TUTORIA Prematuridade, icterícia neonatal e vacinas

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1 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
Problema 4M3 – Como Será Dessa Vez? 
Renata, 17 anos, gestante (G2P1A0), tabagista, mudou-se há 1 mês para o Setor Pontal Sul II em 
Aparecida de Goiânia. Residia em uma fazenda distante da cidade, e disse ter estudado por 4 anos. 
Renata foi pela primeira vez na Unidade de Saúde da Família (USF) para a realização do pré-natal, e 
levou também o seu filho J.S.S de 18 meses para consulta. Ela referiu ao Médico de Família e 
Comunidade que o seu primeiro parto foi cesariana, IG = 30 semanas. O RN nasceu prematuro, PN = 
1.300g, hipotônico, cianótico e teve asfixia neonatal. Mencionou ainda que ele apresentou quadro de 
Kernicterus. O obstetra então solicitou que Renata levasse seu filho ao pediatra para acompanhamento. 
Renata estava muito ansiosa, cheia de questionamentos e dúvidas, pois sofreu bastante com os 
problemas de seu primeiro filho, e agora fica se indagando: “Como será dessa vez?” 
Instrução: Compreender a idade gestacional do RN e vitalidade fetal. Entender icterícia neonatal e 
suas causas. Conhecer o cartão da criança e calendário vacinal. 
 
Termos desconhecidos: 
✓ Kernicterus é a impregnação bilirrubínica de 
regiões do cérebro na vigência de altas 
concentrações sanguíneas de bilirrubina não 
conjugada. A barreira hemoencefálica é 
normalmente impermeável à bilirrubina. 
✓ Hipotônico: 
✓ Asfixia neonatal: 
 
Definição do problema: 
O desconhecimento sobre a prematuridade, icterícia 
neonatal e esquema vacinal da criança. 
 
Chuva de ideias: 
o Vacinas do primeiro mês: Hepatite B e BCG 
(protege contra as formas graves de tuberculose). 
o Importância da vacina para memória imunológica. 
o Classificação da prematuridade de acordo com a 
idade gestacional. 
o A termo 
o Dificuldades: regular temperatura, hipoglicemia, 
enterocolite necrotizante, alta permanência em 
UTI. 
o Fatores de risco para prematuridade: Histórico de 
prematuridade reforça a possibilidade 
prognóstica, gravidez na adolescência, 
tabagismo. 
o Repercussões da prematuridade na vida adulta. 
o Icterícia/tiriça – necessidade de banho de luz. 
o 100% dos bebês terão icterícia, alguns atingem 
níveis patológicos e outros não. 
o Nascemos com excesso de hemácias, saturamos 
50% dentro da barriga da mãe. Quando 
nascemos, o sistema é modificado pela alta 
saturação de oxigênio. O hematócrito do bebê 
varia de 18 a 22. As hemácias são quebradas e 
liberam bilirrubina – provocando hiper 
bilirrubinemia. 
o Icterícia nas primeiras horas de vida é patológica 
– sepse, obstrução etc. 
 
Objetivos: 
O1. Descrever a classificação do recém-nascido pela 
idade gestacional. 
O2. Identificar as principais complicações 
relacionadas a prematuridade. 
 
 
O3. Caracterizar icterícia neonatal: conceito, tipos, 
fisiologia e parâmetros diagnósticos. 
O4. Descrever o calendário vacinal da criança 
conforme PNI. 
 
O1. Descrever a classif icação do recém-nascido 
pela idade gestacional . 
Aval iação e classif icação do RN: 
Idade gestacional (I.G.): estimada a partir do 
primeiro dia do último período menstrual e/ou 
clinicamente pelos métodos de Capurro, Dubovitz ou 
Ballard. 
É expressa em dias ou semanas completas. 
• RN pré-termo (RNPT) – crianças nascidas até 36 
semanas e 6 dias (258 dias) de gestação, 
segundo OMS (Organização Mundial de Saúde) 
ou nascidas até 37 semanas e 6 dias (256 dias), 
segundo AAP (Academia Americana de 
Pediatria). 
• RN a termo (RNT) – nascidas entre 37 e 41 
semanas e 6 dias (ou seja, 259 e 293 dias) de 
gestação (OMS) e nascidas entre 38 e 41 
semanas e 6 dias (o que equivale a 266 e 293 
dias) – (AAP). 
• RN pós-termo (RN pós-T) – nascidas com 42 
semanas ou mais de gestação (294 dias). 
 
Peso ao nascimento (PN): é o primeiro peso obtido 
após o nascimento com a criança totalmente despida. 
• Baixo peso: todo RN com PN inferior a 2500g. 
• Muito baixo peso: RN com menos de 1500g. 
• Extremo baixo peso: RN com menos de 1000g. 
Classificação do RN conforme peso e idade 
gestacional: considerando como referencial uma 
curva de crescimento intra-uterino, os RN são 
classificados em: 
• peso adequado para a idade (PAIG) – peso ao 
nascer entre os percentis 10 e 90. 
• peso pequeno para a idade gestacional (PPIG) – 
abaixo do percentil 10. 
• peso grande para a idade (PGIG) – acima do 
percentil 90. 
 
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Essa classificação é importante, pois os RN PIG e RN 
GIG podem ter problemas associados ao crescimento 
intra-uterino alterado. 
 
Avaliação da idade 
gestacional: 
A determinação da idade do recém-nascido (RN) 
pode ser verificada através de características 
somáticas e neurológicas. Algumas combinações 
dessas características podem estimar a idade 
gestacional do RN com erro de uma ou duas semanas. 
 
Método de Capurro: 
5 parâmetros somáticos e 2 neurológicos – porém, a 
verificação desses parâmetros em crianças 
deprimidas, doentes ou de difícil acesso fica limitada 
às variáveis somáticas. 
Textura da pele: 
0 = muito fina 
5 = fina e lisa 
10 = algo mais grossa, discreta descamação 
superficial 
15 = grossa, rugas superficiais, descamação nas mãos 
e pés 
20 = grossa, apergaminhada, com rugas profundas 
Forma da orelha: 
0 = chata, disforme, pavilhão não encurvado 
8 = pavilhão parcialmente encurvado na borda 
16 = pavilhão parcialmente encurvado em toda parte 
superior 
24 = pavilhão totalmente encurvado 
Glândula mamária: 
0 = não palpável 
5 = palpável, menor de 5 mm 
10 = entre 5 e 10 mm 
15 = maior de 10 mm 
Pregas plantares: 
0 = sem pregas 
5 = marcas mal definidas sobre a parte anterior 
10 = marcas bem definidas sobre a metade anterior 
e sulcos no terço anterior 
15 = sulcos na metade anterior da planta 
20 = sulcos em mais da metade anterior da planta 
Sinal do xale: 
0 = o cotovelo alcança a linha axilar anterior do lado 
oposto 
6 = o cotovelo situado entre a linha axilar anterior do 
lado oposto e a linha média 
12 = o cotovelo situado ao nível da linha média 
16 = o cotovelo situado entre a linha média e a linha 
axilar anterior do mesmo lado 
Posição da cabeça ao levantar o RN: 
0 = cabeça totalmente deflexionada, ângulo torácico 
270º 
4 = ângulo cervicotorácico entre 180º e 270º 
8 = ângulo cervicotorácico igual a 180º 
12 = ângulo cervicotorácico menor do que 180º 
Formação do mamilo: 
0 = apenas visível 
5 = aréola pigmentada, diâmetro menor que 75 mm 
10 = aréola pigmentada, pontiaguda, diâmetro menor 
que 75 mm, borda não elevada 
15 = borda elevada, diâmetro maior que 75 mm 
 
Capurro somático: 
Soma A + B + C + D + G + 204 = idade gestacional em 
dias 
Capurro somático e neurológico: 
Soma A + B + C + D + E + F + 200 = idade gestacional 
em dias 
Desvio padrão ± 8,4 dias 
 
Método de Ballard: 
6 parâmetros somáticos e 6 neurológicos. 
Esse método é simples, consome pouco tempo na sua 
execução e é aplicável em todos os recém-nascidos, 
inclusive nos que estão em terapia intensiva. Em 1993, 
ele sofreu uma modificação para poder ser aplicado 
em prematuros com menos de 29 semanas de 
gestação. 
 
 
Caderno de atenção à saúde da criança RN de risco 
– secretaria de estado da saúde (Paraná) 
 
De 1994: 
Para estimarmos com maior precisão o risco do RN 
apresentar determinadas patologias ou de morrer, 
torna-se necessário a análise de duas grandes 
variáveis em conjunto, que são a idade gestacional e 
o peso. 
Avaliação da idade 
gestacional: 
IG: é o tempo que vai desde a concepção até o 
momento do nascimento. 
Em outras palavras: é o período compreendido entre 
o primeiro dia do último período menstrual e a data 
do nascimento. Deve ser expresso em dias ou 
semanas completas. 
 
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O momento da concepção pode ser inferido de forma 
indireta a partir da data da última menstruação (DUM) 
– mais confiável quanto mais regulares forem os ciclos. 
Quando a mãe desconhece a DUM, pode-se recorrer 
aos seguintes métodos: 
o Durante a gestação: medição do fundo uterino, 
medição do tamanho do feto pela ecografia(abaixo de 20 semanas). 
o Ao nascer: exame somato-neurológico do RN - 
para os recém-nascidos com idade gestacional 
maior que 28 semanas, o método de Capurro tem 
sido amplamente empregado, podendo ser 
realizado logo ao nascer (método somático). Para 
os RN saudáveis e com mais de 6 hs, é feito o 
somático e neurológico. Ambas as formas têm 
apresentado alta correlação com a DUM, sendo 
menor para os RN pequenos para a idade 
gestacional. Nestes RN tem sido observado uma 
subestimação da idade gestacional a partir da 35a 
semana. 
 
 
Classificação do RN: 
Qualquer dos métodos usados para obter a idade 
gestacional permite classificar os RN em: 
o Prematuros: idade gestacional inferior a 37 
semanas 
o A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas 
e 6 dias 
o Pós-termo: idade gestacional igual ou maior que 
42 semanas 
Quando associamos o peso à idade gestacional, o RN 
é classificado segundo o seu crescimento em peso 
intra-uterino: 
– RN grande para a idade gestacional: Peso acima do 
percentil 90 - GIG. 
– RN adequado para a idade gestacional: peso entre 
o percentil 10 e 90 - AIG. 
– RN pequeno para a idade gestacional: peso abaixo 
do percentil 10 - PIG. 
 
Manual de assistência ao RN – Ministério da Saúde 
1994 
 
Prematur idade: 
o A OMS recomenda a nomenclatura de pré-termos 
para crianças que nascem com idade gestacional 
menor que 37 semanas. 
o Portanto, o nascimento prematuro é definido 
como todo nascimento que ocorre antes de 37 
semanas de idade gestacional ou menos de 259 
dias, contados a partir do primeiro dia do último 
período menstrual da mulher. 
o Atualmente, o critério mais recomendado para 
estimativa da idade gestacional é a realização de 
ultrassonografia precoce, antes de completar 14 
semanas de gestação. 
o Deve-se manter a estimativa biológica quando a 
discordância entre os dois critérios for de até 3 
dias. 
A idade gestacional ao nascer determina a base das 
subcategorias do RN prematuro: 
• Pré-termo extremo (<28 semanas) 
• Muito pré-termo (28 a <32 semanas) 
• Pré-termo moderado (32 a <37 semanas) 
• Pré-termo tardio: 34 a <37 semanas) 
*O RN pré-termo moderado pode ser sub-
categorizado em RN pré-termo tardio (34 a <37 
semanas completas). 
 
O baixo peso ao nascer é definido como menor que 
2.500 gramas. Essa classificação se baseia em 
observações epidemiológicas de que crianças com 
menos de 2.500 g ao nascer têm um risco 
aproximadamente 20 vezes maior de morrer em 
comparação às de peso maior. 
O baixo peso ao nascer pode ainda ser sub-
catergoizado em: 
Muito baixo peso ao nascer: PN < 1.500 g (até e 
incluindo 1.499 g) Extremo baixo peso ao nascer: PN 
< 1.000 g (até e incluindo 999 g) 
 
Nota técnica SBP 2019 
 
Prematuros: 
Considera-se o bebê nascido antes de 37 semanas de 
gestação prematuro. 
Define-se a prematuridade pela idade gestacional em 
que os lactentes nascem. Anteriormente, qualquer 
recém-nascido pesando < 2,5 kg era considerado 
prematuro. Embora lactentes prematuros tendam a 
ser pequenos, essa definição baseada no peso é 
incorreta porque muitos lactentes que pesam < 2,5 kg 
são maduros ou pós-termo e pós-maturos e 
pequenos para a idade gestacional; eles apresentam 
aspecto e problemas diferentes. 
Idade gestacional: Mais precisamente, a idade 
gestacional é a diferença entre 14 dias antes da data 
da concepção e da data do parto. A idade gestacional 
não é a idade embriológica real do feto, mas é o 
padrão universal usado por obstetras e 
neonatologistas para discutir a maturação fetal. 
 
Lactentes pretermos são classificados adicionalmente 
como: 
 
 
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o Extremamente pretermo: < 28 semanas 
o Muito pretermo: 28 a 31 6/7 semanas 
o Moderadamente pretermo: 32 a 33 6/7 semanas 
o Pretermo tardio: 34 a < 36 6/7 semanas 
Pretermos são categorizados pelo peso ao nascer: 
o < 1.000 g: peso extremamente baixo ao nascer 
(PEBN) 
o a 1.499 g: peso muito baixo ao nascer (PMBN) 
o 1.500 a 2.500 g: peso baixo ao nascer (PBN) 
 
O parto prematuro pode ser: 
o Eletivo – o colégio americano de GO recomenda 
o parto pré-termo tardio em condições como 
gestação múltipla com complicações, pré-
eclâmpsia, placenta prévia/placenta acreta e 
ruptura prematura das membranas. 
o Parto pretermo espontâneo – pode ou não ter 
um gatilho imediato óbvio (infecção, 
Descolamento Prematuro da Placenta). 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/pediatria/problemas-
perinatais/prematuros 
 
O2. Identif icar as pr incipais compl icações 
relacionadas a prematur idade. 
o A prematuridade é uma síndrome clínica 
complexa e, como tal, deve ser abordada com 
múltiplas estratégias para sua prevenção. 
o A prematuridade é um processo que se inicia 
muito antes da gestação, determinada por fatores 
socioeconômicos, estilo de vida e de trabalho, 
que interagem de maneira complexa aos fatores 
biológicos determinando o nascimento 
prematuro. 
o O grau de prematuridade é determinado pela 
idade gestacional e frequentemente se associa a 
quadros de desnutrição fetal. 
o A prematuridade é considerada a principal causa 
de morte em crianças nos primeiros 5 anos de 
vida no Brasil (RBE, 2017). 
o A carga de doenças na população, atribuída ao 
nascimento prematuro e medida em anos de vida 
perdidos somados aos anos de vida vividos com 
incapacidade, revela a condição da 
prematuridade e suas complicações, como muito 
relevante no Brasil. 
o Comparado ao mundo, o Brasil, ocupa o nono 
lugar em número absoluto de partos prematuros 
e precisamos prestar atenção nisso! 
(Chawanpaiboon, Lancet 2019) 
O nascimento prematuro no Brasil está associado, 
principalmente, a dois componentes: 
o o primeiro deles, composto de pré-termos tardios 
e associado às cesarianas em mulheres de nível 
educacional mais elevado; 
o e o segundo, de maior relevante e composto por 
todos os graus da prematuridade, está vinculado 
principalmente à pobreza. A ruptura prematura 
de membranas foi o principal fator associado a 
esse último, em estudo recente de Barros e cols 
(BMJ Open 2018). 
Mortes fetais, o componente oculto do iceberg, os 
recém-nascidos termos precoces, entre 37 e 38 
semanas, e os que apresentam graus variados de 
imaturidade pioram os resultados, quando 
analisamos toda a população de recém-nascidos. 
 
Nota técnica SBP 2019 – PREMATURIDADE 
 
Prematuros - compl icações: 
A incidência e a gravidade das complicações da 
prematuridade aumentam à medida que a idade 
gestacional e o peso ao nascimento diminuem. 
Algumas complicações (p. ex., enterocolite 
necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia 
broncopulmonar, hemorragia intraventricular) não 
são comuns em recém-nascidos pretermo tardios. 
A maioria das complicações está ligada às disfunções 
dos sistemas de órgãos imaturos. Em alguns casos, as 
complicações se resolvem completamente; em 
outros, há disfunção residual dos órgãos. 
 
Cardíaca: 
A incidência geral dos defeitos cardíacos congênitos 
estruturais entre os pretermos é baixa. 
A complicação cardíaca mais comum é: 
 Persistência do ducto arterioso 
O duto arterioso tem maior probabilidade de não 
fechar após o nascimento do prematuro. A incidência 
de PDA aumenta à medida que a prematuridade 
aumenta; o PDA ocorre em quase metade dos 
lactentes < 1.750 g de peso ao nascer e em cerca de 
80% daqueles < 1.000 g. Cerca de um terço a metade 
dos recém-nascidos apresenta algum grau de 
insuficiência cardíaca. Prematuros com ≤ 29 semanas 
de gestação e que apresentam a síndrome do 
desconforto respiratório têm 65 a 88% de risco de 
DAP sintomático. Se as crianças têm ≥ 30 semanas de 
gestação no momento do nascimento, o canal se 
fecha espontaneamente em 98% até a alta hospitalar. 
 
Doença do sistema nervoso central: 
As complicações do sistema nervoso central incluem: 
o Dificuldade dos reflexos de sucção e 
deglutição 
o Episódios de apneia 
o Hemorragia intraventricular 
o Atrasos no desenvolvimento e/ou cognitivos 
Lactentes nascidos antes das 34 semanasde gestação 
apresentam coordenação e reflexos inadequados de 
sucção e deglutição, precisando ser alimentados por 
via IV ou por sonda. 
A imaturidade do centro respiratório do tronco 
cerebral resulta em crises de apneia (apneia central). 
A apneia também pode resultar de obstrução isolada 
da hipofaringe (apneia obstrutiva). Ambas podem 
estar presentes (apneia mista). 
A matriz germinativa periventricular (uma massa 
muito extensa de células embrionárias disposta sobre 
o núcleo caudado na parede lateral dos ventrículos 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
 
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laterais e presente apenas no feto) é exposta à 
hemorragia, que pode se estender para dentro dos 
ventrículos cerebrais (hemorragia intraventricular). 
Também pode ocorrer infarto da substância branca 
periventricular (leucomalacia periventricular) por 
motivos completamente desconhecidos. Hipotensão, 
perfusão cerebral inadequada ou instável e picos de 
pressão arterial (como quando líquido ou coloide é 
injetado rapidamente IV) podem contribuir para 
infarto ou hemorragia cerebral. Lesão da substância 
branca periventricular é um fator de risco principal 
para paralisia cerebral e atrasos no desenvolvimento. 
Prematuros, particularmente aqueles com história de 
sepse, enterocolite necrosante, hipóxia e hemorragias 
intra e/ou periventriculares, apresentam risco de 
atraso cognitivo e de desenvolvimento (ver também 
Desenvolvimento infantil). Esses lactentes necessitam 
de acompanhamento cuidadoso no primeiro ano de 
vida para identificar atrasos no desenvolvimento, na 
audição e na visão. Atenção cuidadosa deve ser 
dispensada aos marcos de desenvolvimento, 
tonicidade muscular, aptidões na linguagem e 
crescimento (peso, comprimento e perímetro 
cefálico). Lactentes com problemas visuais 
identificados devem ser encaminhados ao 
oftalmologista pediatra. Lactentes com retardos 
no desenvolvimento da audição e neural (incluindo 
aumento da tonicidade muscular e reflexos de 
proteção anormais) devem ser encaminhados a 
programas de intervenção precoce que fornecem 
terapia física, ocupacional e de linguagem. Lactentes 
com graves problemas no desenvolvimento 
neurológico devem ser encaminhados ao 
neuropediatra. 
 
Olhos: 
As complicações oculares incluem 
o Retinopatia da prematuridade (RDP) – 
disfunção bilateral da vascularização anormal da 
retina dos prematuros, varia desde visão normal 
até cegueira. 
o Miopia e/ou estrabismo 
A vascularização da retina não está completa até as 
proximidades do parto de termo. O parto pretermo 
pode interferir no processo normal de vascularização, 
resultando em desenvolvimento vascular anormal e, 
às vezes, defeitos na visão, incluindo cegueira (RDP). 
A incidência de RDP é inversamente proporcional à 
idade gestacional. A doença geralmente se manifesta 
entre 32 semanas e 34 semanas de idade gestacional. 
Há maior incidência de miopia e estrabismo 
independentemente da RDP. 
 
Trato gastrintestinal: 
As complicações gastrointestinais incluem 
o Intolerância alimentar, com maior risco de 
aspiração 
o Enterocolite necrosante 
A intolerância alimentar é extremamente comum 
porque os prematuros têm estômago pequeno, 
reflexos imaturos de sucção e deglutição, e 
motilidade gástrica e intestinal inadequada. Esses 
fatores suprimem a habilidade de tolerar alimentação 
oral ou por sonda nasogástrica e criam o risco de 
aspiração. A tolerância alimentar aumenta ao longo 
do tempo, particularmente quando os lactentes 
podem receber alguma alimentação enteral. 
A enterocolite necrosante geralmente se manifesta 
com fezes sanguinolentas, intolerância alimentar e 
abdome sensível e distendido. É a emergência 
cirúrgica mais comum entre os prematuros. As 
complicações incluem perfuração intestinal com 
pneumoperitônio, formação de abscesso intra-
abdominal, estreitamento, síndrome do intestino 
curto, sepse e morte. 
 
Infecção: 
Complicações infecciosas incluem 
o Sepse 
o Meningite 
Sepse ou meningite é cerca 4 vezes mais provável em 
lactentes prematuros, ocorrendo em quase 25% dos 
lactentes com peso muito baixo ao nascimento. O 
aumento da probabilidade é o resultado do uso de 
cateter intravascular e tubo endotraqueal, de áreas 
lesadas da pele e dos níveis séricos acentuadamente 
diminuídos de imunoglobulinas (Função imunológica 
neonatal). 
SISTEMA IMUNOLOGICO INFERIOR. 
 
Rins: 
As complicações renais incluem 
o Acidose metabólica 
o Deficit de crescimento 
A função renal é limitada, assim os limites de 
concentração e diluição da urina diminuem. Acidose 
metabólica tardia e deficit de crescimento podem ser 
resultado da inabilidade dos rins imaturos de excretar 
ácidos fixos, que se acumulam com a alimentação 
com fórmulas contendo alto teor proteico e como 
resultado do crescimento ósseo. Ocorrem perdas 
urinárias de sódio e bicarbonato. 
 
Pulmões: 
As complicações pulmonares incluem 
o Síndrome do desconforto respiratório 
o Insuficiência respiratória da prematuridade 
o Doença pulmonar crônica (displasia 
broncopulmonar) 
A produção de surfactantes é frequentemente 
insuficiente para prevenir o colapso alveolar e a 
atelectasia, que levam à síndrome do desconforto 
respiratório (doença da membrana hialina). Muitos 
outros fatores podem contribuir para o desconforto 
respiratório na primeira semana de vida. 
Independentemente da causa, muitos lactentes 
extremamente pretermo e muito pretermo têm 
desconforto respiratório persistente e necessidade 
contínua de suporte respiratório (denominada 
doença de Wilson-Mikity, insuficiência pulmonar 
crônica da prematuridade ou insuficiência respiratória 
da prematuridade). Remove-se com sucesso o 
suporte de alguns lactentes ao longo de algumas 
semanas; outros desenvolvem doença pulmonar 
 
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crônica (displasia broncopulmonar) com necessidade 
de suporte respiratório prolongado utilizando cânula 
nasal de alto fluxo, pressão positiva contínua das vias 
respiratórias (CPAP) ou outra assistência ventilatória 
não invasiva, ou ventilação mecânica. Pode-se 
administrar o suporte respiratório com ar ambiente ou 
com suplementação de oxigênio. Se suplementação 
de oxigênio é necessária, deve-se usar a menor 
concentração de oxigênio possível para manter os 
níveis alvo de saturação de oxigênio de 90 a 95% ( 
Alvos de saturação de oxigênio neonatal). 
É importante a profilaxia com palivizumabe contra o 
vírus sincicial respiratório para lactentes com doença 
pulmonar crônica. 
 
Problemas metabólicos: 
As complicações metabólicas incluem 
o Hipoglicemia 
o Hiperbilirrubinemia 
o Doença óssea metabólica (osteopenia da 
prematuridade) 
Hipoglicemia neonatal e hiperglicemia neonatal são 
discutidas em outras partes. 
É difícil definir a hipoglicemia em neonatos, mas 
geralmente considera-se uma concentração sérica de 
glicose < 40 mg/dL (< 2,2 mmol/L) em neonatos a 
termo sintomáticos, < 45 mg/dL (< 2,5 mmol/L) em 
neonatos a termo assintomáticos entre 24 e 48 h de 
vida, ou < 30 mg/dL (< 1,7 mmol/L) em lactentes pré-
termo nas primeiras 48 h. 
Hiperglicemia refere-se à concentração de glicose 
no sangue > 150 mg/dL (> 8,3 mmol/L). 
A causa mais comum de hiperglicemia neonatal é 
 Iatrogênica 
Causas iatrogênicas são geralmente provocadas por 
infusões IV de glicose muito rápidas durante os 
primeiros dias de vida em recém-nascido de muito 
baixo peso ao nascimento (< 1,5 kg). 
Hiperbilirrubinemia ocorre mais frequentemente 
nos bebês pretermo em comparação àqueles a 
termo, e kernicterus (lesão cerebral causada por 
hiperbilirrubinemia) pode ocorrer com níveis baixos 
de bilirrubina como 10 mg/dL (170 micromol/L) em 
pequenos pretermos enfermos. Níveis mais elevados 
de bilirrubina podem decorrer parcialmente do 
desenvolvimento inadequadodos mecanismos de 
excreção hepática, incluindo deficiências na captação 
de bilirrubina do soro, sua conjugação hepática para 
formar bilirrubina diglucuronide e sua excreção para 
dentro da árvore biliar. A motilidade intestinal 
diminuída permite que mais bilirrubina 
diglucuronídeo seja desconjugada dentro do lúmen 
intestinal pela ação da enzima betaglucuronidase, 
permitindo, portanto, a reabsorção elevada da 
bilirrubina não conjugada (circulação enterohepática 
da bilirrubina). Reciprocamente, a alimentação 
precoce aumenta a motilidade intestinal e reduz a 
reabsorção da bilirrubina e, assim, pode diminuir de 
modo significativo a incidência e a gravidade da 
icterícia fisiológica. Raramente, a demora no 
clampeamento do cordão umbilical (que tem vários 
benefícios e é geralmente recomendada) pode 
aumentar o risco de hiperbilirrubinemia permitindo a 
transfusão de eritrócitos e aumentando, portanto, a 
destruição dos eritrócitos e a produção de bilirrubina. 
 
Doença óssea metabólica com osteopenia é comum, 
sobretudo em lactentes extremamente prematuros. 
Ela é causada pela ingestão inadequada de cálcio, 
fósforo e vitamina D e é exacerbada pela 
administração de diuréticos e corticoides. O leite 
materno também tem cálcio e fósforo insuficientes e 
deve ser fortificado. A suplementação de vitamina D é 
necessária para otimizar a absorção intestinal do 
cálcio e controlar a excreção urinária. 
 
Hipotireoidismo congênito, caracterizado por níveis 
baixos de tiroxina (T4) e níveis elevados do hormônio 
estimulante da tireoide (TSH), são muito mais comuns 
entre pretermos do que entre lactentes nascidos a 
termo. Em lactentes com peso ao nascer < 1.500 g, o 
aumento do TSH pode ser retardado por várias 
semanas, necessitando de triagem repetida para a 
detecção. Hipotiroxinemia transitória, caracterizada 
por níveis baixos de T4 e níveis normais de TSH, é 
muito comum em bebês pretermo extremos; o 
tratamento com L-tiroxina não é benéfico (1). 
 
Regulação da temperatura 
A complicação mais comum na regulação da 
temperatura é 
 Hipotermia 
Prematuros têm a relação entre área da superfície 
corpórea e massa excepcionalmente grande. 
Portanto, quando expostos a temperaturas abaixo 
do ambiente térmico neutro, eles perdem 
rapidamente calor e têm dificuldade de manter a 
temperatura corporal. O ambiente térmico neutro é 
a temperatura ambiente em que as demandas 
metabólicas (e, portanto, o gasto calórico) para 
manter a temperatura corporal normal (36,5 a 37,5° C 
retal) são as mais baixas. 
Imaturidade neurológica para controle da sua 
temperatura. 
 
Lactentes pretermos, muito pre termos e 
extremamente pretermos: 
Um RN prematuro é um RN com menos de 34 
semanas de gestação. Bebês muito pretermos têm 28 
a 31 6/7 semanas de idade. Bebês extremamente 
pretermos têm < 28 semanas de idade. 
Complicações 
A incidência e a gravidade das complicações em 
pretermos aumentam à medida que a idade 
gestacional e o peso ao nascimento diminuem. 
Algumas complicações (p. ex., enterocolite 
necrosante, retinopatia da prematuridade, displasia 
broncopulmonar, hemorragia intraventricular) 
ocorrem principalmente em bebês nascidos com < 34 
semanas. 
 
Pretermos tardios: 
 
7 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
Um bebê que nasceu entre 34 e 36 6/7 semanas de 
gestação é considerado pretermo tardio. 
Complicações 
Embora os médicos tendam a focalizar as 
manifestações mais graves e óbvias dos problemas 
dos lactentes nascidos < de 34 semanas de gestação, 
lactentes pré-termo tardios têm risco de muitas das 
mesmas doenças (ver Complicações em lactentes 
pré-termo). Em comparação aos lactentes nascidos a 
termo, a permanência hospitalar é mais longa e eles 
têm maior incidência de novas internações e doenças 
médicas diagnosticadas. A maioria das complicações 
está relacionada a disfunção dos sistemas de órgãos 
imaturos e são semelhantes, mas tipicamente menos 
graves, àquelas dos nascidos mais prematuramente. 
Entretanto, algumas complicações da prematuridade 
(p. ex., enterocolite necrosante, retinopatia da 
prematuridade, displasia broncopulmonar, 
hemorragia intraventricular) são raras em pretermos 
tardios. Na maioria dos casos, as complicações 
desaparecem completamente. 
 
As complicações mais comuns em pretermos 
incluem: 
o Central nervous system: Apneic episodes ( Apneia 
da prematuridade) 
o Trato gastrintestinal: alimentação inadequada 
decorrente de atraso na maturação do 
mecanismo de sucção e deglutição (a principal 
razão para permanência hospitalar prolongada 
e/ou novas internações) 
o Hiperbilirrubinemia: causada por imaturidade 
dos mecanismos do metabolismo da bilirrubina 
hepática e/ou aumento da reabsorção intestinal 
da bilirrubina (p. ex., se dificuldades de 
alimentação causam diminuição da motilidade 
intestinal) 
o Hipoglicemia: causada por baixas reservas de 
glicogênio 
o Instabilidade térmica: algum grau de hipotermia 
neonatal em metade dos lactentes (causada pelo 
aumento da área de superfície em relação ao 
volume, diminuição do tecido adiposo e 
termogênese ineficaz da gordura marrom) 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/pediatria/problemas-
perinatais/prematuros 
 
Prematur idade e crescimento fetal restr ito: 
A terminologia recém‐nascido (RN) pré‐termo, antes 
denominado prematuro, é utilizada para todo RN com 
menos de 37 semanas de idade gestacional ao nascer 
e não leva em consideração o peso de nascimento. 
É uma classificação que envolve apenas o tempo de 
gestação, independentemente da maneira como foi 
avaliada, seja por amenorreia, ultrassonografia ou 
exame físico após o nascimento. 
 
Dois grupos de RN pré-termo apresentam 
denominação específica: 
o pré-termos tardios – com IG entre 34 e 36 
semanas e 6 dias 
o pré-termos extremos – IG menor do que 28 
semanas. 
Crescimento fetal restrito: refere-se aos RN que não 
atingiram intraútero todo o seu potencial de 
crescimento. 
Isso pode decorrer de fatores intrínsecos ao feto ou 
ao ambiente intrauterino em que está albergado. 
Muitos retardos de crescimento intrauterino 
significam “adaptação fetal” a um ambiente 
intrauterino desfavorável a um bom crescimento. 
Classificação: 
Classificação dos RN pré-termo: 
Os RN pré‐termo, além da classificação relacionada à 
idade gestacional, como mencionado anteriormente, 
podem também ser classificados de acordo com o 
peso ao nascer, sendo considerados: 
o de baixo peso quando o peso < 2.500 g; 
o muito baixo peso ao nascer para aqueles com 
peso < 1.500 g e 
o extremo baixo peso para os que nascem com 
peso < 1.000 g. 
Quando se relaciona a idade gestacional com o peso 
ao nascer, podem‐se classificar os pré‐termo em: 
o adequados para a idade gestacional (AIG), 
quando o peso se encontra entre os percentis 10 
e 90 das curvas de crescimento intrauterino; 
o pequenos para a idade gestacional (PIG), quando 
o peso está abaixo do percentil 10 para a referida 
idade gestacional, 
o e grandes para a idade gestacional (GIG), quando 
o peso está acima do percentil 90 para a idade 
gestacional em questão. 
Classificação dos RN com crescimento fetal 
restrito: 
Os termos “crescimento fetal restrito” e “pequeno 
para a idade gestacional”, embora relacionados, não 
têm o mesmo significado. 
Enquanto o primeiro diz respeito a uma redução 
ocorrida para um crescimento esperado para a idade 
gestacional em questão, as crianças PIG são aquelas 
cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de 
crescimento intrauterino para uma referida 
população, podendo incluir parte dessa população 
(10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer 
da gravidez. Assim, RN com crescimento fetal restrito 
podem ser ou não PIG, da mesma forma que os PIG 
podem ter ou não crescimento fetal restrito. Somente 
o peso ao nascer é insuficiente para se analisar uma 
situaça ̃o de crescimento fetal restrito. Dessa forma, o 
índice ponderal de Rohrer (peso em g dividido pelo 
cubo do comprimento em cm) ou outrasrazões de 
proporção, como perímetro cefálico para o peso ou 
comprimento, podem ser uti‐ lizados para o melhor 
diagnóstico de uma inadequação do crescimento 
intraútero. 
 
Alguns aspectos observados nos rn pré- 
-termo e naqueles com crescimento fetal 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/problemas-perinatais/prematuros
 
8 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
restrito que necessitam de cuidados 
especiais 
Grande parte da atenção da medicina perinatal está 
voltada para o segmento que envolve os cuidados 
com os RN pré‐termo e aqueles com crescimento fetal 
restrito. Isso se deve ao fato de serem grupos 
considerados de alto risco ao nascer. 
Os primeiros por “não estarem prontos ainda” em 
razão do menor tempo para crescimento e maturação 
gestacional; os outros por não terem recebido, 
sobretudo, suprimentos suficientes para enfrentarem 
a transição para a vida extrauterina e os dias 
subsequentes ao nascimento. Esse crescimento fetal 
restrito pode inclusive ter relação com situações 
nefastas que se desenvolverão na vida adulta, como 
obesidade, diabete e hipertensão arterial. 
Regulação térmica: 
O RN, assim como o adulto, é um ser homeotérmico – 
controla sua própria temperatura corporal. 
Porém, os pré-termo e os com crescimento fetal 
restrito, apresentam dificuldades nesse controle. 
Entre os fatores: 
o relação menor entre a massa e a superfície 
corporal, aumentando a sua perda de calor; 
o menor quantidade de gordura marrom, a grande 
responsável por geração de calor no RN; 
o maior permeabilidade epidérmica 
o manuseio excessivo a que muitas vezes estão 
submetidos, favorecendo maior perda de água 
corporal e temperatura. 
Quanto menor a idade gestacional e maior a restrição 
do crescimento, maiores as chances de perda do 
controle térmico, tornando o RN mais suscetível às 
variações da temperatura ambiente e, portanto, mais 
afeito a quadros de hipotermia, na presença de 
temperaturas mais baixas, e de hipertermia quando a 
temperatura ambiente é excessiva. 
O conceito de ambiente térmico neutro diz respeito à 
temperatura ambiente em cada RN, que dependendo 
dos dias de vida e peso ao nascer, pode manter a sua 
temperatura corporal com menor consumo de 
oxigênio e alteração do seu metabolismo basal. 
As formas de medida de temperatura corporal podem 
ser por via retal, axilar ou cutânea. Em virtude dos 
riscos ocorri‐ dos com a medição da temperatura retal 
em neonatos, a medição axilar é a mais recomendada 
e a faixa normal, independentemente do peso ou da 
idade gestacional, devendo ficar entre 36,5 e 37,5°C. 
Os pré‐termo cuidados em incubadoras podem ter a 
sua temperatura medida de forma contínua por 
sensores cutâneos colocados no abdome superior, 
sobre a topografia do fígado. 
 
Homeostase metabólica: 
Glicose: 
É o principal substrato para o cérebro fetal, do RN e 
do adulto. 
As concentrações de glicose plasmática do feto 
encontram‐se em relação linear com a concentração 
plasmática materna. Com o clampeamento do cordão 
umbilical, cessa esse fornecimento. Os RN a termo e 
muitos prematuros normais conseguem manter 
inicialmente um nível glicêmico de normalidade a 
partir da quebra de suas reservas de glicogênio, 
produzindo um supri‐ mento contínuo de glicose na 
ordem de 4 a 6 mg/kg/min. No entanto, os RN 
prematuros, notadamente os de baixo peso ao 
nascer, por causa de várias condições adversas 
(menor reserva de glicogênio, maior propensão a 
asfixia, distúrbios respiratórios, infecções), e naqueles 
com retardo de crescimento também a policitemia, há 
acentuada chance de desenvolverem hi‐ poglicemia. 
 
 
Tratado de pediatria volume 2 
 
O3. Caracter izar icteríc ia neonatal: conceito, 
t ipos, f is iologia e parâmetros diagnósticos. 
Hiperbi l irrubinemia neonatal: 
Icterícia em RN. 
Icterícia é a cor amarelada da pele e dos olhos 
causada por hiperbilirrubinemia (concentração 
elevada de bilirrubina no soro). Os níveis séricos de 
bilirrubina que causam icterícia variam com a cor da 
pele e a região do corpo, porém a icterícia é visível na 
esclerótica com um nível de 2 a 3 mg/dL (34 a 51 
mcmol/L) e na face com 4 a 5 mg/dL (68 a 86 
mcmol/L). Com o aumento dos níveis da bilirrubina, a 
icterícia avança na direção da cabeça para os pés, 
aparecendo no umbigo com 15 mg/dL (258 mcmol/L) 
e nos pés com 20 mg/dL (340 mcmol/L). Pouco mais 
da metade dos recém-nascidos apresenta icterícia 
visível na primeira semana de vida. Quase toda a 
hiperbilirrubinemia no período neonatal imediato é 
não conjugada, o que é chamado bilirrubina indireta, 
com base em métodos de medição laboratoriais mais 
antigos; bilirrubina conjugada é denominada 
bilirrubina direta. 
Etiologia: 
Classificação: 
Há vários meios de classificar e abordar as causas da 
hiperbilirrubinemia. 
Como a icterícia transitória é comum entre os recém-
nascidos saudáveis (diferentemente dos adultos, nos 
quais a icterícia sempre tem o significado de 
disfunção), a hiperbilirrubinemia pode ser classificada 
em fisiológica ou patológica. 
Ela também pode ser classificada como 
hiperbilirrubinemia conjugada, não conjugada ou 
ambas. 
Também pode ser classificada pelo tipo de 
mecanismo (Causas da hiperbilirrubinemia neonatal). 
Causas 
A maioria dos casos envolve uma hiperbilirrubinemia 
não conjugada. Algumas das causas mais comuns de 
icterícia neonatal incluem 
o Hiperbilirrubinemia fisiológica 
 
9 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
o Icterícia por amamentação 
o Icterícia por leite materno 
o Hiperbilirrubinemia patológica por doença 
hemolítica 
A disfunção hepática (p. ex., causada por alimentação 
parenteral, provocando colestase, sepse neonatal, 
hepatite neonatal) pode provocar hiperbilirrubinemia 
conjugada ou mista. 
Hiperbilirrubinemia fisiológica ocorre em quase 
todos os recém-nascidos. A vida média mais curta da 
hemácia neonatal aumenta a produção de bilirrubina; 
a conjugação deficiente devido à deficiência da UGT 
diminui a depuração; e o baixo nível de bactérias 
intestinais, combinado com o aumento da hidrólise da 
bilirrubina conjugada, aumenta a circulação êntero-
hepática. Os níveis de bilirrubina se elevam para 18 
mg/dL (308 mcmol/L), até o 3º ou 4o dia de vida (7 
dias nos recém-nascidos asiáticos), e diminuem a 
seguir. 
Icterícia da amamentação aparece em um sexto dos 
lactentes durante a primeira semana de vida. A 
amamentação aumenta a circulação êntero-hepática 
da bilirrubina em alguns lactentes que diminuíram a 
ingestão de leite e que tiveram desidratação ou baixa 
ingestão calórica. O aumento da circulação êntero-
hepática também pode resultar da redução 
bacteriana intestinal que converte a bilirrubina a 
metabólitos não reabsorvíveis. 
Icterícia pelo leite do peito é diferente de icterícia 
pela amamentação. Aparece após os primeiros 5 a 7 
dias de vida, com pico por volta de 2 semanas. 
Admite-se que seja causada pelo aumento da 
concentração da beta-glucuronidase no leite do 
peito, causando aumento da desconjugação e 
reabsorção da bilirrubina. 
Hiperbilirrubinemia patológica nos recém-nascidos 
a termo é diagnosticada se 
o Icterícia aparece nas primeiras 24 h, após a 
primeira semana de vida, ou demora > 2 semanas 
o Bilirrubina total no soro aumenta > 5 mg/dL/dia (> 
86 mcmol/L/dia) 
o Bilirrubina sérica total é > 18 mg/dL (> 308 
mcmol/L/dia) 
o O lactente mostra sinais ou sintomas de doença 
grave 
Algumas das causas patológicas mais comuns são 
o Anemia hemolítica imunitária ou não imunitária 
o Reabsorção de hematoma 
o Sepse 
o Hipotireoidismo 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-
metab%C3%B3licos-eletrol%C3%ADticos-e-
t%C3%B3xicos-em-rec%C3%A9m-
nascidos/hiperbilirrubinemia-neonatal 
 
Icteríc ia neonatal: 
 
O quadroclínico básico da icterícia neonatal é a 
presença de icterícia (pele e escleras amareladas) 
com progressão cefalocaudal. 
A avaliação deve ser pelas zonas de Kramer. Cada 
uma dessas zonas pode ser relacionada com o nível 
de bilirrubina total, contudo essa correlação não é 
100% precisa. Porém, quando a icterícia atinge a zona 
3, pode representar uma bilirrubinemia maior que 
12mg/dl, de forma que a icterícia deixa de ser 
fisiológica. 
 
Trata‐se de uma das manifestações mais frequentes 
do perío‐ do neonatal, ocorrendo em recém‐nascidos 
(RN) de todas as idades gestacionais. 
Designa a coloração amarelada da pele e/ ou 
conjuntivas, sendo definida como a concentração 
sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ dL ou de 
bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta 
represente mais do que 10% do valor de bilirrubina 
total (BT). 
É visível na avaliação clínica quando o nível de BT 
sérica excede 5 mg/ dL. 
No RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um 
aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) 
e apresenta uma evolução benigna. Na prática, 85% 
dos RN a termo, e também a maior parte dos 
prematuros, desenvolvem icterícia clínica. Em torno 
de 6% de RN saudáveis a termo mostram níveis de BT 
> 12,9 mg/ dL, e 3% > 15 mg/ dL. 
Uma pequena parcela de pacientes, no entanto, que 
apresenta níveis “críticos” elevados de BI, pode 
desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, 
complicação grave denominada kernicterus. O 
termo kernicterus é reservado à forma cro ̂nica da 
doença, com sequelas clínicas permanentes por 
toxicidade da bilirrubina. Estima‐se que na década de 
2000, nos países desenvolvidos, tenha ocorrido um 
caso de kernicterus para cada 40.000 a 150.000 
nascidos vivos. 
 
Fisiopatologia: 
Várias são as restrições do metabolismo da bilirrubina 
que explicam a chamada “icterícia fisiológica”: a 
origem da bilirrubina está na degradação de 
hemácias, fisiologicamente normal nos RN. A partir 
desse fenômeno, instala‐se uma cascata de eventos: a 
sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito e a menor 
capacidade de captação, conjugação e excreção 
hepática da bilirrubina. A sobrecarga de bilirrubina ao 
hepatócito decorre da produção aumentada de BI: o 
RN produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do que o 
adulto, por causa da maior quantidade proporcional 
de hemoglobina e menor vida média das hemácias, 
que é de 70 a 90 dias. Uma vez que o catabolismo de 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-metab%C3%B3licos-eletrol%C3%ADticos-e-t%C3%B3xicos-em-rec%C3%A9m-nascidos/hiperbilirrubinemia-neonatal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-metab%C3%B3licos-eletrol%C3%ADticos-e-t%C3%B3xicos-em-rec%C3%A9m-nascidos/hiperbilirrubinemia-neonatal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-metab%C3%B3licos-eletrol%C3%ADticos-e-t%C3%B3xicos-em-rec%C3%A9m-nascidos/hiperbilirrubinemia-neonatal
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-metab%C3%B3licos-eletrol%C3%ADticos-e-t%C3%B3xicos-em-rec%C3%A9m-nascidos/hiperbilirrubinemia-neonatal
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10 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
1 g de hemoglobina fornece 34 mg de bilirrubina, a 
produção diária de bilirrubina no neonato é de 6 a 10 
mg/kg, sendo 75% derivada do catabolismo dos 
eritrócitos e 25% do anel heme, das proteínas 
hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos. 
A classificação da icterícia neonatal envolve 2 grandes 
grupos de patologias, que acolhem vários tipos de 
causas. Trata‐se da hiperbilirrubinemia indireta, 
produzida pelo aumento sérico da fração livre (BI), e a 
direta, decorrente do acúmulo da fração conjugada, 
ou direta, da bilirrubina (BD). 
 
Hiperbilirrubinemia indireta: 
A avaliação clínica de um RN ictérico por examinador 
experiente é útil, porém apenas a estimativa clínica 
na ̃o é suficiente para avaliar os RN com BI > 12 mg/dL. 
Nesses neonatos, recomenda‐se a dosagem rotineira 
da bilirrubina sérica ou transcutânea. O ideal é dosar 
as bilirrubinas em todos os bebês ictéricos. A amostra 
de sangue coletado deve permanecer em frasco ou 
capilar envolto em papel alumínio para evitar o 
contato com a luz e a degradação da bilirrubina. 
A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de 
preferência, no esterno. Os aparelhos atualmente 
utilizados apresentam coeficiente elevado de 
correlação (0,91 a 0,93) com a BT sérica até valores de 
13 a 15mg/dL em RN a termo e pré‐termo, 
independentemente da coloração da pele.3 Entre‐ 
tanto, valores ≥ 13 mg/dL devem ser confirmados 
pela mensuração sérica de BT. 
Na investigação de hiperbilirrubinemia indireta, 
alguns exames laboratoriais são essenciais (Quadro 
1), outros são desdobrados conforme o curso do 
quadro. 
 
A dosagem de glicose‐6‐fosfatodesidrogenase 
(G6PD) pode contribuir para explicar icterícia sem 
outra causa definida, e o teste do pezinho avalia a 
função da tireoide. Dosagem sérica de sódio é útil em 
alguns casos. 
O aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 
horas de vida alerta para a presença de doença 
hemolítica por incompatibilidade sanguínea Rh ou, 
menos frequentemente, ABO, sendo anemia e 
reticulocitose indicativos da hemólise. 
 
Icterícia fisiológica 
Trata‐se de quadro comum, benigno e autolimitado. 
O termo tem sofrido restrições, mas ainda é muito 
utilizado. Reflete uma adaptação neonatal ao 
metabolismo da bilirrubina. Estudo brasileiro com RN 
a termo, de peso ao nascer adequado para a idade 
gestacional, saudáveis, em aleitamento materno 
exclusivo e adequado, mostrou o seguinte perfil dos 
níveis séricos de BT nos primeiros 12 dias de vida: 
percentil 50: 5,6 mg/ dL no 3o e 4o dias de vida, 4,8 
mg/dL no 6o dia; percentil 95: 8,2 mg/dL na 24a hora 
de vida, 12,2 mg/dL no 4o dia e 8,5 mg/ dL no 12o 
dia.4 A literatura classicamente atribui o valor de 13 
mg/dL como o máximo para delimitar a icterícia 
fisiológica, porém os níveis indicativos de tratamento 
com fototerapia têm sido mais permissivos. 
 
Causas não fisiológicas 
 
 
Vale lembrar que o fator de maior risco é o surgimento 
de icterícia dentro das primeiras 24 horas de vida. 
A idade gestacional entre 35 e 36 semanas, 
independente‐ mente do peso ao nascer, é 
considerada um dos fatores de risco mais importantes 
para hiperbilirrubinemia significativa em razão da 
capacidade diminuída da conjugação hepática da 
bilirrubina e da dificuldade na sucção e deglutição 
para manter oferta adequada de leite materno. 
O risco de RN com 36 semanas desenvolver BT > 20 
mg/dL é 8 vezes maior quando comparado a RN de 
41 semanas de ida‐ de gestacional. O baixo aporte é 
fator associado importante nesses RN, normalmente 
com poder de sucção ainda diminuí‐ do, por favorecer 
 
11 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
o aumento da circulação êntero‐hepática da 
bilirrubina. Esses pacientes, sobretudo nos casos de 
alta precoce da maternidade, têm contribuído para 
reinternações em lei‐ tos de hospitais pediátricos, 
elevando os custos no âmbito da saúde pública. 
A perda exagerada de peso nos primeiros dias de 
vida, em RN sob aleitamento exclusivo, sem 
evidências de hemólise ou outra causa de icterícia, 
pode sugerir esse diagnóstico. Sódio sérico ≥ 150 
mEq/L reforça a hipótese. 
Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta 
é o jejum prolongado, que favorece a absorção da 
bilirrubina no nível intestinal e seu maior aporte para 
a circulaça ̃o sanguínea. 
Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única 
mani‐ festação do hipotireoidismo congênito, pois o 
hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da 
glicuroniltransferase. 
Na presença de céfalo‐hematoma, equimoses ou 
outrossangramentos, a hiperbilirrubinemia 
manifesta‐se 48 a 72 horas após o extravasamento 
sanguíneo e pode causar icterícia prolongada. 
A deficiência de G6PD deve ser pesquisada em todo 
RN que apresente icterícia não fisiológica, mesmo que 
outra causa ex‐ plique a hiperbilirrubinemia. É uma 
doença genética associada ao cromossomo X e, ao 
contrário do que se esperaria, afeta igualmente 
indivíduos dos dois sexos. A maior incidência ocorre 
em pessoas com ancestrais provenientes do 
Mediterraneo, como Itália e Oriente Médio, da África 
Equatorial e de algumas regiões do Sudeste Asiático. 
No período neonatal existem duas formas da doença: 
a hemolítica aguda com rápida ascensão da BI 
desencadeada por agentes oxidantes (antima‐ láricos, 
infecção, talcos mentolados, naftalina, entre outros) e 
a hemolítica leve associada ao polimorfismo genético 
com ex‐ pressão reduzida da glicuroniltransferase e 
conjugaça ̃o limita‐ da da bilirrubina, sem a presença 
de anemia.5 Estima‐se que pode atingir até 7% da 
população brasileira, sendo a triagem neonatal da 
G6PD feita em papel de filtro e a dosagem quanti‐ 
tativa realizada em sangue com reticulóticos normais 
A chamada “icterícia por leite materno” tipicamente 
se ini‐ cia entre 3 e 5 dias de vida, atingindo o pico 
após 2 semanas, quando começa a declinar 
lentamente, desaparecendo entre 3 e 12 semanas 
após o nascimento. Ocorre em bebês saudáveis, com 
bom ganho de peso, sob aleitamento natural, e 
constitui diagnóstico de exclusão. O aumento de 
bilirrubinas se deve exclusivamente à fração indireta. 
A causa não está totalmente esclarecida, podendo 
decorrer de algum fator presente no leite materno 
que favoreça a absorção intestinal de bilirrubinas. 
Entre 20 e 40% das mulheres apresentam níveis 
elevados de beta‐glucuronidase no seu leite, o que 
explicaria a icterícia. Outro mecanismo proposto seria 
uma mutação polimórfica do gene UGT1A1 do leite 
de algumas mulheres.5,6 De qualquer forma, não há 
necessidade de tratamento da icterícia por leite 
materno, não se indicando a descontinuidade do 
aleitamento. 
 
Hiperbilirrubinemia direta 
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios 
hepáticos ou doenças sistêmicas potencialmente 
graves.11 
A icterícia colestática caracteriza‐se pelo aumento 
prolongado da bilirrubina conjugada e é reflexo da 
redução da excreção pelas células parenquimatosas 
hepáticas ou doença do trato biliar. A icterícia 
causada pela BD elevada confere à pele um tom 
esverdeado ou amarelo‐acastanhado opaco. As 
causas a serem consideradas envolvem obstrução, 
sepse, doença do trato biliar, toxinas, inflamac ̧ão e 
doenças metabólicas ou genéticas. 
Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia 
grave, está o aumento da bilirrubina conjugada > 1 
mg/ dL, se BT < 5 mg/ dL, ou quando bilirrubina 
conjugada > 20% da bilirrubina total se BT > 5 
mg/dL.12 
A colestase é causada por uma obstrução extra ou 
intra‐hepática ao fluxo biliar e resulta em retenção no 
soro de substân‐ cias que normalmente são 
excretadas na bile, e o marcador mais comum é a 
hiperbilirrubinemia conjugada. Apesar de não ser 
neurotóxica, seu acúmulo é sempre patológico e deve 
ser feito o diagnóstico de forma precoce em raza ̃o do 
potencial de gravidade da atresia biliar, uma das 
causas mais comuns de colestase. 
A icterícia pode ser o primeiro sinal de disfunção 
hepática. Outras manifestações clínicas podem estar 
presentes, como uri‐ na de cor escura, fezes acólicas 
(descorada) e hepatomegalia.11 Esses sinais 
contribuem para a identificação da colestase, po‐ rém 
oferecem poucos indícios para definição da etiologia, 
fa‐ zendo‐se necessários exames complementares 
que auxiliem na diferenciação da patologia de base 
(Quadro 4).13 Entre as várias causas, as mais 
prevalentes são a atresia de vias biliares e a he‐ patite 
neonatal. 
 
A atresia biliar é definida como ausência ou 
obliteração dos ductos biliares extra‐hepáticos, sendo 
a principal indicação de transplante hepático em 
crianças. Os recém‐nascidos desen‐ volvem icterícia 
progressiva nas primeiras 8 semanas de vida e podem 
apresentar acolia fecal, entretanto, muitas vezes no 
início do quadro aparentam bom estado geral e 
adequado ga‐ nho de peso. Os testes laboratoriais 
apresentam níveis elevados de bilirrubina conjugada, 
discretos ou moderados aumentos de 
aminotransferases e elevação da gama-glutamil 
transpeptidase (GGT). Estudo brasileiro demonstrou 
que a maioria dos pacientes é operada tardiamente 
(após 60 dias de vida), situação relacionada a pior 
 
12 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
prognóstico.14 O encaminhamento tardio dos 
pacientes com atresia biliar para correção cirúrgica 
continua sendo um problema em nível nacional, por‐ 
tanto é fundamental que o pediatra esteja apto ao 
reconhecimento e diagnóstico precoce dessa 
patologia. 
A hepatite neonatal idiopática é uma doença de causa 
des‐ conhecida; inclui‐se no diagnóstico diferencial 
da atresia, sen‐ do caracterizada por aumento 
prolongado da bilirrubina con‐ jugada e pelo achado 
histológico de células gigantes em biópsia 
hepática.15 
A sepse neonatal causada por organismos Gram‐
positivos ou Gram‐negativos está associada a 
colestase. Nos casos de in‐ fecção do trato urinário 
por Escherichia coli, a icterícia pode ser o único sinal 
presente. Em infecções congênitas, como nos ca‐ sos 
de toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e 
sífilis, os recém‐nascidos também podem evoluir com 
icterícia coles‐ tática.15 
Erros inatos do metabolismo cursam com 
hiperbilirrubine‐ mia direta, como nos casos de 
galactosemia ou tirosinemia, patologias que devem 
ser diagnosticadas precocemente para início de um 
tratamento eficaz e melhor prognóstico. 
 
 
 
Pediatria, Sociedade Brasileira D. Tratado de 
Pediatria, Volume 2. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (4th edição). Editora Manole, 2017. 
 
O4. Descrever o calendário vacinal da criança 
conforme PNI . 
 
1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve 
ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 
horas de vida do recém-nascido. O esquema básico 
se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 
dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da 
primeira para a terceira dose. 
(2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 
meses de idade com a vacina Tetravalente e dois 
reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro 
reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos. 
(3) É possível administar a primeira dose da Vacina 
Oral de Rotavírus Humano a partir de 1 mês e 15 dias 
a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida). 
(4) É possível administrar a segunda dose da Vacina 
Oral de Rotavírus Humano a partir de 3 meses e 7 dias 
a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de 
vida). O intervalo mínimo preconizado entre a 
primeira e a segunda dose é de 4 semanas. 
(5) A vacina contra febre amarela está indicada para 
crianças a partir dos 09 meses de idade, que residam 
ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, 
TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área 
de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, 
MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns 
municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para 
áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) 
dias antes da viagem. 
http://pni.datasus.gov.br/calendario_vacina_Infan
til.asp 
 
 
MEDCEL: 
Aval iação da idade gestacional e prematur idade: 
Questões pré-teste: 
Um RN de 35 semanas pesou 2.000g ao nascer (entre 
os percentis 10 e 90 da curva PN X idade gestacional. 
Classifique-o quanto à idade gestacional, peso 
isoladamente e adequação do peso. 
R: prematuro, baixo peso e AIG. 
 
RN com 26 semanas de idade gestacional pesou 
1.480g ao nascer (>P 90 na curva de Lubchenco – 
relaciona PN à idade gestacional). 
http://pni.datasus.gov.br/calendario_vacina_Infantil.asp
http://pni.datasus.gov.br/calendario_vacina_Infantil.asp13 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
Classifique quanto ao peso isoladamente e quanto ao 
peso de acordo com a idade gestacional. 
R: prematuro, muito baixo peso e GIG. 
 
Você atende um RN prematuro com 28 semanas. Ele 
tem extremo baixo peso e RCIU. O que estamos 
dizendo sobre o peso isoladamente e sua 
comparação à idade gestacional? 
R: extremo baixo peso e PIG. 
 
Exame físico estima a idade gestacional: 
A estimativa da IG pela ultrassom, DUM. 
Mas ao nascer, a avaliação física do RN permite 
estimar a idade gestacional. 
Dois métodos: Capurro e Ballard. 
 
Capurro somático (para RNs maiores que 34 
semanas de IG): 
1) Textura da pele 
0 – Muito fina, gelatinosa 
5 – Fina e lisa 
10 – Algo mais grossa, discreta descamação 
superficial 
15 – Grossa, gretas superficiais, descamação de mãos 
e pés. 
20 – Grossa, apergaminhada, com gretas profundas. 
2) Pregas plantares: 
0 – Sem pregas 
5 – Marcas mal definidas sobre a metade anterior da 
planta. 
10 – Marcas mal definidas sobre a metade anterior e 
sulcos no terço anterior. 
15 – Sulcos na metade da planta. 
20 – Sulcos além da metade anterior da planta. 
3) Glândulas mamárias: 
0 – Não palpável 
5 – Menor que 5mm 
10 – Entre 5 e 10mm 
15 – Maior que 10mm 
4) Formação do mamilo: 
0 – Apenas visível 
5 – Aréola pigmentada, diâmetro menor que 7,5mm 
10 – Aréola pigmentada, pontiaguda, borda não 
levantada, diâmetro menor que 7,5mm. 
15 – Borda levantada, diâmetro maior que 7,5mm. 
5) Formato da orelha: 
0 – chata, disforme, pavilhão achatado. 
8 – Pavilhão parcialmente encurvado na borda. 
16 – Pavilhão parcialmente encurvado em toda a parte 
superior. 
24 – Pavilhão totalmente encurvado. 
Capurro somático 
Soma da pontuação + 204 = ____ dias 
C.S.: ___ sem ___ dias. 
 
Ballard: 
 
 
 
 
É mais detalhado e também o mais utilizado. USA 
DEPOIS DE 24H DE VIDA ATÉ UMA SEMANA. 
 
Obs: uma criança com asfixia neonatal está com o 
exame neurológico comprometido e atrapalha a 
precisão do Ballard e o Capurro seria o mais indicado. 
 
Curva de adequação peso/idade gestacional: 
 
14 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
 
Esse gráfico é padrão para homens e mulheres – curva 
de Lubzenso 
O peso deve ser proporcional a idade gestacional. 
Peso isolado: 
o Peso bom - acima de 2.500g; 
o Peso baixo - abaixo de 2.500, mas acima de 1.500. 
o Peso muito baixo – abaixo de 1.500g. 
o Peso extremamente baixo – abaixo de 1000g. 
 
o AIG – peso entre os percentis 10 e 90 
o PIG – peso abaixo do percentil 10 
o GIG – peso acima do percentil 90 
 
Prematuridade E RCIU: 
RCIU = retardo do crescimento intrauterino. 
Conceitos: 
o Prematuro: idade gestacional: < 36 semanas e 6 
dias (37 semanas é a termo) 
o RN de baixo peso: < 2.500g 
o RN de muito baixo peso: < 1.500g 
o RN de extremo baixo peso: < 1.000g 
 
RCIU: é o RN que cresceu menos que o esperado, 
teve uma desnutrição intraútero – pequeno para 
idade gestacional. 
Classificado como: 
o Simétrico – retardo de início precoce – no 1° 
trimestre; nasce toda proporcional (exemplos: 
alterações cromossomiais, infecções etc. 
o Assimétrico – início tardio. Cabeça maior ao 
nascer. Desenvolvimento somático fica 
prejudicado. Fica desproporcional. 
O pior prognóstico é do simétrico. 
 
 
Complicações do RCIU: 
o Morte fetal 
o Asfixia perinatal 
o Hipoglicemia – a criança não faz reserva de glicose 
o Policitemia – hiperviscosidade 
o Hipotermia 
 
Q: RN do sexo feminino, com idade gestacional de 36 
semanas, cujo peso de nascimento foi 1.400g (abaixo 
do percentil 10), deve ser classificada como: 
Pre-termo, de baixo muito peso e pequeno para 
idade gestacional. 
 
Mortalidade neonatal tem muita relação com 
prematuridade: 
o 22 semanas de gestação taxa de sobrevivência: ~ 
0% 
o 23 semanas: 15% 
o 24 semanas: 56% 
o 25 semanas: 79% 
 
 
 
 
Muitas vezes a criança precisa de O2, mas quando 
esse O2 está um pouco acima do necessário, leva à 
ROP. 
Medidas preventivas em retinopatia da 
prematuridade (ROP): 
o Programas de triagem oftalmológica com exames 
de fundo de olho realizados na UTI nos pacientes 
em grupo de risco. Possibilidade de diagnosticar 
a doença para o tratamento adequado. 
Se o RN tem menos de 1,5kg ou menos de 32 
semanas deve passar pelo exame ocular para avaliar 
a retinopatia da prematuridade - Independe se usou 
O2. 
 
 
No Brasil: 
o Exames (oftalmológico) para a detecção precoce 
da ROP em pré-termo com PN menor ou igual a 
1.500g e/ou IG menor ou igual a 32 semanas. 
 
15 Laís Flauzino | TUTORIA | 4°P MEDICINA 
o Incluir nas triagens todos os bebês com maior PN 
ou com maior IG em risco de vir a desenvolver a 
ROP em função de suas condições clinicas – 
crianças que por exemplo utilizaram O2. 
 
Ao lidar com prematuros, alguns conceitos devem ser 
sedimentados. Quando diremos que um RN tem 
retardo do crescimento intrauterino (RCIU), também 
conhecido como PIG? 
Quando ele fica abaixo do percentil 10 na curva. 
 
Um prematuro pode ter um peso adequado à idade 
gestacional a despeito de ter um baixo peso (mesmo 
sendo um de extremo baixo peso)? 
Sim. 
 
Icteríc ia neonatal: 
Icterícia na 1ª semana de vida é muito comum: 
o 60% dos neonatos a termo 
o 80% neonatos pré-termo 
A bilirrubina indireta elevada é neurotóxica (não é 
hidrossolúvel, é lipossolúvel e penetra no SNC)– maior 
risco de lesão do neurônio nos quadros associados de 
asfixia, prematuridade e infecção. 
A bilirrubina direta elevada não é neurotóxica, porém 
é sinal de doença grave (hepatite, atresia biliar, erro 
inato, fibrose cística). 
 
Icterícia por aumento da bilirrubina indireta: 
Pele com tom amarelo-brilhante ou alaranjado. 
Icterícia por aumento da bilirrubina direta: 
Pele com tom amarelo-esverdeado. 
Mas para diferencia-las é necessário dosar em 
laboratório. 
 
Kernicterus: 
o Encefalopatia bilirrubínica 
o Deposição de bilirrubina não conjugada nos 
núcleos da base e tronco cerebral. 
 
Quadro clínico: 
o Letargia 
o Recusa alimentar 
o Perda do moro 
o Convulsões 
Sequelas quando não há morte: 
o Coreoatetose com espasmos musculares 
o Sinais extrapiramidais 
o Convulsões 
o Deficiência mental 
o Disartria 
o Perda auditiva 
o Estrabismo 
 
Metabolismo da bilirrubina: 
A partir da degradação do Heme (da hemoglobina), 
tem a migração de biliverdina, que sofre ação da 
biliverdina redudase se transformando em bilirrubina. 
A bilirrubina formada é chamada indireta/não 
conjugada – é lipossolúvel, tendo afinidade pelo SNC. 
Como não é hidrossolúvel, ela é transportada no 
sangue acoplada a albumina chegando ao fígado, 
onde será conjugada por uma enzima que transforma 
essa bilirrubina indireta em direta/conjugada 
(hidrossolúvel eliminada na bile). 
Situações de aumento da oferta do HEME: 
o Anemia hemolítica isoimune 
o Deficiência de G6PD 
o Esferocitose hereditária 
o Hematomas 
o Policitemia – tem mais hemácias 
Sinais sugestivos de hemólise: 
o Anemia 
o Aumento de bilirrubina > 0,5mg/dL/h 
o Reticulocitose 
o Hepatoesplenomegalia 
 
Drogas que desfazem a ligação bilirrubina-albumina: 
o Sulfonamidas 
o Ácido fusídico 
o Aspirina 
Aumenta o risco de liberação de bilirrubina indireta. 
 
Defeitos genéticos da glucuronil-transferase: 
o Síndrome de Crigler Najjar I 
o Síndrome de Crigler Najjar II 
o Síndrome de Gilbert 
 
Teste com o fenobarbital 
Por que não funciona na síndrome de Crigler-Najjar I? 
Porque não tem enzima. 
 
No trato gastrintestinal: 
Ação da B-glucuronidase: Aumento da circulação 
entero-hepática da bilirrubina. 
Ação das bactérias: formação dos urobilinoides 
(hidrossolúveis). 
 
Q: no RN, constitui causas de icterícia tardia, com 
predomínio de bilirrubina direta: atresia de vias 
biliares. 
 
A progressão da icterícia é craniocaudal. 
o Face = 5mg/dL 
o Além da metade do abdome = 15mg/dL 
o Solas = 20 mg/dL 
 
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