Prematuridade e Baixo Peso ao Nascer

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Prematuridade
Conceito:
A terminologia recémnascido (RN) prétermo, antes denominado prematuro, é utilizada para todo RN com menos de 37 semanas de idade gestacional ao nascer e não leva em consideração o peso de nascimento.
2 grupos de RN prétermo apresentam denominação específica: os chamados prétermo tardios, aqueles com idade gestacional entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias, e os prétermo extremos, com idade gestacional menor do que 28 semanas.
Os recém-nascidos vivos que nascem antes da 37 a semana desde a última menstruação são chamados de prematuros pela Organização Mundial da Saúde. O feto pequeno para a idade gestacional (PIG; peso de 2.500 g ou menos) é uma consequência da prematuridade, restrição de crescimento intrauterino (RCIU) ou ambos.
Prematuridade e RCIU estão associadas a mortalidade e morbidade neonatais aumentadas. Idealmente, a definição de baixo peso ao nascimento para determinada população deve ser baseada em dados que são genética e ambientalmente o mais homogêneos possíveis.
Classificação:
Os RN prétermo, além da classificação relacionada à idade gestacional, como mencionado anteriormente, podem também ser classificados de acordo com o peso ao nascer, sendo considerados de baixo peso quando o peso < 2.500 g; muito baixo peso ao nascer para aqueles com peso < 1.500 g e extremo baixo peso para os que nascem com peso < 1.000 g. Quando se relaciona a idade gestacional com o peso ao nascer, podemse classificar os prétermo em adequados para a idade gestacional (AIG), quando o peso se encontra entre os percentis 10 e 90 das curvas de crescimento intrauterino; pequenos para a idade gestacional (PIG), quando o peso está abaixo do percentil 10 para a referida idade gestacional, e grandes para a idade gestacional (GIG), quando o peso está acima do percentil 90 para a idade gestacional em questão.
Classificação dos RN com crescimento fetal restrito 
Os termos “crescimento fetal restrito” e “pequeno para a idade gestacional”, embora relacionados, não têm o mesmo significado. Enquanto o primeiro diz respeito a uma redução ocorrida para um crescimento esperado para a idade gestacional em questão, as crianças PIG são aquelas cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino para uma referida população, podendo incluir parte dessa população (10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer da gravidez. As sim, RN com crescimento fetal restrito podem ser ou não PIG, da mesma forma que os PIG podem ter ou não crescimento fetal restrito. Somente o peso ao nascer é insuficiente para se analisar uma situação de crescimento fetal restrito. Dessa forma, o índice ponderal de Rohrer (peso em g dividido pelo cubo do comprimento em cm) ou outras razões de proporção, como perímetro cefálico para o peso ou comprimento, podem ser utilizados para o melhor diagnóstico de uma inadequação do crescimento intraútero.
Epidemiologia:
Existe uma porcentagem cada vez maior de morte em crianças menores de 5 anos de idade que ocorre no período neonatal. Mais de 5% das mortes de crianças com menos de 5 anos de idade ocorrem no primeiro mês de vida com cerca de metade das mortes atribuídas à prematuridade. Aproximadamente 8% dos recém-nascidos vivos nos Estados Unidos pesam menos de 2.500 g; a taxa para os negros é quase duas vezes maior do que dos caucasianos. Nas últimas 2 décadas, a taxa de baixo peso ao nascimento aumentou primariamente devido ao aumento do número de partos pré-termo registrados como nascidos vivos. As mulheres cujo primeiro parto ocorre antes do termo apresentam um risco maior de parto pré-termo recorrente. 
Nos países em desenvolvimento, aproximadamente 70% dos neonatos com baixo peso ao nascimento apresentam RCIU.
De acordo com o SINASC, para os anos de 2000 e 2010, o percentual de prematuros no Brasil variou entre 6 e 7%.
Fatores de risco relacionados ao baixo peso e prematuridade:
Vários fatores têm sido associados ao nascimento de RN prétermo e com crescimento fetal restrito. Entre eles, destacamse: baixa condição socioeconômica, ausência de prénatal, gestante menor de 16 anos, uso de drogas lícitas e ilícitas, infecções perinatais, doenças maternas não infecciosas (agudas e crônicas), intervalo intergestacional curto, multiparidade e gestação múltipla.
Existe uma correlação fortemente positiva entre o parto pré-termo, RCIU e status socioeconômico baixo. Famílias das camadas econômicas mais baixas apresentam uma taxa maior de má nutrição materna, anemia e doença; cuidado pré-natal inadequado; uso de drogas; complicações obstétricas e história materna de ineficiência reprodutiva (abortos, parto de natimorto, prematuros ou MBPN). Outros fatores associados, como famílias com um único responsável, gestação de adolescentes, período entre gestações curto e mulheres que tiveram mais de 4 filhos, também são observados mais frequentemente nessas famílias. Descreveram-se, também, diferenças sistemáticas no crescimento fetal em associação a tamanho materno, ordem do nascimento, peso dos irmãos, classe social, tabagismo materno e outros fatores.
O parto prematuro de recém-nascidos cujo peso de nascimento é apropriado para sua idade gestacional está associado a condições médicas, caracterizadas por uma incapacidade do útero de reter o feto, interferência com o curso da gestação, rotura prematura das membranas amnióticas ou separação prematura da placenta, gestação com múltiplos fetos ou um estímulo indeterminado para contrações uterinas efetivas antes do termo. Infecção bacteriana latente ou assintomática (estreptococo do grupo B, Listeria monocytogenes, Uraplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Chlamydia, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp.) do líquido amniótico e membranas (corioamnionite) pode iniciar o trabalho de parto pré-termo. Produtos bacterianos podem estimular a produção de mediadores inflamatórios locais (interleucina-6, prostaglandinas) que podem induzir contrações uterinas prematuras ou uma resposta inflamatória local com rotura focal da membrana amniótica. Terapia com os antibióticos apropriados reduz o risco de infecção fetal, podendo prolongar a gestação.
A restrição do crescimento intrauterino está associada a condições médicas que interferem com a circulação e eficiência da placenta, com o desenvolvimento ou crescimento do feto ou com a saúde e nutrição da mãe (Tabela 97-4). Vários fatores são comuns aos recém-nascidos prematuros e os PIG com RCIU. Essa restrição está associada à redução na produção de insulina ou na ação da insulina (ou fator de crescimento semelhante à insulina) ao nível do receptor. Os recém-nascidos com defeitos no receptor do fator de crescimento semelhante à insulina do tipo 1, hipoplasia pancreática ou diabetes neonatal transitória apresentam RCIU. Mutações genéticas que afetam os mecanismos sensores de glicose das células pancreáticas das ilhotas de Langerhans que resultam na redução da liberação de insulina (perda da função do gene da glicoquinase sensora de glicose) dão origem ao RCIU.
Cuidados na Unidade Neonatal:
No nascimento, as medidas necessárias para liberar as vias aéreas, iniciar a respiração, cuidados com o coto umbilical e olhos e administrar vitamina K são as mesmas para os prematuros e para aqueles com peso e maturidade normais. É necessário um cuidado especial para manter as vias aéreas abertas. Considerações adicionais incluem a necessidade de (1) controle térmico e monitoramento da frequência cardíaca e respiração, (2) terapia com oxigênio e (3) atenção especial à necessidade de líquidos e nutrição.
Controle térmico:
A taxa de sobrevivência dos com baixo peso ao nascimento e dos recémnascidos doentes é maior quando são cuidados próximo ao seu ambiente térmico neutro. Esse ambiente é um conjunto de condições térmicas, incluindo o ar e a superfícies que irradiam calor, umidade relativa e fluxo de ar, no qual a produção de calor (medida experimentalmente como o consumo de oxigênio) é mínima e a temperatura central do recém-nascido se encontra na variação normal. O ambiente térmico neutroé uma função do tamanho e idade pós-natal do bebê: os maiores e mais velhos requerem temperaturas ambientais mais baixas do que os menores e mais novos. Pode-se usar incubadoras ou aquecedores radiantes para manter a temperatura corporal. O calor corporal é conservado através da provisão de um ambiente morno e umidade. A temperatura ambiental ideal para que haja uma perda mínima de calor e consumo de oxigênio para um recém-nascido nu é aquela que mantém sua temperatura corporal central em 36,5-37,0 °C. Depende do tamanho e maturidade do bebê: quanto menor e mais imaturo ele for, maior a temperatura ambiental exigida.
Requerimento de Líquido:
As necessidades de líquidos dependem de idade gestacional, condições ambientais e doenças. Supondo perdas mínimas de água nas fezes do recém-nascido que não está recebendo água oral, suas necessidades de líquido são iguais a sua perda insensível de água, excreção renal, crescimento e qualquer perda extraordinária continuada. As perdas insensíveis de água estão indiretamente relacionadas à idade gestacional; prematuros muito imaturos (<1.000g) podem perder até 2-3 mL/kg/h, parcialmente devido a imaturidade da pele, ausência de tecido subcutâneo e uma grande área exposta. 
O consumo adequado de água é essencial para a excreção da carga de soluto urinário (ureia, eletrólitos, fosfato). A ingesta de líquido em recém-nascidos a termo geralmente se inicia em 60-70 mL/kg, no primeiro dia, aumentando para 100-120 mL/kg nos dias 2-3. Nos recém-nascidos menores, mais prematuros, é necessário iniciar com 70-80 mL/kg, no primeiro dia, aumentado gradualmente para 150 mL/kg/dia. O volume de líquido deve ser individualizado, apesar de raramente exceder 150 mL/kg/24h. A pele dos bebês que pesam menos de 750 g na primeira semana de vida é imatura e eles possuem uma grande área corporal, que são características que levam à perda transepidérmica de líquido que, às vezes, necessita de taxas elevadas de líquido intravenoso. 
Peso diário, excreção urinária e ureia sérica e níveis de sódio devem ser monitorados cuidadosamente para determinar o equilíbrio hídrico e necessidade de líquidos. A observação clínica e o exame físico não são bons indicadores da taxa de hidratação de prematuros. Condições que aumentam a perda hídrica, como glicosúria, a fase poliúrica da necrose tubular aguda e diarreia sobrecarregam ainda mais os rins que ainda não alcançaram sua capacidade máxima de conservar água e eletrólitos, o que resulta em desidratação grave. Alternativamente, a sobrecarga hídrica leva a edema, insuficiência cardíaca, duto arterioso patente e displasia broncopulmonar.
Nutrição Parenteral:
Antes de estabelecer alimentação enteral total ou quando ela é impossível durante um período prolongado, a alimentação parenteral total pode fornecer líquidos, calorias, aminoácidos, eletrólitos e vitaminas suficientes para sustentar o crescimento dos recém-nascidos enfermos. Essa técnica representa a salvação dos MBPN, prematuros extremos e recém-nascidos com síndromes diarreicas intratáveis ou ressecção intestinal extensa. As infusões são administradas através de um cateter percutâneo ou, menos frequentemente, um cateter colocado cirurgicamente ou uma veia periférica. Também pode-se usar a veia umbilical por até 2 semanas.
O objetivo da alimentação parenteral é fornecer calorias suficientes a partir de glicose, proteínas e lipídios para promover o crescimento ótimo. Ela deve conter 2,5-4,0 g/kg de aminoácidos sintéticos e geralmente 10- 15 g/dL de glicose, além de quantidades adequadas de eletrólitos, oligoelementos e vitaminas.
Alimentação:
O método de alimentação para cada RN com baixo peso ao nascimento ou prematuro deve ser individualizado. É importante evitar fadiga e aspiração de comida através da regurgitação ou do processo de alimentação. 
Não se deve iniciar alimentação oral (amamentação) ou deve ser descontinuada nos recém-nascidos com angústia respiratória, hipóxia, insuficiência circulatória, excesso de secreção, engasgamento, septicemia, depressão do sistema nervoso central, imaturidade grave ou sinais de uma doença grave. Esses bebês de alto risco requerem nutrição parenteral ou por sonda nasogástrica para fornecer calorias, água e eletrólitos. 
O processo de alimentação oral requer, além de um forte esforço de sugar, o fechamento coordenado uvular e epiglótico da laringe e passagens nasais e motilidade esofagiana normal, um processo sincronizado geralmente ausente antes de 34 semanas de gestação.
Recém-nascidos prematuros com 34 semanas ou mais de gestação podem ser alimentados no peito, por copinho ou por mamadeira. Como o esforço de sugar geralmente é o fator limitante, é menos provável que a amamentação no seio seja bem-sucedida em prematuros muito novos até que eles amadureçam. A amamentação de leite materno por copinho pode ser uma alternativa temporária. Bebês menores e menos vigorosos devem ser alimentados através de uma sonda nasogástrica.
O momento ideal para introduzir a alimentação enteral em um prematuro doente ou RN de baixo peso ao nascimento é controversa. A alimentação trófica é a prática de fornecer quantidades muito pequenas de nutrição enteral a prematuros MBPN para estimular o desenvolvimento do trato gastrintestinal imaturo. Os benefícios da alimentação trófica incluem melhora da motilidade intestinal, melhora do crescimento, redução da necessidade de nutrição parenteral, menos episódios de septicemia e encurtamento da hospitalização. Uma vez que ele esteja estável, deve-se dar alimentação em volumes pequenos, além de líquido/nutrição endovenosa.
Vitaminas:
Apesar de a fórmula na quantidade necessária para o crescimento adequado provavelmente conter quantidades adequadas de todas as vitaminas, o volume de leite suficiente para satisfazer essa necessidade pode não ser ingerido durante várias semanas. Portanto, deve-se dar vitaminas suplementares aos RN de baixo peso ao nascimento e prematuros. Como as necessidades desses recém-nascidos não foram estabelecidas com precisão, deve-se dar a dose diária recomendada para os recém-nascidos a termo. Além disso, eles podem ter uma necessidade especial de determinadas vitaminas. O metabolismo intermediário de fenilalanina e tirosina depende, parcialmente, da vitamina C. A redução da absorção de gordura com aumento das perdas fecais pode estar associada a redução na absorção de vitamina D, outras vitaminas lipossolúveis e cálcio nos prematuros. Os MBPN são especialmente propensos a desenvolver osteopenia, mas sua ingesta total da vitamina D não deve exceder 1.500 UI/24h. O ácido fólico é essencial para a formação de DNA e produção de novas células; seus níveis séricos e nos eritrócitos se reduzem nos prematuros durante as primeiras semanas de vida, permanecendo baixo por 2-3 meses. Portanto, recomenda-se suplementação com ácido fólico, apesar de não resultar em melhora do crescimento ou um aumento na concentração de hemoglobina. A deficiência de vitamina E é rara, mas está associada a um aumento da hemólise e, se for grave, com anemia e edema nos prematuros. A vitamina E funciona como um antioxidante para prevenir a peroxidação do excesso de ácidos graxos poli-insaturados na membrana dos eritrócitos.
Prevenção de Infecções:
Recém-nascidos prematuros apresentam maior suscetibilidade às infecções sendo, portanto, necessário o controle meticuloso da infecção. Estratégias de prevenção incluem adesão obrigatória a lavagem das mãos e precauções universais, minimizando o risco de contaminação e duração mínima de permanência do cateter, cuidado meticuloso da pele, estimulando o avanço precoce apropriado da alimentação enteral, educação e feedback do pessoal e fiscalização das taxas de infecção nosocomial na unidade neonatal.
Precauções universais requerem o uso de luvas e capote em qualquer contato com os pacientes. Como a função imunológica dos prematuros ainda é imatura, alguns desenvolverão infecção nosocomial mesmo quando todas as precauções são observadas. A vacinação rotineira deve ser aplicada no esquema regular em dosepadrão.
Prognóstico:
Recém-nascidos que pesam entre 1.501-2.500 g (baixo peso ao nascimento) apresentam uma probabilidade 95% maior de sobrevivência, mas aqueles que pesam menos, RN de muito baixo peso ao nascimento (MBPN), apresentam uma mortalidade significativamente maior. O tratamento intensivo estendeu o período no qual um recém-nascido MBPN apresenta um risco aumentado de morrer de complicações da prematuridade, como displasia broncopulmonar, enterocolite necrosante e infecção nosocomial. A mortalidade após a alta do RN de baixo peso ao nascimento é maior do que a dos recém-nascidos a termo adequados para a idade gestacional (AIG) durante os primeiros 1 a 2 anos de vida. Como muitas mortes são atribuídas às infecções (p. ex., vírus sincicial respiratório), em teoria elas são evitáveis. Além disso, prematuros têm uma incidência aumentada de deficiência do desenvolvimento, síndrome da morte súbita infantil, abuso infantil e ligação inadequada entre a mãe e seu filho. O risco biológico associado com deficiência da regulação cardiorrespiratória resultante da imaturidade ou complicações de doença perinatal além do risco social associado à pobreza também contribuem para a alta mortalidade e morbidade desses recém-nascidos. Anomalias congênitas estão presentes em aproximadamente 3-7% dos RN de baixo peso ao nascimento.
Doenças neonatais específicas para a prematuridade com baixo peso ao nascer, como hemorragia intraventricular, septicemia/pneumonia pelo estreptococo do grupo B e hipoplasia pulmonar, também contribuem para um prognóstico ruim.
O próprio nascimento prematuro pode afetar adversamente o desenvolvimento posterior. Quanto maior a imaturidade, e menor o peso ao nascer, maior a chance de déficit intelectual e neurológico;
Os prematuros e os recém-nascidos com RCIU apresentam risco de desenvolverem condições metabólicas significativas (obesidade, diabetes tipo II) e desordens cardiovasculares (doença cardíaca isquêmica, hipertensão) na idade adulta. A hipótese da origem fetal de morbidades do adulto envolve a resistência a insulina que pode ser evidente na infância.
Tradicionalmente, tem-se utilizado o peso ao nascer e a idade gestacional como forte indicadores de risco de morte fetal. De fato, a sobrevivência na 22 a semana de gestação é muito baixa, especialmente nos recém-nascidos que requerem ressuscitação agressiva na sala de parto. Com o aumento da idade gestacional, a taxa de sobrevivência aumenta para aproximadamente 15% na 23 a semana, 56% na 24 a semana e 79% na 25a. A sobrevivência dos recém-nascidos com menos de 24 semanas e pesando mais de 750g com um Apgar no 1° min <3 é de 30%.
Alta Hospitalar:
Antes da alta, um prematuro deve estar se alimentando pelo seio materno ou pela mamadeira. Alguns bebês clinicamente frágeis podem ter alta enquanto ainda são alimentados por sonda nasogástrica, depois que os pais foram adequadamente treinados. O crescimento deve estar ocorrendo com aumentos constantes de aproximadamente 30 g/dia. A temperatura deve estar estável em um berço comum. Os bebês não devem ter tido nenhum episódio recente de apneia ou bradicardia e a administração intravenosa de fármacos deve ter sido descontinuada ou convertida em oral.
Todos os bebês com menos de 1.500 g e aqueles cujo peso ao nascer esteja entre 1.500 e 2.000g com um curso clínico instável que requer oxigênio devem ser submetidos a exame oftalmológico, a partir da 4ª semana de vida, para determinar a presença de retinopatia da prematuridade. Todos devem ser submetidos a um teste de audição antes da alta.
Deve-se determinar o hematócrito e o nível de hemoglobina para verificar a presença de anemia.
Deve-se iniciar a vacinação padrão com a dose total depois da alta ou, se o bebê ainda estiver no hospital, com vacinas que não contêm vírus vivos.