roteiro de anamnese baseado no Porto

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Maryanne Adriano- P4A 
*Data e horário: 
Identificação- ANMNESE 
Nome: 
Idade: Sexo/gênero: Feminino ( ) Masculino ( ) 
Cor/Etnia: Branca ( ) Pardo ( ) Preta ( ) Indígena ( ) Asiático ( ) 
Estado civil: Casado ( ) Divorciado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( ) Outros ( ) 
Profissão: 
Local de trabalho: 
Naturalidade: Procedência: 
Bairro: 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante: 
(em caso de criança, adolescente, idoso ou incapaz) 
 
Religião: Plano de Saúde: 
Queixa principal: 
(queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões 
por ele usadas) 
 
 
História da Doença Atual (HDA): 
(Permita ao paciente falar de sua doença. Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma com 
suas características e analise-o minuciosamente. Use o sintoma-guia como um fio condutor da 
história e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a 
história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. Apure evolução, exames e 
tratamentos já realizados) 
✅Pergunte como começou ✅Quantos dias vem sentindo a dor 
✅Se há algo que melhora ou piora ✅Se há sintomas associados 
✅ Se tomou remédio e qual ✅Enumerar a dor de 0-10 
✅Há irradiação? ✅Tem horário do dia que piora? 
✅Qual o tipo da dor ✅Foi a 1ª vez que procurou um P.A.? 
*perguntar se tá ansioso para saber investigação de sua patologia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interrogatório Sintomatológico 
Estado geral: 
Febre ( ) Calafrios ( ) Sudorese ( ) Mal estar ( ) Sentiu mais fraco (astenia)( ) 
 Alteração de peso (kg/tempo) ( ) 
Pele e fâneros: 
 PELE: CABELO: 
-> prurido ( ) ->queda de cabelo ( ) 
->icterícia ( ) ->aparecimento de pelos faciais ( ) 
->palidez ( ) ->alteração nas unhas ( ) 
->rubor ( ) 
->cianose ( ) 
 
 -alterações na pele (textura; umidade; temperatura; sensibilidade); diminuição de tecido 
subcutâneo; alterações de sensibilidade; dormência; lesões cutâneas; alopecia; 
hirsutismo. 
 
Promoção da saúde: exposição solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos. 
Cabeça: 
->dor de cabeça-cefaleia( ) 
->enxaqueca ( ) 
->tonturas ( ) 
->traumas ( ) 
 
Olhos: 
->Dor ocular ( ) ->Ardência ( ); 
->Lacrimejamento ( ) ->Prurido; 
->Visão dupla-diplopia ( ) ->Fotofobia ( ); 
->Olho seco ( ) 
 
Ouvidos: 
->dor ( ); ->Corrimento no ouvido-otorreia ( ); 
->Sangue no ouvido-otorragia( ); ->acuidade auditiva ( ); 
->Zumbidos ( ); ->Prurido ( ) 
 
Promoção da saúde: uso de aparelhos auditivos; exposição a ruídos ambientais; uso de EPIs; 
limpeza dos ouvidos (cotonete, outros objetos, pelo médico) 
Nariz e cavidades paranasais: 
->dor ( ) ->espirros ( ) 
->coriza ( ) ->sangramento nariz epistaxe ( ) 
->alteração do olfato ( ) ->dor facial ( ) 
 
 
Cavidade bucal e anexos: 
->saliva muito-sialose ( ) ->halitose ( ) 
->dor de dentes ( ) ->sangramentos ( ) 
->aftas ( ) ->boca seca ( ) 
->uso de próteses dentárias ( ) ->dor na articulação temporomandibular (ATM) ( ) 
 
Promoção da saúde: escovação (dentes e língua) – duas vezes ao dia; último exame odontológico. 
Faringe e Laringe: 
->dor de garganta ( ) ->pigarros ( ) 
 ->roncos ( ) ->Alteração de voz ( ) 
 
Promoção da saúde: cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados) 
Vasos e linfonodos: 
->Pulsações( ) ->Nódulo na garganta ( ) 
->Nódulo na axila ( ) ->Nódulo na região pélvica ( ) 
 
Mamas: 
->Dor ( ) ->Nódulos ( ) 
->Retrações ( ) ->secreção papilar (especificar qual mama) ( ) 
 
Promoção da saúde: autoexame mamário; última ultrassonografia/mamografia (mulheres com idade > 40 
anos). 
Sistema respiratório: 
 ->Dor torácica ( ) -> Tosse ( ) 
->Expectoração ( ) ->tosse com sangue-hemoptise ( ) 
->Falta de ar-dispneia ( ) ->Chiado na respiração-chieira ( ) 
->Cianose ( ) -> Pus na tosse-vômica ( ) 
 
Promoção da saúde: exposição a alergenos (qual); última radiografia de tórax. 
Sistema cardiovascular: 
->Dor precordial ( ) ->Palpitações ( ) 
->Dispneia aos esforços ( ) ->Dispneia em decúbito ( ) 
->difcul. Resp. barrigap cima-ortopneia ( ) ->Dispneia paroxística noturna ( ) 
->Edema ( ) ->desmaio-lipotimia ( ) 
->cianose progressiva ( ) ->sudorese fria ( ) 
 
Promoção da saúde: exposição a fatores estressantes; último check-up cardiológico. 
Sistema digestório: 
->alterações do apetite (hiporexia; anorexia; perversão; compulsão alimentar); 
->dificuldade de engolir-disfagia ( ) ->dor ao engolir-odinofagia( ) 
->Azia-pirose ( ) ->Soluços ( ) 
->Dor abdominal ( ) ->Indigestão-dispepsia ( ) 
->Náusea ( ) ->Vômitos ( ) 
->Distensão abdominal( ) ->Melena ( ) 
->Sangramento anal ( ) ->Incontinência fecal ( ) 
->Prurido anal ( ) 
 
Promoção da saúde: uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás digestivos. 
Sistema urinário: 
->dor lombar ( ) ->difculdade de urinar-disúria ( ) 
->urinando menos-anúria ( ) ->incontinência urinária ( ) 
->Colúria-urina escura ( ) ->urina com mau cheiro ( ) 
 
Sistema genital masculino: 
->dor testicular ( ) 
->corrimento uretral ( ) 
->fimose ( ) 
->disfunções sexuais ( ) 
 
Promoção da saúde: autoexame testicular; último exame prostático ou PSA; uso de preservativos. 
Sistema genital feminino: 
->ciclo menstrual ( ) 
-> corrimento menstrual ( ) 
-> faz uso de anticoncepcional ( ) 
-> tem coceira ( ) 
-> odor ( ) 
 
Promoção da saúde: último exame ginecológico; terapia de reposição hormonal; último exame de 
Papanicolau; uso de preservativos. 
Sistema hemolinfopoético: 
->palidez 
->tonturas ( ) 
-> sangramentos fáceis ( ) 
-> difícil coagulação ( ) 
 
Sistema endócrino: 
-> crescimento de pelos anormais ( ) 
-> insônia ( ) 
-> teve bócio ( ) 
 
Sistema osteoarticular: 
->dor óssea ( ) ->limitação de movimentos ( ) 
->fraqueza muscular ( ) -> dor nos músculos-mialgia ( ) 
 
Promoção da saúde: cuidados com a postura; hábito de levantar peso; como pega utensílios em 
locais altos ou baixos; movimentos repetitivos (trabalho); uso de saltos muito altos; pratica 
ginástica laboral. 
Sistema nervoso: 
->convulsão ( ) 
-> perda de memória ( ) 
-> tremor () 
 
Promoção da saúde: uso de andadores, cadeira de rodas; fisioterapia. 
Exame psíquico e condições emocionais: 
-> ansiedade ( ) -> angústia ( ) 
-> nervosa ( ) -> se irrita fácil ( ) 
-> troca de humor ( ) 
 
Antecedentes pessoais 
Fisiológicos: 
• Gestação normal ou complicação 
• Nasceu onde? 
• Tem irmão? Ordem de irmãos 
• A família percebeu algum atraso em seu crescimento? 
• Precisou fazer algum tratamento quando era criança? 
• Quantos anos teve a primeira menstruarão, idade da primeira relação sexual 
 
Patológicos: 
→ Doenca de infância: 
Caxumba ( ) Rubeola ( ) Sarampo ( ) Conjutivite ( ) Catapora ( ) 
 
Trauma ou acidente: SIM: NÃO 
 
 Doença crônica: 
Diabetes ( ) Hipertensão ( ) Osteoporose ( ) Hepatite ( ) 
 
→ Faz uso de alguma medicação? Dosagem, quem passou? 
→ Cirurgia: 
→ Precisou de transfusão sanguínea: 
→ Tomou todas as vacinas, qual a última? 
→ Alergias: 
História obstétrica: 
Gesta: Para: Aborto (espontâneo ou provocado): 
Prematuro: Cesária: 
Antecedentes familiares 
Doenças dos familiares 
Pai: 
Mãe: 
Avós: 
Filhos: 
Cônjuge: 
Hábitos de vida 
Alimentação: 
 
 
Ocupação atual e ocupações anteriores: 
 
Viagens recentes (onde, período de estadia): 
 
 
Atividades físicas diárias e regulares: 
 
 
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício; 
abstinência): 
 
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
 
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício; abstinência): 
 
Uso de outras substâncias: 
 
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia; saneamento básico e 
coleta de lixo): 
 
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração): 
 
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, 
outros familiares e amigos): 
 
Faz uso de máscara direito nesse período da pandemia? 
O que você ganha tá dando para pagar as contas do mês? 
 FIMMMM✨✨