Doença de Parkinson

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DOENÇA DE PARKINSON
1. INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é a se
gunda doença neurodegenerativa
mais comum, acometendo entre 2%
e 3% da população acima dos 65
anos. Manifesta-se com caráter pre
dominantemente motor, é progres
siva e ligeiramente mais comum no
sexo masculino. Anormalidades não
motoras como distúrbios cognitivos,
psiquiátricos e autonômicos, hipos
mia (baixa sensibilidade olfativa), fa
diga e dor também podem ocorrer,
e algumas delas podem preceder as
alterações motoras. A DP
geralmente surge após os 50 anos,
sendo consi derada de início
precoce quando se instala antes
dos 40 anos (cerca de 10% dos
casos) e juvenil antes dos 20 anos
(extremamente rara). e progressivo
2. FISIOPATOLOGIA
Anormalidades não
motoras incluem distúrbios
cognitivos, psiquiátricos
e autonômicos, hiposmia,
fadiga e dor
é de natureza genética, sendo que
Na etiologia da DP interagem de for
ma complexa fatores genéticos, am
bientais (exposição a pesticidas e
me tais pesados, desnutrição,
obesidade)
e o próprio envelhecimento. Em
cerca de 10% a 15% dos casos, a
moléstia
mais de 20 loci já foram
identificados. As formas genéticas
da doença, ge ralmente, são de
início mais precoce.
Do ponto de vista fisiopatológi co, a
expressão motora da DP é
decorrente de uma deficiência na
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transmissão dopaminérgica na via
nigroestriatal, consequência do
HORA DA REVISÃO:
processo degenerativo que acomete
os neurônios mesencefálicos nigrais.
Os núcleos da base são os núcleos profundos do telencéfalo: núcleo caudado, putame e
globo pálido. Além destes, existem também os núcleos associados, incluindo os núcleos
ventrais anteriores e laterais do tálamo, o núcleo subtalâmico do diencéfalo e a
substância negra do mesencéfalo.
A principal função dos núcleos da base é influenciar o córtex motor, através das vias que
passam pelo tálamo, auxiliando no planejamento e na execução dos movimentos
uniformes. Também contribuem para as funções afetivas e cognitivas.
As vias aferentes e eferentes dos núcleos da base são complexas. Quase todas as áreas
do córtex cerebral se projetam, topograficamente, para o núcleo estriado (caudado e
putame), incluindo os críticos impulsos vindos do córtex motor. O estriado se comunica,
então, com o tálamo e, daí, o impulso volta ao córtex, por meio de duas vias diferentes:
via direta e via indireta.
Figura 1. Vias dos núcleos da base. É mostrada a relação entre o córtex cerebral, os núcleos da base e o
tálamo. As linhas contínuas azuis mostram as vias excitatórias; as linhas marrons pontilhadas mostram
vias inibitórias. O resultado final da via indireta é a inibição, enquanto o da via direta é a excitação. Fonte:
Costanzo, Linda S. Fisiologia, 2014.
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As eferências das vias indireta e direta, dos núcleos da base para o córtex motor são
opostas e cuidadosamente balanceadas: a via indireta é inibitória, e a via direta é
excitatória. Distúrbio em uma dessas vias prejudica o balanceamento do controle motor,
aumentando ou diminuin do a atividade motora.
Além do circuito básico das vias direta e indireta, existe mais uma conexão, de vai e vem,
entre o estriado e a parte compacta da substância negra. O neurotransmissor que faz a co
nexão de volta para o estriado é a dopamina. Essa outra conexão, entre a substância
negra e o estriado, indica que a dopamina é inibitória (por meio de receptores D2) na via
indireta, e excitatória (via receptores D1) na via direta.
Na doença de Parkinson, as células da parte compacta da substância negra degeneram,
re duzindo a inibição por meio da via indireta e diminuindo a excitação pela via direta.
Atualmente, considera-se que a par
ticipação de depósitos anormais da
alfassinucleína (proteína de ação
pré- -sináptica) esteja envolvida na
etio patogenia da DP. Admite-se
que, sob a influência dos fatores
etiológi cos, ocorram alterações
estruturais na molécula desta
proteína que favo recem a sua
agregação e o acúmulo em
populações neuronais mais sus
cetíveis, tais como substância negra,
locus ceruleus, entre outras, levando
à disfunção de organelas e sistemas
celular que acarretam a morte neu
ronal. Portanto, a DP é considerada
uma proteinopatia da classe das si
nucleinopatias, juntamente com de
mência por corpos de Lewy e a atro
fia de múltiplos sistemas.
Do ponto de vista anatomopatológi
co, há a ocorrência de perda neuro
nal em diversas regiões do encéfalo
com o aparecimento à microscopia
de corpúsculos de Lewy, corpos de
inclusão eosinofílicos no corpo dos
neurônios, expressando o acúmulo
de alfassinucleína.
As manifestações motoras da DP
decorrem principalmente da perda
progressiva de neurônios da par te
compacta da substância negra. A
degeneração nesses neurônios é
irreversível e resulta na diminuição
da produção de dopamina. Manifes
tações não motoras da doença tais
como hiposmia, constipação intes
tinal, depressão e transtorno com
portamental da fase REM (rapid eye
movement) do sono, podem estar
presentes anos antes do surgimento
das alterações motoras.
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Figura 2. Principais manifestações motoras (em laranja) e não motoras (em marrom) da doença de Parkinson ao
longo de sua evolução. Legenda: TCSR: transtorno comportamental do sono REM. Fonte: Tratado de Neurologia
da Acade mia Brasileira de Neurologia, 2019.
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3. QUADRO CLÍNICO
Na DP a principal manifestação clí
nica é a síndrome parkinsoniana, de
corrente do comprometimento da
via dopaminérgica nigroestriatal.
Altera ções não motoras também
estão pre sentes e decorrem em
grande parte do envolvimento de
estruturas fora do circuito dos
núcleos da base.
O parkinsonismo ou síndrome
parkin soniana é um dos mais
frequentes tipos de distúrbio do
movimento e apresenta-se com
quatro compo nentes básicos:
bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabilidade postural.
O clássico “tremor de repouso” da
DP tem características clínicas típi
cas. Manifesta-se com uma frequên
cia de quatro a seis ciclos por segun
do, normalmente com uma
aparência de “rolar pílulas” quando
ele envolve a mão. Em geral, está
presente quando o membro está
em repouso completo e,
frequentemente, reduz-se quando o
membro se move e ocupa uma nova
posição, embora possa surgir nova
mente (“tremor reemergente”) em
um tempo curto após a
manutenção da nova posição. Uma
vez que o tremor de repouso
diminui ou se abranda com a ação,
ele pode não ser incapa citante, mas
pode ser constrangedor e estar
associado à sensação de dor ou
fadiga do membro afetado. Habi
tualmente é acentuado pelo
estresse (p. ex., pedir ao paciente
para realizar
cálculos mentais). Ele também está
presente, de forma característica,
nos membros superiores durante a
mar cha. Um tremor postural e
cinético de alta frequência (p. ex., 7
a 10 Hz) tam bém é comum em
pacientes que têm diversas causas
de parkinsonismo.
A rigidez é uma forma de aumento
no tônus muscular, mais bem obser
vada nos movimentos passivos len
tos, também denominada hipertonia
plástica. Ela pode ser caracterizada
como rigidez em “roda denteada”,
quando um tremor está sobreposto,
ou como rigidez de “cano de chum
bo”, quando da ausência do tremor.
A rigidez é “ativada” ou acentuada
na avaliação clínica quando se pede
ao paciente para mover o membro
opos to àquele que está sendo
examinado. Os pacientes podem
queixar-se de dureza, porém, a
rigidez geralmente não é
incapacitante.
A acinesia ou bradicinesia constitui
uma variedade de distúrbios no mo
vimento, incluindo lentidão, amplitu
de reduzida, cansaço e interrupções
no movimento em curso. Esse aspec
to incapacitante do parkinsonismo
interfere em todas as atividades vo
luntárias e explica muitas das carac
terísticas bem conhecidas do parkin
sonismo: falta de expressão facial
com o ato de piscar o olho reduzido
(hipomimia ou fácies em máscara —
o “olhar reptiliano”), fala baixa e mo
nótona (hipofonia), deglutição alte
rada resultando em baba (sialorreia),
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caligrafia apresentando letra
pequena (micrografia),redução da
movimenta ção do braço durante a
marcha, pas sos curtos e o andar
com arrastar dos pés, dificuldade de
se levantar de uma cadeira baixa e
dificuldades de rolar na cama. A
interrupção no movimen to em curso
(“bloqueio motor”) pode interferir
em diversas atividades.
A repercussão da bradicinesia so
bre a marcha determina a redução
da amplitude dos passos e/ou arras
tar os pés e a perda dos
movimentos associados dos
membros superiores caracterizando
a marcha “em bloco”. Outras
alterações da marcha even
tualmente são a festinação, o blo
queio da marcha (freezing) e a
cinesia paradoxal.
A festinação é caracterizada por
uma aceleração involuntária da
marcha, com inclinação para frente,
como se o paciente estivesse
buscando seu centro de gravidade,
às vezes levan
do a quedas.
O bloqueio da marcha (freezing) ca
racteriza-se pela perda abrupta da
capacidade de iniciar ou sustentar a
marcha, caracterizando-se como
uma hesitação no seu início ou de
uma frenação súbita da marcha, às
vezes levando à queda, já que a inér
cia tende a manter o corpo em mo
vimento. O bloqueio de marcha
pode surgir quando o paciente se
depara com um obstáculo real,
como uma pequena elevação do
solo, ou apenas
visual, como uma faixa pintada no
solo. Outras vezes, uma situação de
tensão emocional pode desencadear
o fenômeno. Esse tipo de alteração
da marcha é incomum nos primeiros
anos de evolução da DP, mas tende
a surgir com a progressão da
mesma, podendo agravar
consideravelmente a incapacidade
motora. O bloqueio de marcha não
costuma responder bem à
reposição dopaminérgica o que su
gere a participação de outros circui
tos e neurotransmissores na gênese
deste fenômeno.
Fenômeno inverso ao bloqueio da
marcha pode ocorrer na DP, ou seja,
melhora abrupta e de curta duração
do desempenho motor na marcha,
quando sob forte emoção. Este fe
nômeno é conhecido como cinesia
paradoxal. O bloqueio da marcha e
a cinesia paradoxal, diferentemente
da bradicinesia, que é consequência
do déficit dopaminérgico, podem es
tar relacionadas com as oscilações
de atividade noradrenérgica e/ou
colinérgica.
A bradicinesia é evidente no exa me
clínico e é obtida testando-se os
movimentos repetitivos rápidos e al
ternados: movimentos repetidos e
rápidos dos dedos da mão, abertura
e fechamento do punho, pronação e
supinação do punho, movimentos re
petidos e rápidos dos dedos do pé e
do calcanhar.
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Os distúrbios posturais incluem
postura flexionada nos membros e
no tronco (postura símia, abaixada),
bem como instabilidade postural re
sultando em desequilíbrio e quedas.
Os pacientes podem queixar-se da
incapacidade de parar por si
próprios, de ir para frente
(propulsão) ou para trás
(retropulsão). A avaliação clínica da
instabilidade postural inclui o “tes
te do puxão”, em que o examinador
abruptamente puxa o paciente por
trás enquanto está pronto para segu
rá-lo em caso de uma queda.
Outros sintomas, não motores, são
extremamente comuns e incluem
dor e outros distúrbios (sensitivos);
pro blemas disautonômicos, tais
como ur gência e frequência
urinárias; tontura ortostática;
obstipação intestinal; dis função
erétil; anormalidades do sono,
incluindo distúrbio comportamental
do sono REM; ansiedade; cansaço;
depressão e transtornos cognitivos,
incluindo demência.
Além das manifestações da própria
doença, as complicações da terapêu
tica farmacológica incluem
flutuações relacionadas com as
características motoras e não
motoras, e transtornos psiquiátricos
e comportamentais. As sim, nos
estágios tardios da doença, o
estado clínico frequentemente flu
tua de hora em hora e até mesmo de
minuto em minuto. Por conseguinte,
os pacientes exibem uma mistura
das características clássicas do
parkin sonismo, as quais podem
melhorar
bastante em resposta à medicação,
sintomas que persistem a despeito
do grande benefício da medicação e
sintomas que ocorrem como compli
cação da medicação dopaminérgica.
DOENÇA DE PARKINSON 10
PROBLEMAS SINTOMAS
SINTOMAS TARDIOS RESISTENTES AO TRATAMENTO
Motores Disartria
Disfagia
Bloqueio motor (congelamento do período de ativação)
Instabilidade postural com quedas
Não motores Disautonomia, perda de peso
Sintomas sensitivos, incluindo dor (alguns podem ser responsivos à levodopa)
Alterações no humor ou comportamento (depressão, ansiedade), distúrbios do sono
(sonolência diurna excessiva frequentemente causada por ou agravada pelos
fármacos dopaminérgicos)
Distúrbio comportamental do sono REM (com movimento rápido dos olhos) (pode
desenvol ver antes do parkinsonismo)
Fadiga
Disfunção cognitiva e demência
RELACIONADOS AO TRATAMENTO DOPAMINÉRGICO E À DOENÇA
Flutuações
motoras
Desgaste de efeito do fármaco (deterioração previsível do final da dose, acinesia
matutina), aumento da latência ao benefício (“retardo de ativação”), falhas de dose
(“sem ativação”)
Fenômeno de “liga-desliga”, flutuações mais rápidas e imprevisíveis
Flutuações concomitantes de sintomas não motores relacionados (“flutuações não
moto ras”) que podem ser tão incapacitantes (ou mais) quanto sintomas motores
Discinesias
(moviment
os
involuntári
os
anormais)
Discinesias de dose máxima: coreia, atetose e, menos frequente, distonia mais
prolongada, geralmente pior no lado inicialmente afetado
Discinesia bifásica (discinesias de “início da dose” e “final da dose”): misturas de
coreoate tose, balismo, distonia, movimentos alternados (especialmente nas pernas)
Distonia em período de desativação: na maioria das vezes envolvendo as pernas e pés
(in cluindo distonia matutina nos pés)
Distúrbios
psiquiátricos
Sonhos vívidos e pesadelos
Alucinações visuais com um sensório claro
Alucinações com confusão
Mania, distúrbios de controle de impulsos (p. ex., hipersexualidade, vício em jogos de
azar), vício em utilizar compulsivamente os medicamentos dopaminérgicos
Psicose paranoica
Tabela 1. Problemas na doença de Parkinson em estágio avançado. Fonte: Goldman-Cecil Medicina, 2018
DOENÇA DE PARKINSON 11 MAPA MENTAL: QUADRO CLÍNICO DA DOENÇA DE
4. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DP é fundamental
mente clínico, tendo os exames com
plementares como auxiliares para
descartar diagnósticos diferenciais.
Ainda não é possível ser
estabelecido com segurança o
diagnóstico da DP na fase
pré-motora ou prodrômica, mas a
Movement Disorders Society tem
pesquisado critérios diagnósti
cos para esta fase da moléstia. Esses
DOENÇA DE PARKINSON 12
critérios permitem delinear a
probabi lidade de um indivíduo
desenvolver a doença com base
nos fatores de risco para DP, na
presença de manifesta ções não
motoras e em alguns bio
marcadores (tais como cintilografia
cerebral para estudo da via dopami
nérgica e sonografia transcraniana).
• O diagnóstico da DP envolve três
passos, conforme proposto por
Gibb e Lees:
• A caracterização da síndrome
parkinsoniana;
• A identificação da causa do parkin
sonismo e, portanto, exclusão de
formas secundárias decorrentes de
causas específicas e de for mas
atípicas de parkinsonismo
relacionadas com afecções neu
rodegenerativas da meia-idade e
as relacionadas com doenças de
generativas ou dismetabólicas de
causa genética de início nas pri
meiras décadas de vida;
A confirmação do diagnóstico clínico
com base na resposta terapêutica à
levodopa e na evolução da doença.
O diagnóstico da forma da DP de iní
cio precoce apresenta
peculiaridades e é mais complexo,
pois envolve um maior número de
afecções quando comparado com a
forma clássica da moléstia.
Figura 3. Diagnóstico da doença de Parkinson.
Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 13
Passo 1: Caracterização da
síndrome parkinsoniana
A síndrome parkinsoniana tem
quatro componentes básicos:
bradicinesia, rigidez, tremor de
repouso e instabili dade postural.
Nos critérios diagnós ticos para DP
propostos recentemen te pela
Movement Disorders Society pelo
menos dois desses componen tes,
excluída a instabilidade postural
(que não está presente em fase
inicial da doença),são necessários
para a caracterização da síndrome.
A principal diferenciação do tremor
da DP deve ser feita em relação ao
tremor essencial (TE), condição
muito
mais frequente que a DP e de evolu
ção benigna. O TE manifesta-se
como um tremor cineticopostural
simétrico (ou com discreta
assimetria), geral mente nos
membros superiores, mas podendo
acometer o segmento ce fálico
(tremor em afirmação ou nega ção) e
voz. É uma doença bimodal na sua
distribuição quanto à faixa etária
(adulto jovem ou, mais comumente,
acima de 50 anos), com história fami
liar positiva em 30%-40% dos casos
e, classicamente, com melhora sob o
efeito de bebidas alcoólicas. Respon
de bem ao tratamento com betablo
queadores e primidona.
TREMOR PARKINSONIANO TREMOR ESSENCIAL
Repouso Postural
Unilateral/Assimétrico Simétrico/Discreta assimetria
Pode acometer áreas localizadas do segmento cefálico Pode acometer segmento cefálico
História familiar positiva em 5-10% dos casos História familiar positiva em 30-40% dos casos
Responde a drogas dopaminérgicas e anticolinérgicas Responde a betabloqueadores e primidona
Melhora com álcool
Tabela 2. Diagnóstico diferencial entre tremor parkinsoniano e tremor essencial. Fonte: Tratado de Neurologia
da Academia Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 14
Passo 2: Identificação da causa da
síndrome parkinsoniana
A identificação da causa da
síndrome parkinsoniana implica no
reconheci mento de causas
específicas (parkin sonismo
secundário) ou de formas atípicas
de parkinsonismo degenera tivo,
como a atrofia de múltiplos sis
temas (AMS), paralisia supranuclear
progressiva (PSP), degeneração cor
ticobasal (DCB) e demência com cor
pos de Lewy (DCL). Excluídas estas
possibilidades estaremos diante de
uma forma primária de parkinsonis
mo, ou seja, a DP.
Nas formas da DP de início preco
ce, que representam cerca de 10% a
15% dos casos, o quadro de
diagnós ticos diferenciais é bastante
distinto da DP que se instala na
meia-idade e é representado pelas
afecções de generativas ou
dismetabólicas, geral mente de
causa genética.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO PARKINSONISMO DE INSTALAÇÃO PRECOCE
Doença de Wilson
Formas genéticas de distonia associadas ao parkinsonismo
Neurodegenerações com acúmulo cerebral de ferro
Calcificação estriato-pálido-denteada (síndrome de Fahr)
Degeneração palidal (pura ou dentado-rubral-pálido-Luysiana)
Neuroacantocitose
Atrofias espino-cerebelares (tipos 2, 3 e 17)
Demência fronto-temporal com parkinsonismo
Forma rígida da doença de Huntington (variante de Westphal)
Pré-mutação do gene do X frágil
Tabela 3. Diagnóstico diferencial do parkinsonismo de instalação
precoce. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 15
Passo 3: Confirmação do
diagnóstico de DP com base na
resposta terapêutica e evolução
A boa resposta às drogas de ação
dopaminérgica, especialmente a le
vodopa, é um critério obrigatório
para a confirmação do diagnóstico
da DP.
Entretanto, pacientes com outras do
enças que se manifestam com
parkin sonismo podem apresentar
resposta positiva a essas drogas,
ainda que in ferior à observada na
DP. Entre estas doenças
destacam-se aquelas que são mais
difíceis de serem diferencia das da
DP como a PSP e AMS.
A evolução da DP é lenta e, sob tra
tamento, os pacientes mantêm-se
independentes pelo menos nos pri
meiros 5 anos após a instalação das
manifestações motoras da moléstia.
Portanto, diante de uma evolução
desfavorável, com limitações
motoras graves após poucos anos
do início da doença, o diagnóstico
de DP deve ser colocado em
dúvida.
Outro aspecto a ser valorizado como
confirmatório do diagnóstico de DP
é o aparecimento, em longo prazo,
de discinesias induzidas por
levodopa.
Exames complementares
O diagnóstico da DP apoia-se am
plamente na anamnese, exame
neurológico e acompanhamento do
paciente. Exames de imagem estru
turais como a ressonância
magnética
e a tomografia computadorizada do
encéfalo são utilizadas como auxí lio
para a exclusão dos diagnósticos
diferenciais.
Outros exames complementares
que podem ser utilizados como
meio au xiliar no diagnóstico da DP
são os exames de neuroimagem
funcional, PET (positron emission
tomography) e o SPECT (single
photon emission computed
tomography), a ultrasso nografia
transcraniana, a cintilografia
cardíaca com 123I-MIBG e o exame
do olfato.
Outra técnica que poderá trazer con
tribuição futura para o diagnóstico
da DP é a aferição em fluídos
biológicos de marcadores
(proteínas) envolvidos na
etiopatogenia da DP, como a al
fassinucleína, com o objetivo de dis
tinguir indivíduos normais de porta
dores da doença.
Critérios diagnósticos para
doença de Parkinson
Nas tabelas a seguir constam os cri
térios diagnósticos propostos pela
United Kingdom Parkinson’s Disease
Society Brain Bank (Gibb e Lees),
que têm sido os mais utilizados nas
últi mas décadas, e os critérios
diagnós ticos propostos mais
recentemente pela Movement
Disorders Society.
DOENÇA DE PARKINSON 16
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO LONDON BRAIN BANK
Primeira etapa (caracterização da síndrome parkinsoniana): Critérios necessários para o
diagnóstico da doença de Parkinson
Bradicinesia E pelo menos um dos seguintes sintomas:
1. Rigidez muscular
2. Tremor de repouso 4-6Hz avaliado clinicamente
3. Instabilidade postural não causada por distúrbios visuais, vestibulares, cerebelares, nem proprioceptivos
Segunda etapa (exclusão de outras formas de parkinsonismo): Critérios negativos (excludentes) para
doença de Parkinson
1. História de acidentes vascular cerebral de repetição com sintomas em degraus
2. História de traumatismo craniano grave ou repetitivo
3. História definida de encefalite
4. Crises oculógiras
5. Tratamento prévio com neurolépticos
6. Remissão espontânea dos sintomas
7. Quadro clínico estritamente unilateral após três anos
8. Paralisia supranuclear do olhar
9. Sinais cerebelares
10. Sinais autonômicos precoces
11. Demência precoce com alterações de memória, linguagem ou praxias
12. Liberação piramidal com sinal de Babinski
13. Presença de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante
14. Resposta negativa a altas doses de levodopa
15. Exposição a MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina)
Terceira etapa (confirmação do diagnóstico): Critérios de suporte positivo para o diagnóstico de doença
de Parkinson (3 ou mais são necessários ao diagnóstico)
1. Início unilateral
2. Presença de tremor de repouso
3. Doença progressiva
4. Persistência da assimetria dos sintomas
5. Boa resposta a levodopa
6. Presença de discinesias induzidas por levodopa
7. Resposta à levodopa por 5 ou mais anos
8. Evolução clínica de dez anos ou mais
Tabela 4. Critérios diagnósticos do London Brain Bank. Fonte: Tratado de Neurologia da
Academia Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 17
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY
Critério essencial
Parkinsonismo definido pela presença de bradicinesia associada a rigidez e/ou tremor de repouso
Critérios de suporte
1. Resposta clara e dramática a terapia dopaminérgica. Durante o tratamento inicial, o paciente deve
retor nar a níveis normais ou quase normais de função. Na ausência de documentação clara da resposta
inicial, a resposta dramática pode ser classificada como:
a) Melhora marcada com incremento de dose ou piora marcada com redução da dose. Mudanças leves
não são suficientes. Deve-se documentar isso objetiva (alteração da UPDRS III maior que 30% com a
mudança do tratamento) ou subjetivamente (relato documentado de paciente ou cuidador do histórico
de mudança) b) Flutuações on/off inequívocas e importantes, incluindo, em algum momento, a
necessidade de presença do fenômeno de deterioração de fim de dose (wearing-off)
2. Presença de discinesias induzidas por levodopa
3. Tremor de repouso de membro documentado em exame clínico (atual ou passado) 4. Presença de
perda de olfato ou denervação simpática com cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG)
Critérios absolutosde exclusão (a presença de qualquer um destes exclui a Doença de Parkinson)
1. Anormalidades cerebelares inequívocas como marcha cerebelar, ataxia apendicular ou anormalidades
oculomotoras cerebelares (como sacadas hipermétricas, macro square wave jerk, entre outros) 2.
Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo ou lentificação seletiva da sacada vertical para baixo
3. Diagnóstico provável, nos primeiros 5 anos de doença, da variante comportamental da demência
fronto temporal ou da afasia progressiva primária definidas de acordo com critérios de consenso 4.
Características parkinsonianas restritas aos membros inferiores por mais de 3 anos 5. Tratamento com
bloqueador de receptor de dopamina ou um agente depletor de dopamina em dose e tempo consistente
com parkinsonismo induzido por fármacos
6. Ausência de resposta a altas doses de levodopa, apesar da gravidade pelo menos moderada de
doença 7. Perda sensorial cortical inequívoca (alterações na grafestesia, estereognosia, com
modalidades senso riais primárias normais), apraxia ideomotora de membro ou afasia progressiva
8. Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico
9. Documentação de uma doença alternativa conhecida que produz parkinsonismo e que seja plausivel
mente ligada aos sintomas do paciente ou avaliação de especialista, que baseada na avaliação
diagnóstica completa, sugere que um diagnóstico alternativo seja mais provável que a DP
Sinais de alerta ou red flags
DOENÇA DE PARKINSON 18
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY
1. Progressão rápida da alteração de marcha, necessitando do uso regular de cadeira de rodas em até
5 anos do início dos sintomas
2. Ausência completa de progressão dos sintomas ou sinais motores no decorrer de 5 ou mais anos
de doença, a menos que a estabilidade se deve ao tratamento
3. Disfunção bulbar precoce: disartria ou disfonia grave (fala ininteligível a maior parte do tempo) ou
disfa gia grave (exigindo sonda nasoenteral, gastrostomia ou a utilização de alimentos menos
consistentes) 4. Disfunção inspiratória: estridor inspiratório diurno ou noturno ou suspiros inspiratórios
frequentes 5. Falência autonômica grave nos primeiros 5 anos de doença, incluindo:
a) Hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial sistólica em pelo menos 30 mmHg ou da
dias tólica em pelo menos 15 mmHg, dentro de 3 minutos de ortostase, na ausência de desidratação,
uso de medicamentos ou outras doenças que expliquem a disfunção autonômica
b) Retenção urinária ou incontinência urinária grave nos primeiros 5 anos de doença (excluindo inconti
nência de longa data ou de pequena quantidade em mulheres) que não seja simplesmente incontinência
funcional. Em homens, a retenção urinária não deve ser atribuída a doença de próstata e deve ser
associada a disfunção erétil
6. Quedas recorrentes (mais de uma por ano) por alterações de equilíbrio dentro dos 3 primeiros anos
de doença
7. Anterocolo desproporcional (distonia) ou contraturas de mãos ou pés dentro dos primeiros 10 anos
de doença
8. Ausência de qualquer um dos sintomas não motores nos primeiros 5 anos de doença. Estes incluem
alterações do sono (insônia, sonolência excessiva diurna, sintomas do transtorno comportamental do
sono REM), disfunção autonômica (obstipação, urgência urinária diurna, hipotensão ortostática
sintomática), hiposmia, manifestações psiquiátricas (depressão, ansiedade ou alucinações)
9. Sinais de trato piramidal inexplicáveis (fraqueza piramidal ou hiperreflexia claramente patológicas),
ex cluindo assimetria leve de reflexos e resposta plantar extensora isolada
10. Parkinsonismo bilateral simétrico. O paciente ou o cuidador relatam simetria dos sintomas no início
da doença e nenhuma predominância dos sinais é observada no exame objetivo
Doença de Parkinson clinicamente estabelecida
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos
2. Pelo menos 2 critérios de suporte
3. Ausência de sinais de alerta/red flags
Doença de Parkinson clinicamente provável
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos
2. Presença de sinais de alarme contrabalançados por critérios de apoio
3. Não mais do que dois sinais de alerta são permitidos
Tabela 5. Critérios diagnósticos da Movement Disorders Society. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia
Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 19 MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Passo 1: Caracterização da
síndrome parkinsoniana
Passo 2: Identificação
da causa da síndrome
parkinsoniana
Passo 3: Confirmação
do diagnóstico de DP
com base na resposta
terapêutica e evolução
5. TRATAMENTO
A levodopa segue sendo a principal
forma de tratamento da DP desde o
seu lançamento comercial, no final
dos anos 1960. É considerada uma
“pró-droga”, pois seu efeito é decor
rente da conversão para dopamina.
Atua diretamente sobre a deficiência
dopaminérgica que é a base fisiopa
tológica dos sinais e sintomas moto
res associados à doença. É a droga
mais eficaz para o controle dos sin
tomas motores, mas seu uso pode
estar associado a problemas (espe
cialmente no longo prazo), podendo
ocorrer redução do tempo de efeito
(wearing-off) e movimentos involun
tários (discinesias).
Um dos principais problemas da
levo dopa é sua meia-vida curta,
que é de 90 minutos. Os
preparados comer ciais de levodopa
vêm com drogas que bloqueiam a
conversão da levo dopa no sangue
periférico, permitin do uma maior
entrada do fármaco no SNC e
minimizando os efeitos adver sos da
ação direta da dopamina sobre
os receptores periféricos
(hipotensão postural, náuseas e
vômitos). Há dois inibidores
periféricos da dopa desca boxilase
(DDC) disponíveis comercial mente:
a carbidopa e a benserazida.
Manejo da fase inicial
Nas fases iniciais da DP a utilização
de preparados comerciais de levo
dopa com inibidores da DDC é
muito bem-sucedida na maioria das
vezes. O uso de duas a quatro
doses diárias de 50 ou 100 mg de
levodopa per mite um efeito
homogêneo e estável durante as 24
horas do dia. Nas fa ses iniciais
ainda existem neurônios
dopaminérgicos sobreviventes e
com a entrada da levodopa no
cérebro, parte dela é convertida em
dopami na dentro do neurônio e é
estocada em vesículas para ser
utilizada poste riormente. Outra
parte da levodopa é convertida em
dopamina e é utilizada
imediatamente no terminal
sináptico. Com o passar do tempo,
a reserva de neurônios
dopaminérgicos vai escas seando e
a maior parte da levodopa
DOENÇA DE PARKINSON 20
passa a ser convertida em
dopamina fora do neurônio
dopaminérgico e o tempo de efeito
passa a ser quase o mesmo que o
de sua meia-vida (90 minutos). Esta
é uma das razões para a ocorrência
de uma das complica
ções mais frequentes do tratamento
da DP: o encurtamento do tempo de
efeito (wearing-off).
Todas as outras opções terapêuticas
para o tratamento da DP são menos
eficazes que a levodopa, mas têm
meia-vida plasmática maior e, por
tanto, um perfil de efeitos adversos
diferente não estando associados a
wearing-off e a discinesias. Temos
como drogas com ação no sistema
dopaminérgico, além da levodopa,
os agonistas dopaminérgicos
(rotigotina e pramipexol), os
inibidores da MAO (selegilina e
rasagilina) e os inibidores da COMT
(entacapona e tolcapona). As
drogas com ação fora do sistema
dopaminérgico são os anticolinérgi
cos (biperideno e triexifenidila -
cada vez menos usados) e os
antigluta matérgicos (amantadina).
Os antico linérgicos, a selegilina e a
amantadina são as drogas com
menor capacidade para reverter a
sintomatologia parkin soniana, mas
que podem ter um pa pel útil no
tratamento.
COMO INICIAR O TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
PRIMEIRO CONSIDERE O GRAU DE INCAPACITAÇÃO DO PACIENTE
• Sintomas presentes, mas com pouco incômodo e nenhuma incapacitação: rasagilina, selegilina ou antico
linérgicos ou amantadina
• Sintomas incomodam, mas não incapacitam ou incapacitam pouco: agonista dopaminérgico ou
levodopa • Sintomas incomodam e há uma considerável incapacitação: levodopa
DEPOIS CONSIDERE A IDADE DO PACIENTE
• Paciente commais de 70-75 anos podem não tolerar bem a selegilina, rasagilina, anticolinérgicos e ago
nistas dopaminérgicos: opte por levodopa de saída
Tabela 6. Como iniciar o tratamento da doença de Parkinson. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia Brasileira
de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 21
Manejo da fase avançada
Na fase avançada, individualizamos
a estratégia de acordo com o tipo de
complicação. No encurtamento do
efeito (wearing-off) ou com discine
sias tendemos numa primeira etapa
a fracionar o número de tomadas
da le vodopa e, em etapas
seguintes, adi cionar outros
medicamentos.
Pacientes com demora em iniciar o
efeito (retardo no on) podem benefi
ciar-se de levodopa na forma disper
sível, diluída em água. Pacientes
com acinesia noturna, interferindo
na qua lidade do sono, podem
beneficiar-se de apresentações de
liberação gra dual da levodopa.
Tratamento dos sintomas não
motores
Os sintomas não motores, como de
pressão, demência, sintomas psicóti
cos, constipação intestinal e
hipoten são postural,
também devem
ser tratados.
Tratamento cirúrgico
A principal indicação para o trata
mento cirúrgico é para os casos em
que ocorrem as complicações moto
ras de longo prazo apesar da melhor
combinação de drogas antiparkinso
nianas. Pode ser feito com cirurgias
ablativas (talamotomia, palidotomia
e subtalamotomia) ou com
estimulação cerebral profunda
através da implan tação de eletrodos
nos núclos subla tâmicos ou pálidos
(DBS – Deep Brain Stimulation).
Manejo não farmacológico
A fisioterapia e a fonoterapia podem
ser indicadas em qualquer fase da
doença, sempre em combinação
com o tratamento medicamentoso.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
Gagliardi, Rubens J. Takayanagui, Osvaldo
M. Tratado de Neurologia da Academia
Brasi leira de Neurologia. 2. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2019.
Costanzo, Linda S. Fisiologia. 5. ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2014.
Goldman, Lee. Schafer, Andrew I.
Goldman-Cecil Medicina, volume 2. 25.
Ed. Rio de Janei ro: Elsevier, 2018.
DOENÇA DE PARKINSON 25