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Guia do estudante 2° edição @atravesdafisioterapia Este caderninho pertence a: _____________________________ Conteúdos: CAP 1: Anamnese e avaliação geral: - Anamnese; - Exame Físico; - Sinais vitais; - Escala visual analógica CAP 2: Avaliação neurológica: - Amplitude de movimento (ADM) – Angulações Fisiológicas; - Goniometria com tabelas - Teste de força muscular manual; - Tônus; - Reflexos; - demártomos; - miótomos; CAP 3: Marcha: - Fases da marcha; - Analise da marcha CAP 4: Ortopedia: - Principais referências anatômicas; - Todos os testes ortopédicos aplicados na fisioterapia; CAP 5: Respiratória: - Volume pulmonares; - Tipos de tórax; - Ausculta; - Gasometria: - Parâmetros de suporte ventilatório; CAP 6: Eletrotermofototerapia – principais parâmetros: - Tens: - Fes; - Ultrassom; - Laser; CAP 7: Escalas mais usadas: - Escala de Borg; - Escala de Glasgow; - Escala de Rass; - Escala da Rancho Los Amigos; - Escala Asia; - Escala de Berg; - Escala de demência; - Temed Up and Go test (TVG); CAP 8: Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor CAP 9: Escala de apgar e classificações CAP 10: termos usados na fisioterapia CAP 1: Anamnese e avaliação geral: Anamnese: nome, sexo, idade, data de admissão, diagnóstico, encaminhamento médico e número de registro do hospital; História da Doença Atual (HDA): resume os problemas atuais do paciente e informações clínicas de relevância; História da Doença Pregressa (HP): identifica afecções e cirurgias ocorridas no passado que podem ou não ter relação com a doença atual. História Social (HS): faz alusão aos hábitos, relata ocupação atual e passada do paciente, bem como condições de higiene, tabagismo, etilismo e habitação; História Familiar (HF): doenças graves sofridas por familiares próximos do paciente; Queixa Principal (QP): transcrição exata do que o paciente relata. Exame físico: Este se constitui de quatro etapas: -Inspeção: através da visão, identificam-se alterações que possam sugerir patologias. – Palpação: utiliza-se o tato para identificar alterações de forma. – Percussão: faz-se uso de pequenos e leves "golpes" para, através do som, identificar alterações patológicas ou não, visto que cada estrutura tem um som próprio. – Ausculta: semelhante à percussão, contudo, faz uso de aparelhos para este fim, como por exemplo o estetoscópio. Escala visual analógica É uma escala que avalia a intensidade da dor no paciente. Ela pode ser aplicada durante o tratamento também para verificar a evolução do tratamento, se houve diminuição da percepção de dor do paciente. Para utilizar a EVA o atendente deve questionar o paciente quanto ao seu grau de dor sendo que 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável pelo paciente. CAP 2: Avaliação neurológica: - Amplitude de movimento (ADM) – Angulações Fisiológicas A ADM deve ser avaliada passivamente e ativamente. A ADM passiva geralmente é um pouco maior do que a ADM ativa, pois as articulações têm uma pequena quantidade de mobilidade no final da amplitude que não se acha sob controle voluntário. Na avaliação da ADM passiva é examinada a mobilidade e o tipo de resistência tissular sentida no final do movimento (sensação terminal) e o padrão de limitação. Essa sensação terminal pode indicar a causa das restrições aos movimentos, assim como possibilidades de patologias graves ou agudas na amplitude dolorosa, incluindo os espasmos e a sensação de final do movimento vazia. Ao final do movimento, podemos aplicar uma pressão excessiva, de maneira que, quando for liberada, a articulação retorne para seus limites elásticos. Na tabela abaixo estão descritas as sensações terminais normais e anormais. A ADM ativa e passiva é medida com o auxílio do goniômetro (figura). Ele é um instrumento de medida graduada em 180º ou 360º. Todos os tipos de goniômetros têm um corpo e dois braços: um móvel e o outro fixo. O braço fixo é alinhado com o segmento corporal fixo, e o braço móvel, com o segmento corporal móvel. No corpo do goniômetro estão as escalas. A posição inicial para se medir a amplitude de movimento de todas as articulações, com exceção dos movimentos de rotação, é a posição anatômica. Podemos testar a ADM ativa e passiva. A maioria dos avaliadores utiliza o sistema de mensuração baseado em 0 a 180 graus, podendo ser utilizado outros tipos de sistema de notação, como o de 180º a 0º e o de 0º a 360º. Os valores de normalidade da ADM variam, iremos colocar as medidas aprovadas pela American Medical Association (AMA). Veremos abaixo os ângulos máximos considerados normais na ADM das principais articulações. Dificilmente iremos decorar tudo isso. Para lembrar, é só imaginar como é o movimento normal, até onde a ADM normal vai. A partir daí ter noção dos graus (150º equivale a que quantidade de movimento?). Se não lembrar na hora da prova, vale fazer o movimento durante a prova para ajudar. Prestem muita atenção nas assertivas, pois há variações nas literaturas quanto para mais, quanto para menos. A ADM anormal não inclui apenas diminuição da ADM, mas também o excesso dela. Não iremos especificar como avaliar a ADM de cada articulação. Vamos ver através de figuras, para nos recordar. Porém temos divergências em relação a isso, pois depende do autor. Há diferentes formas de realizar, assim como diferentes ângulos considerados normais. -Tônus Anormalidades tônicas: •Hipertonia (aumento do tônus acima dos níveis normais de repouso) •Hipotonia (diminuição do tônus abaixo dos níveis normais de repouso) •Distonia (tonicidade deficiente ou desordenada) AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR 1. Observação inicial da postura em repouso e palpação (consistência, firmeza e turgidez). 2. Teste de movimento passivo (movimento em todas as direções). 3. Teste de movimento ativo. GRADUAÇÃO DO TÔNUS •0 sem resposta •1+ resposta diminuída (hipotonia) •2+ resposta normal •3+ resposta exagerada (hipertonia leve e moderada) •4+ resposta (hipertonia severa) Reflexos: O reflexo é uma resposta involuntária, previsível e específica a um estímulo, dependente de um arco reflexo intacto (receptor sensitivo, neurônio aferente/eferente e músculo/glândula responsiva). - Teste de força muscular manual Os testes musculares manuais são níveis de medição ordinais, com confiabilidade intra-avaliadores e intera valiadores. Geralmente usamos uma escala de 0 a 5 para avaliar a força muscular (tabela abaixo). Sempre avaliados bilateralmente. A avaliação dos reflexos é extremamente importante no diagnóstico e localização de lesões neurológicas.Podemos dividir os reflexos em superficiais, profundos e primitivos e tônicos. Os reflexos tendinosos profundos resultam da estimulação das vias sensíveis ao estiramento aferente do fuso neuromuscular, produzindo contração muscular através de uma via monossináptica (apenas uma sinapse). Os reflexos profundos avaliados normalmente são: Continuando pelos reflexos cutâneos superficiais. Eles são obtidos com uma leve batida aplicada na pele. Os reflexos superficiais incluem: reflexo plantar, reflexo de Chaddock (sinais confirmatórios dos dedos), reflexo de Oppenheim e os reflexos abdominais (não iremos aprofundar). Vejamos na tabela abaixo: Reflexo de Preensão Palmar e Plantar: para testar o reflexo de preensão palmar aplica-se ligeira pressão na face palmar da mão do bebê junto da zona distal dos metacarpos. Como resposta a criança flecte os dedos (fecha a mão). Para testar o reflexo plantar aplica-se pressão na face plantar do pé do bebê na região mais distal dos metatarsos. Como resposta o bebê vai flectir os dedos do pé. Reflexo de Sucção: Quando um objecto é colocado na boca do recém- nascido, ele começa a succionar imediatamente. Reflexo de busca: Quando qualquer um dos extremos da boca de recém-nascido é tocado, ele vira a cabeça para esse lado. Este reflexo permite que o recém-nascido encontre o mamilo. Reflexo de Moro: Aparece com o recém-nascido e desaparece por volta dos 4/6 meses. Testa-se deslocando-se o centro de gravidade da criança, ou dando um estímulo visual ou sonoro. Como resposta vai haver uma abdução e extensão dos membros, com extensão e abertura dos dedos, excepto as falanges distais dos indicadores e polegares que permanecem em flexão. Em seguida ocorre a adução e flexão dos membros. Reflexo da Marcha Automática: Testa-se levantando a criança e pressionando a face dorsal de um dos pés contra o bordo de uma mesa. Como resposta teremos a flexão dos diferentes segmentos da perna, trazendo o pé acima da mesa e assim que se estabelece o contato ativo ou passivo da face plantar do pé com a mesa, ocorre a extensão do membro inferior. Reação positiva de apoio: Aparece entre o 1º e o 3º mês e desaparece por volta do oitavo mês.É provocado através de estímulo proprioceptivo (dorsiflexão das partes distais dos membros) ou exteroceptivo (provocado pelo contacto das plantas dos pés com o solo).Como resposta teremos a contração simultânea de extensores e flexores. Reação Cervical de Retificação: Está presente ao nascimento e desaparece por volta do segundo mês. É obtida virando-se a cabeça do bebê para um lado (pode ser ativa ou passivamente).Como resposta vamos ter um aumento do tônus do tronco e o bebê vira para o lado oposto em bloco. Reação de Landau: Esta reação é uma combinação das reações de retificação e dos reflexos tônicos. Aparece por volta dos seis meses de idade. Quando se levanta uma criança de bruços da mesa, apoiada apenas com a mão do examinador sob o tórax, a criança primeiro ergue a cabeça, de maneira que a face esteja numa posição vertical, após esta elevação da cabeça ocorre uma extensão tônica da coluna e membros inferiores, que pode ser tão forte que todo o corpo da criança torna-se curvado para trás. Reflexo de Galant: Um estímulo doloroso na região lombar do bebê em prono, provocará a flexão do tronco para o lado estimulado. Nos primeiros dias de vida a resposta é frequentemente ausente ou fraca. Este reflexo desaparece geralmente durante o segundo mês. Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): É estimulado pela rotação da cabeça e causa a extensão dos membros para o lado em que a cabeça foi rodada e diminuição do tônus extensor com aumento da flexão dos membros para o lado occipital da cabeça. Inicia-se por volta do segundo mês e é integrado no quarto mês. Também é uma resposta proprioceptiva dos músculos do pescoço, por um movimento ativo ou passivo. A elevação da cabeça produz um aumento do tônus extensor nos membros superiores e aumento do tônus flexor nos membros inferiores. Abaixando-se a cabeça ocorre a situação inversa. Geralmente surge no 2º mês e integra-se por volta do sexto mês. Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): É evocado pelas mudanças da posição da cabeça no espaço. Na criança com Paralisia Cerebral provoca uma hipertonia na posição supina e uma hipotonia na posição prono. Está presente no primeiro mês de vida, desaparecendo no sexto mês com o aparecimento do Landau. Reação de Extensão Protetiva: Também conhecida como reação de paraquedas ou de precipitação. Esta reação consiste em duas fases e ajuda a manter o bebê sentado: numa primeira fase ocorre a extensão do membro superior para atingir o solo ou, outro apoio; na segunda fase a criança coloca o peso sobre o braço e a mão. Dermátomos: Para avaliar a função sensitiva é primordial a determinação do padrão do envolvimento sensorial. Isso se faz através dos dermátomos. É muito importante saber os principais dermátomos para os concursos, pois sabendo o segmento que está comprometido, saberemos onde estão localizadas as alterações sensitivas. É essencial saber para todas as áreas da Fisioterapia, não apenas da Fisioterapia Neurofuncional. Aqui vamos ver de uma maneira bem simples. O dermátomo designa a área cutânea inervada por uma raiz dorsal. Cada raiz dorsal garante a sensibilidade de regiões previsíveis do corpo humano, dessa forma é possível criar um mapa corporal (figura abaixo). Temos muitos dermátomos, para facilitar devemos lembrar-nos da figura abaixo. Geralmente, não testamos todos os dermátomos, apenas os que observamos como uma área de déficit. A partir disso, podemos avaliar as funções sensitivas profundas (proprioceptivas), superficiais (exteroceptivas) e corticais comuns. No esquema abaixo veremos o que é avaliado em cada. Para cada teste temos palavras distintas para mencionar o resultado do teste. Na tabela abaixo estão descritas os comprometimentos sensitivos mais comuns. É importante lembrar o significado dessas palavras! Miótomos: Importante saber quais são os miótomos! Um miótomo é o conjunto de músculos que recebe inervação de um mesmo par de raízes motoras. Cada raiz motora tem seu músculo indicador próprio, de modo que a lesão da raiz pode ser diagnosticada pela redução da força muscular, diminuição dos reflexos tendíneos (quando for possível avaliar) ou pelo exame de eletroneuromiografia. Vejamos abaixo os miótomos: CAP 3: Marcha: Fases da marcha Entende-se por MARCHA o ato do indivíduo deambular. Este ato incorpora vários princípios, termos e conceitos que são utilizados para reconhecer o que é considerada a “marcha normal”. Marcha ou deambulação é um tipo de locomoção de padrão bípede gerado pelo sistema sensório-motor. CICLO DA MARCHA Um ciclo da marcha normal pode ser definido como os eventos que ocorrem desde o primeiro toque do pé de um dos membros inferiores no solo até o próximo toque do mesmo pé mais adiante. O ciclo da marcha é dividido em 2 FASES: FASE DE APOIO e FASE DE BALANÇO (OSCILAÇÃO). FASE DE BALANÇO Período de tempo em que o membro permanece no ar. Corresponde a 40% do ciclo da marcha. A Fase de Balanço pode ser divididaem 3 subfases: (Figura 2) 1 – Fase de balanço inicial (Aceleração); 2 – Fase de balanço médio; 3 – Fase de balanço final (Desaceleração). Vamos descrever os eventos que ocorrem cada uma das subfases: FASE DE APOIO 1 – Fase de toque do calcanhar (Contato Inicial): com o toque do calcanhar, ocorre o contato inicial do pé com o solo. Tipicamente, isto envolve todo o calcanhar ou apenas o calcâneo. 2 – Fase de contato (Aplainamento do pé): como a região plantar entra em maior contato com a superfície do solo, o indivíduo assume a posição de pé chato (ou pé plano). Durante o achatamento do pé, o corpo da pessoa começa a se desviar para frente com o momentum. 3 – Fase de apoio médio (Deslocamento anterior da tíbia): ponto no qual o peso corporal se move centralmente sobre o pé. 4 – Fase de saída do calcanhar (Retirada do calcanhar): à medida em que o corpo continua em seu momentum para frente, o calcanhar acaba sendo elevado do solo em preparação para o próximo passo, que é o componente da saída do calcanhar. Durante a saída do calcanhar, a maior parte do peso do corpo está apoiada sobre a porção anterior do pé (antepé). 5 – Fase de propulsão (pré-balanço): componente final da fase de apoio. O hálux é o último segmento a deixar o solo. FASE DE BALANÇO 1 – Fase de balanço inicial (Aceleração): durante a aceleração, o pé deixa o chão e se move anteriormente de uma posição ligeiramente posterior ao corpo para uma posição abaixo do corpo. Ocorre a flexão do joelho e a dorsiflexão do tornozelo, permitindo que o membro acelere para frente. 2 – Fase de balanço médio: é quando o membro está sob o corpo. 3 – Fase de balanço final (Desaceleração): a medida que o membro inferior continua a se mover anteriormente e reduz sua velocidade ao se preparar para outro toque do calcanhar, dizemos que está na fase de desaceleração. A fase de apoio é dividida em cinco subfases: (Figura 1) 1 – Fase de toque do calcanhar (Contato Inicial); 2 – Fase de contato (Resposta a carga); 3 – Fase de apoio médio (Deslocamento anterior da tíbia); 4 – Fase de saída do calcanhar (Apoio terminal); 5 – Fase de propulsão (pré-balanço); A marcha humana normal pode apresentar, portanto, períodos de apoio simples (apenas um dos pés está em contato com o solo) e períodos de duplo apoio (ambos os pés estão em contato com o solo), como pode ser observado na Figura 3. Figura 3: Fases da marcha com períodos de apoio simples e duplo apoio. ANÁLISE DA MARCHA 1 - COMPRIMENTO DA PASSADA Distância linear entre dois eventos sucessivos que são realizados pelo mesmo membro (normalmente o toque do calcanhar). Portanto, o COMPRIMENTO DA PASSADA é igual ao TOQUE DO CALCANHAR DE UM MEBRO ATÉ O PRÓXIMO TOQUE DO CALCANHAR DO MESMO MEMBRO. HOMENS: 1,46 m MULHERES: 1,28 m 2 2 - COMPRIMENTO DO PASSO Distância linear entre o toque do calcanhar de um pé e o próximo toque do calcanhar do pé oposto. MEDIDA: 35 a 40 cm. 3 - LARGURA DA PASSADA Distância entre os pé D e E. Medida: 5 cm. 4 - BASE DE SUSTENTAÇÃO A base de sustentação de um indivíduo desempenha um importante papel para a determinação de onde se situa o seu centro de gravidade e, consequentemente, sua capacidade de se equilibrar durante a marcha. LARGURA DA BASE DE SUSTENTAÇÃO: Trata-se da medida linear mensurada entre o pé esquerdo e o direito. MEDIDA: Entre 2,5 e 12,5 cm. Uma base de sustentação aumentada pode indicar alguns problemas, tais como: A. Equilíbrio ruim; B. Perda de sensibilidade (neuropatia periférica); C. Alteração musculoesquelética (contratura dos adutores) 5 - CADÊNCIA Número de passos que o indivíduo realiza por minuto. Cadência média: entre 80 a 120 passos. 6 - DURAÇÃO DO PASSO Trata-se do tempo gasto em cada passo. CAP 4: Ortopedia: Principais referências anatômicas: Principais testes ortopédicos: Teste de compressão foramidal (Teste de Spurling) Identifica a radiculopatia cervical; Paciente sentado, inclina a cabeça pa ra um lado Teste de distração Teste de tensão do mmss Teste de depressão do Ombro Teste de e den Teste de wrigh Teste de carga deslocamento anterior e posterior Teste para artéria vertebral Teste de roos Teste de adson Teste do sulco Teste de neer Teste de yergason Teste de jobs Teste da queda de braço Teste de hawkins kened Teste de patt Teste de speed Teste estresse em varo/valgo Teste de cozen tenista epicondilite lateral Teste de golfista epicondilite medial Sinal de tinel no cotovelo Sinal de tinel no punho Teste de fikelstein Teste de phalen Teste de phalen reverso Teste de allen Teste de coçar de apley Teste de hoover Teste de mola Teste de milgran Teste de valsalva Teste de brudzinski Teste de ober Teste de ober modificado Teste de patrick ou faber Teste de ely Teste do piriforme Teste de encurtamento da tíbia e do fêmur Sinal de lasegue Teste de kerning Teste de thomas Teste de trendelenburg Teste de gaveta anterior e posterior Teste de lackmann anterior e lackmann posterior Teste de com pressão de apley Teste de tração de apley Teste de mc murray Teste par a derrame articular do joelho Teste para condromalácia (sinal de clark) Estresse em varo e estresse em valgo Teste de gaveta anterior Teste para contratura do tríceps sural Testa para pé plano Teste de Thompson Sinal de homan Sinal de gaveta anterior e posterior do tornozelo T. De diferenciação de pé plano rígido e flexível T. Thompson CAP 5: Respiratória: - Volume pulmonares: T. Estresse em inversão e eversão - Tipos de tórax: - Gasometria: - Parâmetros de suporte ventilatório: - Ultrassom: Escala de borgCAP 7: Escalas mais usadas: Escala de avaliação de equilíbrio CAP 8: Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor CAP 9: Escala de apgar e classificações CAP 10: termos usados na fisioterapia
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