idosos que moram sozinhos. Muitos deles foram apontados pelos enfermeiros como abandonados pelos familiares, parentes que moram distante, 42 o próprio idoso apresenta predileção para viver só ou vivem com outro idoso de igual ou maior idade. Esta é uma realidade cada vez mais latente nos contextos territoriais da UBS que merece destaque no plano assistencial por já ser considerado um problema de saúde pública. Considera-se como limitação deste estudo o curto espaço de tempo provocado pela demora na liberação de documentação necessária pela SMSA para início da pesquisa, bem como a atual situação de pandemia pela COVID-19 vivenciada em todo mundo que impossibilitou a ida às UBS de Boa Vista assim como impediu a realização de entrevistas na forma presencial que, consequentemente, provocou a redução da amostra do grupo social. Além disso, a resistência dos enfermeiros para adesão aos convites de participação da pesquisa e/ou para o agendamento da entrevista, assim como aqueles com inviabilidade de participar da entrevista de forma virtual, como também o número reduzido de estudos que abordassem o tema proposto de forma satisfatória. Espera-se que este estudo contribua significativamente no plano gerencial para o aprimoramento dos cuidados realizados por enfermeiros da APS em sua atuação no ambiente domiciliar junto ao idoso tendo em vista que a função do enfermeiro do âmbito domiciliar é de grande impacto social devido sua capacidade técnica-científica, seja por meio da educação em saúde aos idosos, familiares e cuidadores, como também numa melhor manutenção da saúde do indivíduo, identificando suas fragilidades, necessidades e elaborando o melhor plano de cuidados. Além disso, considera-se o incentivo para o desenvolvimento de mais pesquisas sobre esta temática, inclusive na realização de estudos cartográficos incluindo todas as UBS da cidade de Boa Vista. Assim, acredita-se que esta pesquisa demonstra a diversidade de cuidados realizados aos idosos em seu domicílio no contexto da APS que competem ao enfermeiro considerando as dimensões clínicas, existenciais e ambientais do idoso. Dimensões essas, que fazem com que o processo de enfermagem tenha maior êxito. 43 REFERÊNCIAS ALVES, L. V. V., ACIOLI, S. Saberes científicos e populares de enfermeiros e usuários na visita domiciliar. Revista Cubana de Enfermería, v.36, n. 3, e3462, 2020. Disponível em: <http://revenfermeria.sld.cu/index.php/enf/article/view/3462/630>. Acesso em: 20 out. 2020. ARANTES, C. I. S. et al. Cuidado coletivo na atenção primária em saúde: concepções de graduandos de enfermagem. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v. 21, esp. 2, p. 772-778, dez. 2013. 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A qualquer momento você pode desistir de participar e poderá sair da pesquisa sem nenhum prejuízo para você ou para o pesquisador. 1. O objetivo deste estudo é: Analisar os cuidados desenvolvidos por enfermeiros da atenção primária ao idoso no domicílio. 2. Sua participação nesta pesquisa será: Respondendo a um roteiro de entrevista semiestruturada. 3. O principal benefício relacionado com a sua participação será: aperfeiçoar a assistência do enfermeiro ao idoso no domicílio, contribuindo com o envelhecimento saudável da população. 4. O principal risco relacionado com a sua participação será: possibilidade de constrangimento durante a entrevista devido ao uso do gravador. Além disso, a pesquisa pode causar incômodo caso ocorra durante o horário e espaço de trabalho. Na intenção de minimizar os riscos, será assegurada a confidencialidade, a privacidade e a proteção do participante, garantindo o anonimato a partir da palavra identificadora “Enfermeiro” e a utilização das informações sem prejuízo para os entrevistados. 5. Serão incluídos nesta pesquisa: enfermeiros que atuam na APS há pelo menos seis meses e ter realizado no mínimo trinta visitas domiciliares com idosos.As informações desta pesquisa serão confidenciais e garantimos que somente o pesquisador saberá sobre sua participação. Você receberá uma via deste termo com o telefone e o endereço institucional do pesquisador principal e do CEP e poderá tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento. Você poderá entrar em contato conosco, sempre que achar necessário, através do telefone do pesquisador responsável, Paulo Sérgio da Silva, telefone: (21) 98272-8240, caso tenha alguma dúvida. _____________________________________________ Pesquisador 62 Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar. _____________________________________________ Participante da Pesquisa Endereço profissional do pesquisador: Av. Cap. Ene Garcez, 2413, Aeroporto, Boa Vista-RR – Centro de Ciências da Saúde / Curso de Enfermagem da Universidade Federal de Roraima (UFRR), Campus Paricarana. Endereço do Comitê de Ética em Pesquisa: Bloco da PRPPG-UFRR, última sala do corredor em forma de T à esquerda (o prédio da PRPPG fica localizado atrás da Reitoria e ao lado da Diretoria de Administração e Recursos Humanos - DARH) Av. Cap. Ene Garcez, 2413 – Aeroporto (Campus do Paricarana) CEP: 69.310-000 - Boa Vista – RR E-mail: coep@ufrr.br (95) 3621-3112 Ramal. mailto:coep@ufrr.br 63 ANEXO D- TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA GRAVAÇÃO DE VOZ Eu,_______________________________________________, depois de entender os riscos e benefícios que a pesquisa intitulada “Cuidados realizados por enfermeiros da Atenção Primária à Saúde ao idoso no domicílio” poderá trazer e, entender especialmente os métodos que serão usados para a coleta de dados, assim como, estar ciente da necessidade da gravação de minha entrevista, AUTORIZO, por meio deste termo, a pesquisador(a) Natália Carvalho Barbosa de Sousa a realizar a gravação de minha entrevista sem custos financeiros a nenhuma parte. Esta AUTORIZAÇÃO foi concedida mediante o compromisso da pesquisadora acima citada em garantir-me os seguintes direitos: 1. poderei ler a transcrição de minha gravação; 2. os dados coletados serão usados exclusivamente para gerar informações para a pesquisa aqui relatada e outras publicações dela decorrentes, quais sejam: revistas científicas, congressos e jornais; 3. minha identificação não será revelada em nenhuma das vias de publicação das informações geradas; 4. qualquer outra forma de utilização dessas informações somente poderá ser feita mediante minha autorização; 5. os dados coletados serão guardados por 5 anos, sob a responsabilidade do(a) pesquisador(a) coordenador(a) da pesquisa Prof.º Dr. Paulo Sérgio da Silva, e após esse período, serão destruídos e, 6. serei livre para interromper minha participação na pesquisa a qualquer momento e/ou solicitar a posse da gravação e transcrição de minha entrevista. __________________________________________ Assinatura do participante da pesquisa Boa Vista, ________ de __________________________ de 2020. __________________________________________ Assinatura do pesquisador responsável 64 ANEXO E – ARTIGO PUBLICADO SOUSA, N. C. B.; SILVA, P. S. Estado da arte sobre os modelos de cuidado da pessoa idosa na atenção primária à saúde. Research, Society and Development, v. 9, n. 7, p. 1-19. 2020. Disponível em < http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i7.3960 > Acesso em: 07 nov. 2020 . http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i7.3960 UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM NATÁLIA CARVALHO BARBOSA DE SOUSA CUIDADOS REALIZADOS POR ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE AO IDOSO NO DOMICÍLIO BOA VISTA, RR 2020
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