Coleta de Dados - Histórico de Enfermagem

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Coleta de Dados 
 Conceito de Saúde: segundo a 
Organização Mundial de Saúde 
(OMS), a saúde não é a mera 
ausência de doenças ou invalidez, é 
um estado de completo bem-estar 
físico, mental e social. 
 Lei 8080/90 – a saúde é um estado 
de completo bem-estar físico, mental 
e social 
Saúde é um resultado de uma produção 
social 
Depende da forma que se organiza e vive 
uma sociedade, incluindo a influência da 
globalização. (PELEGRINI, 2007) 
Quando são considerados os conceitos por 
negação, tende-se a organizar a prática 
médica e o sistema de saúde com objetivos 
restritos ao tratamento das doenças, visto 
que a saúde seria a ausência destas. Quando 
esta é definida como um estado de bem-
estar, são introduzidos objetivos que vão 
além do combate às doenças e isso 
claramente amplia a atuação médica, 
estabelecendo novos compromissos para 
qualquer sistema de saúde. (Porto, 2019) 
Determinantes e Condicionantes Sociais da 
Saúde 
Os determinantes sociais da saúde estão 
relacionados às condições em que uma 
pessoa vive e trabalha. Também podem ser 
considerados os fatores sociais, econômicos, 
culturais, étnicos/raciais, psicológicos e 
comportamentais que influenciam a 
ocorrência de problemas de saúde e fatores 
de risco à população. 
 Alimentação; 
 Moradia; 
 Saneamento básico; 
 Meio ambiente; 
 Trabalho; 
 Renda; 
 Educação; 
 Atividade Física; 
 Transporte; 
 Lazer; 
 Acesso aos bens e serviços 
essenciais, dentre outros; 
Avaliação do Paciente 
O exame físico vem após ao histórico de 
enfermagem (coleta de dados/anamnese) e 
os dois representam uma das partes mais 
importantes da avaliação do paciente. 
 Sintoma: é uma sensação individual 
anormal sentida pelo paciente, que não 
é visualizada pelo examinador através da 
inspeção, palpação, percussão e 
ausculta; 
 Dor; 
 Má digestão; 
 Tontura; 
 Náuseas; 
 Dormência. 
Ao analisar um sintoma, deve-se observar: 
 Início (tempo e modo); 
 Duração; 
 Características do sintoma em seu 
início (localização, intensidade e 
queixa); 
 Evolução; 
 Queixas relacionadas; 
 Sintoma no atual momento; 
 Dor: localização, duração, intensidade 
(1 a 10), evolução de agravantes e 
atenuantes e fenômenos associados. 
 
 Sinal: é um dado objetivo que pode ser 
notado pelo paciente e observado pelo 
examinador através do método clínico 
ou de exames complementares. 
 Tosse; 
 Edema; 
 Cianose; 
 Hematúria; 
 Êmese; 
 Condensação pulmonar no RX 
de tórax. 
 
 Síndrome: (do grego “syndromé” – 
“andar juntos”, “reunião”) é um conjunto 
de sintomas e/ou sinais que ocorrem 
associadamente e que podem ser 
determinados por diferentes causas e 
que definem uma doença. 
 Síndrome febril – hipertermia, 
taquicardia, taquisfigmia, 
sudorese, tremores, mialgias, 
artralgias; 
 Síndrome diarreica; 
 Síndrome dolorosa. 
 
 Achado: informação isolada. 
 
 Hipótese: explicação provisória para um 
achado ou conjunto de achados. 
 Diagnóstico: (do grego “diagnosis” - ato 
de discernir) é o ato de reconhecer uma 
enfermidade (entidade nosológica) 
através de suas manifestações clínicas: 
identificação de uma eventual doença. 
 
 Prognóstico: ato de prever a evolução 
da doença e suas prováveis 
consequências. Juízo antecipado, 
baseado no diagnóstico médico e nas 
possibilidade terapêuticas. É a predição 
médica de como a/o doença/paciente 
irá evoluir, se há cura e chances de cura. 
 
Diagnóstico de Enfermagem 
Durante a evolução da enfermagem houve 
a necessidade da criação de uma linguagem 
específica para descrever um passo 
necessário para o desenvolvimento de um 
plano de cuidados de enfermagem, assim 
surge o diagnóstico de enfermagem. 
O diagnóstico de enfermagem proporciona 
bases para a seleção das intervenções e 
cuidados de enfermagem, visando alcançar 
os resultados pelos quais o enfermeiro é 
responsável. 
Fases do Processo de Enfermagem – SAE 
O processo de enfermagem é uma das 
partes componentes da Sistematização da 
Assistência de Enfermagem. 
1- Histórico de enfermagem; 
2- Diagnóstico de enfermagem; 
3- Planejamento de enfermagem 
→ Prescrição de enfermagem; 
4- Implementação; 
5- Avaliação. 
 
Histórico de Enfermagem (Coleta de Dados) 
É um processo deliberado, sistemático e 
contínuo, realizado com o auxílio de 
métodos e técnicas, que tem por finalidade 
a obtenção de informações sobre a pessoa, 
família ou coletividade humana e sobre suas 
respostas em um dado momento do 
processo saúde doença. (Resolução Cofen 
358/2009) 
É a avaliação clínica em que o enfermeiro 
levanta dados pertinentes ao estado físico, 
cognitivo e comportamental do paciente, 
permitindo a identificação de problemas de 
enfermagem. (Resolução Cofen 358/2009) 
É um momento em que se estabelece a 
qualidade da relação enfermeiro x paciente, 
que irá permear toda a assistência de 
enfermagem prestada. (Resolução Cofen 
358/2009) 
O técnico e o auxiliar de enfermagem pode 
participar do processo, não é um ato 
privativo do enfermeiro. 
 Coleta de dados completa: se levanta 
o histórico de saúde completo 
seguido do exame físico, estado se 
saúde atual e pregresso, 
principalmente se for no cuidado 
primário, auxílio na busca por 
diagnóstico de enfermagem. No 
ambiente hospitalar a abordagem do 
enfermeiro se dá após avaliação 
médica, neste caso, as informações 
são adicionais. 
 Coleta de dados focada ou centrada 
no problema: problema específico e 
de curto prazo, relacionado a algum 
sistema do corpo. Ex.: fadiga no pós-
operatório. 
 Coleta de dados de 
acompanhamento: feita em intervalos 
regulares e de forma constantes 
(geralmente em pessoas com 
doenças crônicas); 
 Coleta de dados de emergência: 
coleta rápida de dados essenciais para 
tomada de decisões. Ex.: 
overdose/BLS. 
É de suma importância que entender que a 
comunicação vai além das palavras e que o 
paciente pode se comunicar de maneira não 
verbal, é necessário ouvir com os olhos. 
Observar: 
 Aparência física; 
 Postura; 
 Gestos; 
 Expressões faciais; 
 Contato visual; 
 Atitudes – condizem com as falas? 
 Toque; 
 Choro. 
Anamnese = ANA: trazer de novo e 
MNESIS: memória 
 Entrevista: pode ser livre e dirigida, 
estruturada ou semiestruturada. Baseada 
em um boa conversa a abordagem 
pode ser com perguntas: 
 Abertas: Como está passando? 
O que lhe trouxe aqui? Em que 
posso lhe ajudar? Por quais 
problemas você tem passado? 
 Fechadas: A perna dói quando o 
Sr. anda ou quando o Sr. está 
parado? Você chega a ficar com 
falta de ar? Você é o único 
membro da família com 
problemas pulmonares? 
 Focadas: Trata-se de uma coleta 
de dados de menor abrangência, 
relativo a um problema ou 
sistema do corpo. 
A entrevista é um processo de interação 
social: 
 Deve haver demonstração de 
interesse pelos problemas do 
paciente; 
 Depende da realização de cada 
serviço; 
 Disposição de oferecer ajuda 
(empatia e compaixão); 
 Passar confiança no método 
terapêutico; 
 Utilize uma comunicação clara e de 
fácil entendimento. 
A entrevista não deve ser um ato 
mecânico. 
A história clínica não é um simples registro 
de dados coletados, é resultado de uma 
conversação, com objetivo explicito e cujo 
conteúdo foi elaborado de forma reflexiva e 
crítica; 
O paciente não é obrigado a saber como 
deve relatar suas queixas e sim o profissional 
deve saber como obtê-las. (PORTO, 2014) 
 Cuidado para não tendenciar as 
perguntas!! 
Orientações: 
 Preparação para o histórico de 
enfermagem: leitura do prontuário 
sem que haja interferências na coleta 
de dados, não explicitando dados 
sigilosos ou em investigação; 
 Solicitar a colaboração do paciente; 
 Atentar quanto ao ambiente: 
iluminação e temperatura adequada, 
redução de ruídos e organização do 
local – um ambiente desagradável 
pode interferir na entevista; 
 Respeitar a privacidade do paciente– 
manter distância adequada, estar em 
um local com menor fluxo possível 
de pessoas; 
 Explicar os procedimentos a serem 
realizados; 
 Evitar interrupções e/ou 
interferências; 
 Ter o material e instrumental 
necessário em mãos – não 
interromper a conversação para 
buscá-los; 
 O paciente deve estar confortável; 
 Evitar comentários, expressões e 
julgamentos diante dos problemas 
encontrados; 
 Usar linguagem compatível com o 
nível cultural do paciente; 
 Permitir expressão do paciente; 
 Olhar nos olhos e escutar o que é 
dito; 
 Reconhecer e aceitar sentimentos, 
cultura, hábitos e costumes, sem 
críticas, entender o mundo do outro; 
 Estar disponível e promover um 
momento propício e agradável; 
 Importar-se com as queixas e 
transmitir confiança com o fito de 
conquistar uma relação; 
 Estar apresentável: boa higiene e 
aparência pessoal; 
 Utilizar um intérprete quando não 
houver domínio da língua estrangeira 
ou necessidades especiais; 
 Tenha ética: tudo que o paciente 
relatar é sigiloso e só deve ser 
compartilhado com outros 
profissionais que estejam envolvidos 
em seu plano de cuidados. 
Dados pessoais: 
 Idade; 
 Sexo; 
 Cor; 
 Estado civil; 
 Grau de instrução (escolaridade); 
 Profissão e ocupação; 
 Procedência e naturalidade; 
Queixa principal: 
 Motivo da procura por atendimento. 
Interrogatório sintomatológico: 
 Revisão dos sistemas do corpo, sinais 
e sintomas. 
Estado de saúde atual e história da doença 
Antecedentes pessoais 
 Imunização; 
 Alergias; 
 Cirurgias; 
 Medicamentos; 
 Internações; 
 Acidentes; 
 Doenças da infância. 
Antecedentes familiares 
 Cardiopatia; 
 Diabetes; 
 Câncer; 
 AVC; 
 Hipertensão. 
Hábitos de vida e condições 
socioeconômicas e culturais do paciente 
 Autoestima; 
 Sono; 
 Nutrição; 
 Eliminações; 
 Relacionamento; 
 Religião; 
 Bebidas alcoólicas; 
 Tabagismo; 
 Atividade física; 
 Estresse; 
 Uso de drogas. 
Ameaça de violência 
Durante a avaliação o indivíduo pode agir de 
forma violenta ou ameaçadora, deve-se 
atentar quanto: 
 Punhos cerrados; 
 Inquietude; 
 Olhar vago; 
 Respostas confusas; 
 História de uso recentes de drogas; 
 Voz e entonação; 
 Luto intenso; 
 Afirmações sem sentido; 
 Declarações fora da realidade. 
Em situações de comportamento suspeito 
ou ameaçador: 
 Manter portas abertas; 
 Solicitar a presença de uma terceira 
pessoa; 
 Manter tom de voz baixo. 
Registros da Coleta de Dados 
Os registros podem ser realizados durante a 
entrevista ou após, é ideal que as anotações 
sejam reduzidas e a atenção fique focada na 
pessoa, o registro deve ser secundário ao 
diálogo, o que se aprende com a experiência. 
Desvantagens do registro durante a 
entrevista: 
 Quebra do contato visual; 
 Dificuldade de observação da 
comunicação não verbal; 
 Desvio da atenção do paciente; 
 Perguntas repetitivas para realizar os 
registros como relatados; 
 Sentimento constrangedor diante de 
perguntas relativas a questões 
sensível; 
 Prontuário eletrônico: mal necessário. 
Ao realizar o registro de dados: 
 Utilize formulários próprios da 
instituição; 
 Faça registros com clareza, precisão 
e coesão; 
 Atentar com a grafia e gramática; 
 Faça descrição da doença com 
evolução cronológica; 
 Não faça abreviações não 
normatizadas, apenas as provadas 
pela instituição; 
 Sempre registrar as datas e o 
horário; 
 Registre manualmente ou de maneira 
digital; 
 Faça uma evolução clínica ou tipo 
check list. 
 Não rasure; 
 Não use corretivo; 
 Não apague; 
 Utilize a técnica correta para corrigir 
erros. (palavra errada, “digo”, palavra 
certa ou “em tempo” ao final da frase) 
 Registe a caneta, de maneira legível; 
 Não deixe espaços em branco; 
 Não realize comentários críticos; 
 Corrija erros de imediato. 
Exemplo de Histórico de 
Enfermagem/Evolução 
J.B.L, masculino, 42 anos, natura de Belém 
do Pará, procedente do Bairro de 
Sacramenta, possui ensino fundamental 
incompleto, desempregado (trabalhava 
como ajudante de pedreiro), morava com a 
tia em casa de madeira, com 3 cômodos e 
boas condições de saneamento. Casado, pai 
de três filhos pequenos, esposa não trabalha, 
possui religião católica. Se alimenta de 
comidas gordurosas e tem alimentação 
irregular, é ex-tabagista (usava meia carteira 
de cigarros por dia), etilista (faz uso de álcool 
quase que diariamente), fez uso de pasta de 
cocaína por muitos anos. Nega hipertensão 
arterial e diabetes. Nunca fez uso de 
medicações e nega alergia medicamentosa, 
não tem histórico de CA, HAS e DM na 
família. Relata ganho de peso nos últimos 
meses. Não soube informar a renda familiar. 
Possui prótese dentária há cinco anos. Alega 
que seu hábito intestinal é regular, evacua 
fezes pastosas uma vez ao dia, não faz 
prática de atividade física. Deu entrada no 
hospital no dia 23/04/2015, em cadeira de 
rodas, apresentando febre há um mês, 
diarreia, perda de peso, fraqueza e tosse. 
Paciente relatou que em fevereiro de 2015 
iniciou quadro clínico de diarreia, astenia e 
“amarelão”, SIC, indo buscar ajuda com 
parente (tia) e logo após procurou um 
médico, no qual realizou tratamento com 
Secnidazol e Fluconazol, obtendo melhora. 
Pouco tempo depois sentiu febre, fraqueza, 
“amarelidão” e procurou o posto de saúde. 
Foi encaminhado para o HPSM dia 14, onde 
realizou exames e ficou internado por 3 
semanas. Foi diagnosticado com tuberculose 
pulmonar e supostamente com HIV. Durante 
o período de estudo, o paciente referiu 
sentir dor e cãibra no MIE e afirma ter 
perdido peso em torno de 10 kg. 
 
Termos Técnicos e Abreviaturas 
 Anamnese: entrevista realizada pelo 
profissional de saúde, coleta de dados; 
 AVC: Acidente Vascular Cerebral; 
 Astenia: diminuição da força 
muscular; 
 Cianose: coloração azulada ou 
arroxeada nas extremidades, unhas 
ou lábios devido a diminuição da 
oxigenação; 
 Cardiopatia: 
 CA: câncer; 
 DM: diabetes; 
 Edema: inchaço, acúmulo de líquido; 
 Êmese: vômito; 
 Etilista: uso de bebida alcoólica; 
 HAS: Hipertensão Arterial Sistólica; 
 Hematúria: presença se sangue na 
urina; 
 M IE: Membro Inferior Esquerdo; 
 Náuseas: enjoo; 
 SIC: Segundo Informações Colhidas; 
 Vertigem: tontura; 
 Tabagismo: uso de cigarro/tabaco.