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Doença de Parkinson

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DOENÇA DE PARKINSON
1. INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é a se
gunda doença neurodegenerativa
mais comum, acometendo entre 2%
e 3% da população acima dos 65
anos. Manifesta-se com caráter pre
dominantemente motor, é progres
siva e ligeiramente mais comum no
sexo masculino. Anormalidades não
motoras como distúrbios cognitivos,
psiquiátricos e autonômicos, hipos
mia (baixa sensibilidade olfativa), fa
diga e dor também podem ocorrer,
e algumas delas podem preceder as
alterações motoras. A DP
geralmente surge após os 50 anos,
sendo consi derada de início
precoce quando se instala antes
dos 40 anos (cerca de 10% dos
casos) e juvenil antes dos 20 anos
(extremamente rara). e progressivo
2. FISIOPATOLOGIA
Anormalidades não
motoras incluem distúrbios
cognitivos, psiquiátricos
e autonômicos, hiposmia,
fadiga e dor
é de natureza genética, sendo que
Na etiologia da DP interagem de for
ma complexa fatores genéticos, am
bientais (exposição a pesticidas e
me tais pesados, desnutrição,
obesidade)
e o próprio envelhecimento. Em
cerca de 10% a 15% dos casos, a
moléstia
mais de 20 loci já foram
identificados. As formas genéticas
da doença, ge ralmente, são de
início mais precoce.
Do ponto de vista fisiopatológi co, a
expressão motora da DP é
decorrente de uma deficiência na
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transmissão dopaminérgica na via
nigroestriatal, consequência do
HORA DA REVISÃO:
processo degenerativo que acomete
os neurônios mesencefálicos nigrais.
Os núcleos da base são os núcleos profundos do telencéfalo: núcleo caudado, putame e
globo pálido. Além destes, existem também os núcleos associados, incluindo os núcleos
ventrais anteriores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do diencéfalo e a
substância negra do mesencéfalo.
A principal função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, através das vias que
passam pelo tálamo, auxiliando no planejamento e na execução dos movimentos
uniformes. Também contribuem para as funções afetivas e cognitivas.
As vias aferentes e eferentes dos núcleos da base são complexas. Quase todas as áreas
do córtex cerebral se projetam, topograficamente, para o núcleo estriado (caudado e
putame), incluindo os críticos impulsos vindos do córtex motor. O estriado se comunica,
então, com o tálamo e, daí, o impulso volta ao córtex, por meio de duas vias diferentes:
via direta e via indireta.
Figura 1. Vias dos núcleos da base. É mostrada a relação entre o córtex cerebral, os núcleos da base e o
tálamo. As linhas contínuas azuis mostram as vias excitatórias; as linhas marrons pontilhadas mostram
vias inibitórias. O resultado final da via indireta é a inibição, enquanto o da via direta é a excitação. Fonte:
Costanzo, Linda S. Fisiologia, 2014.
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As eferências das vias indireta e direta, dos núcleos da base para o córtex motor são
opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta é inibitória, e a via direta é
excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamento do controle motor,
aumentando ou diminuin do a atividade motora.
Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem,
entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neurotransmissor que faz a co
nexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância
negra e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de receptores D2) na via
indireta, e excitatória (via receptores D1) na via direta.
Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra degeneram,
re duzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação pela via direta.
Atualmente, considera-se que a par
ticipação de depósitos anormais da
alfassinucleína (proteína de ação
pré- -sináptica) esteja envolvida na
etio patogenia da DP. Admite-se
que, sob a influência dos fatores
etiológi cos, ocorram alterações
estruturais na molécula desta
proteína que favo recem a sua
agregação e o acúmulo em
populações neuronais mais sus
cetíveis, tais como substância negra,
locus ceruleus, entre outras, levando
à disfunção de organelas e sistemas
celular que acarretam a morte neu
ronal. Portanto, a DP é considerada
uma proteinopatia da classe das si
nucleinopatias, juntamente com de
mência por corpos de Lewy e a atro
fia de múltiplos sistemas.
Do ponto de vista anatomopatológi
co, há a ocorrência de perda neuro
nal em diversas regiões do encéfalo
com o aparecimento à microscopia
de corpúsculos de Lewy, corpos de
inclusão eosinofílicos no corpo dos
neurônios, expressando o acúmulo
de alfassinucleína.
As manifestações motoras da DP
decorrem principalmente da perda
progressiva de neurônios da par te
compacta da substância negra. A
degeneração nesses neurônios é
irreversível e resulta na diminuição
da produção de dopamina. Manifes
tações não motoras da doença tais
como hiposmia, constipação intes
tinal, depressão e transtorno com
portamental da fase REM (rapid eye
movement) do sono, podem estar
presentes anos antes do surgimento
das alterações motoras.
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Figura 2. Principais manifestações motoras (em laranja) e não motoras (em marrom) da doença de Parkinson ao
longo de sua evolução. Legenda: TCSR: transtorno comportamental do sono REM. Fonte: Tratado de Neurologia
da Acade mia Brasileira de Neurologia, 2019.
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3. QUADRO CLÍNICO
Na DP a principal manifestação clí
nica é a síndrome parkinsoniana, de
corrente do comprometimento da
via dopaminérgica nigroestriatal.
Altera ções não motoras também
estão pre sentes e decorrem em
grande parte do envolvimento de
estruturas fora do circuito dos
núcleos da base.
O parkinsonismo ou síndrome
parkin soniana é um dos mais
frequentes tipos de distúrbio do
movimento e apresenta-se com
quatro compo nentes básicos:
bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabilidade postural.
O clássico “tremor de repouso” da
DP tem características clínicas típi
cas. Manifesta-se com uma frequên
cia de quatro a seis ciclos por segun
do, normalmente com uma
aparência de “rolar pílulas” quando
ele envolve a mão. Em geral, está
presente quando o membro está
em repouso completo e,
frequentemente, reduz-se quando o
membro se move e ocupa uma nova
posição, embora possa surgir nova
mente (“tremor reemergente”) em
um tempo curto após a
manutenção da nova posição. Uma
vez que o tremor de repouso
diminui ou se abranda com a ação,
ele pode não ser incapa citante, mas
pode ser constrangedor e estar
associado à sensação de dor ou
fadiga do membro afetado. Habi
tualmente é acentuado pelo
estresse (p. ex., pedir ao paciente
para realizar
cálculos mentais). Ele também está
presente, de forma característica,
nos membros superiores durante a
mar cha. Um tremor postural e
cinético de alta frequência (p. ex., 7
a 10 Hz) tam bém é comum em
pacientes que têm diversas causas
de parkinsonismo.
A rigidez é uma forma de aumento
no tônus muscular, mais bem obser
vada nos movimentos passivos len
tos, também denominada hipertonia
plástica. Ela pode ser caracterizada
como rigidez em “roda denteada”,
quando um tremor está sobreposto,
ou como rigidez de “cano de chum
bo”, quando da ausência do tremor.
A rigidez é “ativada” ou acentuada
na avaliação clínica quando se pede
ao paciente para mover o membro
opos to àquele que está sendo
examinado. Os pacientes podem
queixar-se de dureza, porém, a
rigidez geralmente não é
incapacitante.
A acinesia ou bradicinesia constitui
uma variedade de distúrbios no mo
vimento, incluindo lentidão, amplitu
de reduzida, cansaço e interrupções
no movimento em curso. Esse aspec
to incapacitante do parkinsonismo
interfere em todas as atividades vo
luntárias e explica muitas das carac
terísticas bem conhecidas do parkin
sonismo: falta de expressão facial
com o ato de piscar o olho reduzido
(hipomimia ou fácies em máscara —
o “olhar reptiliano”), fala baixa e mo
nótona (hipofonia), deglutição alte
rada resultando em baba (sialorreia),
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caligrafia apresentando letra
pequena (micrografia),