Análise de causuística

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Avaliação A2
Análise de casuística
CASO CLÍNICO I
Mulher de 40 anos, caucasiana, obesa (peso: 94kg, altura: 160cm; índice de massa corporal: 36,7 kg/m2) à chegada, apresentava hipoperfusão das extremidades, pele fria e suada, confusão mental e tensão arterial não mensurável. A tomografia axial computorizada (TAC) torácica identificou múltiplos trombos na porção distal de ambos os ramos principais da artéria pulmonar com envolvimento adicional de ramos lobares e segmentares basais bilateralmente. Ao iniciar-se a anticoagulação oral com varfarina, constatou-se persistência de níveis sub-terapêuticos apesar da titulação progressiva da dose até 12,5 mg/dia. Procedeu-se ao estudo genético por PCR-RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) das vias que influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica da varfarina, com pesquisa dos polimorfismos c.430C>T (rs1799853) e c.1075A>C (rs1057910) do gene CYP2C9 e do polimorfismo c.1639G>A (rs9923231) do gene VKORC1. Identificaram-se as variantes c.430C/C e c.1075A/A do gene CYP2C9, predisponentes para metabolização rápida da varfarina, e a variante c.1639G/G do gene VKORC1 associada à baixa sensibilidade à varfarina. Conjuntamente, estes polimorfismos conferem o nível de maior resistência ao fármaco, consubstanciando a necessidade de utilização de altas doses para atingir valores terapêuticos de tempo de protrombina, avaliado pelo international normalized ratio (INR). No seguimento aos 6 meses observou-se melhoria sintomática progressiva e controle da anticoagulação oral com doses médias de 17 mg/dia na obtenção de valores de INR de 2,6. Por ecocardiograma, documentou-se regressão das dimensões das câmaras direitas, recuperação da função ventricular direita e normalização da pressão sistólica arterial pulmonar.
CASO CLÍNICO II
Trata-se dum homem de 76 anos, caucasiano, com antecedentes de cardiopatia isquêmica (enfarte do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica prévios) o qual, na sequência de fibrilação auricular, iniciou terapêutica anticoagulante oral com varfarina, na dose de 5mg/dia. O valor de INR basal era normal e não havia medicação concomitante com potencial interferência no metabolismo da varfarina. O doente desenvolveu um prolongamento excessivo do tempo de protrombina: ao fim de 5 dias de tratamento o valor de INR era de 7,1. Procedeu-se ao estudo genético por PCR-RFLP das vias que influenciam a farmacocinética e a farmacodinâmica da varfarina, com pesquisa dos polimorfismos c.430C>T (rs1799853) e c.1075A>C (rs1057910) do gene CYP2C9 e c.1639G>A (rs9923231) do gene VKORC1. Identificaram-se as variantes c.430C/C e c.1075A/C do gene CYP2C9, predisponentes para metabolização intermédia da varfarina, e a variante c.1639A/A do gene VKORC1 associada a elevada sensibilidade à varfarina. Estes polimorfismos confirmam que o doente é um metabolizador intermediário, com uma capacidade inferior ao normal de eliminação do fármaco, e apresenta uma sensibilidade elevada à varfarina. No conjunto esses polimorfismos condicionam risco de hipocoagulação excessiva com as doses habituais de varfarina e necessidade de utilização de doses menores para atingir valores terapêuticos de INR, sem aumento do risco hemorrágico.
Tomando como base seus conhecimentos em polimorfismos, farmacogenética e a sua relação causal responda as questões a seguir:
1. Como você associa o mecanismo de ação da varfarina com o polimorfismo gênico?
R: Analisando o caso clínico dos dois pacientes com polimorfismos distintos, podemos verificar que:
 A variabilidade genética interfere significativamente na interação fármaco/paciente, e os pacientes podem reagir diferentes ao mesmo tipo de fármaco.
 A indicação da dose de acordo com o biotipo individual de cada paciente nos possibilita a farmacoterapia personalizada para cada indivíduo.
 A varfarina, um fármaco da classe dos anticoagulantes orais cumarínicos, o ajuste de dose não é tão simples pelos fatos citados acima. Uma dose insuficiente causaria uma falha na prevenção de trombos e uma dose elevada poderia causar hemorragias, sugerindo assim um controle rigoroso de dose e a manutenção se necessário.
 Podemos analisar então que a variante de dose resposta desse fármaco dependerá, dentre outros fatores (como ambientais), do polimorfismo gênico de cada paciente.
Referências: 
GARCIA, Bruna Hypólito; AMBROSIO, Eliane Papa; DELLA-ROSA, Valter Augusto. O POLIMORFISMO DOS GENES CYP2C9 E VKORC1 E SUAS INFLUÊNCIAS NA AÇÃP ANTICOAGULANTE DA VARFARINA. SaBios-Revista de Saúde e Biologia, [S.I.], v. 9, n. 2, p. 93-103, ago. 2014. ISSN 1980-0002. Disponível em: <http://revista2.grupointegrado,br/revista/index.php/sabios2/article/view/1683>. Acesso em: 21/04/2020.
SILVA, Pâmela Souza et al . Implicações farmacogenéticas de polimorfismos da eNOS para drogas de ação cardiovascular. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 96, n. 2, p. e27-e34,  Feb.  2011 .   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2011000200017&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 21/04/2020.
PESSOA, Renata F.; Nácul, Flávio E.; NOËL, François. FARMACOGENÉTICA E FARMACOGENÔMICA. EVIDÊNCIAS DE COMO A GENÉTICA PODE INFLUENCIAR A EFICÁCIA DE FÁRMACOS E A BUSCA POR NOVOS ALVOS FARMACOLÓGICOS. Infarma, v.18, nº 11/12, 2006. Disponível em: <http://www.cff.org.br/sistemas/geral/revista/pdf/11/infarma10.pdf>. Acesso em: 21/04/2020.
2. Qual o interesse e aplicação clínica da pesquisa de polimorfismos em CYP2C9 e VKORC1?
R: Os polimorfismos nós genes CYP2C9 e VKORC1 podem explicar 54% da variabilidade da dose de varfarina, e reduzir em 43% o risco de hospitalização por sangramentos ou eventos tromboembólicos. 
Atividades fisiológicas da isoenzima CYP2C9 e da VKORC1 no metabolismo da varfarina. O fármaco ativo é biotransformado pela isoenzima CYPC9 a metabólito inativo, quando há a presença do polimorfismo de perda de função enzimática acarreta a maior concentração de fármaco ativo na corrente sanguínea. O fármaco reduz a ação da vitamina K epóxido redutase que é essencial para a ativação dos fatores de coagulação vitamina K dependentes. O polimorfismo no gene VKORC1 geralmente resulta em uma maior resposta ao fármaco, exigindo assim, menores doses.
Referência: 
MARCATTO, Leiliane Rodrigues. Avaliação farmacogenética para os genes CYP2C9 e VKORC1 em pacientes usuários de varfarina e em indivíduos da população geral brasileira. 2017. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
3. Descreva sucintamente a metodologia utilizada para a análise dos polimorfismos de interesse nos relatos de caso.
R: O teste de PCR é feito a partir de um isolamento do DNA genômico de leucócitos, a PCR depende de um DNA polimerase termoestável, a Taq polimerase, e requer primers de DNA projetados especificamente para a região de interesse do DNA, ou seja, a partir disso será feita sua replicação. Sua replicação ocorre nas seguintes sequências: 
Desnaturação: Nessa etapa ocorre o aquecimento de 96ºC até que as fitas se separem (desnaturação) das fitas de DNA, feito isso é retirado um molde de fita simples. 
Anelamento: Resfria a reação de 96ºC para em torno de 55ºC a 65ºC, para que os primers possam se ligar às suas sequências complementares no DNA molde de fita simples.
Extensão: Eleva a temperatura da reação para 72ºC para que a Taq polimerase estenda os primers, sintetizando novas fitas de DNA.
Este ciclo se repete 20 - 30 vezes em uma reação típica de PCR, que geralmente ocorre em 4 horas, dependendo do comprimento da fita de DNA a ser copiada. Se ocorrer tudo certo na reação, a região que foi selecionada para a replicação pode ir de centenas a até bilhões de copias. Isso porque não é apenas utilizado o DNA original de cada vez. Ao invés disso o DNA que foi formado é usado como molde para as próximas sequências de replicação, pois à muitas moléculas de primers e Taq polimerase livres na reação, por conta disso que é possível a replicação a cada ciclo novo.
Referência: 
REAÇÃO em cadeia da polimerase (PCR). Khan Academy, 2020. Disponível em: <https://pt.khanacademy.org/science/biology/biotech-dna-technology/dna-sequencing-pcr-electrophoresis/a/polymerase-chain-reaction-pcr>.Acesso em: 21/04/2020
4. Nos dois casos relatados, os pacientes apresentavam mutações que influenciavam a ação da varfarina. Explique, para cada caso, quais eram essas mutações e como afetavam a ação do fármaco. 
R: No caso 1, a paciente possui uma alteração no gene CYP2C9 (variantes c.430C/C e c.1075A/A), que favorece a metabolização rápida da varfarina e no gene VKORC1 (variante c.1639G/G) que lhe confere uma baixa sensibilidade à varfarina, ou seja, doses baixas do medicamento não surtirão efeito desejado, necessitando de doses maiores para obter a anticoagulação esperada.
No caso 2, o paciente possui uma alteração no gene CYP2C9 (c.430C/C e c.1075A/C), que lhe favorece a metabolização com tempo intermediário da varfarina e no gene VKORC1 (variante c.1639A/A) que, por conta da presença do alelo A, possui baixa atividade enzimática, o que lhe confere uma alta sensibilidade à varfarina, ou seja, doses baixas do medicamento já surtiram efeito desejado, necessitando de doses menores para obter a anticoagulação esperada sem que o paciente corra o risco de apresentar hemorragias.
Referências: 
GARCIA, Bruna Hypólito; AMBROSIO, Eliane Papa; DELLA-ROSA, Valter Augusto. O POLIMORFISMO DOS GENES CYP2C9 E VKORC1 E SUAS INFLUÊNCIAS NA AÇÃP ANTICOAGULANTE DA VARFARINA. SaBios-Revista de Saúde e Biologia, [S.I.], v. 9, n. 2, p. 93-103, ago. 2014. ISSN 1980-0002. Disponível em: <http://revista2.grupointegrado,br/revista/index.php/sabios2/article/view/1683>. Acesso em: 21/04/2020. 
ANÁLISE Molecular da Sensibilidade a Varfarina. MK Diagnósticos, 2020. Disponível em: <http://www.mkdiagnosticos.com.br/novo/2016/05/23/analise-molecular-da-sensibilidade-a-varfarina/>. Acesso em: 21/04/2020.