FISIOLOGIA DA TIREOIDE, HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO

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FISIOLOGIA DA TIREOIDE, HIPOTIREOIDISMO E HIPERTIREOIDISMO
Glândula Tireoide
Formada por 2 lobos, e parte central - istmo. O istmo pode ter prolongamento medial, indo mais pra
cima, esse prolongamento é o lobo piramidal (variação anatômica). Folículos - camada externa de
tecido celular simples, e dentro tem o coloide - material proteico,e a principal é a tireoglobulina. Ao
redor dos folículos tem extensa rede vascular e perto das células foliculares tem as parafoliculares,
que produzem calcitonina.
Fisiologia
Função tireoidiana → principais hormônios tireoidianos são T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina). pra
formar o T3 e T4 precisa de elemento fundamental, o iodo. Adquirido através da dieta, transportado
no sangue através de iodeto. Na tireoide, através de transporte ativo, cotransportador de sódio iodeto.
La dentro do citoplasma, vai até a parte apical (tava na basal) e é transportado pro coloide (pindrina).
Tireoperoxidase, que vai oxidar o iodeto a iodo, que adere a molécula da tireoglobulina. Quando faz
isso forma 2 precursores: a monotirosina e diiodotirosina. O acoplamento de uma molécula de mono
com uma de di, forma a triiodotirosina (T3), quando tem duas de di forma a tiroxina T4. Se não tiver
tireoperoxidase nada acontece. Tem preferencia dentro da tireoide para formar T4 - tanto T3 quanto
T4 ficam estocados nos coloides (diferença da tireoide para outras glândulas). O hormônio ativo com
maior afinidade e maior função é o T3. Perifericamente, depois de serem liberadores, alguns orgaõs
tem as deiodinases, que transformam os hormonios tireoidianos, pegam o T4 e transformam em T3
(deoido 1 e 2).Por isso que no tto do hipo teoricamente não precisa dar T3, pq da T4 que é
transformado em T3. A deiodo 3 transforma em ativo em inativo, o T3 reverso (forma inativa). Isso
acontece quando precisa defender o corpo em estado que precisa “reservar energia”, proteger o
organismo de uma ação maior. O TSH é o eixo que estimula diretamente a produção de T3 e T4, o que
acontece perifericamente é outra história.
Controle do eixo hipotalamo- hipofisário-tireoidiano. O T3 e o T4 inibem a produção de TRH e TSH.
A secreção de TSH é pulsátil e apresenta um ritmo circadiano, aumentando durante a noite. Pequenas
alterações nos níveis de T3 e T4 refletem no TSH. Opção é TSH pra ver a função da tireoide.
Dentro da célula, T3 e T4 entra, o T4 vira T3, se liga em receptor intracelular, que funciona como
fator de transcrição, comando pra produzir ou não uma proteína.
Distúrbios Tireoidianos
Alteração na produção hormonal
Alterações de forma: nódulos e bócio
HIPOTIREOIDISMO
Primário ou central - secundário ou terciário. O que mais prevalece é o primário.
● Primário: baixa produção de hormônios tireoidianos. Tireoidite de Hashimoto no nosso meio
é a principal causa. Leva a inflamação da tireoide com deficiência na produção. A segunda
causa é Cx. No mundo ainda a principal causa é a falta de iodo.
No primário o TSH está aumentado e o T4 diminuido. O primeiro hormonio que altera é T4
(deiodinases preservam o T3). Por isso pede hormônio T4 na fração livre pra dosagem, se tiver
alteração de proteína pode interferir na fração total ou livre. O funcionante é o livre. Anticoncepcional
aumenta - muito hormônio ligado quando dosa fração total, mas não é a livre, que pode ta normal.
● Central: secundário ou terciário. Causa principal são tumores da região
hipotálamo-hipofisária. No laboratório vai ter T4 diminuido, TSH diminuido, normal ou
aumentado. Geralmente o TSH está diminuido. Raro.
→ Fatores de risco para hipo:
● Idade acima de 60 anos
● Mulheres
● Bócio
● Doença nodular tireoidiana
● História familiar de doença tireoidiana
● Radioterapia prévia de Cx de cabeça e pescoço
● Doença autoimune tireoidiana
● Medicações: amiodarona, lítio
→ Principais causas
● Tireoidite de Hashimoto: acomete 5% da população adulta, principal causa de hipo em
crianças. 3x mais frequente em mulheres. Bócio na maioria dos casos - TSH estimula
crescimento da tireoide, fazendo hiperplasia como mecanismo compensatório. A maioria dos
pacientes são assintomáticos.
● Hipotireoidismo pós tratamento para o hipertireoidismo: radioterapia → segunda causa mais
frequente de hipotireoidismo, surge geralmente no primeiro ano após tto. / Pós tireoidectomia
subtotal: tende a ser mais tardio, cerca de 40% após 10 anos.
● Drogas: medicações ricas em iodo (amiodarona, contraste radiológicos); carbonato de lítio
(inibição da liberação de hormônios tireoidianos); interferon alfa, beta e IL-2.
● HIpotireoidismo central: decorrente de tumores hipofisários ou do seu tratamento .Geralmente
está associada a outras deficiências de hormônios hipofisários. Outras causas: trauma
craniano, necrose hipofisária pós-parto e hipófise linfocitária.
● Em crianças a Tireoidite de Hashimoto é a causa mais frequente. Rara antes dos 4 anos.
Deficiência de iodo. Neonatal
→ Sinais e Sintomas do Hipotireoidismo
● Astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca e descamativa, voz arrastada,
hiporreflexia profunda, edema facial, anemia e bradicardia.
● Ganho de peso (retenção de líquido - cerca de 5 a 6kg) - não comem, não tem apetite, ficam
estufados, tudo funciona mais devagar.
● Mixedema: expressão pleno do hipotireoidismo.
● Alterações metabólicas: aumento do LDL (diminuição dos receptores), hipertrigliceridemia,
PCR e transaminases.
● Neurológicos: cefaleia, tontura, zumbido
● Sintomas de depressão
● Pele e fâneros:
● Cardiovascular: bradicardia, cardiomegalia
● Sintomas digestórios: constipação
● Respiratório: dispneia presente em 50%.
● Musculoesqueleticas
● Sistema reprodutor
Em quem devemos pesquisar?
● Mulheres grávidas
● Mulheres na idade fértil ou mais idosas, especialmente acima de 60 anos
● Tratamento anterior de radiação da tireoide (iodo radioativo ou radiação terapeutica)
● Cx tireoidiana
● Dislipidemia
● História familiar de doença tireoidiana
● Hiperprolactinemia (inibe receptor D2 que aumenta prolactina)
● Anemia
Exame Físico
Laboratorial → TSH elevado e níveis baixos de T4l e T3.
● Hipo subclinico: TSH elevado com T3 e T4 normais. Tem que analisar alguns fatores pra
saber se trata ou não.
● Hipotireoidismo central: TSH baixo, normal ou alto com níveis baixos de T4l.
● Em grupos de risco e TSH elevado: repete em 2-3meses + T4l + antiTPO
Tratamento
Deve ser realizado com LT4 (levotiroxina - T4) em dose única e em jejum (evitar fatores que
prejudiquem a absorção) e esperar 30min para absorver. A dose varia de acordo com a idade e o peso
do paciente. Adultos 1,6-1,8 mcg/Kg. Avaliação em 6 a 8 semanas. Meta: TSH dentro do limite do
método (<2,5). Dose adequada: avaliar a cada 6 meses. Gestantes: acompanhamento frequente
(trimestral). Reavaliar ajuste de dose em 3-4 semanas (meta conforme o trimestre). O BHCG estimula
também a tireoide. Cardiopatas não pode dar dose total direto, nesses pacientes tem que cuidar mais,
aumenta progressivamente, a cada 3 a 4 semanas até normalizar.
Situações especiais:
● Pacientes com suspeita de insuficiência adrenal: iniciar reposição de corticoide antes de LT4.
● No hipotireoidismo central a resposta ao tratmento deverá ser avaliar pelos valores de T4l
(perde o TSH como referência).
→ Hipotireoidismo Subclínico: TSH aumentado e T4l normal - repetir exame em 2 a 3 meses.
AntiTPO: se autoimunidade suspeitada. Tratar quando:
● TSH > 10
● TSH entre 4,5 e 10, paciente de risco cardiovascular (DM,HAS,DSL, DAC) principalmente se
TSH > 7,0.
● Sintomáticos: teste terapêutico
*Quem tem AntiTPO não pode doar sangue.
TIREOTOXICOSE
Manifestações clínicas desencadeadas pelo excesso de T3 e T4. Todo excesso de T3 e T4 é
tireotoxicose.
Hipertireoidismo: produção autônoma de hormônios tireoidianos com níveis baixos de TSH. Chama
de hiper quando é a tireoide que ta produzindo muito.
→ Causas principais: Doença de Graves e Bócio Multinodular tóxico.
-Doença de Graves: doença tireoidiana autoimune com produção de anticorpo (TRAb) estimulador
(receptor de TSH).
-Bócio multinodular tóxico: mutações no receptorde TSH. Supressão de TSH com T3 e T4 normais:
hipertireoidismo subclínico (0,3 a 1% da população e 2% em idosos).
Outras causas de tireotoxicose:
● Doses elevadas de LT4 para tto de hipo. *Reposição de T4 → O T4 aumenta, o T3 aumenta
pela conversão e o TSH diminui.
● TSHoma: tumor hipofisário produtor de TSH.
● Tireoidite subaguda:
● Tireotoxicose factícia: ingesta de T3 e T4 sem conhecimento de médico (tto para obesidade).
● Efeito Jodbasedow: tireotoxicose induzida em pcts com bócio multinodular
● Struma ovari: 3% dos tumores ovarianos (dermoides ou teratoma) podem conter tecido
tireoidiano.
● Tireoidite de Hashimoto: hiper transitório durante a fase inicial de destruição;
● Gestação e tumor trofoblástico
● Amiodarona: do início até 3 anos após a suspensão. TIpo 1 é desencadeamento de Graves
autoimune ou BMN e tipo 2 tireoidite destrutiva.
Manifestações Clínicas
Decorrentes do excesso de hormônios tireoidianos:
● Nervosismo
● Insônia
● Emagrecimento
● Taquicardia
● Sudorese excessiva
● Pele quente e úmida
● Tremores
● Fraqueza
● Diarreia
● Distúrbios menstruais
● Hipertireoidismo apatético: em idosos. Queixa de fraqueza, depressão.
● FA por estimulo cardíaco
● Angina
● Olhar fixo com retração palpebral → Sinal de Lid Lag
● Paralisia periódica hipocalêmica: paralisia flácida simétrica geralmente desencadeada após
sobrecarga de dextrose.
● Osteoporose.
Doença de Graves
Doença de Graves: 80% dos casos de hipertireoidismo. Incidência de 0,4 a 1% na população. 5-10x a
mais em mulheres. 2ª e 4ª década de vida. Associada ou não outras doenças autoimunes. 20% dos
pacientes apresentam remissão espontânea e 50% evoluem para o hipo. Potencialmente fatal se não
tratada. Formação de anticorpo “TRAB” que pode ativar o receptor de TSH, se ficar ativando vai ficar
produzindo hormônio tireoidiano, por mais que faça feedback negativo na hipófise, o anticorpo
sempre fica ali ativando.
Diagnóstico clínico: bócio + oftalmopatia + dermopatia (mixedema pré tibial). Geralmente a
musculatura ocular é bem retinha, aqui acontece espessamento por infiltração de adipócitos e
fibroblastos.
Diagnóstico Laboratorial de Hiper:
● TSH suprimido com T3 e T4 elevados.
● TRAb: específico para Doença de Graves.
● Outros anticorpos geralmente estão presentes.
● Captação de iodo radioativo nas 24h: elevada.
● Diagnóstico diferencial: tireoidites (linfocítica, subaguda, pós parto), induzida por drogas, uso
de biotina em altas doses.
Tratamento Hiper para Doença de Graves
● Tionamidas: tapazol (10-60mg) - primeira opção, propiltiouracil (300- 1200mg) - mais
relacionado a hepatite medicamentosa. Raro mandar para cx, manda quando tem bócio muito
grande ou nódulos associados, oftalmopatia quando não consegue tratar clínica também
manda. Primeira tentativa é com aqueles medicamentos.
-Efeitos colaterais: alérgicos (pele), agranulocitose (importante alertar para febre, dor de
garganta, ou qualquer outro sinal de infecção), colestase (observar urina cor de coca cola). Se
tiver alguma reação grave não troca o medicamento, mas sim o método, ex vai pra cirurgia.
● Associar beta bloqueadores: controle das manifestações adrenérgicas.
Bócio Multinodular Tóxico
Mulheres > 50 anos, áreas de carência de iodo. Mutações somáticas nos receptores de TSH ou
proteína G evoluindo com autonomia.
● Doença de Plummer: nódulos autônomos tóxicos- maior prevalência entre 30 e 60 anos e em
mulheres. Raramente são neoplasias malignas. Adenomas foliculares, ou agrupados de células
foliculares de origem monoclonal.
→ Quadro Clínico
Aumento de volume em região cervical.
Sintomas de hipertireoidismo
Sintomas compressivos
Predomínio de manifestações cardiovasculares.
→ Diagnóstico
TSH suprimido com T3 e T4 elevados (hipertireoidismo subclínico).
-Cintilografia com iodo ou tecnécio: captação aumentada.
-US: identificação do nódulo
→ Tratamento
● Nódulo solitário tóxico: Cx; alcoolização (injeção percutânea de etanol); radioiodo;
tionamidas
● BMN tóxico: Cx - bócio volumoso, quando há compressão da traqueia ou esofago
especialemnte em pacientes jovens.
Hipertireoidismo Subclínico
TSH suprimido com T3 e T4 normais. Avaliar etiologia: TRAb, US, cintilografia. Avaliar riscos:
anamnese, holter, ECG,
● Hiper subclínico moderado: TSH 0,1-0,4
-Jovens só observar
-Idosos provavelmente tratar
● HIper subclínico severo
EMERGÊNCIAS TIREOIDIANAS
→ Mixedema
Sinais e sintomas de hipotireoidismo + rebaixamento do nível de consciência + hipotermia. Esses
pacientes tendem a fazer hiponatremia, alteração de cogniçaõ.
Tratamento: aquecimento, ventilação mecânica e antibióticos para infecção.
-LT4 em doses altas intravenosa 300-500mcg/dia
-Hidrocortisona
→ Crise tireotóxica (tempestade tireoidiana)
Complicação rara com taxas de mortalidade de 8 a 25%. Exacerbação do hipertireoidismo com
acometimento sistêmico.
Causas: infecções, cirurgias
T3l e T4l aumentados.
Diagnóstico clínico: Tabela de Burh e Wartofsky;
Tratamento: objetivo de bloquear a síntese de hormônio, inibiar a ação periférica. Reduzir febre,
correção hidroeletrolítica. Aqui é uma das únicas indicações para entrar com o propil (bloqueia
deiodo….), pode dar iodo mas tem que ta com medicação tireoidiana (entrar antes com propil), beta
bloqueador para sintomas adrenérgicos, corticoides