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P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 São aqueles que evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal. Temperatura Frequência cardíaca x pulso Frequência respiratória Pressão arterial Dor Na admissão hospitalar No mínimo, uma vez em cada turno de trabalho de 6 horas. Sempre que a condição do paciente parecer ter-se modificado Antes e após uma transfusão sanguínea. Antes e após procedimentos cirúrgicos. Nas consultas em ambulatórios ou consultórios particulares. Antes e após administração de medicamentos que afetam as funções cardiovasculares, respiratória e de controle de temperatura. Sempre que o paciente relatar sensações incomuns. Uma segunda vez, quando houver discrepância em relação à medida anterior. abaixo da língua – artéria sublingual local preciso, porém, constrangedor para o paciente, a medida pode ser afetada pela presença de fezes. acessível, menor probalidade de disseminação de microrganismo, requer tempo maior para mensuração. temperatura que mais se aproxima da medida interna. Somos homotérmicos, ou seja, precisa saber da temperatura porque pode levar a fatores como a hipotermia, que causa parada cardiorrespiratória. Hiperpirexia pode causar falhas neurológicas também. P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 Termômetro de vidro a mercúrio Termômetro eletrônico e digital Termômetro timpânicos Termômetros descartáveis Termômetro próprio (individualizado) O bulbo deverá ser colocado sob a língua e seguro com os lábios fechados, posicionando-o na lateral da boca. Deixar o termômetro por 3 min. Valor normal: 36,1°C a 37,5°C Termômetro de vidro a mercúrio Termômetro eletrônico e digital Graduação em: Centígrados (C) Fahrenheit (F) 36,5°C=97,7°C Termômetros timpânicos Pacientes inconscientes, desorientados ou propensos a convulsões Bebês e crianças Após ingerir líquidos muito quentes ou gelados Pós-operatório de cirurgia bucal ou extração dentária. Inflamação orofaríngea P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 É geralmente 0,5°C mais alta. Termômetro específico (individualizado) O bulbo deverá ser introduzido de 2 a 3 cm no reto Deixar o termômetro por 3 min Valor normal: 36,6°C a 38°C A mais comumente utilizada nas unidades de internação Deixar o termômetro por 5 min. Valor normal: 36,0°C a 36,8°C Hipotermia – abaixo de 36°C Normotermia – entre 36°C e 36,8°C Febrícula - entre 36,9°C e 37,4°C Estado febril - entre 37,5°C e 38°C Febre - entre 38°C e 39°C Pirexia ou Hipertermia – entre 39,1°C e 40°C Hiperpirexia – acima de 40°C Valores normais: 36,5°C a 38°C Diarreia Pós-cirúrgicos Ferimentos retais ou de próstata recentes Após IAM Queimaduras do tórax Furúnculos axilares Fraturas dos MMSS P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 Pele rosada, quente ao toque Inquietação ou sonolência excessiva Irritabilidade Anorexia Aumento da transpiração Cefaléia Calafrios Dores pelo corpo FC e FR acima do normal Desorientação e confusão mental – com T muito alta Convulsões – em bebês e crianças Tremores Pele fria e pálida Apatia (desanimado) FC e FR baixo do normal Alteração do nível de consciência Sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas Causado pelo lançamento do sangue pelo ventrículo esquerdo para a aorta, provocando oscilações rítmicas em toda a extensão da parede arterial. Portanto o pulso é a contração e expansão alternada de uma artéria Temporal Carotídea Braquial Radial Femoral Poplíteo Pediosa Tibial pulso apical palpar a cartilagem tiroide (pombo-de-adão) e deslize os dedos lateralmente até sentir o pulso. P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 O pulso nessas artérias persistirá, mesmo quando a hipotensão e hipoperfusão periférica. – Normocardia: 60 a 100 bpm – Taquicardia: > de 100 bpm – Bradicardia: < 60 bpm Refere-se ao intervalo entre as pulsações Rítmico Arrítmico Refere-se à quantidade de sangue bombeada a cada contração cardíaca. Ausente Normal Fino ou filiforme EUPNÉIA: Respiração normal: frequência, profundidade e ritmo normais para a idade. 14 a 20 irpm (ou rpm) ou 12 a 20 irpm BRADPNÉIA: Respiração mais lenta que o normal para a idade. TAQUIPNÉIA: Respiração mais rápida que o normal para a idade. DISPNÉIA: Respiração difícil P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 Trata-se de uma experiência multidimensional. Envolve aspectos: Quantitativos Sensitivos Emocionais Em geral tem forte identificável, associada a afecções traumáticas e inflamatórias. Com duração curta e limitada. Muda constantemente impacto nas atividades diárias. Possui forte associação com dano tecidual, evoca respostas vívidas do tipo “fuga e ataque” hipertensão arterial, taquicardia, taquipneia. Alteração no próprio mecanismo de controle da dor. Determinadas doenças – ex: lombalgia sua duração pode se estender de 6 meses a vários anos. psicológicas, biológicas e sociológicas. Local da dor: Observar se a dor se restringe ao seu sítio original ou se espalha para além dessa área. Deve-se solicitar que o indivíduo aponte o local da dor. Para facilitar essa compreensão, ele pode apontar no próprio corpo ou em um diagrama corporal. Este pode ser preenchido por ele mesmo, por um familiar ou pelo profissional. DOR mentais emocionais físicos culturais espirituais P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 Utilização de instrumentos para objetivação: Escala analógica visual Escala de “faces” Questionário de mcgill – multidimensional (sensorial, afetiva e cognitiva) P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 ITEM DESCRIÇÃO ESCORE Expressão facial Relaxada Parcialmente franzida (p. ex. testa franzida) Totalmente franzida (p. ex. pálpebras firmemente fechadas) Semblante fechado ou caretas 1 2 3 4 Movimentos dos membros superiores Imóveis Parcialmente tensos, curvados ou inclinados Totalmente tensos, com flexão dos dedos Permanentemente retraídos 1 2 3 4 Conformidade com o ventilador Boa tolerância à ventilação mecânica Tosse aos movimentos respiratórios Assincronia com o ventilador Intolerância à ventilação mecânica 1 2 3 4 Varia de 3 (ausência de dor) a 12 (pior dor imaginada) Avaliar a presença de dor e quantifica-la Pacientes críticos sob ventilação mecânica, inconscientes ou sedados. – pressão no sistema arterial quando o VE se contrai. – reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados. – diferença entre as medidas de PAs e PAd – pode variar de 30 a 50 mmHg. – MMSS – quando não puder utilizar ambos os brações – MMII P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 o tamanho do aparelho depende da circunferência do braço a ser examinado. A do manguitodeve ter uma largura que corresponda à 40%da circunferência do braço. Seu comprimento deve ser de 80% Manguitos muito curtos ou estreitos podem fornecer leituras falsamente elevadas. P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021 Possíveis causas: ansiedade, obesidade, doenças vasculares, AVE, falência cardíaca, doenças renais. Possíveis causas: choque, hemorragia, efeito secundário a drogas, hipovolemia. Mais comum em pacientes desidratados, acamados, que fazem uso de diuréticos ou drogas hipotensoras, distúrbios circulatórios. Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normal <_ 120 <_ 180 Pré-hipertensão 121 – 139 81 – 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 >_ 180 >_ 110 Quando as pressões sistólica e diastólica se situam em categorias diferentes a maior deve ser considerada para a classificação. P. de Enfermagem II – Prof. Camila 26.03.2021
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