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Doença de Parkinson

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de exclusão (a presença de qualquer um destes exclui a Doença de Parkinson)
1. Anormalidades cerebelares inequívocas como marcha cerebelar, ataxia apendicular ou anormalidades
oculomotoras cerebelares (como sacadas hipermétricas, macro square wave jerk, entre outros) 2.
Paralisia supranuclear do olhar vertical para baixo ou lentificação seletiva da sacada vertical para baixo
3. Diagnóstico provável, nos primeiros 5 anos de doença, da variante comportamental da demência
fronto temporal ou da afasia progressiva primária definidas de acordo com critérios de consenso 4.
Características parkinsonianas restritas aos membros inferiores por mais de 3 anos 5. Tratamento com
bloqueador de receptor de dopamina ou um agente depletor de dopamina em dose e tempo consistente
com parkinsonismo induzido por fármacos
6. Ausência de resposta a altas doses de levodopa, apesar da gravidade pelo menos moderada de
doença 7. Perda sensorial cortical inequívoca (alterações na grafestesia, estereognosia, com
modalidades senso riais primárias normais), apraxia ideomotora de membro ou afasia progressiva
8. Neuroimagem funcional normal do sistema dopaminérgico pré-sináptico
9. Documentação de uma doença alternativa conhecida que produz parkinsonismo e que seja plausivel
mente ligada aos sintomas do paciente ou avaliação de especialista, que baseada na avaliação
diagnóstica completa, sugere que um diagnóstico alternativo seja mais provável que a DP
Sinais de alerta ou red flags
DOENÇA DE PARKINSON 18
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA MOVEMENT DISORDERS SOCIETY
1. Progressão rápida da alteração de marcha, necessitando do uso regular de cadeira de rodas em até
5 anos do início dos sintomas
2. Ausência completa de progressão dos sintomas ou sinais motores no decorrer de 5 ou mais anos
de doença, a menos que a estabilidade se deve ao tratamento
3. Disfunção bulbar precoce: disartria ou disfonia grave (fala ininteligível a maior parte do tempo) ou
disfa gia grave (exigindo sonda nasoenteral, gastrostomia ou a utilização de alimentos menos
consistentes) 4. Disfunção inspiratória: estridor inspiratório diurno ou noturno ou suspiros inspiratórios
frequentes 5. Falência autonômica grave nos primeiros 5 anos de doença, incluindo:
a) Hipotensão ortostática (diminuição da pressão arterial sistólica em pelo menos 30 mmHg ou da
dias tólica em pelo menos 15 mmHg, dentro de 3 minutos de ortostase, na ausência de desidratação,
uso de medicamentos ou outras doenças que expliquem a disfunção autonômica
b) Retenção urinária ou incontinência urinária grave nos primeiros 5 anos de doença (excluindo inconti
nência de longa data ou de pequena quantidade em mulheres) que não seja simplesmente incontinência
funcional. Em homens, a retenção urinária não deve ser atribuída a doença de próstata e deve ser
associada a disfunção erétil
6. Quedas recorrentes (mais de uma por ano) por alterações de equilíbrio dentro dos 3 primeiros anos
de doença
7. Anterocolo desproporcional (distonia) ou contraturas de mãos ou pés dentro dos primeiros 10 anos
de doença
8. Ausência de qualquer um dos sintomas não motores nos primeiros 5 anos de doença. Estes incluem
alterações do sono (insônia, sonolência excessiva diurna, sintomas do transtorno comportamental do
sono REM), disfunção autonômica (obstipação, urgência urinária diurna, hipotensão ortostática
sintomática), hiposmia, manifestações psiquiátricas (depressão, ansiedade ou alucinações)
9. Sinais de trato piramidal inexplicáveis (fraqueza piramidal ou hiperreflexia claramente patológicas),
ex cluindo assimetria leve de reflexos e resposta plantar extensora isolada
10. Parkinsonismo bilateral simétrico. O paciente ou o cuidador relatam simetria dos sintomas no início
da doença e nenhuma predominância dos sinais é observada no exame objetivo
Doença de Parkinson clinicamente estabelecida
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos
2. Pelo menos 2 critérios de suporte
3. Ausência de sinais de alerta/red flags
Doença de Parkinson clinicamente provável
1. Ausência de critérios de exclusão absolutos
2. Presença de sinais de alarme contrabalançados por critérios de apoio
3. Não mais do que dois sinais de alerta são permitidos
Tabela 5. Critérios diagnósticos da Movement Disorders Society. Fonte: Tratado de Neurologia da Academia
Brasileira de Neurologia, 2019
DOENÇA DE PARKINSON 19 MAPA MENTAL: DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE PARKINSON
Passo 1: Caracterização da
síndrome parkinsoniana
Passo 2: Identificação
da causa da síndrome
parkinsoniana
Passo 3: Confirmação
do diagnóstico de DP
com base na resposta
terapêutica e evolução
5. TRATAMENTO
A levodopa segue sendo a principal
forma de tratamento da DP desde o
seu lançamento comercial, no final
dos anos 1960. É considerada uma
“pró-droga”, pois seu efeito é decor
rente da conversão para dopamina.
Atua diretamente sobre a deficiência
dopaminérgica que é a base fisiopa
tológica dos sinais e sintomas moto
res associados à doença. É a droga
mais eficaz para o controle dos sin
tomas motores, mas seu uso pode
estar associado a problemas (espe
cialmente no longo prazo), podendo
ocorrer redução do tempo de efeito
(wearing-off) e movimentos involun
tários (discinesias).
Um dos principais problemas da
levo dopa é sua meia-vida curta,
que é de 90 minutos. Os
preparados comer ciais de levodopa
vêm com drogas que bloqueiam a
conversão da levo dopa no sangue
periférico, permitin do uma maior
entrada do fármaco no SNC e
minimizando os efeitos adver sos da
ação direta da dopamina sobre
os receptores periféricos
(hipotensão postural, náuseas e
vômitos). Há dois inibidores
periféricos da dopa desca boxilase
(DDC) disponíveis comercial mente:
a carbidopa e a benserazida.
Manejo da fase inicial
Nas fases iniciais da DP a utilização
de preparados comerciais de levo
dopa com inibidores da DDC é
muito bem-sucedida na maioria das
vezes. O uso de duas a quatro
doses diárias de 50 ou 100 mg de
levodopa per mite um efeito
homogêneo e estável durante as 24
horas do dia. Nas fa ses iniciais
ainda existem neurônios
dopaminérgicos sobreviventes e
com a entrada da levodopa no
cérebro, parte dela é convertida em
dopami na dentro do neurônio e é
estocada em vesículas para ser
utilizada poste riormente. Outra
parte da levodopa é convertida em
dopamina e é utilizada
imediatamente no terminal
sináptico. Com o passar do tempo,
a reserva de neurônios
dopaminérgicos vai escas seando e
a maior parte da levodopa
DOENÇA DE PARKINSON 20
passa a ser convertida em
dopamina fora do neurônio
dopaminérgico e o tempo de efeito
passa a ser quase o mesmo que o
de sua meia-vida (90 minutos). Esta
é uma das razões para a ocorrência
de uma das complica
ções mais frequentes do tratamento
da DP: o encurtamento do tempo de
efeito (wearing-off).
Todas as outras opções terapêuticas
para o tratamento da DP são menos
eficazes que a levodopa, mas têm
meia-vida plasmática maior e, por
tanto, um perfil de efeitos adversos
diferente não estando associados a
wearing-off e a discinesias. Temos
como drogas com ação no sistema
dopaminérgico, além da levodopa,
os agonistas dopaminérgicos
(rotigotina e pramipexol), os
inibidores da MAO (selegilina e
rasagilina) e os inibidores da COMT
(entacapona e tolcapona). As
drogas com ação fora do sistema
dopaminérgico são os anticolinérgi
cos (biperideno e triexifenidila -
cada vez menos usados) e os
antigluta matérgicos (amantadina).
Os antico linérgicos, a selegilina e a
amantadina são as drogas com
menor capacidade para reverter a
sintomatologia parkin soniana, mas
que podem ter um pa pel útil no
tratamento.
COMO INICIAR O TRATAMENTO DA DOENÇA DE PARKINSON
PRIMEIRO CONSIDERE O GRAU DE INCAPACITAÇÃO DO PACIENTE
• Sintomas presentes, mas com pouco incômodo e nenhuma incapacitação: rasagilina, selegilina ou antico
linérgicos ou amantadina
• Sintomas incomodam, mas não incapacitam ou incapacitam pouco: agonista dopaminérgico ou
levodopa • Sintomas incomodam e há uma considerável incapacitação: levodopa
DEPOIS CONSIDERE A IDADE DO PACIENTE
• Paciente com