APOSTILA ABORDAGEM E TRATAMENTO DE ÚLCERAS,OSTOMIAS E FERIDAS

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ENFERMAGEM EM ANESTESIOLOGIA
ANESTESIA EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
SUMÁRIO
1.0	INTRODUÇÃO......................................................................................................	3
2.0	IMPORTANCIA DA CIRURGIA PLÁSTICA .........................................................	8
3.0 ÚLCERAS DE PRESSÃO........................................ .............................................9
4.0 OSTOMIAS ..........................................................................................................15
5.0 COLOSTOMIA .....................................................................................................16
6.0 TRAQUESTOMIA.................................................................................................20
7.0 ESOFAGOSTOMIA ................................................................ ............................23
8.0 GASTROSTOMIA................................................................................................24
9.0 DUODENOSTOMIA.............................................................................................	26
10. JEJUNOSTOMIA..................................................................................................27
11. FERIDAS .............................................................................................................	23
12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................34
1.0 INTRODUÇÃO
Anestesiologia é a especialidade médica que estuda e proporciona ausência ou alívio da dor e outras sensações ao paciente que necessita realizar procedimentos médicos, como cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais. A especialidade vem a cada dia ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-Operatório, bem como os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para avaliação pré-anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria (cuidados paliativos, por exemplo) até o momento da Alta Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como Medicina Perioperatória.
Nos primórdios alguns cirurgiões consideravam a dor uma consequência inevitável do ato cirúrgico, não havendo uma preocupação, por parte da maioria deles, em empregar técnicas que aliviassem o sofrimento relacionado ao procedimento.
As primeiras tentativas de alívio da dor foram feitas com métodos puramente físicos como pressão e gelo, bem como uso de hipnose, ingestão de álcool e preparados botânicos.
Por volta dos séculos IX a XII a esponja soporífera tornou-se um dos métodos mais populares de prover analgesia. Preparada a base de mandrágora e outras ervas, tinha como seus principais compostos morfina e escopolamina.
O ato anestésico possibilita o conforto do paciente durante a cirurgia, sendo a escolha do tipo de anestesia baseada no tipo, duração e posicionamento requerido durante o procedimento cirúrgico, associada às condições clínicas, mentais e psicológicas do paciente. Dessa forma, os tipos de anestesia são classificados em geral, regional e sedação.
A anestesia geral é necessária aos procedimentos que exigem completa imobilidade e inconsciência. Pode ser classificada de três maneiras, definidas como venosa total, quando apenas fármacos venosos são infundidos, tais como propofol e etomidato, geral inalatória, quando ocorre administração de anestésicos inalatórios como sevoflurano, desflurano e geral balanceada, quando são administrados de forma associada anestésicos venosos e inalatórios.
A anestesia geral configura-se pela inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos, cujos componentes são hipnose, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio neurovegetativo.
A hipnose caracteriza-se pela supressão da consciência, obtida por uso de agentes indutores, como midazolam, propofol e etomidato. A analgesia consiste no alívio ou ausência de dor pela utilização de fármacos como opioides e anti-inflamatórios. O relaxamento muscular ocorre pela redução do tônus muscular, havendo administração de relaxantes como succinilcolina, atracúrio e rocurônio. O bloqueio neurovegetativo acontece após hipnose e analgesia adequadas, com resposta atenuada do sistema nervoso autônomo ao estímulo cirúrgico, como alterações de frequência cardíaca, pressão arterial e sudorese.
A anestesia regional é selecionada para procedimentos cirúrgicos que abordam membros superiores ou inferiores, abdômen ou região pélvica. Pode ser realizada por bloqueio peridural, subaracnoídeo ou plexos nervosos, com a administração de anestésicos locais, como xilocaína, ropivacaína. A associação entre a anestesia geral e regional é definida como anestesia combinada.
A sedação visa o conforto do paciente em procedimentos cirúrgicos de pequeno porte ou ambulatoriais, colaborando para a redução da ansiedade, analgesia, diminuição da movimentação e manutenção da estabilidade hemodinâmica, principalmente do padrão respiratório e função cardiovascular.
Eventos adversos relacionados à assistência em saúde e comprometimento da segurança do paciente têm como origem erros humanos, ausência de trabalho em equipe e falhas organizacionais. A melhor comunicação e colaboração entre os profissionais pode diminuir o risco de morbidade associada ao cuidado do paciente cirúrgico. Nesse contexto, o planejamento da assistência pela equipe de saúde, constituída de médico, enfermeiro e anestesiologista, é fundamental para redução dos riscos de morbimortalidade durante o procedimento anestésico-cirúrgico, promovendo, assim, a segurança do paciente.
Em estudos indica-se que os eventos adversos, referentes à anestesia, envolvem principalmente o sistema respiratório, sistema cardiovascular, erros na execução de bloqueios regionais, falhas de equipamentos e dispositivos, reações adversas a medicamentos e lesões relacionadas ao posicionamento cirúrgico.
Os eventos do sistema respiratório são causados por dificuldade de intubação, ventilação e oxigenação inadequadas, aspiração, extubação precoce e obstrução da via aérea.
2.0 ANESTESIA EM PROCEDIMENTOS CIRURGICOS: 
Na medicina, os procedimentos cirúrgicos e a anestesia vêm avançando nas suas técnicas e melhorando seus resultados no decorrer do tempo. A anestesia gera muito medo, quase sempre causado pela desinformação, e está envolvida em dúvidas e mitos. Ela garante que o paciente tenha conforto e o controle da dor durante as cirurgias. A anestesia é responsabilidade de um profissional habilitado, que avalia o paciente antes da operação e o monitoriza ao longo de todo procedimento.
A avaliação prévia do paciente é fundamental para minimizar os riscos, esclarecer as dúvidas e passar orientações, como o período do jejum pré-operatório, a suspensão ou manutenção de medicações de uso diário, e as explicações sobre a técnica anestésica, para que todo o processo ocorra com sucesso.
2.1 AGENTES INALATÓRIOS
O éter dietílico já era um composto conhecido quando no século XVI Paracelsus observou suas propriedades anestésicas em galinhas.
O Cirurgião-Dentista Horace Wells percebeu as propriedades anestésicas do óxido nitroso em 10 de dezembro de 1844, quando participou de uma exibição de um "cientista itinerante", Gardner Quincy Colton.
Na ocasião Wells notou que um jovem chamado Samuel Cooley não se deu conta que havia sofrido uma lesão na perna enquanto estava a inalar o óxido nitroso. Em 1845 Wells fracassou em sua tentativa de demonstrar publicamente uma extração dentária sem dor com o uso do óxido nitroso. Tal fracasso o perturbou profundamente culminando com seu suicídio em 1848. Na verdade, o óxido nitroso é uma droga mais analgésica do que anestésica (é um fraco anestésico).
Em 16 de Outubro de 1846 a anestesiologia tem seu marco inicial com William Thomas Green Morton, realizandouma anestesia baseada em éter no paciente Edward Gilbert Abbott para que o cirurgião John Collins Warren excisasse um tumor que lhe tomava a glândula submaxilar e uma parte da língua. Foi no Hospital Geral de Massachusetts. Morton chegou atrasado devido a um problema no inalador e a sessão quase foi suspensa por isso. Chegou esbaforido, desculpando-se pelo atraso e logo foi instruindo Abbott a respirar por uma das aberturas do inalador de vidro. Depois de perder a consciência e deixar cair a cabeça, Morton se vira para Warren e diz: 'Seu paciente está a sua espera Dr!'. Warren fez a excisão do tumor com a rapidez habitual e o paciente não desferiu nenhum grito de dor. Depois de terminar, Warren, emocionado, fala para a plateia incrédula: 'Isso, senhores, não é nenhum embuste'. O impassível cirurgião chorava. Desde esse dia a humanidade venceu a dor. Saímos das trevas.
Em 4 de Novembro de 1847 James Young Simpson, obstetra em Edinburgh, Escócia utilizou, como sugerido por David Waldie, clorofórmio para alívio da dor do parto vaginal. Tal fato suscitou diversos debates médicos e religiosos acerca da dor do parto como um castigo divino. John Snow, inglês, administrou clorofórmio à Rainha Vitória para alívio das dores do parto. Tal fato serviu de endosso à analgesia de parto minimizando as discussões de cunho religioso.
Os agentes inalatórios de uso mais frequente no mundo e no Brasil, atualmente, estão divididos em dois grandes grupos: a) os gases (representados exclusivamente pelo óxido nitroso - histórica e popularmente conhecido como "gás hilariante") e b) os vapores. Dentre estes últimos há predominância dos éteres halogenados (enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano). Por fim, ainda empregado em escala mundial, mas com restrições, há um alcano denominado halotano. O Xénon apresenta-se como o mais promissor anestésico inalado, encontrando-se ainda em fase experimental, mas com reconhecidas propriedades que o aproximam do "anestésico ideal".
2.2 ANESTÉSICOS LOCAIS
Em 1884 Sigmund Freud estudava os efeitos estimulantes da cocaína no sistema nervoso central. Karl Koller percebeu que a amostra de cocaína recebida de seu amigo Freud, ao entrar em contato com a língua, a deixava anestesiada. Percebeu ali a possibilidade de utilização de uma solução de cocaína para aplicação tópica em cirurgias oftalmológicas. Koller conduziu então, juntamente com Gustav Gartner estudos com sucesso em olhos de sapos, coelhos e cachorros. Tendo sido uma das primeiras aplicações dos anestésicos locais.
Em dezembro de 1884, Willian Halsted e Richard Hall realizaram bloqueios de nervos periféricos bem como do plexo braquial.
August Bier utilizando-se da técnica descrita por Heinrich Quincke realizou a primeira cocainização deliberada da medula espinhal. Permitiu inclusive que seu assistente, Hildebrandt, realizasse uma punção lombar nele mesmo. Em seguida os papéis se inverteram e Bier realizou uma punção em Hildebrandt. Ambos apresentaram cefaleia após a experiência. A cefaleia inicialmente fora atribuída às comemorações pelo sucesso em obter anestesia com a técnica empregada. Mais tarde ficou mais claro que a cefaleia pós punção da dura-máter relacionava-se à perda de líquor pelo orifício realizado. August Bier e Theodor Tuffier dividem o mérito do início da então chamada raquianestesia.
No Brasil
Em 1847 Roberto Haddock Lobo e Domingos de Azevedo Marinho realizaram a primeira anestesia baseada em éter que se tem relato no Brasil. Em 1927 o Prof. Leonidio Ribeiro fez uso do óxido nitroso. O ciclopropano foi utilizado pela primeira vez em 1936 por Álvaro de Araújo Aquino Sales. 
Em 1948 foi fundada a Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
3.0 TÉCNICAS ANESTÉSICAS
3.1 Anestesia local
Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada, usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte. Auxilia no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas anestésicas, no período pré-operatório, potencializa os resultados esperados, a saber a anestesia e o controle da dor.
3.2 Bloqueios regionais
Tenta-se impedir a condução do estímulo doloroso na emergência de nervos e troncos, a exemplo do bloqueio do plexo braquial realizado na região cervical (Técnica de Winnie, Técnica de Kullenkampff ou Técnica de Kullenkampff Modificada) ou axilar (Técnica da Bainha Perivascular ou Técnica Transarterial), visando anestesia de todo o membro superior, ou até mesmo o bloqueio de troncos nervosos ao nível do cotovelo, do punho, ou ainda nas porções proximais dos dedos visando anestesia de todo o dedo. Existe ainda uma técnica de bloqueio regional intravenoso desenvolvida por August Bier para cirurgias rápidas dos membros superiores e membros inferiores (pé e terço distal de perna, principalmente), que ficou consagrada como Bloqueio de Bier. A anestesia raquidiana e peridural também é considerada bloqueios regionais.
3.3 Raquidiana
Também chamada de raquianestesia, anestesia intratecal e anestesia subaracnoídea. Baseia-se na administração de anestésico local diretamente no líquor. Suas principais vantagens são início rápido de ação (curta latência, boa intensidade de bloqueio sensitivo e motor e possibilidade de analgesia pós-operatória prolongada). Possíveis desvantagens são a maior ocorrência de cefaleia em relação as outras técnicas anestésicas e a limitada duração da anestesia quando utilizado técnica sem a colocação de cateteres (o mais comum). O uso dos anestésicos locais, mormente com a lidocaína (a lidocaína em raquianestesia está proscrita no Brasil exatamente pelas complicações citadas a seguir) o anestésico local preconizado em raquianestesia há algum tempo é a bupivacaína 0.5% pesada com glicose a 8% (mais segura que a lidocaína hiperbárica a 5%), por meio desta técnica anestésica pode propiciar o aparecimento da síndrome da cauda equina e de sintomas neurológicos transitórios embora sejam complicações raras.
3.4 Epidural
Também chamada anestesia peridural, baseia-se na aplicação de anestésico em um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-máter.
As principais possíveis vantagens são a menor incidência de cefaleia quando comparado à raquianestesia, possibilidade de realização de bloqueios mais restritos à faixas de dermátomos e maior facilidade de realização de técnicas com utilização de cateteres (contínua). Como desvantagens temos uma latência (tempo para iniciar ação) maior, uma menor intensidade de bloqueio sensitivo e motor e a maior possibilidade de toxicidade por anestésico local já que é utilizado volumes cerca de dez vezes maiores que os utilizados em anestesia subaracnoidea (raquidiana).
3.5 Caudal
Fisiologicamente semelhante à anestesia peridural, realizada por punção do Hiato Sacral, podendo ser uma alternativa ao bloqueio epidural para procedimentos cirúrgicos e obstétricos das regiões perineal e anorretal.
Comum em anestesia pediátrica.
3.6 Anestesia Geral
Refere-se a um estado de inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos obtidos pela administração de fármacos específicos. Os componentes de uma anestesia geral são a analgesia, hipnose, controle dos reflexos autonômicos e relaxamento muscular. Na atualidade para realização de uma anestesia geral utiliza-se comummente:
hipnóticos visando inconsciência, amnésia (Propofol) opioides visando analgesia e proteção contra os reflexos autonômicos (remifentanil, fentanil, sulfentanil, alfentanil)
bloqueadores neuromusculares (Curare) visando imobilidade. (Atracúrio, Cisatracúrio, Rocurônio, Vecurônio, Pipecurônio) bloqueios regionais associados visando analgesia e proteção autonômica fármacos adjuvantes visando efeitos diversos como controle da pressão arterial, frequência cardíaca, tratamento de intercorrências tais como alergias entre outras funções.
A inconsciência pode não ocorrer nos casos em que se deseje algum grau de proteção ao paciente ou em situações de extremo risco de vida, como: gravidez, traumatizadomultissistêmico, idosos e pacientes com algum grau de choque, seja ele hipovolêmico, séptico ou cardiogênico. Quanto maior a profundidade da anestesia, maior o grau de inconsciência.
A anestesia geral possui quatro fases: pré-medicação, indução, manutenção e recuperação.
Pré-medicação
A fase de pré-medicação é feita para que o paciente chegue ao ato cirúrgico calmo e relaxado. Normalmente é administrado um ansiolítico (calmante) de curta duração, como o midazolam, deixando o paciente já com um grau leve de sedação. Deste modo, ele entra na sala de operação sob menos estresse.
Indução
A fase de indução é normalmente feita com drogas por via intravenosa, sendo o Propofol a mais usada atualmente.
Após a indução, o paciente rapidamente entra em sedação mais profunda, ou seja, perde a consciência, ficando em um estado popularmente chamado de coma induzido. O paciente apesar de estar inconsciente, ainda pode sentir dor, sendo necessário aprofundar ainda mais a anestesia para a cirurgia poder ser realizada. Para tal, o anestesista também costuma administrar um analgésico opioide (da família da morfina) como o Fentanil.
Neste momento o paciente já apresenta um grau importante de sedação, não sendo mais capaz de proteger suas vias aéreas das secreções da cavidade oral, como a saliva. Além disso, na maioria das cirurgias com anestesia geral é importante haver relaxamento dos músculos, fazendo com que a musculatura respiratória fique inibida. O paciente, então, precisa ser intubado* e acoplado à ventilação mecânica para poder receber uma oxigenação adequada e não aspirar suas secreções.
Manutenção
No início da fase de manutenção, as drogas usadas na indução, que têm curta duração, começam a perder efeito, fazendo com que o paciente precise de mais anestésicos para continuar o procedimento. Nesta fase, a anestesia pode ser feita com anestésicos por via inalatória ou por via intravenosa.
Na maioria dos casos, a via inalatória é a preferida. Os anestésicos são administrados através do tubo orotraqueal na forma de gás (vapores) junto com o oxigênio, sendo absorvidos pelos alvéolos do pulmão, passando rapidamente para a corrente sanguínea.
Alguns exemplos de anestésicos inalatórios são o óxido nitroso e os anestésicos halogenados (halotano, sevoflurano e desflurano), fármacos que são administradas continuamente durante todo o procedimento cirúrgico.
A profundidade da anestesia depende da cirurgia. O nível de anestesia para se cortar a pele é diferente do nível para se abordar os intestinos, por exemplo.
Conforme o procedimento cirúrgico avança, o anestesista procura deixar o paciente sempre com o mínimo possível de anestésicos. Uma anestesia muito profunda pode provocar hipotensão e desaceleração dos batimentos cardíacos, podendo diminuir demasiadamente a perfusão de sangue para os tecidos corporais.
Recuperação
Quando a cirurgia entra na sua fase final, o anestesista começa a reduzir a administração das drogas, já planejando uma cessação da anestesia junto com o término do procedimento cirúrgico. Se há relaxamento muscular excessivo, drogas que funcionam como antídotos são administradas.
Nesta fase de recuperação, novamente analgésicos opioides são administrados para que o paciente não acorde da anestesia com dores no local onde foi cortado.
Conforme os anestésicos inalatórios vão sendo eliminados da circulação sanguínea, o paciente começa a recuperar a consciência, passando a ser capaz de voltar a respirar por conta própria. Quando o paciente já se encontra com total controle dos reflexos das vias respiratórias, o tubo orotraqueal pode ser retirado.
Nesse momento, apesar do paciente já ter um razoável grau de consciência, ele dificilmente se recordará do que aconteceu devido aos efeitos amnésicos das drogas.
Riscos
Existe um mito de que a anestesia geral é um procedimento perigoso. Complicações exclusivas da anestesia geral são raras, principalmente em pacientes saudáveis.
Na maioria dos casos, as complicações são derivadas de doenças graves que o paciente já possuía, como doenças cardíacas, renais, hepáticas ou pulmonares em estágio avançado, ou ainda, por complicações da própria cirurgia, como hemorragias ou lesão/falência de órgãos vitais.
Só como exemplo, um trabalho canadense de 1997, apenas com cirurgias odontológicas com anestesia geral, ou seja, cirurgias de baixo risco realizadas em pacientes saudáveis, detectou uma taxa de mortalidade de apenas 1,4 a cada 1 milhão de procedimentos. Esse tipo de estudo nos mostra que a anestesia em si é muito segura.
Em geral, a taxa de mortalidade da anestesia geral é de apenas 1 em cada 100.000 a 200.000 procedimentos, o que significa um risco de morte de míseros 0,0005% a 0,001%.
É importante destacar que muitas cirurgias sob anestesia geral são realizadas em pacientes com doenças graves ou em cirurgias complexas de alto risco. Porém, na imensa maioria dos casos, quando o desfecho é trágico, raramente a culpa é da anestesia geral.
Também há que se destacar que a anestesia geral é um procedimento complexo, devendo ser feita somente por profissionais qualificados e em ambientes com ampla estrutura para tal.
Fatores que aumentam o risco de complicações:
Antes de qualquer cirurgia, um anestesista irá consultá-lo para avaliar o seu risco cirúrgico. Além do reconhecimento prévio de doenças graves que podem complicar o ato cirúrgico, é importante para o anestesista saber algumas informações pessoais do paciente que possam aumentar o risco da anestesia, tais como:
História prévia de reação anafilática.
Alergias alimentares ou a drogas.
Uso frequente de bebidas alcoólicas.
Uso de drogas, principalmente cocaína.
Uso de medicamentos.
História de tabagismo.
Apneia do sono.
Obesidade.
Efeitos colaterais possíveis
A maioria dos efeitos colaterais da anestesia geral ocorre imediatamente após a cirurgia e desaparece em questão de horas. Eventualmente, porém, podem surgir casos de efeitos adversos que demoram mais tempo para melhorar ou que se tornam permanentes.
Efeitos adversos imediatos
Os efeitos imediatos da anestesia geral costumam ser aqueles que são notados logo que o paciente acorda. Em geral, eles são de curta duração, com duração inferior a um dia. Os mais comuns são:
Náusea e vômitos.
Boca seca.
Calafrios.
Dor muscular.
Coceira pelo corpo.
Dificuldade para urinar.
Tontura.
Rouquidão após anestesia
Cerca de 5 a 10% podem apresentar um quadro de rouquidão no pós-operatório. Essa complicação ocorre devido à lesão das cordas vocais pela intubação orotraqueal necessária durante a cirurgia. Na imensa maioria dos casos, o quadro é brando e melhora espontaneamente após alguns dias, como qualquer rouquidão comum.
Raramente, pode haver uma lesão mais séria das cordas vocais, provocando rouquidão a longo prazo. Cirurgias prolongadas e pacientes fumantes são os fatores de risco mais comuns para rouquidão pós-anestesia geral.
O uso de corticoides ajuda a reduzir o edema das cordas vocais e reduz o risco de rouquidão a longo prazo.
Confusão mental e delirium
A confusão mental é um efeito colateral comum, mas que costuma durar muito pouco tempo, principalmente nos pacientes jovens. Nos idosos, o risco maior é o desenvolvimento de delirium.
O delirium é um quadro transitório de redução da capacidade de concentração, alterações da memória, confusão mental e alteração da percepção do ambiente, que é bastante comum nos pacientes idosos que estão hospitalizados (explicamos o delirium em detalhes no artigo: Delirium – Confusão Mental nos Idosos).
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de delirium pós-operatório são:
Idade avançada.
Tabagismo.
História prévia de doença psiquiátrica.
Uso de medicamentos psicotrópicos.
História prévia de AVC.
Demência.
Cirurgia de emergência.
O delirium não é provocado exclusivamente pela anestesia geral. Ele surge com frequência em pacientes idosos internados por qualquer motivo, princialmente nos casos mais graves e prolongados. A ocorrência de delirium no pós-operatório aumenta a taxa de complicações e o tempo de internação. Todosos idosos melhoram após alguns dias, mas cerca de 40% nunca retornam totalmente ao estado cognitivo pré-operatório.
Problemas de memória
Os pacientes idosos também apresentam maior risco de desenvolverem um quadro chamado disfunção cognitiva pós-operatória, que é um quadro de redução das capacidades cognitivas e problemas de memória. Os fatores de risco são basicamente os mesmos descritos acima para o delirium.
Assim como ocorre no delirium, a disfunção cognitiva pós-operatória não provocada diretamente pela anestesia e não costuma ocorrer em pessoas jovens e previamente saudáveis.
Hipertermia maligna
A hipertermia maligna é uma raríssima e potencialmente fatal complicação que pode ocorrer durante a cirurgia. O quadro ocorre em 1 a cada 100 mil anestesias, geralmente tem origem familiar e cursa com febre alta, alterações respiratórias e contrações musculares que se iniciam logo após a administração de anestésicos inalatórios.
3.7 Anestésico ideal
O anestésico ideal será aquele que provoca indução e recuperação da anestesia rápidas e agradáveis para o paciente, ao mesmo tempo possuído uma profundidade de anestesia apropriada para a cirurgia a realizar, promovendo um adequado relaxamento muscular. Deve ter, também uma boa margem de segurança para o paciente, não apresentando reações adversas.
4.0 ENFERMEIRO(A) ANESTESISTA:
O cotidiano do enfermeiro de centro cirúrgico consiste em ofertar qualidade
na assistência ao paciente, garantindo a segurança dos serviços prestados
durante todas as etapas do procedimento anestésico-cirúrgico evitando
intercorrências, porque quando o paciente recebe uma assistência humanizada é
possível diminuir a insegurança que passa pelo seu imaginário.
Uma enfermeira anestesista é uma enfermeira de prática avançada que administra anestesia para cirurgias ou outros procedimentos médicos. Enfermeiros anestesistas estão envolvidos na administração de anestesia na maioria dos países, com vários níveis de autonomia. Uma pesquisa de 2002 relatou que havia 107 países onde enfermeiros anestesistas praticam anestesia e nove países onde enfermeiros auxiliam na administração de anestesia.
Nos Estados Unidos, o termo "Certified Registered Nurse Anesthetist" (CRNA) é usado para denotar enfermeiros registrados de prática avançada com doutorado ou mestrado, especializados na administração de anestesia. Enfermeiros anestesistas devem ter 7 a 8 anos de educação, treinamento e experiência antes de se tornarem CRNA; a média de experiência em cuidados intensivos antes de entrar em um programa de mestrado ou doutorado em anestesia com enfermeiros é de 3,5 anos.
Os CRNAs respondem por aproximadamente metade dos provedores de anestesia nos Estados Unidos e são os principais provedores de anestesia na América rural, militares dos Estados Unidos, Administração de Veteranos, comunidades clinicamente carentes e para pacientes em maternidade. Mais de 49.000 enfermeiras anestesistas administram aproximadamente 43 milhões de anestésicos aos pacientes a cada ano. Os CRNAs são treinados para administrar todos os tipos de anestesia. Historicamente, as enfermeiras anestesistas têm fornecido cuidados anestésicos a pacientes desde a Guerra Civil Americana, há mais de 150 anos. A credencial CRNA surgiu em 1956 e aproximadamente 40% dos enfermeiros anestesistas são do sexo masculino. 
O escopo das limitações da prática e os requisitos de supervisão do médico variam entre a unidade de saúde e o estado, com 17 estados e Guam concedendo autonomia completa em 2016. Nos estados que optaram por não receber supervisão, a Comissão Conjunta e o CMS reconhecem os CRNAs como médicos independentes licenciados. Em estados que requerem supervisão, os CRNAs têm responsabilidades separadas de qualquer médico supervisor e são capazes de administrar anestesia independentemente dos médicos anestesiologistas.
A Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC) recomenda que o enfermeiro colabore no ato anestésico caso seja necessário, mas não há um padrão assistencial para os profissionais. Desta forma, cada instituição realiza uma prática, e os cuidados dependem da interação profissional entre o anestesiologista e a equipe de enfermagem.
Alguns estudos brasileiros discutiram as possibilidades de atuação do enfermeiro em anestesia, com a organização de um serviço e a criação de uma especialização de enfermagem, para que o enfermeiro pudesse atuar diretamente nos cuidados antes e durante a cirurgia. Todavia, seria necessária a modificação da estrutura curricular dos
cursos de graduação e especialização em enfermagem, além da reformulação da legislação entre os conselhos de enfermagem e anestesia.
Esses padrões aplicam-se a todos os cuidados de anestesia, sedação e assistência clínica (cuidados de monitorização em anestesia),
embora, em circunstâncias de emergência, medidas de suporte à vida sejam necessárias. Esses padrões podem ser modificados a qualquer momento com base no julgamento do anestesiologista responsável e condição clínica do paciente. Eles são destinados a incentivar o atendimento ao paciente com qualidade e segurança, mas observá-los não garante qualquer resultado específico ao paciente.
Eles estão sujeitos à revisão periódica, conforme evolução da tecnologia e da prática médica baseada em evidências.
 É importante que o anestesista esteja presente na sala cirúrgica antes do início do procedimento, com o intuito de preparar o paciente de acordo com o cuidado anestésico planejado (acesso à via aérea, acesso venoso, monitorização, reposição volêmica, analgesia pós-operatória, posicionamento cirúrgico).
 Realizar, antes do início da anestesia, a identificação do paciente, confirmação de sítio cirúrgico, procedimento a ser realizado e lateralidade (quando aplicável).
 Realizar a checagem de segurança da anestesia, que prevê a verificação dos riscos e o funcionamento e disponibilidade de materiais, medicamentos e equipamentos, assim como o sistema de aspiração e fluxo de oxigênio independente, esta checagem também é realizada pela equipe da engenharia clínica seguindo protocolo específico, a checagem do preenchimento correto e completo do termo de consentimento da anestesia e avaliação pré-anestésica. Verificar alergias, risco de via aérea difícil e broncoaspiração, solicitando e checando a disponibilidade de materiais e equipamentos necessários para um cuidado seguro. Verificar risco de perda sanguínea significativa (mais de 500 mL em adultos e 7 mL/kg de peso em crianças), garantindo acesso venoso adequado e planejando reposição volêmica e confirmando reserva de sangue.
 Sistemas de aquecimento de soluções ativos e monitoramento laboratorial – glicemia devem ser considerados, dependendo da condição clínica do paciente e complexidade do procedimento a ser realizado.
 Segundo o protocolo de monitorização perioperatória, todos os pacientes devem ter monitorização básica que consiste em cardioscopia (frequência cardíaca e ritmo), oximetria de pulso (saturação) e pressão arterial não invasiva. A capnografia (teores de gás carbônico) sempre deve ser utilizada nos casos de anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna. Os componentes da monitorização podem se modificar a qualquer instante dependendo da condição clínica do paciente.
 Em conjunto com a equipe cirúrgica/ procedimento e de enfermagem, o anestesiologista deve participar de forma proativa do processo de verificação de segurança pré-operatória (time out). Estes dados serão registrados no prontuário em campo específico pela enfermagem.
 Junto à equipe multidisciplinar, deve o anestesiologista realizar a checagem periódica do posicionamento do paciente, dos pontos de pressão e materiais utilizados para proteção.
 Durante a anestesia/ sedação por anestesistas e médicos não anestesiologistas, os sinais vitais devem ser documentados em ficha.
específicaem intervalos de até 10 minutos (monitorização básica - pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca e oximetria de pulso, ou de acordo com condição clínica do paciente).
 Os medicamentos administrados (dose e via), os materiais utilizados, os procedimentos realizados e as intercorrências também deverão ser documentados em prontuário, em documento específico.
 Nos casos de pacientes sedados em Unidades Críticas e semi-críticas pelo intensivista não há a necessidade de preencher a ficha de anestesia, já que o registro é realizado em campos específicos no prontuário do paciente. Exemplos para este caso são os pacientes em ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva, onde são mantidos inconscientes sob efeito de medicamentos sedativos.
 O médico que administra a sedação responsabiliza-se pela guarda dos agentes anestésicos e das ampolas vazias durante a assistência, desde a retirada da caixa de medicamentos controlados na farmácia do Centro Cirúrgico (“psicobox”) até a devolução da mesma após o uso, com a devida receita corretamente preenchida.
 Os medicamentos anestésicos devem ser identificados com nome da droga e concentração padronizada na instituição. No caso das seringas, devem ser utilizadas etiquetas coloridas conforme padronização internacional (ISO 26825) e nos soros, a etiqueta padrão do hospital.
 Todos os tipos de sedação e anestesia deverão ser realizados em ambiente seguro, devendo estar disponíveis equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório, instrumental, materiais e fármacos conforme os anexos da Resolução CFM n° 1.802/ 2006.
 Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente, sendo ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional.
Elaborar e manter atualizado o prontuário de seus pacientes, documento que deverá conter, de forma legível e completa, as informações registradas nas fichas de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia (intra-operatório), termo de consentimento de anestesia e sedação e ficha de indicadores da anestesia e todas as ordens, altas e prescrições assinadas com nome legível e número de registro no Conselho Regional de Medicina, de acordo com as normas estabelecidas pela instituição.
 Observar as políticas, protocolos e rotinas específicas da anestesia e as institucionais (Protocolo de Tromboprofilaxia (TVP); Protocolos de Antibioticoprofilaxia; entre outras).
5.0 TIPOS DE ANESTESIAS EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGIGOS:
No geral, para garantir a segurança e o conforto dos pacientes, os médicos anestesiologistas trabalham com três tipos de substâncias principais:
Sedativas, que tiram a consciência do paciente;
Analgésicas, que impedem a percepção da dor;
Relaxantes musculares, que facilitam os procedimentos.
O que difere efetivamente uma anestesia geral de uma sedação leve é a combinação e a dose destes elementos – e a resposta que o paciente tem a determinado estímulo. 
-Sedação leve: estado de tranquilidade e calma induzido pela medicação e durante o qual o paciente responde ao estímulo de fala;
-Sedação moderada: estado de depressão da consciência induzido pela medicação. O paciente desperta com estímulos verbais ou toques leves;
-Sedação profunda: estado de depressão da consciência induzido pela medicação e do qual o paciente desperta com estímulos dolorosos;
-Anestesia geral: estado de depressão da consciência do qual o paciente não é despertado por estímulos dolorosos. A anestesia geral é muito temida pela população em geral, mas essa má fama é bastante injusta. Conforme veremos mais à frente, o risco de alguém vir a falecer por causa da anestesia é muitíssimo baixo, principalmente se o paciente for saudável e a cirurgia não for complexa.
5.1 Anestesia Geral Balanceada:
Na anestesia geral é utilizada uma combinação de substâncias sedativas, analgésicas e relaxantes musculares. Elas promovem total inconsciência, analgesia e relaxamento do paciente. Este tipo de anestesia é utilizado nos procedimentos cirúrgicos de maior porte, como as cirurgias cardíacas, cirurgias ortopédicas e cirurgias bariátricas realizadas no Hospital.
Sabe-se, porém, que as substâncias analgésicas presentes na anestesia geral podem provocar efeitos colaterais em algumas pessoas. Certos desconfortos como náuseas e vômitos no pós-cirúrgico são alguns exemplos.
Para diminuir essas ocorrências, todos os pacientes que realizam procedimentos com anestesia passam por uma consulta pré-anestésica. Nela, o médico anestesiologista irá identificar pré-disposição do paciente e outras características individuais para definir a melhor estratégia anestésica.
Além disso, os anestesiologistas aplicam a técnica de anestesia geral. Nela, são administradas substâncias anestésicas de forma contínua (por inalação e via venosa) durante todo o procedimento. Assim, é possível controlar com maior precisão quando cada paciente irá despertar e reduzir a ocorrência de efeitos adversos.
Além disso, a técnica de anestesia geral inalatória por exemplo, possui efeitos cardioprotetores. Ela pode proteger o coração contra eventuais episódios de isquemia durante as cirurgias. Muitas pessoas tem receio ainda da anestesia geral.
5.2 Anestesia do Neuroeixo:
Trata-se de uma técnica bastante utilizada para anestesiar apenas uma parte do corpo, como o abdome inferior e as extremidades inferiores. Nela, os medicamentos são injetados nos diferentes espaços entre as vértebras da coluna (de acordo com o objetivo e procedimento realizado).
Na anestesia raquidiana, a substância anestésica entra em contato com os nervos e leva a uma interrupção temporária da transmissão dos impulsos nervosos. Assim, provoca perda de sensibilidade dos membros inferiores e da zona inferior do abdome. Essa anestesia é indicada, por exemplo, para a cirurgia de remoção do cisto pilonidal.
A anestesia peridural é bastante parecida com a anestesia raquidiana. No entanto, nesta técnica, o medicamento é injetado ao redor do canal espinhal e em maior quantidade. A anestesia peridural pode utilizada em algumas cirurgias e é bastante comum durante o parto normal. Atualmente serve principalmente para proporcionar analgesia pós-operatória aos pacientes.
5.3 Bloqueio de Nervos Periféricos Guiado por Ultrassom
É um método de anestesia bastante preciso e que reduz o número de intercorrências.
O bloqueio de nervos periféricos consiste na utilização de equipamentos de imagem (ultrassom) para localizar de forma precisa os nervos responsáveis pela sensibilidade e movimento da região onde será realizada a cirurgia. Assim, o médico pode ver em uma tela, em tempo real, o posicionamento da agulha e injetar o medicamento anestésico sem tocar no nervo (evitando lesões e desconfortos). A técnica também pode ser utilizada em associação com outras formas de sedação ou anestesia geral.
6. Etapas de Atendimento
Os pacientes que passam por cirurgia recebem atendimento em três etapas:
1.Indução anestésica - Nesta etapa, conduzida pelo médico anestesiologista e pela equipe de enfermagem, o paciente é monitorado para controle do traçado cardíaco, frequência cardíaca, pressão arterial, oxigenação sanguínea e nível de anestesia. Uma vez anestesiado, o paciente recebe as proteções necessárias, de acordo com a cirurgia a ser realizada.
2.Período intraoperatório - A cirurgia propriamente dita, começa no momento em que o cirurgião inicia a incisão e vai até o seu fechamento. Da sala de cirurgia, o paciente poderá ser encaminhado para a Recuperação Anestésica, para o quarto, ou para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), o que acontece caso precise de cuidados especiais, após cirurgias muito extensas ou com pacientes muito debilitados.
3.Recuperação Anestésica - O paciente conta com a alta tecnologia de monitoramento, sob observação e cuidados constantes da equipe de enfermagem e do médico anestesiologista, até a plena recuperação da consciência e da estabilidade clínica. Operíodo de permanência nesse setor varia de acordo com a complexidade da cirurgia.
7. Orientações para o Paciente:
Infecções prévias – Comunique ao cirurgião, antes da cirurgia, se estiver com alguma infecção (furúnculo, foliculite, sinusite, dor de garganta, infecção urinária ou gripe, por exemplo). Nesses casos, se possível, é melhor postergar a cirurgia para evitar que haja risco de infecção pós-operatória.
Cigarro – Deixe de fumar um mês antes da cirurgia. O fumo pode prejudicar a cicatrização.
Depilação – Não depile o local a ser operado antes da cirurgia. A retirada dos pelos será realizada no hospital com tricotomizador elétrico.
Higiene – Tome banho completo na noite anterior e novamente no dia da cirurgia, o mais próximo possível do horário da operação. Use toalha e roupas limpas.
Curativo – Mantenha o curativo da ferida cirúrgica limpo e seco, seguindo a recomendação do seu médico.
Sintomas de infecção – Comunique o cirurgião caso apresente qualquer sinal de infecção, como febre, dor excessiva no local operado, vermelhidão, calor local ou secreção.
8. O IMPACTO DA CIRURGIA E OS ASPECTOS PISICOLÓGICOS DO PACIENTE
Qualquer evento novo ou desconhecido gera nas pessoas um sentimento de ansiedade e medo. A ansiedade é a reação ao perigo ou à ameaça. Cientificamente ansiedades imediatas ou de período curto, são definidas como reações de luta e fuga. É assim denominada porque visa lutar ou fugir do perigo. Dessa maneia objetiva prioritariamente proteger o organismo. No âmbito da cirurgia, não é diferente. É possível supor que a antecipação desse evento desencadeia sentimentos potencialmente negativos baseados na avaliação cognitiva de cada indivíduo.
As avaliações cognitivas dependem dos dados de realidade que o indivíduo possui, os quais são constituídos através das experiências que teve ao longo da vida, dos significados atribuídos a estes eventos e de suas formulações sobre a cirurgia, neste caso específico.
A maneira que o paciente percebe a ameaça, no caso a cirurgia, ou seja, o significado que atribui a ela, é mais importante do que a própria cirurgia. A partir da percepção, surgem comportamentos de ajuste, os quais têm como objetivo enfrentar o estresse e a ansiedade desencadeados por este momento.
Quando um paciente recebe a notícia de que terá que se submeter a um procedimento cirúrgico, automaticamente ficará focalizado nas implicações deste evento em sua vida. A doença, o diagnóstico e a necessidade da cirurgia como forma de tratamento significam que a saúde da pessoa está debilitada. Assim, o passo seguinte é se adaptar a esse contexto de forma adequada.
 A situação cirúrgica requer que o indivíduo se reacomode e se adapte à nova situação.
A situação cirúrgica é complexa sendo, pois, um evento multideterminado, com diversas variáveis combinadas que interagem constantemente entre si.
Seguindo essa linha de raciocínio, é necessária uma visão completa do fenômeno. Existem cinco tipos de variáveis interdependentes que são observadas: as físico-químicas, as biológicas, as psicológicas, as sociais e as culturais; cada qual com suas características particulares.
É importante a avaliação da experiência vivida pelo paciente para favorecer a máxima cooperação do mesmo e promover a aderência ao tratamento para que a recuperação seja mais rápida. 
Assim, de acordo com esse enfoque todo acontecimento humano é um fenômeno biopsicosociocultural. Sob esta ótica, o ato cirúrgico, considerado um evento deste nível, compreende a totalidade de fatores envolvidos, desde as reações da pessoa diante do diagnóstico, da necessidade da cirurgia, associadas ao funcionamento e à organização do ambiente e da equipe, assim como o desenvolvimento da cirurgia, as técnicas relacionadas, seus resultados e até a cultura em que o paciente está inserido interfere no fenômeno como um todo.
O paciente tem que lidar com o fato de estar doente, enfrentar a situação cirúrgica, e se reorganizar, já que existe uma ruptura em seu cotidiano. O evento cirúrgico provoca no paciente sensação de ausência de controle. Durante o procedimento, o paciente é manipulado pela equipe médica, caracterizando, pois, uma situação de dependência, a qual também deve ser elaborada pela pessoa. O paciente sente-se ameaçado, por se submeter a uma técnica invasiva.
O efeito número um da reação de ansiedade é alterar o organismo para a possível existência do perigo. Portanto, há uma mudança automática e imediata na atenção para verificar no ambiente, ameaças em potencial.
A hospitalização isolada causa estresse e este é ainda maior em pacientes cirúrgicos.
O caráter estressante do acontecimento cirúrgico depende diretamente das características da doença; sua duração, a intensidade, a gravidade, os sintomas que produz, a incapacidade que gera e a possibilidade de cura por outros meios. Pode gerar também uma dor importante, um sentimento de impotência, mudanças permanentes nas funções corporais, insegurança e alterações na qualidade de vida.
No que se refere à qualidade de vida, esta pode ser entendida enquanto fenômeno que se inter-relaciona com as diversas dimensões do ser humano e tem sido objeto de inúmeros estudos na comunidade científica.
Neste sentido, a Organização Mundial de Saúde definiu qualidade de vida como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive, considerando seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações.
A qualidade de vida influencia e é influenciada pelo status da saúde geral do indivíduo. Trata-se de uma relação de causa e efeito, a qual interfere na interpretação do indivíduo sobre sua qualidade de vida.
Dessa forma, o evento cirúrgico e suas implicações têm relação direta com a percepção da qualidade de vida de uma pessoa. Sendo assim, tudo o que estiver ligado à cirurgia, causará mudanças na dinâmica do paciente.
Toda e qualquer intervenção cirúrgica é uma situação crítica que expõe o indivíduo a um estresse físico e emocional. Desperta componentes pessoais complexos que se manifestam em emoções, fantasias, atitudes e comportamentos que prejudicam o desenvolvimento da prática médica.
 Os estressores mais significativos dentro da situação cirúrgica, de acordo com Méndez, Ortigosa e Pedroche (1996) são: o diagnóstico, a doença, a dor, a hospitalização, os procedimentos médicos, o temor de não despertar da anestesia, as consequências da cirurgia, a perda da autonomia e a morte. Estes geram medos bem específicos.
Suporte pré-operatório e intervenções complementares durante a reabilitação maximizem a qualidade de vida do indivíduo.
Também se ressalta a importância de uma intervenção psicológica em casos cirúrgicos, já que contribuem para a manutenção da qualidade de vida do paciente.
Gil, Gibbons, Jeneson, Hopkins e von Gruenigen (2007) acrescentam que para aumentar o nível de qualidade de vida, as variáveis que permeiam o diagnóstico, o tratamento e o prognóstico devem ser abordadas e trabalhados. Acrescentam anda que existe uma correlação positiva entre bem-estar físico e mental.
Para que o estresse pré-cirúrgico seja reduzido, o método mais comum e mais utilizado é a preparação psicológica, em que são fornecidos dados sobre o procedimento e sobre o comportamento a ser adotado. Intervenções psicológicas e educacionais tão se tornando cada vez mais importantes. Fazem parte do enfrentamento da situação cirúrgica.
Ao antecipar o ato cirúrgico, com todas as particularidades já mencionadas, é muito comum o paciente experimentar o sentimento de ansiedade. Diante da intervenção cirúrgica o paciente tem necessidade de saber e entender o que acontece e o que vai acontecer com ele. Esta é considerada uma ansiedade funcional porque pode possibilitar reflexão, debate e busca de conhecimento.
A prática clínica e o contato com os pacientes permitem a definição de que a ansiedade se caracteriza por ser um estado emocional subjetivo, direcionada para o futuro, que gera desconforto somático subjetivo, bem como alterações somáticas manifestas.
Existe umnível de ansiedade considerado normal e positivo. São reações próprias da personalidade e sua presença não representa nenhum estado excepcional da pessoa, pelo contrário, são parte do funcionamento natural de cada um, pois atua como uma força motivadora de todas as condutas e comportamentos das pessoas. Esse tipo de ansiedade faz com que o indivíduo busque coisas, movimenta a vida das pessoas, as deixa alerta.
Porém, existe um limite. Até este ponto, a ansiedade mobiliza esses aspectos positivos e necessários mencionados anteriormente; ultrapassando esse tênue limite, a ansiedade passa a ser extremamente prejudicial ao indivíduo. O seu efeito passa a ser limitador. Impede que o indivíduo realize as coisas. É acompanhada por reações fisiológicas características, tais como: taquicardia, hiperventilação, aumento da pressão arterial, sudorese, tremor etc.; além de reações cognitivas, tais como alteração do fluxo de pensamentos, ausências (branco) etc., e reações comportamentais, nas quais o indivíduo inicia uma série de atividades e não consegue terminá-las, quando o indivíduo demonstra intensa agitação psicomotora, ou ainda quando paralisa e não consegue prosseguir suas atividades.
Não há dúvidas que a neuroendocrinologia das emoções tem correlação estreita com a percepção clínica da ansiedade e do estresse, além das mudanças fisiológicas que se tornam detectáveis. A ansiedade é comumente e facilmente observada no paciente diante do ato cirúrgico. Este passa a ter condutas contraproducentes que dificultam o desenvolvimento do processo operatório. Daí a importância de uma intervenção.
o aumento do nível da ansiedade coincide com a proximidade da cirurgia, caracterizando a ansiedade situacional. Os níveis de ansiedade dependem também do ´locus´ de controle, ou seja, os tipos de variáveis que podem determinar a ansiedade, as quais se alteram de indivíduo para indivíduo.Acrescentam que as variáveis podem ser determinadas por características demográficas, a história clínica do paciente, variáveis da personalidade, tipo de funcionamento psicológico, cognitivo, afetivo e interacional, a relação médico-paciente e a própria experiência de hospitalização.
É importante identificá-las para que sejam manejadas adequadamente.
Platas (1990) diferencia três tipos de ansiedades básicas presentes ao longo da situação da cirurgia.
A primeira é a ansiedade confusional e é referente ao período pré-operatório. Existe uma desestruturação do paciente, um desequilíbrio como consequência da confusão. O paciente fica indeciso, vacilante, descoordenado etc. Existem alguns comportamentos que podem ajudar a enfrentar esta fase; são eles: ordenar, classificar, perguntar, entender, refletir, planejar, programar e controlar. Nesta etapa o ato cirúrgico em si tem um peso relativamente pequeno. É importante que o profissional forneça explicações breves de forma sensível, assim como proposto na intervenção de psicoprofilaxia.
Na fase seguinte o paciente experimenta a ansiedade paranóide. Existe uma ameaça de desestruturação por um ataque externo. As manifestações comuns são o medo, a desconfiança, o temor, e inclusive uma paralisação por pânico, uma ansiedade muito intensa. Como condutas niveladoras: a prevenção, a cautela, a indagação, a escuta e o contra-ataque. O ato cirúrgico nesta etapa tem papel central. É a característica do período operatório. Tende a decair se a equipe tem um bom vínculo com o paciente.
O período pós-operatório imediato, na sala de recuperação da anestesia, é um período em que o indivíduo fica vulnerável e bastante instável com capacidade psicológica adaptativa alterada, já que como consequência do procedimento anestésico, o processo de questionamento e busca de dados que orientam a avaliação cognitiva fica modificado; assim, medos e incertezas tendem a aumentar.
A ansiedade seguinte é a depressiva, pois existe uma ameaça de desestruturação. As manifestações mais comuns são: tristeza, aborrecimento, fadiga, insônia, impotência e euforia. Para nivelar tais manifestações, criar, trabalhar, ler, estabelecer relações sociais, comer, beber, dormir, estudar e se divertir são os comportamentos mais indicados ao paciente. Neste período a incidência do ato cirúrgico no psiquismo aumenta. O nível vai diminuindo lentamente conforme s recuperação e a elaboração do evento cirúrgico.
Uma dessas fases predomina sobre as outras e por consequência, demandam tipos diferentes de intervenção e manejo. O profissional deve identificar qual a necessidade maior do paciente e atuar para que minimize os efeitos da fase predominante.
Para identificar em que fase está o paciente, Platas (1990) descreve atitudes e comportamentos clássicos dos pacientes a serem observados e identificados para uma atuação profissional mais adequada.
Perguntas em excesso e repetidas sobre detalhes técnicos da intervenção, dificuldades de compreensão da situação, sinais de desorientação espacial e/ou temporal, ou alterações da fala e insistência por garantir o prestígio da equipe, caracterizam o predomínio da ansiedade confusional.
Os indicativos do predomínio da ansiedade paranóide são: um tom agressivo, perguntas desafiadoras, intenção de aproximação e curiosidade por aspectos pessoais e afetivos da vida dos membros da equipe, excesso de reclamações, questionamentos, protestos e ameaças, tendência a verificar repetidamente o diagnóstico e confrontá-lo com diferentes profissionais, idealização, estabelecimento de um vínculo de adoração com um ou mais membros da equipe.
Já os comportamentos comuns do paciente com predomínio da ansiedade depressiva são os seguintes: euforia, excesso de otimismo, logorréia, e abuso de humor, tristeza acentuada, anorexia, insônia, choro intenso, autoabandono, insistência por estabelecer vínculos afetivos com algum membro da equipe e tendência a maximizar a importância da cirurgia.
A seguir, são apresentados os desencadeantes, que são situações e/ ou circunstâncias que favorecem o aparecimento de um ou outro tipo de ansiedade, mais comuns de cada etapa. Os primeiros se referem à ansiedade confusional: medidas de emergência, mudança de planos, terminologia excessivamente técnica, exagero no número de pessoas da equipe, as mudanças de pessoal da equipe, muitas prescrições medicamentosas e/ou troca de uma por outras e a complexidade do instrumental cirúrgico.
Os desencadeantes da ansiedade paranóide: todas as medidas que impliquem sofrimento e dor física, roupas cirúrgicas, entrevistas aos familiares dos pacientes sem conhecimento do paciente, atitudes autoritárias e excessivamente rígidas, a imobilização física e uso abusivo de sedativos.
O manejo da dor é significativamente favorável. Um trabalho psicológico pré-cirúrgico tem sido considerado importante. Sentimentos negativos existentes nesta etapa, podem prejudicar o enfrentamento do paciente, culmimando com o comprometimento de sua recuperação.
Por fim, a ansiedade depressiva tem como desencadeantes a anestesia geral, a prostração e as indicações de repouso, a presença de flores, imagens e altares no quarto, falta de cores na decoração, geram despersonalização e alteram o humor do paciente, presença de religiosos, dietas alimentares muito rígidas, outros doentes dividindo o mesmo quarto, muitas pessoas no quarto ou a proibição de visitas.
Essa ansiedade se alterna com a sensação de medo e estresse. O estresse promove mudanças biológicas e fisiológicas, e por sua ação funcional pode converter-se num fator de risco diante do procedimento cirúrgico, complicando seus resultados e comprometendo a recuperação pós-operatória.
Mostraram que o estresse e a ansiedade pré-cirúrgica aumentam os tempos de recuperação; são obstáculos contraproducentes na reabilitação do paciente.
Foi demonstrado que quanto maior o nível de estresse de um paciente antes da cirurgia, maior é a demora do processo de cicatrização, maior a debilidade do sistema imunológico e pode mostrar-se pouco colaborador com os procedimentos médicos.
O nível de estresse pós-operatório se agrava se o paciente tem em sua históriapessoal, experiência de temor ou fobia diante de enfermidades. A incidência depende também do momento atual do paciente. É um momento de crise, e como tal gera instabilidade. Para enfrentar isso o indivíduo necessita se adaptar à sua nova realidade, tarefa essa realizada pela equipe de psicologia, através da Psicoprofilaxia Cirúrgica, cujos benefícios já explorados anteriormente.
Diante da ansiedade causada pela situação cirúrgica, intervenção baseada na formação e na educação sobre a doença e suas implicações, assim como o tratamento proporciona um suporte emocional significativo.
A Psicoprofilaxia Cirúrgica surge para amenizar o impacto provocado pela cirurgia no psiquismo do paciente. É um tipo de intervenção que prepara o paciente para lidar com o evento cirúrgico através de técnicas de enfrentamento. É importante, para o profissional que trabalha com psicoprofilaxia cirúrgica, levar em consideração que o paciente ocupa uma posição vulnerável.
Dessa maneira, fornecer suporte psicológico e social, é uma importante ajuda para o enfrentamento da cirurgia. Proporciona adaptação emocional e interpessoal.
Intervenções psicológicas pré-operatórias proporcionam melhora na qualidade de vida do paciente, já que diminui riscos de depressão, diminui grau de ansiedade e aumentam o sentimento de bem-estar mental do indivíduo. É uma maneira que o paciente tem para lidar melhor com a situação em que se encontra.
Destaca que a exploração dos fatores desencadeantes, diante da iminência da cirurgia, é relevante para que o psiquismo da pessoa reaja frente ao estressor. As características de personalidade do paciente, produto de sua história evolutiva são determinantes.
Concluindo que o uso de técnicas é eficiente na redução do estresse. As diferenças são significantes já que melhoram o estado emocional geral do paciente. Isso acontece porque o paciente passa a ter controle de seus sentimentos e por consequência, da situação em que se encontra.
O autor sugere que o profissional transmita o conteúdo da informação ao paciente começando do mais simples e esquemático até o mais completo e detalhado, subdividindo cada segmento de informação em sessões diferentes e progressivas.
O profissional com essa consciência, de abordar o paciente como um todo, tem mais probabilidade de atingir a eficácia em sua intervenção.
Além dos aspectos levantados, a Autora destaca a importância de avaliar a vulnerabilidade do sujeito, através da observação da maneira que recebem a notícia da necessidade da cirurgia e a localização anatômica da mesma.
Rinaldi (2001) descreve vulnerabilidade como fundamentalmente psicológica, de caráter preditivo que permite prever o nível de diminuição dos recursos psicológicos, que poderiam predispor a aparição de transtornos ou futuras enfermidades.
Em síntese, a psicoprofilaxia cirúrgica é uma alternativa que ajuda o paciente a enfrentar e aliviar sintomas e problemas específicos derivados da situação da intervenção cirúrgica e o prepara emocionalmente para a tal situação. Permite, ainda, detectar traumas produzidos por ocasião da intervenção cirúrgica, como também prevenir e diminuir os efeitos dos estressores da situação. Por fim, o processo preventivo serve como diagnóstico e prognóstico através da avaliação da vulnerabilidade do indivíduo.
A Psicopofilaxia Cirúrgica trata-se de uma nova modalidade que surge para facilitar o processo da hospitalização e da cirurgia, assim como potencializar os recursos dos pacientes para enfrentar o impacto da cirurgia.
Submeter-se a uma intervenção cirúrgica gera alterações significativas, desequilíbrios psicológicos que podem dificultar o período pós-operatório. Antes e depois da cirurgia é importante consultar um psicólogo para diminuir a ansiedade e racionalizar o temor que toda cirurgia desencadeia.
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