Hematologia 3ª Unidade

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Hematologia 3ª Unidade
O principal índice hematimétrico a se observar é o VCM (Volume Corpuscular Médio), se avalia o tamanho das Hemácias.
Se esse VCM está entre 80 – 99 fL isso significa que é uma anemia Normocítica;
Microcítica: < 80 fL 
Macrocítica: > 99 fL
Outro índice hematimetrico a ser analisado é o CHCM (Concentração da Hg Corpuscular Média), que divide em dois grupos:
Normocromica: 32 – 36%
Hipocrômica: < 32% deve-se atentar a presença da hemácia em Alvo
CROMIA não tem haver com tonalidade, mas sim o a intensidade desse tom. Se o interior da célula está bem preenchida ou pouco preenchida apresentando Halo interno que é denominado Hemácia em Alvo.
RDW (Amplitude de Distribuição dos Glóbulos Vermelhos) é utilizado para saber se as hemácias estão sendo produzidos em tamanhos uniformes ou não. Ou seja, ele serve para a identificação de discrepâncias entre as hemácias, de modo que quando houver uma discrepância se caracteriza um quadro de anisocitose.
Ideal é que esteja < 14%;
Quando estiver acima de 14% significa que existe um quadro de Anisocitose;
Se for > 18% Anemia Microcitica Hipocrômica com presença de Anisocitose.
No laudo deve sempre escrever o que se visualiza na análse.
Importante exame acessório: Contagem de Reticulócitos. É bastante útil para diagnóstico diferencial das Anemias.
A maturação das Hemácias passam por diversos estágios de maturação, de modo que os Reticulócitos antecedem as Hemácias . Ou seja, os Reticulócitos são hemácias Imaturas e eles estão recheados de RNA. De modo que quando a hemácia amadurece (Leva ~3 - 4 dias) ela não apresenta mais RNA. Do total das hemácias circulantes no organismos, aproximadamente 1,5 a 2% sendo Reticulócitos e é considerado normal. Em RN esse valor é aumentado (~3%).
Portanto a contagem de reticulócitos é fundamental, pois ele ajuda no diagnostico diferencial dos três principais tipos de anemias: Hemolítica, Não-Hemolíticas e Hemorrágicas.
Quando há produção de hemácias e elas circulam pelo organismo e por algum motivo ela é destruída precocemente – Anemia Hemolítica / Apoxia, detectadas pelos Rins. De modo que a medula é hiperestimulada e o número de reticulócitos no sangue periférico aumenta ultrapassando o valor de referencia que é até 3%. Portanto no caso da Anemia Hemolítica o número de reticulócitos é > 3%;
Em casos de Anemias Não-Hemolíticas ou FALTA ESTÍMULO para que haja a produção de novas hemácias OU o paciente apresenta DEFICIÊNCIA dos FATORES NECESSÁRIOS para produzir hemoglobina ou produzir hemácias, logo não havendo estímulo na medula óssea o nº de reticulócitos periféricos também serão baixos. Portanto no caso de Anemias Não-Hemolítica o número de reticulócitos é < 3%;
	Quando diz respeito a um quadro decorrente de uma Hemorragia o processo é transitório, se a hemorragia for aparente o hemograma irá apresentar diminuição de [ ] de Hg mas será uma anemia Normocítica e Normocrômica. Exemplos assim são notáveis em hospitais especialistas em Traumatologia, exigindo uma reposição sanguínea. A perda de sangue nos primeiros momentos o quadro é de reticulócitos < 3%, mas nas primeiras 24h já se observa um aumento da produção dos reticulócitos, é a medula óssea tentando se recuperar da perda de sangue severa (Por meio da identificação da hipóxia pelas células justaglomelurares). Essa produção normalizada varia de individuo para individuo, pode demorar mais de 5 dias. Porém, quando a [ ] de Hg cai para valores abaixo de 6g/dL o paciente é um forte candidato a ser submetido a uma terapia de transfusão de hemácia, recebendo bolsas e bolsas de concentrado de hemácias. Em linhas gerais, cada bolsa terá 250 a 350 ml de concentrado de hemácias e cada bolsa gera aumento de 1g/dL na [ ] de Hg do paciente. Após o recebimento desse concentrado o hemograma do paciente é repetido após 2h para confirmar o estado do paciente e ele é caracterizado como paciente de risco.
Quando se fala dessas anemias Não-Hemolíticas, ou seja, quando os reticulócitos estão< 3% elas serão diferenciadas de acordo com sua morfologia: normo, micro e macrociticas.
Possíveis Causas
Anemias Macrocíticas: Duas principais são as megaloblásticas (Blasto grande) e não-megaloblástica (blasto normal). Para determinar diferença da anemia é necessário realizar o mielograma, que é um procedimento invasivo e de certo modo é inacessível muitas vezes devido ao seu alto custo.
Uma alternativa indireta para determinar é dosar fatores para diferenciar:
Anemia Megaloblástica: Paciente apresenta principalmente deficiência de Vitamina B 12 e/ou Ác. Fólico (Causam aumento de hemácias – Macrocíticas) e também apresenta Neutrófilos hiperseguimentados. Essa deficiência é tratada com suplementação desses fatores. Deve-se atentar tbm a pacientes que apresentam obesidade mórbida que realizam a redução de estomago, porque eles perdem tecido gástrico de modo a diminuir a absorção da Vit B12. Isso acontece pq o tecido gástrico (células parietais) produz um fator que atua na absorção da vit b12, se há diminuição do tecido diminui a absorção da vitamina B12. Outro grupo de Risco é da anemia megaloblástica em idosos porque os pacientes com anemia megaloblástica possuem maior probabilidade de desenvolverem o mal de Alzheimer, de modo que se deve suplementar o Ác. Fólico e é possível que alguns casos de Idosos que apresentem o mal de Alzheimer seja decorrente da baixa de Ác. Fólico em casos de anemias megaloblásticas; (PORQUE A DEFICIENCIA DA VIT B12 E/OU ÁC. FÓLICO AUMENTAM OS RISCOS DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES? R: Porque a Vitamina B12 funciona como cofator na via metabólica que converte o aminoácido METIONINA em HOMOCISTEÍNA, de modo que o ciclo é contínuo e a Homocisteína volta para via metabólica e com o cofator Vitamina B12 atua mais uma vez na conversão do aa. Entretanto quando há uma deficiência na vitamina B12 a homocisteína é incapaz de retornar para o ciclo, de forma que ela se acumula no organismo desencadeando danos dentre eles danos cardiovasculares. 
Anemia Microcítica: 90% dos casos é devido à presença de uma Anemia Ferropriva (Deficiência de Ferro), levando a produção diminuída de hemoglobina ocasionando uma baixa oxigenação sanguínea = Hipóxia. Essa baixa oxigenação é detectada pelas células justaglomerulares nos rins, de modo que estimula a produção de novas hemácias na medula óssea. É comum observar a presença de microcitose e também ocorre uma diminuição na produção de hemácias. O ferro é utilizado para produzir hemoglobina, mas também é utilizado para produzir mioglobina, também para produzir citocromo etc. O ferro é um elemento extremamente importante, não só para a medula óssea, mas para basicamente todas as células do organismo necessitam da presença do ferro. Na medula óssea o ferro participa de dois eventos muito importantes: maturação de hemácias e produção da hemoglobina. O organismo foi construído para perder pouco ferro e reaproveitar o ferro utilizado, esse processo de reciclagem do ferro é denominado de plantão periférico (?), durante a alimentação absorve-se o ferro e ele uma vez passando pelos enterócitos e se direcionam à corrente sanguínea o ferro se encontra na sua forma livre e a tendência é que ele se oxide e outra parte do ferro vai estar ligado a uma proteína chamada de transferrina. A transferrina vai se locomover pela corrente sanguínea distribuindo o ferro ao longo dos tecidos que apresentem receptor para a Transferrina e estejam necessitando de ferro. As células vão armazenar ferro pq é muito importante se realizar estoques de ferro. A proteína que armazena o ferro nos tecidos é a Ferritina e na medula óssea é a hemociderina. E ocasionamente essa ferritina quando a célula morre ou quando é degrada por alguma bactéria é liberada porque a célula, ou ela é liberada pq a célula foi fagocitada ela vai pra corrente sanguíneas. Então a Ferritina pode estar dentro das células ou na circulação sanguínea. Quando a transferrina zera o seu estoque ela simplesmente ela volta para se “recarregar de mais ferro” para poder continuar sua distribuição ao longoda corrente sanguínea. Com esse processo não há perda de ferro, sempre ele estará sendo reposto. Ocasionalmente acontece perda de ferro nas fezes, mas é um percentual muito pequeno. O grande teor de ferro é o que tem no organismo, a maior parte é reaproveitado e pequena porção é oriunda da dieta. Já as mulheres apresentam risco maior de desenvolver anemia ferropriva, devido ao período de menstruação em que se ocorro o sangramento e consequentemente a perda de ferro. Para o homem o risco é mt baixo, pois ele não perde sangue mensalmente, podendo ser notada apenas em casos de ulceras estomacais ou infestações por parasitas. Em crianças pode-se notar a anemia ferropriva devido à deficiência de ferro na alimentação. 
	Quando se perde ferro, não há a necessidade de ter proteínas para estocar ferro, de modo que a transferrina pouco vai ter ferro para transportar e aí então quais exames de laboratórios observam esses detalhes relacionados ao metabolismo do ferro?
(Daí ele usa uma metáfora do transporte público)
Imagine vocês usuários de transporte coletivos, vocês são o ferro. E estão na camada basal dos enterócitos e estão aguardando o ônibus passar, o ônibus é a TRANSFERRINA. Vocês sobem na transferrina e são levados até o local que vocês desejam, que no caso seria a UFPB sendo a medula óssea. O que é que a transferrina precisa? De uma parada de ônibus – Receptor para a transferrina se ligar. E vocês, ferro vão para onde vocês desejam e precisam ir que é a sala de aula. Depois vão precisar de vocês lá nos laboratórioss que vocês realizam IC, e esse transporte mais uma vez se locomovem. Porém ocorrem eventos em que o ônibus/transferrina está lotado de ferro então ela não pode levar vocês, mas se estiver seco você entra e é mais fácil adentrar nele. Se a Transferrina está seca ela está POUCO SATURADA, se a transferrina está sem ferro ela fica louca pegar mais ferro e se classifica como transferrina com alta AVIDEZ. O exame utilizado para classificar a avidez da Transferrina é a Capacidade de Ligação Total ao Ferro. Baixa saturação de Transferrina, alta capacidade de se ligar ao ferro. 1ª coisa a se fazer: Dosagem de ferro. Mas isso não classifica a anemia ferropriva, pois o ferro pode estar estocado e não circulando. Mas para se saber se os estoques estão ok deve-se observar a SATURAÇÃO DA TRANSFERRINA. Para saber se a ptn transportadora está cheia ou não, se ela tem pouco ferro ela vai querer se ligar ao ferro então deve-se avaliar a CAPACIDADE DE LIGAÇÃO AO FERRO TOTAL mostrando a avidez da transferrina ao ferro. Após a verificação dos 3 exames relacionados ao metabolismo do ferro vai poder ligar os pontos. Mas se quiser informações a respeito do armazenamento do ferro tecidual deve-se dosar FERRITINA (Principal ptn usada para estocar o ferro, podendo ela estar dentro da célula ou circulante no sangue). Ás vezes os médicos pedem apenas a dosagem do ferro e dosagem da ferritina, e ela é classificada como alfaglobina e em situações de inflamação ela pode estar aumentada. De modo que se o paciente de suspeita de anemia ferropriva apresentar algum quadro inflamatório seja ele agudo ou crônico, a ferritina irá subir mascarando assim o exame. Então sempre que for investigar a anemia ferropriva é necessário que haja conhecimento dos valores da Transferrina e da Capacidade de Ligação, pq muitas vezes o que pode acontecer é o hemograma mostrar uma anemia microcítica e hipocromica, que é clássico de anemia Ferropriva, RDW . 18%. Mas quando se analisa Transferrina, Ferritina, Capacidade de Ligação do Ferro e Dosagem do ferro dá tudo normal. Nesse caso a falha não está relacionada ao metabolismo do Ferro e sim à medula óssea, ela não está conseguindo captar a transferrina e capturar o ferro para si e aí nessa situação deve-se verificar a presença da proteína Hemossiderina. (TERAPIAS ATUAIS PARAS AS ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS?)
O dano da Anemia Ferropriva é cumulativo, o paciente começa com o VCM, CHCM normais, e RDW > 14 %. Indicando disparidade celular. 
A concentração da hemoglobina. E em seguinte começa-se a visualizar a microcitose e somente no estado mais crônico da doença é que ela se caracteriza como Anemia Microcítica e Hipocrômica com presença de Anisocitose. O principal achado do hemograma que se relacione com a anemia microcítica e você poder relacionar com a Anemia Ferropriva é encontrar o VCM abaixo de 80 e RDW > 18% é uma alta sensibilidade para a anemia FERROPRIVA. Mas contundo é indispensável à análise de parâmetros que investiguem o metabolismo do Ferro (Transferrina, Ferritina, Capacidade de Ligação Total do Ferro e Dosagem sérica do Ferro). 
(qual a importância da dosagem do receptor da transferrina no diagnóstico da anemia ferropriva?)