Endometriose: Definição, Sítios de Envolvimento e Diagnóstico

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Endometriose
Tatiane Lira – MED UFPE
· 
· Definição:
· Distúrbio ginecológico benigno e hormônio-dependente.
· Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina; localização ectópica, heterotópica).
· Adenomiose é quando é no miométrio (no próprio útero mas na parede uterina); “endometriose interna”.
· Podem ser levados como se fossem metástase: endometriose à distância.
· Sítios de envolvimento:
· Ovários:
○ Lesão característica: endometrioma (cisto endometrioide; estrutura cística c/ conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose).
· Ligamentos uterossacros*.
· Fundo de saco posterior.
· Folheto posterior do ligamento largo.
· Fundo de saco anterior.
· Peritônio pélvico.
· Septo retovaginal*.
· + raramente em bexiga*, ureter*, vagina, cérvice, ceco*, íleo*, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou perineais, pericárdio e pleura.
*Formas infiltrativas ou endometriose profunda (penetra + de 5mm da superfície peritoneal).
· Queixas principais são dor pélvica c/ padrão cíclico e dificuldade de engravidar.
· Epidemiologia:
· Doença característica do menacme.
· Prevalência:
· Etiologia: existem várias teorias p/ tentar explicar
· Teoria da implantação ou da menstruação retrógrada.
· Teoria imunológica.
· Metaplasia celômica ou teorias mullerianas e serosa.
· Teoria da indução.
· Teoria iatrogênica.
· Disseminação linfática.
· Quadro clínico:
· Peritoneal: sangramento cíclico.
· Ovariana: sangramento cíclico; endometrioma.
· Reto-vaginal: proliferação de céls musc. lisas e de glândulas, estroma escasso.
OBS.: o sangramento leva a hemossiderina e uma série de substâncias que levam a aderências pélvicas (distorção anatômica dos órgãos intrapélvicas).
· Fisiopatologia pode envolver diversos fatores: genéticos, imunológicos, hormonais, ambientais.
· Fatores de risco:
· História familiar.
· Primiparidade tardia / nuliparidade.
· Menarca precoce / ciclos menstruais curtos (< 27d).
· Baixos índices de massa corporal (IMC).
· Consumo inveterado de álcool e cafeína.
· Malformações mullerianas.
· Estenoses iatrogênicas de colo uterino.
· Formas clínicas:
· Implantes peritoneais superficiais e profundos.
· Aderências mínimas ou extensas.
· Cistos ovarianos.
· Aspectos das lesões:
· Macroscópico: lesões típicas (vermelhas → pretas → brancas) e atípicas.
· Microscópico: glândulas e estroma endometriais c/ ou s/ macrófagos repletos de hemossiderina.
· Diagnóstico:
· Anamnese:
○ Dismenorreia: dor difusa, caráter progressivo, c/ início antes do fluxo menstrual, perdurando até seu término, relacionada a ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal.
○ Dor pélvica crônica: relacionada a inflamação peritoneal local, infiltração profunda c/ lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibroso, coleção de sangue menstrual eliminado por implantes.
○ Dispareunia: início recente, maior intensidade c/ penetração profunda, antecede a menstruação.
○ Infertilidade: tem relação por distorção da anatomia anexial (por aderências), dificultando a captação oocitária; interferência em desenvolvimento oocitário e embriogênese precoce; redução da receptividade endometrial (não expressa αvβ3integrina).
○ Sintomatologia cíclica.
○ SUA.
○ Irregularidade menstrual.
○ Disúria / hematúria.
○ Sangramento retal.
· Exame ginecológico: realiza-se exame especular ou vaginoscopia, toque bimanual
○ Nódulos azulados ou marrons em vagina e colo do útero.
○ Retroversão uterina fixa por aderências; pode ser por endometriose ou DIP.
○ Sensibilidade e aumento dos anexos durante o período menstrual nos casos dos endometriomas; são palpáveis e dolorosos.
○ Dor à mobilização uterina.
○ Nódulos palpáveis e sensíveis em fundo de saco e ligamentos uterossacros.
○ Espessamento e nódulos no septo reto-vaginal (detecta-se espessamentos principalmente no toque retal).
○ Sensibilidade em fundo de saco ou ligamentos uterossacros.
· Exames complementares:
○ Laparoscopia c/ biopsia das lesões:
▪ Padrão ouro.
▪ Permite visualização direta dos implantes.
▪ Documentar achados laparoscópicos.
▪ Não há suficiente evidência que justifique realizar o procedimento em determinado período do ciclo menstrual, entretanto não deveria ser realizado durante ou nos 3 1ºs meses de tto hormonal.
▪ O consenso é ressecar ou cauterizar os focos de endometriose no mesmo tempo cirúrgico.
▪ Endometriose infiltrante profunda pode parecer doença mínima à laparoscopia, resultando em má avaliação da severidade da doença. 
▪ Todos os sistemas de classificação são subjetivos e têm pobre correlação c/ a dor, mas podem ser de valor prognóstico e tto da infertilidade.
▪ Achados: 
☆ Implantes: característicos, hemorrágicos, vesiculares, não pigmentares, escarificados.
☆ Bolsões peritoneais.
☆ Aderências.
▪ A histologia positiva confirma mas a negativa não exclui (nos casos + avançados, não tem sinais histológicos).
▪ Realizar biópsia quando a doença exclusivamente peritoneal é controverso, entretanto confirmação histológica de pelo 1 lesão seria ideal. 
▪ Endometriomas > 3 cm e na doença infiltrante profunda, confirmação histológica deve ser obtida p/ afastar raros casos de malignidade.
○ USG TV:
▪ Comparada à laparoscopia, não tem valor no diagnóstico da endometriose peritoneal mas é o útil p/ fazer diagnóstico de endometriomas e nas do tabique. 
▪ Endometriomas têm características ecogênicas timpânicas (estruturas císticas c/ ecos internos dispersos).
▪ Poderá ajudar no diagnóstico de comprometimento de bexiga e reto.
▪Pode ser realizada após uso de enema retal 1h antes (melhoram acurácia do método).
○ RMN de abdômen e pelve:
▪ Comparada à laparoscopia, tem valor limitado como método diagnóstico (não detecta pequenos implantes peritoneais).
▪ Pode diferenciar lesões em aderências que possam passar desapercebidas durante a videolaparoscopia.
○ CA - 125:
▪ Antígeno não-específico.
▪ Pode estar levado em endometriose, entretanto, comparado a laparoscopia, não tem valor como método diagnóstico.
▪ Pode estar aumentado em outras doenças também.
▪ Pode quantificar grau da doença e resposta ao tto.
○ Cistoscopia, urografia excretora, urorressonância, retossigmoidoscopia, colonoscopia... Também podem ser realizados.
· Diagnóstico diferencial:
· DIP.
· Síndrome do cólon irritado.
· Cistite intersticial.
· Adenomiose.
· Tumores ovarianos.
· Doença diverticular.
· Câncer de cólon.
· Comorbidades:
· Hipotireoidismo.
· Fribromialgia.
· Síndrome da fadiga crônica.
· Artrite reumatoide.
· Lúpus eritematoso sistêmico.
· Síndrome Sjögren.
· Esclerose múltipla.
· Alergias.
· Asma.
· Tto:
· Independente do quadro clínico, costuma progredir em 2/3 das pctes após 1a do diagnóstico.
· Clínico: 
○ Conduta expectante: em mulheres c/ doença mínima ou na perimenopausa.
○ Analgesia c/ AINES.
○ Contraceptivos orais.
○ Inibir o sangramento endometrial: progestogênio contínuo, análogo de GnRH, danazol.
· Cirúrgico: 
○ C/ videolaparoscopia ou laparotomia: lise de aderências, retirada ou cauterização monopolar ou bipolar de foco de endometriose.
○ A conduta pode ser conservadora ou definitiva.