Doença Arterial Coronariana (DAC)

Prévia do material em texto

DDooeennççaa AArrtteerriiaall CCoorroonnaarriiaannaa ((DDAACC)) 
 
 
@mayaravnutri 
Processo patológico caracterizado pelo acúmulo 
de placas ateroscleróticas nas artérias do 
epicárdio (membrana externa que reveste o 
coração) sejam elas obstrutivas ou não. 
- Pode ser modificada por mudanças no estilo de 
vida, medicamentos e intervenções 
estabilizadores ou de regressão da doença. 
 
Pode ter períodos longos e estáveis, mas também 
se tornar instável subitamente, geralmente 
devido a eventos aterotrombóticos agudos 
causados pela ruptura/erosão da placa. 
 A DAC crônica tem caráter progressivo e 
é grave mesmo nesses momentos de 
estabilidade. 
 
Progressão das síndromes coronárias crônicas: 
 
 
Avaliação de pacientes com suspeita de 
DAC (6 passos): 
 
 
 Avaliação dos sinais e sintomas para 
identificação de angina instável 
- Desconforto (angina) devido a isquemia 
miocárdica no tórax, próximo ao esterno 
(podendo se estender desde o epigástrio até a 
mandíbula e dentes, entre omoplatas ou nos 
braços), que pode ser do tipo pressão, 
aperto/peso ou queimação. Pode haver 
sensação de falta de ar, assim como fadiga, 
desmaio, náusea, inquietação e sensação de 
morte iminente. A angina pode durar de 
segundos a dias. 
Fatores desencadeantes: esforço físico, atividade 
sexual, posição, alimentação, respiração, 
componente emocional e espontânea. 
Fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, 
analgésico, alimentação, antiácido, posição e 
apneia. 
Os sintomas costumam aparecer ou agravar com 
o aumento do nível de esforço ou em climas 
muito frios (quando esses fatores diminuem, os 
sintomas também reduzem). Também pode 
haver intensificação dos sintomas após refeições 
pesadas ou ao acordar. 
Usualmente acomete portadores de DAC com 
comprometimento de, pelo menos, uma artéria 
epicárdica. 
 
 
A maioria dos pacientes com suspeita de DAC 
apresenta dor torácica atípica ou não anginosa, 
com apenas 10 a 15% apresentando angina 
típica. 
 
Importante investigar presença de doenças 
artérias não coronarianas e outras comorbidades 
(doenças da tireoide, renal ou diabetes). 
 Hipertireoidismo, com sua taquicardia 
associada e índice metabólico elevado, 
aumenta o consumo de oxigênio e pode 
também reduzir a sua oferta, causando 
uma isquemia miocárdica pela redução 
de oxigênio para o miocárdio. 
 
No caso de angina instável: pode se apresentar 
de 3 maneiras: angina de repouso (dor de 
natureza e localização características ocorrendo 
em repouso e por períodos prolongados – > 20 
 
@mayaravnutri 
min); angina de início recente (início recente – 2 
meses de angina moderada a grave); ou angina 
crescente (angina que aumenta 
progressivamente em gravidade e intensidade 
em um curto período de tempo). 
 
Achados de aterosclerose em outros territórios, 
como pulsos de membros inferiores diminuídos, 
endurecimento arterial e aneurisma abdominal, 
aumentam a probabilidade de DAC. Outros 
achados, como pressão arterial elevada, 
xantomas e exsudatos retinianos, apontam para 
a presença de fatores de risco da DAC. 
 
 Caso não identifique sinais: avaliar 
comorbidades e estilo de vida e outras 
causas dos sintomas 
- Comorbidades podem influenciar a conduta. 
- No caso de dor não anginosa, deve-se realizar 
testes para identificar causas gastrintestinais, 
pulmonares ou musculoesqueléticas da dor. 
 
 Exames laboratoriais, ECG, raio-x do tórax, 
para avaliação da função ventricular 
esquerda (VE) 
- Dosagem de hemoglobina (se baixa, significa 
baixo transporte de oxigênio = isquemia) e 
hormônio da tireoide fornecem informações 
sobre possíves causas da isquemia. 
- Glicose e HbA1c devem ser dosadas em todos 
os pacientes suspeitos (se os 2 forem 
inconclusivos, deve-se fazer teste oral de 
tolerância a glicose, devido a associação entre 
diabetes e desfechos CV) 
- Perfil lipídico deve ser feito para determinar o 
perfil de risco e determinar o tratamento 
- Função renal (com taxa de filtração glomerular) 
e ácido úrico devem ser dosados devido a 
relação entre disfunção renal e DAC. 
- Se houver suspeita clínica de instabilidade, 
deve-se dosar troponina para avaliar lesão 
miocárdica e risco de infarto. 
 Avaliação da probabilidade de DAC 
obstrutiva e realização de testes 
específicos para diagnóstico de DAC. 
 
 
 Confirmação diagnóstica 
Dependendo de cada paciente, faz-se a 
avaliação, seleção dos testes apropriados e 
análise da necessidade e recomendação de 
revascularização. 
 
 Escolha da terapia adequada baseada 
nos sintomas e risco de eventos. 
A avaliação do risco de evento é recomendada 
em todos os pacientes sendo avaliados com 
suspeita de DAC ou com DAC recém-
diagnosticada, pois tem grande impacto nas 
decisões terapêuticas. Serve para identificar 
pacientes com alto risco de evento que se 
beneficiarão da revascularização além da 
melhora dos sintomas. 
A estratificação de risco de evento baseia-se nas 
avaliações usadas para fazer um diagnóstico de 
DAC. 
 
 
@mayaravnutri 
 
 
Para todos os testes não invasivos apresentados 
na tabela, um resultado de teste normal está 
associado a um baixo risco de evento. 
 
 
Após avaliação, a conduta escolhida baseia-se 
no gerenciamento do estilo de vida, terapia 
farmacológica e revascularização, quando 
necessário. 
 
Uma boa avaliação com boa anamnese é de 
extrema importância para a continuidade da 
avaliação: identificação de fatores de risco 
(história familiar de DCV, dislipidemia, diabetes, 
hipertensão, tabagismo e outros fatores de estilo 
de vida) e presença de DCV. 
 
Alterações no estilo de vida: 
Tem o objetivo de melhorar o prognóstico por 
meio de medicamentos e intervenções não 
medicamentosas, para controle dos fatores de 
risco e, assim, diminuir o risco de eventos CV e 
mortalidade. 
 Parar de fumar: reduz o risco de 
mortalidade em 36%. Também deve evitar 
o fumo passivo. 
Medidas para promover a cessação do 
tabagismo incluem aconselhamento 
breve, intervenções comportamentais e 
terapia farmacológica, incluindo 
reposição de nicotina. A terapia de 
reposição de nicotina foi associada a 
eventos menores, como arritmias e 
angina, e a bupropiona parece ter um 
efeito protetor contra eventos 
cardiovasculares adversos maiores. 
 
 Dieta e álcool: recomenda-se padrão 
mediterrâneo, evitando ou limitando 
carboidratos refinados, carne vermelha, 
laticínios e gordura saturada. 
Em relação ao álcool, ingestão > 100g por 
semana está associado a maior 
mortalidade por DCV. 
 
 
 Gerenciamento de peso: sobrepeso e 
obesidade é associada a expectativa de 
vida mais curta, comparados aos com 
IMC normal, além de maior risco de 
desenvolvimento de DCV em idade mais 
precoce. A recomendação é de 
circunferência da cintura ≤ 94cm para 
homens e ≤ 80cm para mulheres. 
A perda de peso está associada e risco 
menor de resultados adversos. 
Dietas saudáveis com ingestão 
energética limitada à quantidade 
necessária para obtenção e manutenção 
de um peso saudável e aumento da 
atividade física são recomendadas para 
o controle do peso. 
 
 
 
 
@mayaravnutri 
Restrição moderada de CHO simples 
Corrigir níveis elevados de homocisteína com 
suplementação de vitaminas do complexo B 
Substituir gorduras saturadas (<7% VET) por mono 
e poliinsaturadas 
Incluir óleos vegetais fontes de ácido alfa-
linolênico (precursor do ômega-3) 
Dieta hipossódica 
Fazer uso de fibras (17-30g/dia), preferindo fibras 
solúveis 
Incluir alimentos funcionais fontes de flavonoides 
 
 Atividade física: o exercício melhora a 
angina por meio do aumento da oferta 
de oxigênio ao miocárdio, e o aumento 
da capacidade de exercício é um 
preditor independente de aumento da 
sobrevida. A recomendação é de 30-60 
minutos de atividade aeróbica moderada 
no mínimo 5 dias na semana. Os 
exercícios resistidos mantêma massa, a 
força e a função musculares. Juntamente 
com a atividade aeróbia, trazem 
benefícios em relação à sensibilidade à 
insulina e ao controle de lipídios e pressão 
arterial. 
 
 Manejo de fatores psicossociais: controle 
do estresse, depressão e ansiedade 
através de intervenções psicológicas. 
 
Tratamento farmacológico: 
PARA REDUZIR O RISCO DE INFARTO: 
 Ácido acetilsalicílico (AAS): 
antiagregante plaquetário, que atua 
inibindo a ciclo-oxigenase-1, impedindo a 
formação do tromboxano A2. 
 Derivados tienopiridínicos (ticlopidina e 
clopidogrel): antagonistas da ativação 
plaquetária mediada pela Adenosina 
Difosfato (importante via para agregação 
plaquetária). Reduzem o nível de 
fibrinogênio circulante e bloqueiam 
parcialmente os receptores de 
glicoproteína IIb/IIIa (impede sua ligação 
ao fibrinogênio e ao fator von Willebrand). 
 Dipiridamol: é um derivado pirimidínico, 
com efeitos antiagregantes e 
vasodilatadores vindos da inibição da 
fosfodiesterase. 
 Anticoagulantes (varfarina): aumenta a 
incidência de AVC hemorrágico (seu uso 
deve ser restrito aos pacientes com 
elevado risco trombótico – quando há 
episódios repetidos de AVC). Uso pode ser 
considerado como substituto à aspirina, 
quando houver total intolerância. 
 
HIPOLIPEMIANTES: 
 Estatinas: melhor opção terapêutica para 
o controle dos níveis séricos da LDL-c 
(medicamentos de escolha). 
 Fibratos: indicados no tratamento da 
hipertrigliceridemia endógena ou quando 
for muito elevada (> 500 mg/dL). 
 Ezetimibe: atua inibindo a absorção do 
colesterol nas vilosidades intestinais, 
inibindo a enzima Acetil Coenzima-A, 
Acilcolesterol-Transferase (A-CAT). 
 Ômega-3: apesar dos benefícios, os 
estudos não mostram benefício na 
redução de eventos clínicos, não sendo 
recomendados para prevenção 
cardiovascular. 
 Resinas e niacinas