ROTEIRO DE ANAMNESE- DETALHADO

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1 Larissa Alves Fernandes, 2022.1 | Roteiro de anamnese 
ROTEIRO DE ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO 
Nome completo: 
Idade: Sexo: ( ) F ( ) M ( ) ______ Cor da pele: Religião: 
Estado civil: Profissão (ocupação): Escolaridade: 
Naturalidade/procedência: Data: ____/____/____ Horário: __________ 
Endereço atual: Telefone: ( ) _______-______ 
Religião: Peso: Altura: ( ) Convênio ( ) SUS 
Data da internação: ____/____/____ Como chegou ao serviço de saúde: 
Acompanhante: Nº do registo hospitalar: 
Grau de confiabilidade: OUTRO: 
Nome do pai: 
Nome da mãe: 
 
QUEIXA PRINCIPAL: 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Estado do paciente (hígido, comatoso, ..): 
Localização: Irradiação: 
Qualidade (dor, pontada): Início, duração e frequência: 
Circunstância (como foi desencadeado): 
Fator precipitante, agravante ou atenuante: 
Sintomas associados: 
Consultas prévias: 
 
INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO 
SINTOMAS GERAIS Febre ( ) __________________________________________________________________ 
Tontura ( ) _______________________________________________________________ 
Fraqueza ( ) _____________________________________________________________ 
Alteração de peso ( ) _______________________________________________________ 
Alteração de sono ( ) ______________________________________________________ 
Sudorese ( ) ____________________________________________________________ 
Calafrios ( ) _____________________________________________________________ 
Câimbras ( ) ____________________________________________________________ 
 
PELE E FÂNEROS (Lesão, mancha, nódulo, bolhas, vesículas, placas, prurido, pigmentação, temperatura, sensibilidade, modificação do 
cabelo, unha, faz uso de protetor solar- fator.) 
 
 
 
 
 
CABEÇA E 
PESCOÇO 
Dor de cabeça, traumatismo, nódulo ou tumor, tontura, pulsação/pontada. 
 
 
 
 
OLHOS Dor/Coceira/Corpo estranho/Ardência ou queimação/Lesão/ 
Visão Dupla/Fotofobia/Vermelhidão/Icterícia/Mancha ou pontos escuros/Secreção/Diminuição ou perda da 
visão/Enxerga coisas diferentes/Faz uso de óculos/Sente dor nos olhos/Última vez que foi em um oftalmologista: 
 
 
 
2 Larissa Alves Fernandes, 2022.1 | Roteiro de anamnese 
 
 
OUVIDO Dor/Otorreia/Otorragia/Zumbido/Ruído/Chiado/Faz uso de cotonete/Fone de ouvido/Aparelho auditivo/Uso de 
EPI/Vertigem/Já desmaiou 
 
 
 
 
NARIZ Prurido/Dor/Espirro/Obstrução nasal/Desvio de Septo/Epistaxe/Anosmia/Aumento do olfato/Cheiro diferente/ Mau 
cheiro-cacosmia/Lesão/Rinolalia-alteração na fonação 
 
 
 
BOCA E GARGANTA Dentes, gengivas, língua, rouquidão ou uso de prótese dentária, secreção abundante de saliva, xerostomia (boca 
seca), halitose, gengivorragias, lesões de mucosa, odinofagia, disfagia, pigarro, rouquidão. 
 
 
 
MAMAS Exame de mamas, nódulos, desconforto ou dor, descarga ou secreção mamilar, exames de prevenção (mamografia 
anual > 40 anos). 
 
 
SISTEMA 
RESPIRATÓRIO 
Tosse (caracterizar seca/produtiva, tempo), secreção ou expectoração (cor, volume, frequência, tempo), dispneia, 
dor, cianose: 
 
 
 
 
 
SISTEMA CARDIACO Palpitações, dor ou desconforto precordial (caracterizar a dor), dispneia (ortopneia, dispneia paroxística noturna, 
dispneia aos esforços, edema (localização e tipo) ou síncopes. 
 
 
 
SISTEMA 
GASTROINTESTINAL 
Dificuldade de deglutição, azia, náuseas, vômitos (caracterizar), plenitude pós-prandial, eructações, flatulências, 
meteorismo. 
Hábitos intestinais: frequência na semana, tipo de fezes; 
Presença de hemorroidas, sangramento, dor abdominal; 
Intolerância alimentar 
 
 
 
 
SISTEMA URINÁRIO Disúria, urgência, oligúria, poliúria, polaciúria, anúria, nictúria, alteração de jato (homem), incontinência ou 
gotejamento pós-miccional: 
 
 
 
GENITAL Masculino: Feridas, secreções, hérnias, dor, massa, libido, problemas sexuais, exame de prevenção (PSA, toque 
retal > de 40 anos). 
Feminino: menarca, ciclos menstruais, dismenorreia, TPM, DUM, tipo de anticoncepcional, menopausa, secreção 
vaginal, prurido, feridas, nódulos, libido, dispareunia, exames de prevenção (Papanicolau 1x ao ano). 
 
 
 
VASCULAR Claudicação, edema, palidez, cianose, varizes: 
 
 
 
MÚSCULO 
ESQUELETICO 
Dores musculares (mialgias), articulares, ósseas, rigidez, deformidades de estrutura óssea, musculares e articulares. 
 
 
 
 
3 Larissa Alves Fernandes, 2022.1 | Roteiro de anamnese 
NEUROLÓGICO Desmaios, convulsões, alterações de força muscular, sensibilidade, equilíbrio, tremores ou outros movimentos 
involuntários. 
 
 
 
PSIQUIÁTRICO Alteração de humor, memória, senso-perceptiva e de raciocínio, irritabilidade, tristeza profunda, alterações de sono 
(nº de horas, qualidade do sono, uso de medicações para dormir): 
 
 
 
 
ANTECEDENTES PESSOAIS 
DOENÇAS DA 
INFÂNCIA 
Rubéola, caxumba, catapora, sarampo 
 
 
 
COMORBIDADES HAS, diabetes mellitus, cardiopatias, nefropatias, DST, distúrbios psiquiátricos ou outras doenças crônicas 
 
 
MEDICAÇÃO EM 
USO 
Nome da substância, dose e posologia, citar medicações de uso crônico 
 
 
 
INTERNAÇÕES E 
CIRURGIAS 
Data e motivo do procedimento cirúrgico, lembrar sobre partos cesáreos 
 
 
 
IMUNIZAÇÕES Infância, vida adulta e idoso 
 
 
TRATAMENTOS 
REALIZADOS 
 
 
 
ALERGIAS Medicações, poeira, fumaça, alimentos, produtos químicos 
 
 
 
Nº DE GESTAÇÕES 
E ABORTO 
(MULHERES) 
Gestação e aborto 
Gesta →quantidade de vezes que a mulher engravidou 
Para (paridade) →quantas vezes entrou em trabalho de parto 
Aborto →menos que 20/22 semanas ou com menos de 500g ( fora disso não é aborto, conta como “para” e 
acrescenta ao lado natimorto) 
 
 
 
 
ACIDENTES E 
LESÕES 
Acidentes de trabalho, sequelas 
 
 
HEMOTRANSFUSÃO Citar a época, componentes e quantidades (ex. hemotransfusão 2UI, há 2 anos.) 
 
 
 
HÁBITOS E COSTUMES 
USO DE TABACO, 
ÁLCOOL E OUTRAS 
DROGAS 
Especificar o tipo, quantidade, frequência de uso, tempo e início de uso. 
Citar se houve tentativa de abandono e tipo de tratamento 
 
 
TIPO DE DIETA Livre, balanceada, rica em lipídios, (etc). 
 
 
 
ATIVIDADE FÍSICA Tipo, frequência semanal e duração 
 
4 Larissa Alves Fernandes, 2022.1 | Roteiro de anamnese 
 
 
ATIVIDADE SEXUAL Período do desenvolvimento sexual, com ou sem proteção, parceiro fixo ou não (nº de parceiros) 
 
 
HISTÓRIA FAMILIAR 
ESTADO DE SAÚDE 
DE FAMILIARES DE 
1º GRAU E 
PATOLOGIAS 
PRESENTES 
Mãe, pai e irmãos, caso não haja doenças relatar que são hígidos. 
ANTECEDENTES DE 
DM, HAS, 
CARDIOPATIAS, 
CÂNCER E OUTRAS 
ETIOLOGIAS 
FAMILAIRES 
Câncer especificar sítio acometido 
ÓBITO Registrar causas, idade do falecimento e tempo de ocorrência 
 
 
 
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL 
TIPO DE MORADIA Casa de taipa, de alvenaria. 
 
 
CONSTITUIÇÃO 
FAMILIAR 
Reside com pais, marido, esposa, filhos, irmãos... 
 
 
 
SANEAMENTO 
BÁSICO E COLETA 
DE LIXO 
 
 
 
CRIAÇÃO DE 
ANIMAIS 
DOMÉSTICOS 
 
TIPO DE ÁGUA DE 
CONSUMO 
Se tratada, mineral, poço, fervida 
 
 
SITUAÇÃO 
SOCIOECONÔMICA 
Renda familiar 
 
 
 
ATIVIDADE 
DIVERSAS E DE 
LAZER 
Gosta de fazer nas horas vagas 
 
 
 
DADOS 
EPIDEMIOLOGICOS 
Suspeita cardiopata: (morou em casa de taipa, conhece o barbeiro, já foi picado?) 
Tomou banho em açude, conhece o caramujo (esquistossomose) 
 
 
 
 
EXPECTATIVAS 
FRENTE A 
CONDIÇÃO DE 
SAÚDE 
Ansioso, tranquilo, se acredita na possibilidade de cura