ENDOMETRIOSE RESUMO

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ENDOMETRIOSE 
Endometriose é um distúrbio ginecológico benigno comum definido pela presença de glândulas e estroma 
endometriais fora da cavidade uterina com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina. 
- Dismenorreia 2º + Infertilidade + dispareunia + pélvica crônica 
- Não há correlação direta das extensões das lesões e intensidade da dor. 
- NÃO é causa de sangramento uterino anormal. 
- Doença hormônio-dependente: resposta alterada do tecido endometrial ectópico ao estrógeno. 
- Pcts podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica. 
- Locais mais comuns são vísceras pélvicas e o peritônio. 
- Pode surgir em homens?? 
Classificação 
Endometriose peritoneal: presença de implantes superficiais no peritônio. 
Endometriose ovariana: presença de implantes superficiais ou cistos endometrióticos (endometriomas) no ovário. 
Endometriose infiltrativa profunda: definida como uma lesão que penetra no espaço peritoneal ou na parede dos 
órgãos pélvicos com profundidade de 5 mm ou mais. 
 
Epidemiologia 
- Mulheres em idade reprodutiva, mas existe relatos em adolescentes 
e pcts na pós-menopausa. 
- Em todas as mulheres de grupos étnicos e sociais. 
- 5 a 10% da pop. feminina na idade reprodutiva. 
- Dx de endometriose varia de 25 a 30 anos. 
- Em mulheres < 17 anos, a maioria está associado a malformações 
müllerianas, obstrução cervical ou vaginal. 
- Entre 25 e 50% das mulheres inférteis são portadoras de 
endometriose e 30 a 50% das mulheres com endometriose apresentam infertilidade. 
Etiologia 
*várias teorias 
- Teoria da implantação ou da menstruação retrógada ou do 
transplante ou do refluxo menstrual: menstruação dissemina 
pelas trompas e cai no peritônio. 
• 90% das mulheres tem menstruação retrograda 
• Menstruação retrógada é um efeito fisiológico. 
- Teoria Imunológica: endométrio ‘’escapa’’ do sistema 
imune e consegue implantar na cavidade. Isso acontece 
devido uma alteração da imunidade humoral e da imunidade 
celular. 
Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Estas 
células secretam citocinas (IL 1, 6 e 8; fator de necrose tumoral e RANTES = Regulated on Activation, Normal T-
Expressed and Secreted) e fatores de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com endometriose 
- Teoria metaplasia celômica ou teorias müllerianas e serosa: clls totipotentes viram endométrio. 
Mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico. Ocorre uma metaplasia in situ 
do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio. 
- Teoria das alterações genéticas ou epigenéticas 
Patogenia 
- Aromatase (androgênio → estrogênio) normalmente não possui atividade detectável no endométrio, mas em 
mulheres com endometriose essa possui uma anormalidade que faz com que ocorra a produção de estrogênio 
endometrial. 
- Estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da COX-2 que produz a prostaglandina E2. A PG E2 é um 
potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção 
contínua de estrogênio pelo endométrio. 
Localização: + comum no ovário 
Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais 
superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. A aderências 
podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem 
frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. 
- Pode surgir um tumor chamado endometrioma – tumor de ovário 
causado por clls do endométrio . 
- Os cistos endometriócos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana. 
- Ovários (65%); Ligamento uterossacros (28 a 60%); Fundo de saco posterior (30 a 34%); Folheto post. do lig. largo (16 
a 35%); Fundo de saco ant. (15 a 35%). 
Fatores de risco 
- HF; raça branca e asiática; nulíparas; gestação tardia; excesso de café e álcool; estenose cervical (colo muito fechado); 
fluxo aumentado de menstruação; malformação uterina; menarca precoce; menopausa tardia; infertilidade; 
alterações anatômicas; baixo IMC; consumo de toxinas. 
*alterações anatômicas: hímen imperfurado, corno uterino não comunicante, septos vaginas, estenose iatrogênica de 
colo uterino e miomas distorcendo a cavidade uterina. 
*Tabagismo fator protetor?? 
*atividade física fator protetor 
*malformação uterina: úteros bicornos ou didelfo. 
Formas clínicas 
Endometriose peritoneal: macroscópica 
- Lesões atípicas – são vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas 
aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior. 
- Lesões típicas – 
VERMELHAS → PRETAS → BRANCAS (progressão de 7-10 anos) 
➔ Vermelhas: são muito ativas, podem se apresentar como petéquias. 
➔ Pretas: são menos ativas → descritas como ‘’queimadura por pólvora’’; nódulos pretos, castanho-escuros 
(café com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau 
variável de fibrose 
➔ Brancas: resquícios cicatriciais. 
 
Endometriose peritoneal: microscópico 
São observadas glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina. 
Quadro clínico 
- Assintomática 1/3 das mulheres. 
*sempre pensar em sintomas cíclicos. 
- Sintomáticas: dismenorreia; infertilidade; dispareunia (início recente); dor 
pélvica crônica; constipação intermitente; diarreia; disúria; dor a evacuação; dor 
abdominal cíclica. 
- Dismenorreia: precede menstruações em 24 a 48 horas e é menos responsiva 
aos medicamentos AINEs e aos ACOs. 
- Dor pélvica: cíclica ou crônica – ação de citocinas inflamatórias na cavidade 
peritoneal devido o sangramento. 
- Pneumotórax catamenial: pneumotórax recorrente no período menstrual. 
- Massa anexial cística: durante o exame da palpação abdominal pode-se palpar 
o endometrioma. 
- Endometriose do TGI: retossigmoide, apêndice cecal e delgado – desconforto e 
distensão abdominal, náuseas, vômitos, dores em hipo e mesogástrio, apresenta 
sangramento recorrente cíclico (hematoquezia). 
- Infertilidade: mecanismos 
➔ Distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitária. 
➔ Interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce 
➔ Redução da receptividade endometrial. 
Exame físico 
Deve ser realizado preferencialmente na época da menstruação. 
- Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros. 
- Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo 
reto-vaginal. 
- Dor a mobilização uterina 
- Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período 
menstrual. 
- Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida. 
Exames complementares: esses exames não excluem dx 
- USG – como o mais comum é no ovário a USG pode ajudar. 
O achado vai ser o aspecto em vidro fosco, tendo sangue dentro da massa tumoral. 
- USG TV: dificilmente encontra focos de endometriose e focos com pouca atividade. O TV consegue identificas 
aderências pélvicas e acometimento por endometriose profunda. 
- RM: 
Se for pequeno não se vê no USG, e pode se vê na RM. Mas se for muito pequeno nem a RM nem vê. 
*não se deve ser solicitado de rotina. 
- TC: Serve para avaliar a extensão da endometriose intestinal determinando a presença e a profundidade de lesões 
endometrióticas intestinais. 
- Colonoscopia: apenas para lesões que acometem a mucosa intestinal e para afastar outras doenças. 
*retossigmoidoscopia outra opção 
- Endometriose aparelho urinário: cistoscopia, urografia excretora e urorressonância. 
*citoscopia: indicada na suspeita de endometriose vesical próxima aos óstios ureterais. 
- Laparoscopia/laparotomia + biópsia: padrão-ouro para o dx e serve como tto. 
Indicar apenas: tto clinico não deu certo ou em casos de infertilidade. 
*MS diz que não tem necessidadede biópsia. 
*não deve ser realizada durante ou dentro do intervalo de 3 meses após o tto hormonal para endometriose, para 
evitar erro dx. 
- Ca 125: marcador. Pode não definir a doença, pois é pouco sensível – pode dar negativo em casos leves. 
Serve como controle pós-tto, pois quando for feita a cirurgia se espera que o valor do Ca-125 diminua. 
Se acaso for positivo não confirma endometriose, pois é um marcador de outras doenças. 
*endometriose pélvica dosar em relação ao ciclo menstrual, entre o 1º e 3º dia. 
Tratamento 
- Dor: inicialmente clínico, com uso de ACO, Progesterona 
continua, Análogo GnRH (cuidado com a menopausa química), 
Inibidores da aromatase (aromatase transforma androgênio em 
estrogênio). 
➔ Análogos de GnRH: levam a diminuição de 
gonadotrofinas e hipoestrogenismo. Dessa forma ocorre 
amenorreia e redução da atividade dos focos de endometriose. 
E.A – fogachos, diminuição do líbido, alteração do humor, cefaleia, e depleção óssea. Tto > 6 meses deve ser 
associado a reposição hormonal. 
Acetato de Gosserrelina 3,6 ou 10,8 mg 
Acetato de Leuprolida 3,75 ou 11,25 
Palmoato de Triptorrelina 3,75 mg 
 
➔ ACO: causam inibição da ovulação com diminuição dos níveis de gonadotrofinas, diminuição do fluxo 
menstrual e decidualização e atrofia dos focos de endometriose. Alivia a dismenorreia e pode ser usado de 
forma contínua ou cíclica. 
➔ Progestágenos: provocam decidualização e atrofia dos focos de endometriose. E.A: sangramento irregular, 
ganho de peso, acne e edema. Pode ser usado na forma injetável, implantes e DIU. 
*indicado no tto da dor pélvica. 
VIA ORAL VIA SUBCUTÂNEA VIA IM DISPOSITIVO INTRA 
UTERINO 
Acetato de 
Noretindrona 
Implante liberador de 
progestogênio 
(Etonorgestrel) 
Acetato de 
Medroxiprogesterona 
150 mg 
Liberador de 
Levonorgestrel 
Dienogeste 
Gestrinona 
 
➔ Danazol: androgênio oral que inibe o LH e a esteroidogênese e elevam os níveis de testosterona livre. E.A: 
hirsustismo, acne e alteração da voz. 
➔ Gestrinona: é um antiprogestágeno e produz inibição da esteroidogênese ovariana. E.A: 
➔ Inibidores da aromatase: Ietrozol 2,5 mg/dia; Anastrozol 1mg/dia → tto off-label 
➔ DOR: AINEs – Ibuprofeno 400mg, VO, 8/8 hrs. Naproxeno. E.A: indução da formação de cistos ovarianos 
volumosos. 
*quando a pct só fica bem com análogo, para se evitar uma 
menopausa química pode administrar junto um estrogênio 
(pequena quantidade). 
- Em mulheres perimenopausa, a doença pode ser 
manejada de forma expectante mesmo que a doença esteja 
em estágios avançados. 
- Tto complementares: acupuntura; fisioterapia, 
psicoterapia, clinica da dor. 
- Endometrioma: o tto padrão é a cistectomia (retirada 
completa da lesão). 
- Infertilidade: tto clínico não resolve 
➔ Endometriose mínima/leve: indicar para 
laparoscopia para a retirada desses 
endometriomas. 
➔ Endometriose severa: indicar para FIV (fertilização 
in vitro). 
 
 
 
 
 
Infertilidade: Ausência de gravidez após 1 ano de tentativa 
Causas: 
- Fator masculino (1/3): sempre investigar o parceiro com o espermograma. 
- Fator tuboperitoneal 
- Anovulação 
Investigação do casal infértil: 
Avaliar a idade de mulher x frequência relações (> 2 relações por semana) 
➔ < 35 a = aguardar até 1 ano 
➔ > 35 a = aguardar até 1 ano para iniciar a investigação 
Propedêutica básica: 
- Avaliação hormonal da mulher com FSH, Progesterona, TSH e prolactina 
FSH – avaliar reserva ovariana 
➔ Dosar entre o 2º e 5º dia do ciclo 
➔ < 10 indica bom prognóstico. 
Progesterona – avaliar ovulação 
➔ Dosar na fase lútea (21º - 24º dia) > 3 ng/ml ou > 5 ng/ml 
➔ > 10 ng/ml é uma função lútea é perfeita 
TSH e PRL – avaliar a causa de anovulação 
- USG TV para avaliar a anatomia. 
Documenta ovulação (para coito/captação) e contagem de folículos (valor prognóstico) 
 
 
- Histerossalpingografia – avaliar a permeabilidade das trompas 
➔ Trompa pérvea = prova de Cotte positiva 
➔ Obstrução = prova de Cotte negativa 
*indicar laparoscopia (fator uterino) para avaliar fator tuberoperitoneal 
- Espermograma do parceiro. 
➔ Normal: não precisa repetir. 
➔ Anormal: repetir daqui 3 meses. 
- Azoospermia = ausência de espermatozoide, repetir em 3 meses e se vier novamente azoospermia deve ser 
fazer a biópsia testicular. 
Propedêutica avançada: 
- Videolaparoscopia 
- Histeroscopia – padrão-ouro para avaliar a cavidade endometrial. 
Tto 
Masculino: maioria se faz FIV 
FIV convencional = espermatozoide e oócito na placa 
FIV com ICSI = espermatozoide é injetado dentro do oócito 
Feminino: 
- Fator tuberoperitoneal: indicar laparoscopia – retirar aderência, foco endometriose, salpingoplastia 
- Fator uterino: tenta primeiro retirar pólipos, aderências, septos intrauterino. 
- Fator ovariano 
➔ Indução de ovulação com Clomifeno 
➔ FIV