tut 2 saúde da mulher

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Ivina Marcella C. Santos	 	
	
	
	
	
Saúde da Mulher, 
Sexualidade 
Humana e 
Planejamento 
Familiar 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
		
	
Caso	1-	INTERMEDIÁRIA	
		
“	O	que	será	eu	tenho?”	
Marta,16	anos,	moradora	do	bairro	de	Itinga	está	cursando	o	primeiro	ano	do	ensino	médio	em	um	colégio	estadual	
proximo	a	sua	casa,	enamora	um	colega	de	turma	sem	o	conhecimento	da	sua	mãe.	Mostrou-se	preocupada,	pois	
embora	tivesse	varios	parceiros,	nunca	fez	uso	de	método	contraceptivo	e	não	usa	preservativo	durante	a	relação	
sexual.	Revelou	ter	mestruado	muito	cedo,	com	ciclos	irregulares,	e	sente	cólicas	de	forte	intensidade	durante	a	
menstruação.	A	menstruação	está	atrasada,	embora	não	lembre,	com	precisão	quando	foi	a	a	data	do	último	
período	menstrual.Decidiu	produrar	atendimento	em	uma	USF	e	solicitar	ao	médico	a	prescrição	de	“pílulas	para	
não	engravidar”,	mas	não	queria	que	sua	mãe	soubesse	de	sua	intenção.		
Objetivos 
1)	Elucidar	o	amadurecimento	do	HHO	
2)	Explanar	sobre	os	métodos	contraceptivos	para	adolescente	
3)	Abordar	o	fluxograma	de	atendimento	médico	ao	adolescente		
4)	Explicar	os	aspectos	éticos	legais	na	consulta	médica	com	o	adolescente		
	5)	Discorrer	sobre	as	consequências	e	riscos	biopsicossociais	da	gravidez	e	IST`s	na	adolescência		
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
OBJETIVO	1-	Elucidar	o	amadurecimento	do	HHO	
Fisiologia do ciclo menstrual 
	
Maturação pré-natal dos ovócitos, 
2. Formação das células germinativas primordiais (PGC) derivadas do 
epiblasto (5-7 semanas de vida), 
3. PGC migra durante a 4ª semana para as gônadas, 
4. PGC se diferenciam em oogônias, 
5. Aumento das mitoses, 
6. Formação dos ovócitos primários/folículo primordial, 
7. Atresia de muitos ovócitos primários (no 7º mês a maioria já morreu), 
8. Ovócitos primários sobreviventes entram em prófase I (param no estagio 
de diplóteno); são circundados por células foliculares achatadas � 
células permanecem em repouso e só terminam sua divisão meiótica 
com a puberdade. 
9. Puberdade: a cada mês 15 ou 20 folículos selecionados desse pool 
começam a maturar. 
A	produção	hormonal	ovariana	é	dependente	de	duas	estruturas	distintas,	atuando	em	diferentes	fases	do	ciclo:	o	
folículo,	que	sintetiza	estrogênios	a	partir	de	precursores	androgênicos	(testosterona	e	androstenediona),	na	fase	
pré-ovulatória,	e	o	corpo	lúteo,	que	se	forma	no	ponto	da	eclosão	ovular,	que	fabrica	estrogênios	e	progesterona	a	
partir	do	colesterol.	Portanto,	para	o	correto	funcionamento	é	indispensável	a	adequada	maturação	do	folículo	que	
resulte	em	ovulação	e	consequente	formação	do	corpo	lúteo.	Os	hormônios	ovarianos	lançados	na	circulação	agem	
em	diferentes	níveis	do	organismo	feminino,	do	cérebro	à	pele,	mas	têm	a	sua	principal	atuação	no	trato	genital	e	
nas	mamas:		
os	estrogênios	propiciam	o	desenvolvimento	das	estruturas	uterinas,	da	vagina,	da	vulva	e	dos	ductos	mamários,	
enquanto	a	progesterona	exerce	uma	ação	trófica	nos	alvéolos	mamários	e	estimulam	as	alterações	secretórias	do	
endométrio,	indispensáveis	à	implantação	do	ovo,	além	de	inibir	a	contratilidade	uterina,	ação	necessária	à	
manutenção	da	integridade	gestacional.	Quando	a	gravidez	não	acontece,	os	níveis	de	estrogênios	e	de	
progesterona	caem,	devido	à	atresia	do	corpo	lúteo,	ocasionando	a	perda	menstrual.	
A	regulação	do	ciclo	ovariano	depende	da	complexa	interação	entre	os	diferentes	níveis	de	estímulo	e	controle	da	
produção	das	gonadotrofinas	e	dos	esteroides.	O	hormônio	folículo-estimulante	(FSH),	como	descreve	o	seu	nome,	
propicia	a	maturação	folicular	e	a	produção	de	estradiol	e	receptores	de	LH	no	folículo.	O	hormônio	luteinizante	(LH)	
desencadeia	a	ovulação	e	estimula	a	síntese	de	precursores	androgênicos	pelas	células	tecais	e	de	progesterona	e	
estradiol	pelo	corpo	lúteo.	A	prolactina,	(PRL),	é	produzida	pela	hipófise	em	quantidade	controlada	pela	dopamina	
sintetizada	no	cérebro	e,	em	níveis	fisiológicos,	estimula	a	mama	e	a	lactação,	a	síntese	de	esteroides	pelo	corpo	
lúteo	e	de	testosterona	pelo	testículo.	Quando	aumentada,	atua	negativamente	no	retrocontrole	de	alça	curta,	na	
maturação	do	folículo	e	na	fabricação	de	hormônios	no	corpo	lúteo.	
FISIOLOGIA	OVARIANA	
	No	ovário,	as	funções	endócrina	e	reprodutiva	estão	intimamente	ligadas,	pois	a	produção	hormonal	é	dependente	
da	maturação	folicular,	da	qual	decorre	a	ovulação,	ao	tempo	em	que	a	implantação	do	ovo	depende	da	correta	
atuação	do	estradiol	e	da	progesterona	sobre	o	endométrio.	
Foliculogênese		
As	gonadotrofinas	hipofisárias,	produzidas	de	forma	cíclica,	induzem,	a	cada	ciclo,	o	crescimento	de	um	grupo	de	
folículos,	responsáveis	pela	fabricação	de	estrogênios	na	primeira	fase	do	ciclo,	um	dos	quais,	denominado	folículo	
dominante	ou	de	Graaf,	romper-se-á	no	meio	do	ciclo.	Além	dos	hormônios,	fatores	parácrinos	e	autócrinos	que	
ainda	estão	sendo	identificados	contribuem	para	a	regulação	deste	processo.	Além	dos	hormônios	esteroides,	
compostos	peptídicos	são	fabricados	pelos	folículos	ovarianos,	a	partir	de	diferentes	estruturas	celulares.		
•	Precursores	androgênicos	secretados	pelas	células	da	teca:	Testosterona	e	androstenediona		
•	Hormônios	estrogênicos	fabricados	nas	células	da	granulosa	e	no	corpo	lúteo:	Estradiol,	estrona	e	progesterona	
	•	Hormônios	polipeptídicos:	Relaxina,	inibina	e	ativina	Os	estrogênios	ovarianos	-	estradiol	e	estrona	-	são	
produzidos	pelo	mecanismo	conhecido	como	“das	duas	células”:		
1.	LH	estimula	a	produção	de	androgênios	na	teca	a	partir	do	colesterol.		
2.	Precursores	androgênicos	penetram	na	granulosa	por	difusão	passiva.	Uma	parte	é	lançada	na	corrente	sanguínea	
e	constitui	a	fração	de	androgênios	circulantes	de	origem	ovariana.	
	3.	FSH	induz	a	aromatização	dos	androgênios	em	estrogênios.	
	4.	Estrogênios	entram	na	circulação.	Uma	parcela	é	secretada	diretamente	no	líquido	folicular		
Ovulação.	A	complexidade	da	ovulação	impossibilita	que	sejam	aqui	registrados	todos	os	ventos	que	acontecem	
durante	o	seu	curso.	Descreveremos	a	seguir,	de	forma	sucinta,	os	mais	importantes	passos	desse	processo:		
•	Na	fase	pré-menstrual,	em	decorrência	do	aumento	da	freqüência	de	pulsos	do	GnRH,	taxas	crescentes	de	FSH	
iniciam	o	recrutamento	dos	folículos	primordiais,	cada	um	contendo	um	oócito	parado	na	fase	diplótena	da	primeira	
prófase	meiótica,	que	se	desenvolverão	no	próximo	ciclo,	um	dos	quais	alcançará	o	estágio	ovulatório,	chamado	de	
folículo	dominante.		
•	Concentrações	séricas	de	inibina	B	são	máximas	nesta	fase.	Há	também	um	rápido	aumento	na	frequência	pulsátil	
da	liberação	de	GnRH,	que	sobe	de	um	pulso	a	cada	quatro	horas	na	fase	lútea	tardia	para	um	pulso	a	cada	90	
minutos	na	fase	folicular	precoce.		
•	Os	folículos	em	crescimento,	muitos	dos	quais	atingem	o	estágio	antral,	aceleram	a	síntese	de	estrogênios	que	
auxiliam	o	FSH	na	fabricação	de	seus	próprios	receptores.	
	•	Estradiol	elevado,	atuando	em	conjugação	com	inibina	A,	deprime	as	concentrações	de	FSH	e	de	LH,	assim	como	a	
amplitude	dos	pulsos	de	LH.	O	LH	ativa	a	síntese	de	androgênios	na	teca	e	inicia	a	luteinização	e	a	produção	de	
progesterona	na	camada	granulosa.	
	•	Ao	mesmo	tempo	o	gerador	hipotalâmico	acelera	os	pulsos	de	GnRH	para	uma	freqüência	média	de	um	por	hora,	
provavelmente	devido	à	retroalimentação	negativa	da	progesterona	remanescente	do	ciclo	anterior.		
•	Na	pré-ovulação,	os	níveis	de	estradiol	e	inibina	A	aumentam	diariamente,	causando	a	diminuição	das	
concentrações	de	FSH	e	LH	pelo	mecanismo	de	retro-controle	negativo.	À	medida	que	o	folículo	dominante	é	
selecionado,	aumenta	a	fabricação	de	receptores	de	LH	no	folículo	e	a	secreção	ovariana	de	fatores	de	crescimento	
intrauterinos,	como	o	fator	de	crescimento	semelhante	a	insulina	(IGF-1).	O	folículo	dominante	cresce	cerca	de	2mm	
por	dia,	até	alcançar	o	tamanho	de	22	a	26mm,	enquanto	os	demais	param	de	crescer	e	sofrem	atresia.	Os	níveis	de	
androgênios	locais	e	periféricos,provenientes	dos	folículos	em	crescimento,	aumentam.	
	•	Nesta	fase,	a	frequência	dos	pulsos	de	LH	continua	em	torno	de	um	por	hora,	mas	a	amplitude	aumenta	
acentuadamente.	A	concentração	de	estradiol	se	eleva	continuamente	ate	atingir	um	pico	no	dia	anterior	à	
ovulação,	quando	detona	a	“onda”	de	LH,	que	aumenta	cerca	de	10	vezes.	Outros	fatores	ovarianos	parecem	
contribuir	para	o	pico	de	LH.	Elevação	pré-ovulatória	de	progesterona	facilita	a	ação	de	retro-controle	positivo	dos	
estrogênios	e	induz	FSH	máximo	no	meio	do	ciclo.	
•	O	surto	de	LH	induz	o	término	da	divisão	de	redução	do	oócito	contido	no	folículo	dominante	e	condiciona	a	
fabricação	de	ativador	do	plasminogênio	e	de	outras	citocinas	envolvidas	na	ovulação.	Prossegue	a	luteinização	da	
granulosa	e	a	produção	de	progesterona	e	de	prostaglandinas.	
	•	Progesterona	aumenta	a	atividade	das	enzimas	proteolíticas	responsáveis	pela	digestão	e	ruptura	da	parede	
folicular,	
	•	Elevação	de	FSH	libera	o	oócito	das	fixações	foliculares	e	assegura	a	produção	de	receptores	de	LH	necessários	
para	assegurar	uma	fase	lútea	adequada.	
	•	A	ruptura	do	folículo	acontece	36	horas	após	os	surto	de	LH.	A	ovulação	é	seguida	da	queda	nas	taxas	de	estradiol,	
pela	perda	do	grande	promotor	da	sua	produção,	o	folículo	dominante.4		A	determinação	da	data	e	da	real	
ocorrência	da	ovulação	depende	do	manejo	de	exames	precisos,	que	podem	ser	em	pregados	isoladamente,	mas	
apresentam	maior	efetividade	quando	usados	em	conjuntos	de	dois	ou	mais	procedimentos,	como	os	abaixo	
citados:	
	•	Escore	do	muco	cervical:	filância	e	cristalização	•	Curva	de	temperatura	basal	•	Estradiol	plasmático	seriado		
•	Ultrassonografia	transvaginal	seriada		
•	Progesterona	plasmática	na	segunda	fase	do	ciclo		
•	Histologia	do	endométrio	na	segunda	fase	do	ciclo	
	
Disturbios menstruais na adolecência 
A presença de irregularidade menstrual é comum na adolescência. Cerca de 50% dos ciclos menstruais são 
anovulatórios nos primeiros dois anos após a menarca. Uma das explicações para isso seria uma imaturidade 
fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, representada pela ausência de feedback positivo do estradiol sobre 
a secreção de hormônio luteinizante (LH), impedindo assim a formação do pico do LH necessário à ovulação.	
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é a causa mais comum de anovulação persistente na 
adolescência. Como essa síndrome geralmente inicia-se no período perimenarca, é fundamental que as 
adolescentes com irregularidade menstrual, principalmente oligomenorréia ou amenorréia secundária, sejam 
investigadas, sobretudo aquelas com irregularidade persistente após os primeiros dois anos. Merecem avaliação as 
pacientes que apresentam sangramento vaginal anormal em duração, freqüência ou quantidade. Padrões de 
sangramento:	
 • Menstruação normal – fluxo menstrual com duração de três a oito dias com perda sangüínea de 30 a 80ml; ciclo 
com duração de 30 ± 4 dias.	
 • Menstruação anormal – sangramento que ocorre a intervalos de 21 dias ou menos, com mais de sete dias de 
fluxo e/ou volume total > 80ml. 	
• Amenorréia – ausência completa de menstruação em uma mulher na fase reprodutiva da vida. Pode ser 
amenorréia primária (ausência de menarca aos 16 anos de idade) ou secundária (ausência de menstruação por mais 
de seis meses ou pelo menos três dos intervalos de ciclos menstruais precedentes em uma mulher que tenha ciclos 
menstruais normais previamente). 	
• Oligomenorréia – ciclos menstruais com intervalos maiores maiores que 40 dias.	
 • Polimenorréia – ciclos regulares com intervalos de 21 dias ou menos. • Hipermenorréia (menorragia) – 
sangramento uterino excessivo em quantidade e duração, ocorrendo a intervalos regulares.	
• Metrorragia – Sangramento uterino geralmente não-excessivo ocorrendo em intervalos irregulares. 	
• Menometrorragia – Sangramento uterino geralmente excessivo e prolongado ocorrendo a intervalos irregulares. 	
• Hipomenorréia – Sangramento uterino regular mas reduzido em quantidade. 	
• Sangramento intermenstrual – Sangramento que ocorre entre ciclos menstruais regulares. Deve-se, ainda, 
distinguir o sangramento uterino anormal do disfuncional, que é definido como sangramento anormal no qual não se 
identificam causas orgânicas através de história clínica ou exames físico e ginecológico. Resulta, geralmente, de 
anovulação em uma mulher com bons níveis de estrogênio. Deve-se descartar a possibilidade de lesões do trato 
reprodutor, doenças crônicas e distúrbios da coagulação.	
 
Síndrome dos Ovários Policísticos 
A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é um distúrbio no eixo neuro-endócrinoreprodutor, associado a alteração 
morfológica ovariana e à produção androgênica elevada. Sua prevalência varia entre 6 a 8% da população feminina 
durante o período reprodutivo Deve-se salientar que a característica mais marcante nesta afecção é o 
hiperandrogenismo associado ao estado de anovulação crônica.	
ETIOPATOGENIA 
 A etiopatogenia da síndrome ainda é muito debatida. Enquanto alguns investigadores acreditam que seja uma 
resposta inadequada do ovário aos hormônios secretados pela hipófise para estimular a ovulação, outros sugerem 
que a produção hipofisária inadequada de gonodatrofinas seria o ponto crítico desta afecção. De fato, são 
encontrados níveis altos de LH e baixos de FSH em algumas mulheres, havendo relato de que muitas pacientes com 
SOP têm a relação LH/FSH superior a dois ou mais. Mais recentemente, muitos autores apontam para um distúrbio 
do metabolismo de carboidratos envolvido nesta síndrome, principalmente resistência à insulina. Este fato está 
apoiado na alta prevalência de hiperinsulinemia nas mulheres com SOP, atingindo cifras de aproximadamente 70%. 
Para explicar a relação SOP e resistência à insulina, a teoria corrente seria que a hiperinsulinemia desencadeia o 
hiperandrogenismo. 	
Os dados a favor desta hipótese baseiam-se na presença de receptores de insulina nos ovários e na ação da insulina 
sobre estes, com aumento da produção de androgênios. Auxiliando esta hipótese, estudo em mulheres magras com 
hiperandrogenismo e SOP apontou melhora da função ovariana após tratamento com medicamentos sensibilizadores 
do receptor de insulina. Por outro lado, há evidências da participação androgênica na queda da sensibilidade do 
receptor de insulina. A retirada de neoplasia ovariana produtora de androgênio em paciente com extrema resistência 
à insulina pode melhorar as manifestações hiperandrogênicas, bem como a resistência insulínica Contudo, há ainda 
controvérsias a respeito desta ação devido à complexidade desta síndrome com repercussões na esteroidogênese, 
na foliculogênese e no metabolismo ovariano. A sintomatologia pode sofrer variações desde a adolescência até a 
menopausa. Ressalta-se ainda que fatores comportamentais e psíquicos podem influenciar o quadro clínico da SOP	
Alguns investigadores apontam que esta afecção não seria determinada apenas após a primeira menstruação, mas 
seria um processo evolutivo com origem no período neonatal Neste aspecto, estudos retrospectivos sugerem a 
existência de fatores de risco pré-natal, como desnutrição e retardo de crescimento intra-uterino, bem como 
prematuridade, os quais poderiam influenciar na produção anormal de insulina após o nascimento. Além disso, dieta 
inadequada e sedentarismo durante a infância e a puberdade poderiam piorar a resistência insulínica. Em relação ao 
baixo peso ao nascimento, as evidências sugerem que estas crianças teriam hiperfunção da suprarenal, com 
incremento da produção de deidroepiandrosterona e androstenediona durante a infância. Este fato poderia também 
contribuir para o desequilíbrio endócrino e metabólico da SOP. Por outro lado, a prole oriunda de gestação 
prolongada teria maior anomalias no controle do LH durante a adolescência. Estas seriam as pacientes magras, cuja 
relação com a resistência insulínica não seria tão evidente. Há evidências de que na pubarca precoce por aumento 
depeso estaria relacionado com maior resistência insulínica e, após a menarca, estas mulheres teriam maior 
frequência de ciclos espaniomenorrêicos ou amenorreia. Além disto, estas meninas estariam mais sujeitas ao 
aparecimento de hiperandrogenismo e de ovários micropolicísticos ao ultrassom	
RISCOS DA SOP 	
Os transtornos metabólicos da SOP representam grande preocupação, principalmente quando o tratamento não foi 
iniciado durante a adolescência e a vida reprodutiva. Assim, a paciente com SOP tem risco aumentado para doença 
cardiovascular . Na transição menopausal e na pós-menopausa, há tendência para aumento do risco de obesidade e 
mudança da distribuição gordurosa corporal, com acúmulo de gordura na região abdominal. As alterações da 
composição e da distribuição gordurosa corpórea na mulher climatérica estão relacionadas com a diminuição do 
estrogênio circulante e, também, com o aumento da relação androgênio/estrogênio . Salienta-se que mulheres com 
SOP e resistência periférica à insulina podem ter peso normal. A resistência insulínica caracteriza-se pela diminuição 
da sensibilidade dos tecidos à ação da insulina, gerando importantes implicações metabólicas. Nas mulheres com 
SOP, provocaria deterioração da função das células beta do pâncreas, levando à intolerância à glicose. Contudo, 
nem sempre é fácil identificar a paciente com resistência insulínica. A exata natureza dos mecanismos nas alterações 
lipoproteicas da síndrome de resistência insulínica não está totalmente esclarecida, porém, a hiperinsulinemia tem 
papel central neste processo, visto que está implicada na modulação de enzimas-chaves do metabolismo lipídico. As 
condições que cursam com hiperinsulinemia, em geral, estão associadas à chamada tríade lipídica: aumento 
moderado de triglicerídeos, redução do HDL-colesterol	
 
Amenorreias 
 A menstruação é um importante marcador biológico na vida da mulher e resultante de uma perfeita integração de 
funções entre o eixo SNC-hipotálamo-hipófise ovariano e o útero e quando presente serve para indicar à mulher “que 
ela não se encontra grávida”. Portanto, para que ocorra o sangramento menstrual de forma regular, é necessário que 
a mulher apresente boa função do eixo hipotálamo-hipófise-ovário, e a integridade do trato genital (canalicular). O 
sistema reprodutivo é bastante sensível às variações da normalidade, psíquicas e/ou físicas, que podem ocorrer no 
funcionamento do organismo humano e os distúrbios menstruais correspondem a um sintoma que pode estar 
presente em decorrência de várias doenças que, direta ou indiretamente, acometem o eixo hipotálamohipófise-
ovario-útero. 
 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO 
Amenorreia é a ausência ou cessação anormal da menstruação de forma temporária ou definitiva durante o período 
reprodutivo. Amenorreia primária pode ser definida como ausência de menstruação espontânea aos 14 anos em 
pacientes sem caracteres sexuais secundários ou aos 16 anos em pacientes com desenvolvimento normal dos 
caracteres sexuais secundários. Amenorreia secundária é o intervalo entre menstruações igual ou maior que 180 
dias, após apresentar períodos pregressos de fluxos menstruais normais ou anormais, ou ausência de três ciclos 
consecutivos. A classificação pode ser útil uma vez que as causas mais frequentes de um ou outro tipo são bastante 
distintas. Lembrar que existem as amenorreias fisiológicas que são decorrentes de situações naturais como a 
gravidez e lactação. Também merece menção a chamada criptomenorreia ou falsa amenorreia, quando as 
menstruações ocorrem, porém não se exteriorizam por obstrução canalicular causada por agenesia de porção 
mulleriana da vagina ou defeito do seio urogenital, como o hímen imperfurado, por exemplo, ficando o material 
menstrual retido à montante do ponto de obstrução. 
A amenorreia pode aparecer de maneira abrupta ou ser insidiosa, precedida ou entremeada por períodos de outros 
distúrbios menstruais menos severos como a oligomenorreia ou polimenorreia. É considerada uma etapa mais 
avançada do bloqueio da função reprodutiva na mulher. 	
A falta da menstruação pode ter significados importantes do ponto de vista clínico, pois pode ser, como na 
maioria das vezes, um problema relativamente simples, ou então representar o primeiro sinal de uma doença 
mais grave. Por estas razões, o sintoma amenorreia não pode ser negligenciado e as pacientes que o apresentam 
merecem atenção médica, pois para o tratamento correto e eficiente da doença causadora do sintoma, torna-se 
necessária uma investigação cuidadosa de cada caso. Por outro lado, a causa determinante da amenorreia 
prolongada pode levar a modificações irreversíveis no útero, interferindo de forma definitiva na função reprodutiva. 
Estas considerações ressaltam o valor da investigação diagnóstica e do tratamento precoces. As amenorreias são 
relativamente frequentes nos consultórios e ambulatórios de ginecologia e correspondem a cerca de 5% dos casos 
atendidos.	
ETIOLOGIA 
 São variadas as causas de amenorreia e diferentes classificações etiológicas têm sido sugeridas. Abaixo está 
apresentada uma classificação simplificada onde não estão incluídas as pacientes que apresentam ambiguidade 
genital, que devem ser tratadas à parte.	
•Defeitos anatômicos do trajeto Agenesia Mulleriana Feminização Testicular (Forma Completa) 
Outros 
•Hipogonadismo primário Disgenesia gonadal Agenesia gonadal Deficiências Enzimáticas Falência 
Ovariana Prematura (FOP) 
 •Causas Hipotalâmicas 
I Disfuncional 
Estresse; 
 Exercício físico; 
 Relativa ao estado nutricional Pseudociese 
•Causas Hipotalâmicas II Outros distúrbios Deficiência isolada de Gonadotrofinas (DIG)1 Infecção 
Doenças crônicas debilitantes Tumores 
 • Causas Hipofisárias Tumores – Prolactinoma Outros tumores Mutuações nos Receptores 
FSH/RLH Doenças auto-imunes 
 • Outras doenças de grândulas endócrinas - 
I Adrenal HAC Adulto2 Sindrome de Cushing Tireóide Hipotitroidismo Hipertireoidismo 
 • Outras doenças de grândulas endócrinas - 
II Ovários Tumores funcionantes de ovários Lesões de hipófise e sela túrcica Sela vazia Aneurisma 
compressivo S. Sheehan Pan-hipopituitarismo Processos inflamatórios Mutações de 
ganodotrofinas Causas Hipotalâmicas II SOP 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
 Em primeiro lugar, e como princípio básico da abordagem da mulher com amenorreia, por mais irregular 
que seja a sua história menstrual pregressa, cabe ao médico assistente excluir a possibilidade de uma 
gravidez.	
 1 – Anamnese Alguns elementos essenciais na história clínica da paciente precisam necessariamente ser 
abordados e constituem parte fundamental da propedêutica clínica. 	
a) Processo puberal É importante investigar se a telarca (aparecimento do botão mamário) e a pubarca 
(aparecimentos dos pêlos pubianos e axilares) ocorreram no período adequado e tiveram evolução 
satisfatória. Em geral, o aparecimento de pêlos pubianos e axilares são sinais clínicos da atividade 
androgênica das adrenais (adrenarca) e precedem em cerca de dois anos o estirão de crescimento. 
Paralelamente à adrenarca, ocorre a liberação das gonadotrofinas hipofisárias. De início sua liberação 
pulsátil é apenas noturna e depois permanente, com resposta ovariana na produção de estrogênios, 
levando ao desenvolvimento do broto mamário. A presença de ambas, telarca e pubarca, mais o estirão de 
crescimento, caracterizam o processo puberal. Entre a telarca e a primeira menstruação (menarca) 
decorrem entre 2 a 4 anos. A falta do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é indicativa de 
ausência de função ovariana, caracterizando o hipogonadismo. Sinais de hiperandrogenismo em menor ou 
maior grau (virilização) poderão sinalizar para a presença de alterações adrenais, pois neste período estas 
glândulas respondem por grande parte dos androgênios circulantes. 	
b) Amenorreia associada à lactação A amenorreia após um parto é considerada fisiológica e se estende 
por período variável, dependendo da lactação ou não. A presença de amenorreiae secreção de leite 
(galactorréia) fora deste período deve ser vista como anormal e deve ser investigada tendo como suspeita 
inicial uma síndrome hiperprolactinêmica. Nestes casos sempre deve haver a investigação do uso de 
drogas que aumentam a liberação de PRL. Causa importante e frequente de hiperprolactinemia são os 
adenomas hipofisários secretores de PRL (prolactinomas), que correspondem a 50% dos adenomas 
daquela glândula. c) Amenorreia associada a sintomas climatéricos A concomitância de amenorreia com 
ondas de calor, distúrbios do sono, secura vaginal e outros sintomas neurovegetativos, típicos do período 
climatérico, sugere deficiência estrogênica (hipogonadismo) e poderá ser decorrente de falência ovariana 
prematura. d) Prática de exercícios físicos (tipo, duração, frequência) Cerca de 60% das mulheres que 
praticam exercícios físicos de forma intensa podem apresentar amenorreia. De um modo geral, os 
exercícios que mais levam aos distúrbios menstruais são aqueles associados ao baixo peso, como 
corredoras de maratona e bailarinas e que frequentemente também são mulheres que têm desvios nos 
hábitos alimentares, com baixa ingestão calórica. e) Estado nutricional Anorexia e variações do peso 
devem ser consideradas. A anorexia nervosa, por exemplo, faz parte de um conjunto de situações que 
estão intimamente associadas ao estresse emocional e à desnutrição e que são causa importante da 
chamada amenorreia de origem central ou psicogênica.	
 f) Doenças crônicas da tireóide, rins, diabetes Estas entidades mórbidas estão frequentemente 
associadas a ciclos anovulatórios e distúrbios menstruais. O hipotireoidismo primário pode desencadear 
hiperprolactinemia, assim como a insuficiência renal e a diabetes tipo II está frequentemente associada à 
sindrome dos ovários policísticos. 	
g) Associação com sintomas neurológicos A presença de cefaléia, perda de campo visual, convulsões e 
outros sintomas neurológicos que acompanham a amenorreia podem ser indicativos de lesões expansivas 
do sistema nervoso central, com comprometimento da função do eixo hipotálamo-hipófise. 	
h) Uso de drogas Inúmeras drogas de uso frequente na prática médica podem interferir na ação dos 
neurotransmissores a nível do eixo SNC-hipotálamo. São exemplos os antidepressivos, anti-hipertensivos, 
ansiolíticos, metoclopramida, entre outros. Também o uso de hormônios esteroides poderá interferir com a 
função menstrual, como é o caso do uso de progestagênios em altas doses como anticoncepcionais que 
levam à amenorreia.	
 i) Procedimentos cirúrgicos ou irradiação sobre a pélvis Remoção cirúrgica total ou parcial do útero e/ou 
dos ovários e irradiação pélvica por lesões neoplásicas podem causar danos irreversíveis a estes órgãos.	
Hirsutismo e hiperandrogenismo 
Hiperandrogenismo ou excesso de androgênios compreende um grupo heterogêneo de alterações que exibem um 
fenótipo comum. Hirsutismo é a manifestação mais frequente do hiperandrogenismo. Outros sinais clínicos de 
excesso de androgênio inclui acne, alopecia androgênica, seborréia e, menos frequentemente, sinais de virilização 
tais como hipertrofia do clitóris, alteração da tonalidade da voz, atrofia do parênquima mamário e aumento de massa 
muscular. Pode vir associado a distúrbios menstruais, infertilidade e alterações metabólicas. A presença do 
hirsutismo pode levar a consequências psicossociais significativas que influenciam negativamente na qualidade de 
vida. 	
DEFINIÇÃO Hirsutismo é definido como crescimento excessivo de pêlos terminais na mulher, os quais têm 
distribuição típica de padrão masculino. Pode se manifestar isolado ou associado aos outros sinais de 
hiperandrogenismo.	
 EPIDEMIOLOGIA O hirsutismo é uma queixa frequente que afeta cerca de 5% – 10% das mulheres em idade 
reprodutiva3. 	
FISIOPATOLOGIA	
 O hirsutismo resulta do aumento da produção de androgênio pelos ovários e/ou adrenais, aumento da sensibilidade 
da unidade pilosebácea aos androgênios circulantes ou alterações relacionadas ao transporte (produção hepática da 
globulina transportadora dos hormônios sexuais, SHBG) e metabolismo dos androgênios (conversão periférica da 
testosterona em diidrotestosterona pela 5αredutase) e subsequente ligação destas moléculas com os receptores 
androgênicos. O crescimento dos pêlos sexuais é inteiramente dependente da presença de androgênios. Os 
androgênios parecem induzir o pêlo velar em pêlos terminais os quais são mais grossos e mais escuros. O ciclo de 
crescimento dos pêlos são consideravelmente assincrônicos e a fase de crescimento (anágena) varia em diferentes 
áreas do corpo, cerca de três a seis meses na face, e quatro meses na região supra labial e dois a seis anos no 
couro cabeludo.	
Entre as causas de hiperandrogenismo inclui-se a síndrome dos ovários policísticos (a mais frequente), hiperplasia 
adrenal congênita de início tardio ou forma não clássica, síndrome de Cushing, síndrome de hiperandrogenismo com 
resistência insulínica e acantose nígricans (HAIR AN), tumores ovarianos ou adrenais secretores de androgênios, 
hiperprolactenemia, hirsutismo idiopático e o secundário ao uso de drogas androgênicas . 	
DIAGNÓSTICO 
 A história clínica, o exame físico e a investigação laboratorial são fundamentais para a avaliação correta do 
hirsutismo. A história deve incluir o início e a progressão do aumento de pêlos, o padrão do ciclo menstrual, o início 
do aumento do peso, o uso de drogas androgênicas tais como esteroides androgênicos anabólicos, ácido valproico, 
ciclosporina, metirapona e danazol entre outras. Os sinais e sintomas do excesso de androgênios em geral se 
desenvolvem vagarosamente com início peri-puberal nos casos de síndrome dos ovários policísticos ou de 
hiperplasia adrenal de início tardio. Uma progressão rápida do hirsutismo associado a sinais de virilização como 
hipertrofia de clitóris, aumento de massa muscular e engrossamento da voz pode ser observado em tumores 
secretores de androgênios de origem ovariana ou adrenal. A avaliação e a severidade do hirsutismo deve ser feita 
utilizando-se o escore de Ferriman-Gallwey modificado. Um escore igual ou maior a oito pode ser usado para definir 
a presença de hirsutismo. É importante salientar que a resposta da unidade pilosebácea varia consideravelmente. O 
escore do hirsutismo não se relaciona com os valores de androgênios circulantes. Por outro lado, pacientes sem 
hirsutismo podem apresentar hiperandrogenemia.	
Hiperprolactinemia	
Prolactina	(PRL)	é	um	hormônio	sintetizado	e	secretado	por	lactotrófos,	células	da	hipófise	anterior	ou	adeno-
hipófise,	com	a	principal	função	de	estimular	a	lactação.	Fisiologicamente,	os	níveis	de	prolactina	aumentam	com	a	
concepção,	permanecendo	altos	durante	a	gestação,	sem	que	ocorra	lactação	devido	aos	altos	níveis	plasmáticos	de	
estrógeno	e	progesterona	que	se	opõem	à	sua	ação	na	glândula	mamária.	Após	o	parto,	com	a	queda	nos	níveis	de	
estrógeno	e	progesterona,	a	lactação	se	inicia.	Durante	a	amamentação,	importante	fator	estimulador	da	secreção	
de	prolactina	é	a	sucção	do	mamilo.		
A	hiperprolactinemia	não	fisiológica	tem	como	sintoma	mais	claro	a	galactorreia,	podendo	também	causar	
irregularidades	do	ciclo	menstrual,	através	da	interferência	na	secreção	pulsátil	de	GnRH	comprometendo	o	
funcionamento	do	eixo	hipotálamo-hipófiseovariano.	Clinicamente	expressa-se	por	ciclos	menstruais	encurtados,	
anovulação	com	espaniomenorreia	e	até	amenorreia.	Nos	casos	mais	severos	pode	haver	hipogonadismo	
hipogonadotrófico.	Vários	outros	locais	do	organismo	manifestam	receptores	para	a	prolactina,	como	fígado,	
suprarrenais,	linfócitos,	mas	as	funções	da	PRL	nestes	locais	ainda	são	mal	elucidadas.		
Diferente	de	outros	hormônios	hipofisários,	a	prolactina	tem	sua	secreção	regulada	predominantemente	por	
mecanismo	inibitório,	sendo	a	dopamina	o	principal	agente	inibidor.	Esta	amina	é	sintetizada	no	hipotálamo,	
atingindo	a	hipófise	através	da	circulação	porta-hipofisária,	presente	na	haste	ou	infundíbulo.	Outros	fatoresinibitórios	da	PRL	são	acetilcolina,	GABA,	GAP,	histamina,	todos	com	menor	grau	de	atuação.	Fatores	estimulatórios	
como	estrógeno,	hormônio	tireotrófico	(TRH),	serotonina,	polipeptídeo	vasoativo	intestinal	e	opiáceos	endógenos	
têm	menor	papel	na	secreção	de	prolactina	
ETIOLOGIA	De	forma	didática,	as	causas	de	secreção	excessiva	de	prolactina	podem	envolver	mecanismos	que	
interferem	com	a	inibição	da	prolactina,	e	mecanismos	que	estimulam	ou	aumentam	sua	secreção	e	mecanismos	
que	reduzem	a	eliminação	da	prolactina	.	Dentre	as	causas	que	estimulam	fisiológicamente	a	secrecao	da	PRL	temos	
a	gestação	e	a	lactação,	além	de	atividade	física.	Em	condições	normais	como	no	hipotireoidismo	(com	aumento	do	
TRH)	e	na	insuficiência	adrenal,	também	há	estímulo	na	secreção	de	prolactina.	Existe	ainda	uma	associação	entre	
síndrome	dos	ovários	policísticos	e	hiperprolactinemia.	Na	insuficiência	renal	e	na	insuficiência	hepática,	por	
interferência	com	a	eliminação,	verifica-se	elevação	dos	níveis	séricos	de	PRL.	
A	síndrome	da	sela	vazia	e	tumores	hipofisários	produtores	de	prolactina,	diagnosticados	por	exame	de	imagem	e	
classificados	como	microadenoma	quando	menor	do	que	1cm	e	macroadenoma	quando	maior	ou	igual	a	1cm,	
cursam	com	hiperprolactinemia.	Outra	causa	de	elevação	da	secreção	de	prolactina	é	a	hipofisite,	porém	por	
dificuldade	de	diagnóstico	acaba	sendo	incluída	entre	as	hiperprolactinemias	idiopáticas.	Dentre	as	causas	que	
interferem	com	o	mecanismo	inibitório	da	prolactina,	temos	tumores	não	produtores	de	prolactina	que	comprimem	
o	infundíbulo,	dificultando	ou	impedindo	que	a	dopamina	atinja	a	hipófise,	as	causas	neurogênicas	como	cicatriz	
torácica,	estímulo	mamário	e,	cada	vez	com	maior	freqüência,	a	ação	de	medicações	
Objetivo	2-	Explanar	sobre	os	métodos	contraceptivos	para	adolescente	
A adolescência é uma etapa intermediária entre a infância e a fase adulta, caracterizada por processo de 
maturação e de desenvolvimento biopsicossocial. É um período fundamental, com descobertas e desafios, 
experiências e expectativas sociais diversas. O Estatuto da Criança e do Adolescente, instituído pela Lei nº 
8.069, de 13 de julho de 1990, considera adolescente a pessoa entre 12 e 18 anos de idade. A 
Organização Mundial da Saúde estabelece o período da adolescência dos dez aos 19 anos. 
Adolescentes desejam método seguro e efetivo de contracepção, mas encontram barreiras ao 
conhecimento de diferentes opções e a seu acesso. A idade isoladamente não contraindica qualquer 
método contraceptivo. Ao contrário, adolescentes tem maior número de opções contraceptivas em 
virtude das condições de saúde próprias da idade. As formas mais populares de contracepção em 
adolescentes são preservativos e o coito interrompido, seguido das pílulas combinadas. Observa-se, no 
entanto, que os métodos que dependem do uso correto da adolescente apresentam maior número de 
falhas quando comparado a mulheres adultas. 
Profissionais de saúde envolvidos em medidas contraceptivas devem priorizar o aconselhamento e a 
capacitação para a oferta dos métodos contraceptivos para adolescentes, observando aspectos culturais e 
éticos nessa importante fase da vida feminina.	
A escolha do método contraceptivo concentra-se em decisão individual, orientada por particularidades que 
envolvem;	
°Aspectos clínicos	
° Idade	
°Fatores de risco e doenças associadas. 	
Embora a idade isoladamente não represente contra-indicações aos diferentes contraceptivos, algumas 
etapas de vida feminina, como adolescência, podem trazer dúvidas quanto ao método mais adequado. 
Nesse sentido, o conhecimento das características mais relevantes da anticoncepção nos extremos 
reprodutivos torna-se fundamental no manejo prático dessa situação clínica bastante comum.Considera-
se, do ponto de vista conceitual, a adolescência como período entre o início da puberdade e a idade 
adulta, referindo-se na maioria das vezes a jovens com idade abaixo dos 18 anos.	
 
O cenário atual da anticoncepção para adolescentes 
Após um declínio nos últimos 15 anos, a taxa de gestação na adolescência voltou a crescer pela primeira 
vez em 2006 nos EUA, aumentando cerca de 3% sobre a taxa de 2005 em mulheres entre 15–19 anos. 
Parte disso pode ser atribuída ao fato das formas mais populares de contracepção empregadas por 
adolescentes dependerem do uso correto para sua efetividade.	
Adolescentes desejam método seguro e efetivo de contracepção, mas encontram barreiras ao 
conhecimento de diferentes opções e a seu acesso, muitas vezes pelo alto custo inicial.Quando se orienta 
uma adolescente quanto à contracepção, há necessidade de apresentar todos os métodos disponíveis, 
incluindo dispositivos intrauterinos (DIUs) e implantes. Atualmente, as formas mais populares de 
contracepção em adolescentes são e o coito interrompido, seguido de pílulas. Somente 3,6% das 
mulheres entre 15-19 anos usam métodos intrauterinos.	
 
 
Elementos chave no aconselhamento anticoncepcional para adolescentes 
Adolescentes entre 15 e 19 anos apresentam menor conhecimento e menor taxa de utilização de métodos 
contraceptivos e, dessa forma, as mais altas necessidades não atendidas entre todas as faixas etárias. O 
aconselhamento contraceptivo para adolescentes deve ser holístico, levando em consideração aspectos 
da saúde reprodutiva e sexual e, assim, possibilitando a oferta de todos os métodos anticoncepcionais	
disponíveis. Nenhum método contraceptivo (com exceção dos métodos definitivos) deve ser 
contraindicado baseando-se unicamente na idade. Infelizmente, existem várias barreiras ao uso 
consistente e correto dos contraceptivos entre adolescentes. A falta de conhecimento, aconselhamento 
inadequado, tabus socioculturais,restrições legais e atitudes moralistas quanto a sexualidade nesse grupo 
etário são comuns mesmo entre adolescentes que escolhem ou desejam um método contraceptivo. Nesse 
sentido, a aceitação de determinado contraceptivo varia	
de acordo com os diferentes regiões no mundo. Embora os métodos de longa ação (DIUs e implante) 
sejam priorizados por algumas entidades médicas, dificuldades	
no acesso e na aceitabilidade pela adolescente mostram que métodos tradicionais,	
como os contraceptivos orais combinados (COCs) e preservativos devem também	
ser foco de aconselhamento por profissionais de saúde, visando melhora das taxas de continuidade e, em 
última análise, redução da possibilidade de gestações não planejadas.Identificam-se, ainda, 
desconhecimento dos benefícios extra-contraceptivos dos anticoncepcionais e mitos em relação ao uso de 
métodos anticoncepcionais na Adolescência.	
 
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois 
grupos principais: 
 I - Reversíveis.	
 II - Definitivos.	
Os métodos reversíveis são: 
 1 - Comportamentais. 	
2 - De barreira. 	
3 - Dispositivos intrauterinos. 	
4 - Hormonais. 	
5 - De emergência.	
 
 Os métodos definitivos são os cirúrgicos: 	
1 - Esterilização cirúrgica feminina. 	
2 - Esterilização cirúrgica masculina.	
 
O manejo das situações que envolvem anticoncepção obriga ao uso de alguns conceitos, descritos abaixo: 	
1 - EFICÁCIA	
É a capacidade deste método de proteger contra a gravidez não desejada e não programada. É expressa 
pela taxa de falhas próprias do método, em um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O 
escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl, que é assim calculado: 	
indice de Pearl = 	
No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres) No total de meses de exposição.	
 
. 2 - SEGURANÇA. É o potencial de o método contraceptivo causar riscos à saúde de quem o utiliza. É 
avaliado pelos efeitos indesejáveis e complicações que pode provocar. Quanto maior a segurança do 
método, menor será a probabilidade de trazer qualquer tipo de problema à saúde de quem faz seu uso. 	
3 - ESCOLHA DO MÉTODO. O critério mais importante para a escolha ou eleição de um método 
anticoncepcional é a opção feita pelo(a) usuário(a).O médico deve, sempre, privilegiar esta opção e 
considerá-la prioritária. Entretanto, nem sempre o método escolhido poderá ser usado, tendo em vista 
características clínicas evidenciadas pelo(a) usuário(a), que podem contraindicar seu uso. Assim, é tarefa 
primordial do médico desenvolver semiótica apropriada para avaliar se o(a)	
usuário(a) apresenta alguma destas condições clínicas ou afecções. Se sim, deve o médico colocar os 
demais métodos possíveis à disposição da pessoa interessada, explicando-lhe as suas características, 
modo de uso, riscos e benefícios, bem como a eficácia. Assim, possibilitará ao paciente, condições de 
fazer nova opção e se comprometer com ela. Os resultados do uso de qualquer método anticoncepcional, 
eficácia, uso correto, ausência de efeitos indesejáveis etc., são diretamente relacionados com o grau de 
comprometimento do usuário com a eleição do método. 	
4 - CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE de um método anticoncepcional. Estes são definidos pelo conjunto 
de características apresentadas pelo(a) candidato(a) ao uso de um determinado método e indicam se 
aquela pessoa pode ou não utilizá-lo. A Organização Mundial de Saúde montou um grupo de trabalho que 
classificou estas condições em quatro categorias, assim dispostas, conforme sua última edição do ano de 
2009.1 : 	
 CATEGORIA 1 – o método pode ser utilizado sem qualquer restrição. 	
 CATEGORIA 2 – o uso do método em apreço pode apresentar algum risco, habitualmente menor do que 
os benefícios decorrentes de seu uso. Em outras palavras, o método pode ser usado com cautela e mais 
precauções, especialmente com acompanhamento clínico mais rigoroso. 	
CATEGORIA 3 – o uso do método pode estar associado a um risco, habitualmente considerado superior 
aos benefícios decorrentes de seu uso. O método não é o mais apropriado para aquela pessoa, podendo, 
contudo, ser usado, no caso de não haver outra opção disponível ou no caso de a pessoa não aceitar 
qualquer alternativa, mas desde que seja bem alertada deste fato e que se submeta a uma vigilância 
médica muito rigorosa. Aqui estão enquadradas aquelas condições que antigamente se chamavam de 
contraindicações relativas para o uso do contraceptivo. 	
CATEGORIA 4 – o uso do método em apreço determina um risco à saúde, inaceitável. O método está 
contraindicado. Compreende todas aquelas situações clínicas que antigamente se chamava de 
contraindicações absolutas ou formais.	
 
 
Métodos Comportamentais 
São os métodos baseados na identificação do período fértil durante o qual os casais se abstêm das 
relações sexuais ou praticam coito interrompido, a fim de diminuir a chance de gravidez. O período fértil 
pode ser identificado por meio da observação;	
 °Da curva de temperatura corporal;	
 °Das características do muco cervical 	
 De cálculos matemáticos baseados na duração, fisiologia do ciclo menstrual e meia-vida útil dos	
Gametas.	
PSIUUU!! As limitações estão relacionadas à necessidade de abstinência periódica, o que é evidenciado 
pelas taxas de falha relativamente altas com uso típico. Além disso, doenças, sono interrompido e uso 
de medicamentos podem alterar ou interferir na observação e interpretação de alguns	
marcadores biológicos.	
 
Abstenção periódica 
 Os métodos de abstenção periódica pressupõem o conhecimento do período fértil, época em que são 
evitadas as relações sexuais.	
 A forma de se reconhecer o período fértil deu origem aos métodos da tabelinha ou de Ogino-Knaus, do 
muco cervical ou de Billings, da curva térmica, e também o sintotérmico. 	
Método de Ogino-Knaus (Tabela) – método do calendário O fundamento desse método é o 
conhecimento da fisiologia do ciclo menstrual da mulher. Sabe-se que o período fértil é aquele que se situa 
em torno do momento da ovulação. A observação de inúmeros ciclos mostrou que:	
 • a ovulação ocorre 12 a 16 dias antes da menstruação;	
 • o ciclo menstrual normal tem uma duração de 25 a 35 dias, sendo padrão o ciclo de 28 dias;	
 • o espermatozoide pode permanecer no trato genital feminino, com capacidade de fertilizar o óvulo, salvo 
exceções, por 48 horas (dois dias);	
 • o óvulo permanece no trato genital feminino em condições de ser fertilizado, salvo exceções, por 24 
horas (um dia). A partir desse conhecimento é possível estabelecer o denominado período fértil de uma 
mulher. É essencial conhecer o seu padrão menstrual, ou melhor, a duração de seu ciclo. Antes de 
recorrer a este método, a mulher registra o número de dias de cada ciclo menstrual durante pelo menos 
seis meses. O primeiro dia de menstruação é sempre contado como sendo o dia 1. Para os ciclos bem 
regulares, calcula-se:	
• o primeiro dia do período fértil, subtraindo-se 18 do número de dias de duração do ciclo, sendo que 
18=16 (primeiro dia em que pode ocorrer a ovulação) mais 2 (número de dias em que o espermatozoide 
pode permanecer viável); 	
• o último dia do período fértil, subtraindo-se 11 do número de dias de duração do ciclo menstrual, sendo 
que 11=12 (último dia em que pode ocorrer a ovulação) menos 1 (número de dias em que o óvulo 
permanece viável após a ovulação). Quando a mulher apresenta ciclos variáveis, uns mais curtos e outros 
mais longos, calcula-se o primeiro dia do período fértil subtraindo-se 18 do número de dias do ciclo mais 
curto. O cálculo do último dia do período fértil é realizado subtraindo-se 11 do número de dias do ciclo 
mais longo. A crítica a este método fundamenta-se nas seguintes razões: • é realizada avaliação 
retrospectiva projetada para o futuro, sendo que a biologia da mulher não tem comportamento matemático; 
• quanto maior a variabilidade dos ciclos menstruais, maior será o número de dias de abstenção, no 
chamado período fértil. Em geral, mulheres com ciclos com variações de mais de seis dias não devem 
usar esse método;	
 • requer uma disciplina rígida e uma obediência férrea à abstenção nos dias de risco, época em que, em 
geral, a mulher encontra-se mais atraente, com mais apetite sexual e desperta mais o erotismo masculino; 	
• por esses motivos, a eficácia desse método é extremamente variável nas estatísticas, porém, sempre 
com taxas de falhas elevadas. Exemplo: uma mulher anotou seus ciclos durante seis meses e apontou 
que ciclo mais longo foi de 33 dias e, o mais curto, de 26 dias. Deve-se subtrair 18 do ciclo mais curto (18-
26=8) e subtrair 11 do ciclo mais longo (33-11=22). Resultado: esta mulher deverá abster-se de relações 
sexuais do 8º ao 22º dia do ciclo.	
 Método do muco cervical (Billings)	
 O fundamento racional desse método é o conhecimento de que o muco cervical sofre modificações físico-
químicas relacionadas ao tipo de estímulo hormonal a que está sujeito. Quanto maior a estimulação 
estrogênica, mais o muco se torna abundante, aquoso, transparente e filante (propriedade de formar fio, 
quando distendido ao ar, por exemplo, entre duas polpas digitais, podendo chegar, no pico da estimulação 
estrogênica, a 10 cm de comprimento). Após a ovulação, quando o corpo amarelo passa a secretar de 
forma crescente, a progesterona faz com que o muco se modifique, tornando-se escasso, espesso, opaco, 
grumoso e sem filância.	
Para detectar seu período fértil, a mulher precisa observar e reconhecer o tipo de secreção presente no 
colo do útero. Assim, é necessário que aprenda a analisar diariamente o seu muco cervical, introduzindo 
dois dedos na vagina e obtendo, dessa forma, amostra da secreção ali contida. Tal análise expressa, com 
boa fidelidade, o tipo de muco secretado pela cérvice, que poderá indicar o período pré-ovulatório 
imediato, época em que ocorre a máxima estimulação estrogênica, sem a oposição da progesterona. Por 
isso, será época em que o muco apresentará de forma mais exuberante as características anteriormente 
expostas: quantidade grande, limpidez e elasticidade. 	
	
Depois da ovulação, por ação da progesterona, perde a elasticidade e diminui em quantidade até a 
próxima menstruação, indicando o início da fase lútea. Assim, em funçãodo muco cervical, o ciclo 
ovulatório está dividido em duas fases: uma, progressivamente mais molhada, até o momento da 
ovulação, e outra seca, após o início da secreção de progesterona pelo corpo lúteo, após a ovulação. Se a 
mulher se restringir a manter relações sexuais apenas na fase seca, ela, via de regra, evitará a gravidez. A 
mulher deve ser orientada que durante a excitação, após a relação sexual e com uso de produtos vaginais 
a observação do muco não é fidedigna. Esse método exige que a mulher diferencie as secreções normais 
dos corrimentos patológicos.	
Método da curva da temperatura basal 
 Esse método é baseado na alteração térmica corpórea ocorrida com a ovulação por aumento da 
progesterona. A temperatura basal é aquela medida após, no mínimo, seis horas de sono. As 
medidas diárias proporcionam a elaboração de uma curva, pelas suas variações. Quando a mulher ovula, 
o folículo transforma-se em corpo amarelo. Este secreta, além do estrógeno, a progesterona. Entre outras 
propriedades, a progesterona eleva a temperatura corporal em alguns décimos de grau. É o seu efeito 
termogênico que pode ser usado para identificar o dia da ovulação. Este dia será o que antecede ao 
desvio, para cima, que ocorre na curva da temperatura basal. A utilização da curva da temperatura basal 
(CTB), para fins contraceptivos, pressupõe uma disciplina rigorosa na tomada da temperatura, 
diariamente, nas condições basais: anotá-las em um gráfico e evitar relações sexuais até confirmada a 
elevação persistente da temperatura. A mulher mede sua temperatura corporal (de preferência oral, 
vaginal ou anal), na mesma hora, todas as manhãs, antes de sair da cama e antes de comer alguma 
coisa. Registra sua temperatura num gráfico especial e observa que a temperatura se eleva ligeiramente -
0,2 a 0,5° C, logo após a ovulação. O casal deve evitar sexo vaginal, evitar usar preservativos ou um 
diafragma do primeiro dia da menstruação até três dias após a temperatura da mulher ter se elevado 
acima de sua temperatura regular 	
. As críticas a esse método são: exige muita disciplina; depende da medida correta da temperatura basal; 
um processo gripal, mesmo que leve, pode alterar a temperatura. Se a mulher tiver febre ou outras 
alterações na temperatura corporal, será difícil utilizar o método TCB; as relações só devem ser praticadas 
três a quatro dias após a elevação permanente da temperatura.	
Relações sem que haja ejaculação na vagina 
 Consiste na utilização de práticas sexuais diversas do coito vaginal, para que a ejaculação não seja 
intravaginal. A prática mais conhecida e difundida, é o coito interrompido. O homem, ao pressentir a 
iminência da ejaculação, retira o pênis da vagina e ejacula fora desta, preferencialmente longe dos genitais 
femininos. Pressupõe um grande autocontrole masculino e compreensão da mulher, que poderá 
desenvolver sentimento de frustração por isso. Há, contudo, casais bem ajustados, que conseguem 
desenvolver a anticoncepção por meio desse método. Outras formas de se fazer sexo sem ejaculação 
dentro da vagina são práticas eróticas diversas, em que não ocorre a penetração do pênis na vagina. 
Podem ser citados: o sexo oral, o sexo anal, a masturbação mútua etc. É importante lembrar que o coito 
interfemoral, em que a ejaculação se faz na vulva, pode resultar em gestação. 
Métodos de barreira 
Consistem	na	utilização	de	aparelhos	que	impedem	a	ascensão	do	espermatozoide	no	trato	genital	feminino.	Tais	
aparelhos	podem	ser	utilizados	pelo	homem	ou	pela	mulher	e	agem	como	obstáculos	mecânicos.		
Condom	(preservativo	masculino,	camisinha,	camisa-de-vênus)	
	É	um	envoltório	para	o	pênis,	já	utilizado	no	antigo	Egito.	Também	conhecido	como	“camisa-de-vênus”,	sempre	teve	
seu	uso	muito	difundido.	É	constituído	de	uma	fina	membrana,	em	forma	de	saco,	geralmente	de	borracha	(látex),	
que	é	colocado	sobre	o	pênis	ereto,	antes	do	coito	(.	Alguns	preservativos	são	lubrificados	com	silicone	ou	
lubrificantes	à	base	de	água,	e	outros	são	revestidos	com	espermicidas.	Podem	ser	encontrados	em	grande	
variedade	de	tamanhos,	formas,	cores	e	texturas.	O	condom	masculino	de	plástico	(poliuretano),	ainda	pouco	
disponível	no	Brasil,	tem	sido	bastante	estudado,	é	mais	fino,	mais	forte,	mais	resistente	à	luz	e	ao	calor	que	o	látex.	
Parece	permitir	maior	sensibilidade	durante	o	ato	sexual	e	pode	ser	usado	com	lubrificantes	à	base	de	óleo.	Hoje,	
considera-se	como	a	única	forma	eficaz	de	se	prevenir	as	doenças	sexualmente	transmissíveis,	especialmente	a	Aids.	
Seu	uso	requer	alguns	cuidados	que,	embora	pareçam	óbvios,	nem	sempre	são	respeitados,	causando	falhas.		
Tais	cuidados	incluem:		
•	ser	de	boa	qualidade;	
	•estar	íntegro;	
	•abrir	corretamente	o	invólucro,	evitando	comprometer	a	integridade	do	condom;		
•	colocá-lo	sempre	antes	de	qualquer	penetração,	com	o	pênis	em	ereção,	tendo-se	o	cuidado	de	retirar	o	ar	da	
pequena	bolsa	que	existe	na	sua	extremidade	fechada,	destinada	a	deposição	do	esperma	ejaculado;		
•	evitar	manobras	que	possam	causar	ruptura;		
•	retirar	o	pênis	da	vagina	ainda	com	boa	ereção,	evitando,	assim,	a	ocorrência	de	extravasamentos	de	esperma;		
•	usar	apenas	uma	vez	e	descartá-lo.	O	uso	de	condom	não	provoca	efeitos	colaterais,	salvo	raros	casos	de	alergia	ao	
material	de	que	é	constituído.	As	instruções	para	o	uso	são:		
1.	usar	um	preservativo	novo	a	cada	ato	sexual	
2	avaliar	a	embalagem	e	não	a	utilizar	em	caso	de	dano.	Evitar	o	uso	fora	da	data	de	validade.	Ao	abrir	a	embalagem	
não	usar	objetos	pontiagudos,	unhas,	dentes	ou	qualquer	objeto	que	possa	danificar	o	preservativo.	Abrir	a	
embalagem	no	local	indicado;	
	3.	segurar	o	condom	de	forma	que	a	borda	enrolada	fique	de	face	para	cima,	em	oposição	ao	pênis;	
	4.	se	o	pênis	não	for	circuncidado,	retrair	o	prepúcio;		
5.	para	maior	proteção,	colocar	o	condom	antes	que	haja	qualquer	contato	do	pênis	com	as	regiões	oral,	anal	ou	
genital;	
	6.	antes	de	qualquer	contato	físico	colocar	o	condom	na	ponta	do	pênis	ereto,	evitando	que	o	ar	entre	no	extremo	
distal.	O	condom	deve	desenrolar	facilmente.	Se	isso	não	acontecer,	é	provável	que	esteja	do	lado	contrário.	Deve-
se	virá-lo	e	tentar	de	novo.	Se	o	uso	do	condom	for	utilizado	para	prevenir	alguma	DST,	descartar	o	condom	que	
estava	do	lado	contrário	e	usar	um	outro;	
	7.	desenrolar	o	preservativo	até	a	base	do	pênis	ereto;	
	8.	qualquer	lubrificante	à	base	de	água	pode	ser	usado.	A	lubrificação	evita	que	o	preservativo	estoure.	Sugerem-se	
três	formas	de	atingir	esse	objetivo:	secreções	vaginais	naturais,	adição	de	lubrificantes	ou	preservativos	que	já	o	
contenham.	Alguns	lubrificantes	de	glicerina	ou	silicone,	que	são	seguros	para	uso	conjunto	com	preservativos	são	
disponíveis.	Água	e	saliva	também	podem	ser	usadas	como	lubrificantes.	Os	lubrificantes	devem	ser	aplicados	na	
área	externa	do	preservativo,	vagina	ou	ânus.	Não	devem	ser	utilizados	sobre	o	pênis,	pois	podem	facilitar	o	
deslocamento	do	preservativo.	Uma	ou	duas	gotas	do	lubrificante	na	região	interna	do	preservativo	podem	
aumentar	a	sensação,	entretanto,	deve	ser	lembrado	que	muita	quantidade	facilita	o	seu	deslocamento.	Produtos	
derivados	de	óleo	não	devem	ser	usados	com	preservativos	de	látex.	Esses	materiais	incluem	quaisquer	óleos	(de	
cozinha,	de	bebê,	mineral	ou	de	coco),	derivados	de	petróleo,	loções,	cremes,	manteiga,	margarida	etc;	
	9.	imediatamente	após	a	ejaculação,	segurar	o	anel	do	condom	contra	a	base	do	pênis	para	que	o	condom	não	
deslize;	retirar	o	pênis	da	vagina	da	mulher	antes	de	perder	completamente	a	ereção	sem	derramar	sêmen	no	
orifício	vaginal;		
10.	jogar	fora	o	condom,	em	um	recipiente	adequado	(lixeira).	Não	usar	o	condom	mais	de	uma	vez.	
	
	
Condom	feminino		
É	uma	bolsa	cilíndrica	feita	de	plástico	fino	(poliuretano),	transparente	e	suave,	do	mesmo	comprimento	que	o	
preservativo	masculino,	porém	com	dois	anéis	flexíveis,	um	em	cada	extremidade,	sendo	uma	delas	oclusa	por	uma	
membrana.	Antes	da	relação	sexual	a	mulher	insere	o	condomna	vagina,	pela	extremidade	oclusa,	que	deve	
alcançar	o	fundo,	enquanto	a	aberta	fica	para	fora,	em	contato	com	a	vulva.	Seu	anel	tem	a	finalidade	de	mantê-la	
aberta,	para	possibilitar	a	penetração	do	pênis	em	seu	interior.	Durante	a	relação,	o	pênis	deve	penetrar	no	interior	
do	condom	feminino.	É	um	método	que	pode	ser	usado	tanto	para	a	proteção	contra	DST	como	para	a	prevenção	da	
gravidez	.	O	poliuretano	é	um	material	inodoro,	que	transfere	o	calor	melhor	que	o	látex.	A	camisinha	feminina	é	
pré-lubrificada	por	meio	de	substância	à	base	de	silicone.	Apesar	de	alguns	estudos	promissores,	ainda	não	há	dados	
suficientes	que	permitam	a	adequada	orientação	para	reutilização	do	dispositivo.	É	de	uso	único	e	descartável.	Deve	
ser	colocado	antes	da	relação	sexual,	não	importando	o	tempo.	Tem	a	vantagem	de	ser	de	controle	total	da	mulher	
e	requer	mais	treinamento	e	orientação,	para	correta	inserção.	O	uso	correto	exige:		
•cuidados	para	não	comprometer	a	integridade	do	aparelho;		
•	uso	único,	ou	seja,	deve	ser	utilizado	uma	só	vez	e,	logo	após,	descartado;		
•	precaução	à	penetração,	certificando-se	que	o	pênis	encontrase	em	seu	interior,	pois	pode	ocorrer	por	fora	do	
dele,	o	que	é	a	principal	causa	de	falha	contraceptiva	do	método.	A	crítica	ao	método	baseia-se,	principalmente	em:	
•	desconforto	
•	o	condom	feminino	se	movimenta	durante	o	coito;		
•pode	tornar	ruidoso	o	ato	sexual;	
	•	tem	aspecto	feio;	
	•	reduz	a	sensibilidade	à	penetração;	
	•	é	mais	caro	que	o	masculino.	Possui	duas	grandes	vantagens:	é	de	controle	total	da	mulher	e	contra	doenças	
sexualmente	transmissíveis.		
Modo	de	usar		
1.	Usar	uma	nova	camisinha	feminina	a	cada	ato	sexual.	
	2.	Verificar,	na	embalagem,	a	sua	integridade	e	a	data	de	validade.	Se	possível,	lavar	as	mãos	com	água	e	sabão,	
antes	da	inserção.	
	3.	Antes	de	qualquer	contato	físico,	colocar	o	condom	dentro	da	vagina.	Pode	ser	inserido,	não	importa	o	tempo,	
antes	da	relação.	Para	maior	proteção,	inserir	o	preservativo	antes	de	qualquer	contato	do	pênis	com	a	vagina.	
Escolha	uma	posição	confortável	para	a	inserção	(agachada,	com	uma	perna	levantada,	deitada	com	a	barriga	para	
cima	ou	sentada).	
	4.	Aproximar	as	bordas	do	anel,	do	lado	fechado,	esfregando	uma	na	outra	para	espalhar	o	lubrificante.	Apertar	o	
anel	de	forma	a	torná-lo	estreito	e	longo.	Com	a	outra	mão,	separar	os	grandes	lábios,	expondo	o	introito	vaginal,	
onde	será	inserido	o	anel.	Empurrar	cuidadosamente	o	anel	para	dentro	da	vagina	o	máximo	possível.	Colocar	um	
dedo	no	interior	da	camisinha	para	melhor	empurrá-la,	posicionando-a	na	posição	final.	Aproximadamente	dois	
centímetros	da	camisinha	e	o	anel	externo	ficam	fora	da	vagina.		
5.	Certificar-se	que	o	pênis	entre	dentro	do	preservativo	e	não	pelo	lado,	entre	o	condom	e	a	parede	vaginal.		
6.	Após	a	retirada	do	pênis,	segurar	o	anel	externo,	selando	a	saída	dos	fluidos,	e	retirar	cuidadosamente	o	
preservativo	da	vagina.		
7.	A	camisinha	feminina	não	precisa	ser	retirada	imediatamente	após	a	relação	sexual,	porém,	deve	ser	retirada	
antes	de	se	levantar,	pois	isso	causará	o	espalhamento	do	sêmen.	
	8.	Desprezar	o	condom	em	local	seguro	e	adequado.	
	
PSIUUUU!!!:	o	preservativo	feminino	é	pré-lubrificado	com	silicone,	porém,	outros	lubrificantes	(à	base	de	água	ou	
óleo)	podem	ser	usados,	para	melhorar	o	desconforto	e	o	ruído.	
	
Diafragma	
	O	diafragma	é	uma	membrana	de	silicone,	em	forma	de	cúpula,	portanto,	côncavo-convexa,	circundada	por	um	anel	
flexível	que	tem	a	finalidade	de	lhe	conferir	memória	de	forma.	Este	anel	é	circular,	mas	assume	a	forma	de	“8”	
quando	comprimido,	facilitando	a	inserção	na	cavidade	vaginal,	onde	retoma	a	sua	forma	original,	quando	liberado.	
É	apresentado	em	diversos	tamanhos,	para	correta	adaptação	às	vaginas	de	diversos	comprimentos.	Assim,	seu	
diâmetro	varia	de	50	mm	(no	50)	a	105	mm	(no	105).	O	uso	do	diafragma	requer	uma	prévia	tomada	de	medida	da	
vagina	pelo	médico,	e	um	treinamento	da	paciente	em	colocá-lo	e	retirá-lo.	Sua	inserção	deve	ser	feita	de	tal	modo	
que	cubra	completamente	a	cérvice	e	a	parede	vaginal	anterior.	Por	isso,	a	paciente	deve	capacita-se	ao	autoexame,	
após	inserir	o	diafragma,	para	conferir	se	o	aparelho	está	corretamente	posicionado	.	É	recomendável	que	o	
diafragma	seja	usado	em	associação	a	um	creme	ou	geleia	espermicida,	para	aumentar	a	eficácia	contraceptiva,	
além	de	proporcionar	lubrificação	para	mais	fácil	inserção.	Contudo,	há	relatos	(Craig	Hepburn)	que	afirmam	não	
haver	comprovação	científica	que	suporte	o	aumento	da	eficácia	pela	adição	de	espermicida	ao	método	de	barreira.	
As	críticas	ao	método	se	concentram	em:		
	provoca	alteração	da	flora	vaginal	e,	consequentemente,	aumenta	a	ocorrência	de	vaginoses;	
	•	aumenta	o	risco	de	infecções	urinárias,	especialmente	se	o	diafragma	tiver	um	diâmetro	maior	do	que	o	
necessário	para	aquela	usuária;		
•	não	pode	ser	usado	por	mulheres	com	alterações	anatômicas	do	tipo	prolapsos	anterior,	posterior	ou	apical,	pela	
dificuldade	de	adaptação;		
•	pode	ocorrer	reação	alérgica	
	
O	uso	correto	de	diafragma	implica	em:	
	•	o	espermicida	deve	ser	colocado	na	concavidade	do	diafragma,	em	quantidade	suficiente	para	preencher	sua	
metade	(questionado	por	alguma	autoridades);	
	•	a	relação	deve	ocorrer	no	intervalo	de	tempo	de	uma	a	duas	horas	após	sua	inserção	(questionável);		
•	havendo	retardo	na	relação	ou	mais	de	um	intercurso,	deve	ser	aplicada	nova	dose	de	espermicida	(questionável);		
•o	diafragma	deve	permanecer	na	vagina	após	a	última	relação	mantida,	por	pelo	menos	seis	horas,	e	não	deve	
permanecer	por	mais	de	24	horas;		
•	a	higiene	após	a	relação	deve	restringir-se	à	vulva,	não	devendo	ser	realizada	qualquer	tipo	de	higiene	intravaginal,	
como	a	ducha;		
•	após	ser	retirado	da	vagina,	o	diafragma	deve	ser	lavado	com	água	e	sabão	neutro,	sem	perfume,	seco,	polvilhado	
com	talco	sem	perfume	ou	amido	de	milho,	e	guardado	em	local	seco	e	ao	abrigo	da	luz,	verificando,	antes,	contra	a	
luz,	a	existência	de	furos	ou	defeitos;		
•	não	devem	ser	utilizados	lubrificantes	derivados	do	petróleo,	como	a	vaselina,	pois	podem	provocar	corrosão	e	
destruição	do	diafragma;		
•	após	parto	vaginal	e	recuperação	completa,	deve	haver	reavaliação	do	tamanho	a	ser	usado,	podendo	ocorrer	
alterações	que	exijam	troca;		
•	reavaliar	o	tamanho	do	contraceptivo	a	ser	usado	e	possíveis	trocas,	após	grandes	variações	no	peso	corporal.	
Anticoncepção	hormonal	A	anticoncepção	hormonal	é	a	utilização	de	drogas,	classificadas	como	hormônios,	em	
dose	e	modo	adequados	para	impedir	a	ocorrência	de	uma	gravidez	não	desejada	ou	não	programada,	sem	qualquer	
restrição	às	relações	sexuais.	A	anticoncepção	hormonal	pode	ser	desenvolvida	de	diversas	formas:		
1.	contraceptivos	orais	combinados	monofásicos:		 	
	•	contraceptivos	orais	combinados	(bi)fásicos;				
•	contraceptivos	orais	trifásicos;		 	
	•	contraceptivos	orais	só	com	progestágenos;		
2.	injetável	–	combinados,	mensais:		 	
	•	só	de	progestágeno,	trimestral;	
	3.	implantes;	
	4.	anéis	vaginais;		
5.	DIU	com	progestágeno;	
	6.	adesivos	cutâneos	(Patch).	
	Os	hormônios	usados	para	anticoncepção	são	os	esteroides	sexuais	sintéticos:	estrógenos	e	progestágenos.	O	
estrógeno	que	aparece	nos	contraceptivos	hormonais	orais	(CHO)	é	o	etinilestradiol.	No	passado,	usou-se	o	
mestranol,	que	é	um	proto-hormônio.	É	inativo	e	necessita	ser	metabolizado	à	etinilestradiol	no	fígado	para	tornar-
se	ativo.	Os	progestágenos	usados	nas	formulações	contraceptivas	são	vários	e	classificam-se	do	seguinte	modo:	Os	
derivados	da	17-OH-progesterona	-	pregnanos	são:	medroxiprogesterona;	clormadinona;	ciproterona;	dienogest;	
nestorona	(Elcometrin);	nomegestrol;	trimegestona.	Os	derivados	da	19-nortestosterona	são:	estranos	-	
norestisterona;	acetato	de	noretisterona;	etinodiol;	noretinodrel;	linestrenol;	gonanos	-	norgestrel;	LNG;	gestodene;	
desogestrel;	norgestimato.	O	derivado	da	espironolactona	é	drospirenona.	Esses	progestágenos	possuem	
propriedades	características,que	os	diferenciam	entre	si,	fazendo	com	que	produzam	efeitos	metabólicos	
diferentes.	Tais	diferenças	são	sutis,	mas	suficientemente	importantes	para	determinar	reações	variadas.	Todos	
possuem	potenciais	(efeitos),	assim	discriminados:	estrogênico;	antiestrogênico;	progestacional;	antigonadotrófico;	
androgênico;	antiandrogênico;	mineralocorticoide;	antimineralocorticoide;	glicocorticoide;	antiglicocorticoide.	O	
potencial	antigonadotrófico	é	o	que	confere	poder	contraceptivo	ao	hormônio,	pois	representa	a	capacidade	deste	
bloquear	a	secreção	apropriada	das	gonadotrofinas	hipofisárias.	O	gestodeno	tem	se	revelado	ser	o	progestágeno	
com	maior	potencial	antigonadotrófico	entre	todos,	seguido,	na	ordem,	pelo	desogestrel,	LNG	e	norestisterona.	A	
ciproterona	é	o	progestágeno	com	maior	potencial	antiandrogênico,	seguida	pela	drospirenona.	Esta	com	
importante	potencial	antiglicocorticoide	(semelhante	ao	da	espironolactona).		
O	potencial	androgênico	dessas	drogas	faz	com	que	elas	tenham	em	maior	ou	menor	grau	uma	influência	negativa	
sobre	o	metabolismo	dos	lipídeos,	favorecendo	o	aumento	do	colesterol	total	e	do	LDL-colesterol	e	uma	diminuição	
do	HDL-colesterol.	O	estrógeno	provoca	efeito	contrário,	isto	é,	diminui	o	colesterol	total	e	o	LDL-colesterol	e	faz	
aumentar	o	HDL-colesterol.	O	estrógeno	age	no	metabolismo	glicídico	provocando	um	discreto	aumento	da	glicemia	
e	dos	triglicerídeos.	Os	progestágenos	agem	indiretamente	nesse	metabolismo,	pois	provocam	aumento	da	
resistência	insulínica,	especialmente	os	de	maior	potencial	androgênico.	O	estrógeno	age	no	fígado	causando	
aumento	da	síntese	de	várias	proteínas	e	enzimas.	Provoca	o	aumento	de	alguns	fatores	de	coagulação,	
especialmente	os	fatores	V	e	VII,	que	determinam	um	impacto	na	coagulabilidade	sanguínea,	compensado	
parcialmente	pelo	aumento	que	induz	na	síntese	da	antitrombina	III.	Estimula	aumento	da	síntese	do	substrato	da	
renina,	tendo	como	consequência	uma	ação	sobre	a	pressão	arterial.	Também	é	responsável	por	um	incremento	da	
síntese	da	proteína	carreadora	dos	hormônios	sexuais	(SHBG)	e,	por	isso,	tem	efeito	antiandrogênico.	Provoca	um	
retardo	na	circulação	intra-hepática	da	bile,	produzindo	assim,	uma	determinada	colestase	intra-hepática.		
Contraceptivos	orais	combinados		
Podem	ser	classificados	em:	
	•monofásicos	–	que	são	apresentados	em	comprimidos,	em	número	de	21,	24	ou	28,	todos	com	a	mesma	
composição,	o	etinilestradiol	e	um	progestágeno,	nas	mesmas	doses,	em	todos.	
	•	(bi)fásicos	–	assim	chamados	aqueles	que	são	apresentados	em	pílulas	com	a	mesma	composição	hormonal,	mas	
cujos	componentes	apresentam-se	em	dois	blocos	com	doses	diferentes.		
•	trifásicos	–	embora	todos	tenham	os	mesmos	constituintes,	são	formulações	em	que	as	pílulas	(21)	são	divididas	
em	três	blocos,	cada	um	com	doses	diferenciadas	dos	hormônios.	
Modo	de	usar	O	modo	correto	de	usar	pílula	anticoncepcional	monofásica,	para	que	se	atinja	a	máxima	eficácia	com	
a	maior	segurança	é:		
•	iniciar	o	uso	de	pílulas,	tomando	a	primeira	pílula	da	primeira	cartela	no	primeiro	dia	do	ciclo;		
•	ingerir	uma	pílula	por	dia,	todos	os	dias,	no	mesmo	horário;		
•	como	as	apresentações	trazem	21	comprimidos,	ou	drágeas,	serão	21	dias	para	tomar.	Há	formulações	que	vem	
com	28	pílulas,	sendo	sete	compostas	de	vitaminas	e	ferro,	sem	hormônio.	A	usuária	desse	tipo	de	produto	não	deve	
fazer	pausa	entre	as	cartelas.	Há	no	mercado	as	formulações	com	22,	24	e	26	pílulas.	Estes	produtos	também	devem	
ser	tomados	diariamente,	mudando	apenas	o	número	de	dias	da	pausa;		
•ao	terminar	a	cartela,	fazer	pausa	de,	no	máximo,	sete	dias,	quando	a	formulação	contiver	21	pílulas.	Quando	for	
22,	24	ou	26	pílulas,	a	pausa	máxima	será,	respectivamente,	de	seis,	quatro	ou	dois	dias.	Essa	pausa	pode	ser	
omitida,	com	uso	ininterrupto	das	pílulas,	se	a	paciente	desejar	ficar	sem	ter	os	sangramentos	periódicos;	
evitar	ao	máximo	qualquer	esquecimento	
.	Se	a	usuária	esquecer-se	de	tomar	a	pílula,	deve	tomá-la	tão	logo	se	aperceber	do	fato.	Se	isso	ocorrer	no	momento	
de	tomar	a	pílula	seguinte,	tomar	as	duas	pílulas	conjuntamente.	Se	ocorrer	esquecimento	de	duas	pílulas	
consecutivas,	deve	tomar	a	pílula	do	dia	mais	uma	(duas	pílulas	juntas)	em	dois	dias	consecutivos	e	usar	método	
adicional,	de	barreira,	ou	evitar	relações	sexuais	por	14	dias.	Se	o	esquecimento	for	de	três	ou	mais	pílulas,	
provavelmente	ocorrerá	sangramento.	Nessa	ocorrência,	o	retorno	ao	uso	das	pílulas	se	fará	por	meio	de	cartela	
nova,	iniciando	no	quinto	dia	do	sangramento,	respeitando	o	cuidado	de	usar	método	adicional,	de	barreira,	durante	
os	primeiros	14	dias.	Se	não	ocorrer	o	sangramento	imediatamente,	este	deve	ser	aguardado,	sendo	fundamental	o	
uso	de	método	de	barreira	pelos	mesmos	14	dia	
Contraceptivos	hormonais	injetáveis	
	Os	hormônios,	para	fins	contraceptivos,	podem	ser	apresentados	em	forma	injetável.	Possuem	como	qualidade	
principal	não	terem	uma	primeira	passagem	pelo	fígado.	Há	dois	tipos	básicos	de	formulações:	injetáveis	
combinados	(mensais)	e	injetáveis	só	de	progestágeno	(trimestrais).	Injetáveis	combinados	Os	injetáveis	combinados	
disponíveis	em	nosso	país	são:		
•	Perlutan®	e	Preg-Less®	–	Enantato	de	estradiol	-	10	mg	+	acetofenido	de	algestona	(dihidroxiprogesterona)	–	150	
mg	
	•	Mesigyna®	e	Noregyna®	–	Valerato	de	estradiol	-	5	mg	+	enantato	de	noretisterona	-	50	mg	
	•	Ciclofemina®	–	Cipionato	de	estradiol	-	5mg	+	acetato	de	medroxiprogesterona	-	25mg		
Observação:	Apesar	de	não	ter	sido	comercializado	em	nosso	país,	(uma	publicação	na	revista	Contraception,	
baseada	em	pesquisa	multicêntrica,	apresenta	formulação	com	Enantato)	de	estradiol,	6	mg,	e	acetofenido	de	
algestona	(dihidroxiprogesterona),	90	mg,	com	resultados	alentadores	e	sem	efeitos	colaterais	de	grande	monta.		
Essas	formulações	devem	ser	usadas	em	injeções	mensais.	A	primeira	injeção	deve	ser	feita	até	o	quinto	dia	do	ciclo	
e	as	seguintes,	a	cada	30	dias.	Em	geral,	as	menstruações	ocorrem	na	metade	do	tempo	entre	duas	injeções,	porque	
o	estrogênio	da	formulação	é	metabolizado	mais	rapidamente.	Assim,	a	fase	estrogênica	do	ciclo	acontece	antes	do	
sangramento.	O	mecanismo	de	ação	é	o	mesmo	de	pílulas	combinadas,	ou	seja,	bloqueio	ovulatório.	A	eficácia	
desses	injetáveis	é	muito	alta,	próxima	de	zero	falhas,	desde	que	sejam	corretamente	usados.	As	irregularidades	
menstruais	constituem	o	principal	paraefeito	desses	contraceptivos.	São	relatadas	também	outras	queixas	
relacionadas	ao	seu	uso,	sendo	as	mais	frequentes:	mastalgias,	cefaleias,	tonturas	e	aumento	de	peso.	
As	irregularidades	menstruais,	em	geral,	costumam	ser	bem	toleradas,	mas	podem	ser	de	muita	importância	para	
determinar	a	descontinuidade	do	uso	do	método.	Após	a	suspensão	do	uso,	o	retorno	à	fertilidade	é	rápido,	sendo	
de	aproximadamente	60	dias	após	a	última	injeção.	
	Injetáveis	só	com	progestágeno		
No	Brasil,	a	única	formulação	desse	contraceptivo	existente	é	o	acetato	de	medroxiprogesterona	de	depósito	
(AMPD).	Esse	produto	é	apresentado	em	ampolas	de	50	mg,	150	mg	e	500	mg.	Esta	última	é	utilizada	na	oncologia	
endometrial.	Uma	nova	formulação	de	AMPD	foi	desenvolvida,	para	aplicação	subcutânea,	a	cada	12	semanas.	Além	
de	liberar	30%	a	menos	da	dose	(104	mg)	que	a	formulação	para	uso	intramuscular,	a	formulação	subcutânea	
suprime	a	ovulação	por	mais	de	13	semanas,	e	não	sofre	interferência	do	índice	de	massa	corpórea.	O	AMPD	é	uma	
substância	de	depósito,	porque	o	hormônio	presente	encontra-se	na	forma	de	microcristais	em	suspensão.	Quando	
injetado	no	músculo,	fica	aí	depositado	e	é	absorvido	lentamente.	O	modo	correto	de	uso	dessas	formulações,	para	
fins	contraceptivos	é:		
150	mg,	intramuscular	(IM),	de	três	em	três	meses,	com	tolerância	de	mais	ou	menos	15	dias.	A	injeção	
intramuscular	deve	ser	profunda	e	o	local	de	aplicação	não	deve	ser	massageado.	Os	produtos	comerciais	
disponíveis	chamam-se:	DepoProvera®	e	Contracep®.		
O	mecanismo	de	ação	é	um	importante	bloqueio	da	ovulação,	por	meio	do	grandeefeito	antigonadotrófico,	criado	
por	esse	regime	de	uso.	Além	disso,	promove	uma	importante	atrofia	do	endométrio,	que	pode	determinar	
amenorreia,	seu	principal	paraefeito.	Além	da	amenorreia,	outros	paraefeitos	podem	ocorrer,	tais	como:	
sangramentos,	irregularidades	em	forma	de	spottings	(manchas)	ou	sangramentos	abundantes,	e	todas	as	
manifestações	que	podem	estar	associadas	aos	progestágenos.	Os	efeitos	do	AMPD	demoram	de	seis	a	oito	meses	
para	desaparecer,	após	a	última	injeção,	e	a	depuração	é	mais	lenta	em	mulheres	com	sobrepeso.	
Aproximadamente	metade	das	mulheres	que	descontinuam	o	uso	do	AMPD	apresentam	retorno	dos	ciclos	
menstruais	normais	após	seis	meses	da	última	injeção,	mas	em	até	25%	delas	pode	demorar	até	um	ano	para	o	
restabelecimento	do	padrão	normal.	Esta	demora	deve	ser	levada	em	consideração	e	discutida	com	a	mulher	no	
momento	da	escolha	do	método.	
	
	
3) Abordar o fluxograma de atendimento médico ao adolescente 
Sugere-se	que	o	serviço	para	jovens	desenvolva	organização	mais	flexível	para	facilitar	os	agendamentos,	uma	vez	
que	as	características	próprias	dessa	etapa,	com	diversas	atividades	ou	mesmo	a	dificuldades	em	respeitar	normas,	
podem	inviabilizar	sua	vinda,	perdendo-se	a	oportunidade	de	adesão	aos	benefícios	indicados.	
	O	pediatra	deve	abordar	com	visão	global,	sendo	a	consulta	composta	das	seguintes	etapas:	Anamnese,	Exame	
Físico,	Orientação,	Medicalização	e	Encaminhamento,	se	necessário.	
	
Anamnese 
	Esse	momento	da	consulta	implica	coletar	informações	sobre	o	paciente,	familiares	e	o	ambiente	onde	vive.	
Necessita	ser	ampla	e	abordar	os	aspectos	físicos,	psíquicos,	sociais,	culturais,	sexuais	e	espirituais.	Do	ponto	de	vista	
didático,	pode-se	dividir	a	anamnese	em	três	ou	mais	momentos:	entrevista	com	paciente	e	familiares	juntos,	
entrevista	com	o	paciente	a	sós	e	retorno	para	cliente	e	pais/responsáveis.	
Primeiro	momento	da	anamnese:	adolescente	e	familiares	juntos	
	•	Tópicos	a	serem	abordados;		
•	Motivo	da	consulta	–	nem	sempre	é	uma	patologia,	mas	uma	situação	ou	agravo,	por	exemplo,	queda	no	
rendimento	escolar,	“timidez	excessiva”;		
•	Histórico	da	situação	atual	e	pregressa	do	paciente,	incluindo	agravos	e	doenças;	
	•	Estado	vacinal	(verificar	o	cartão	de	imunizações);	
	•	Dados	da	gestação,	parto	e	condições	de	nascimento,	e	peso	ao	nascer;	
	•	Hábitos	alimentares	(horário	das	refeições,	quantidade	e	qualidade	dos	nutrientes,	hábitos	de	guloseimas);		
•	Condições	de	habitação,	ambiente	e	rendimento	escolar,	exposição	a	ambientes	violentos,	uso	de	tecnologia	da	
informática	(tempo	em	celular,	games,	computador);		
•	História	familiar	–	refere-se	à	configuração,	dinâmica	e	funcionalidade:	com	quem	o(a)	adolescente	mora,	situação	
conjugal	dos	pais	e	consanguinidade,	outros	agregados	na	residência,	harmonia	ou	situações	conflituosas	no	
ambiente.	
	•	Não	se	esquecer	de	obter	dados	sobre	o	sono,	lazer,	as	atividades	culturais,	exercícios	físicos,	religião.		
Segundo	momento	da	anamnese:	a	sós	com	o	adolescente		
Constitui	o	tempo	mais	importante	da	consulta,	uma	vez	que	é	a	oportunidade	de	o	paciente	se	expressar	de	
forma	mais	livre	e	aberta.	A	conversa	deve	ocorrer	em	ambiente	sigiloso,	abordando	novamente	o	motivo	que	o	
traz	à	consulta,	pois	pode	diferir	do	relato	da	família.	Convém	relembrar	a	abordagem	de	acordo	com	a	ética	
profissional,	sem	julgar	a	sua	versão	dos	fatos.	Nesta	etapa,	devem	ser	coletadas	informações	sobre:		
	•	A	percepção	corporal	e	autoestima;		
	•	Relacionamento	com	a	família	(pais,	irmãos,	parentes),	ocorrência	de	conflitos;	
	•	A	utilização	das	horas	de	lazer,	as	relações	sociais,	grupo	de	iguais,	desenvolvimento	afetivo,	emocional	e	sexual;	
	•	Conhecer	outros	espaços	por	onde	o	adolescente	transita	e	mantém	relacionamentos	interpessoais	–	escola,	
comunidade,	grupos	de	jovens,	e	trabalho	(normas	adequadas	do	tipo	e	local,	salubridade,	não	interferência	na	
escola	e	remuneração);	
	•	Crenças	e	atividades	religiosas;		
•	Investigar	situações	de	risco	e	vulnerabilidade	a	que	os	adolescentes	se	expõem:	contato	com	drogas	lícitas	(álcool,	
tabaco,	cigarro	eletrônico,	narguilés)	e	ilícitas,		
•	Aspectos	relacionados	aos	comportamentos	sexuais,	gênero	e	orientação	sexual	saúde	reprodutiva,	gestações	não	
planejadas,	infecções	sexualmente	transmissíveis	(ISTs);		
•	Ocorrência	de	acidentes,	submissão	a	violências;	
	•	Tempo	de	exposição	às	telas	digitais	–	celulares,	notebooks,	televisão	e	videogames.	Cabe	lembrar	que	existem	
exceções	para	o	não	atendimento	a	sós	com	o	cliente:	déficit	intelectual	do	paciente	que	o	incapacite	responder,	
distúrbios	psiquiátricos	graves	ou	mesmo	o	próprio	desejo	do	paciente	em	não	ficar	sozinho	com	o	profissional.	
Terceiro	momento	da	anamnese:	com	os	pais	/responsáveis	Na	existência	de	conflitos	evidentes,	ou	de	violência	
familiar,	torna-se	necessário	mais	uma	etapa,	desta	vez	para	uma	conversa	a	sós	com	os	responsáveis.	Assim	como,	
para	orientá-los	sobre	as	hipóteses	diagnósticas	percebidas	e	as	explicações	sobre	as	condutas	terapêuticas	a	serem	
tomadas	
Abordagem HEEADSSS na anamnese 
Tal	método,	inicialmente	conhecido	pela	sigla	HEADSS	(significando	cabeça	em	inglês),	posteriormente	foi	refinado	
pelos	Cohen	E	e	Goldenring	J,	em	1988.	Cada	letra	da	sigla	corresponde	a	uma	área	a	ser	avaliada:	H	(home)	lar,	E	
(education/employment)	educação,	A	(activities)	atividade	com	pares,	D	(drugs)	drogas,	S	(sexuality)	sexualidade	e	S	
(suicide/depression)	suicídio	e	depressão.	Em	2004,	houve	uma	atualização,	acrescentando-se	duas	áreas	
representadas	pelas	letras	E	(eating	disorders)	para	distúrbios	alimentares	e	S	(safe)	representando	segurança	e	
violência,	passando	a	ser	reconhecida	por	HEEADSSS.	A	utilização	desse	instrumento	não	pretende	substituir	a	
anamnese	e	os	guidelines	desenvolvidos	para	atenção	preventiva	de	jovens,	como	os	organizados	pela	Associação	
Médica	Americana	(Guidelines	for	Adolescent	Preventive	Services	GAPS-CDC).	É	considerado	um	método	indireto	
excelente	para	avaliar	c	omportamentos	e	complementar	a	anamnese	do	adolescente,	podendo	ser	incorporada	na	
prática	cotidiana.	Nesse	sentido,	pode	ser	modificada	e	utilizada	como	guia	de	orientação	dos	atendimentos,	
principalmente	quando	se	dispõe	de	tempo	curto	e	múltiplas	tarefas.	Para	cada	área	são	sugeridas	
perguntas	que	podem	ser	modificadas	e	também	acrescentadas,	dependendo	do	tempo	que	se	tem	para	a	
entrevista	e	conforme	a	disponibilidade	do	paciente.	Esta	entrevista	é	feita	apenas	com	o	adolescente,	pelo	menos	
uma	vez	por	ano	ou	sempre	que	houver	indícios	de	algum	fato	estressante	recente	ou	precipitante	da	consulta.	O	
tempo	de	preenchimento	médio	é	de	aproximadamente	20	minutos.	Algumas	destas	perguntas	podem	ser	refeitas	
na	presença	de	familiares	para	melhor	entendimento	da	vida	do	adolescente.		
O	protocolo	HEEADSSS	é	utilizado	em	vários	países	e	mostra-se	excelente	para	alunos	de	graduação	superior,	
podendo	ser	modificado	na	dependência	das	necessidades	de	cada	serviço,	ou	pesquisa.	No	Quadro	2	encontram-se	
exemplos	de	como	utilizar	tal	protocolo.	
																Sigla	e	significado	 					Indagações	sugeridas	
																H	(Home)	Casa	 Onde	você	mora?	Quem	reside	na	casa	com	você?	O	
ambiente	é	calmo	ou	“agitado”?	Quem	briga	mais	na	
tua	casa?	
E	(Education/Employment)	Educação	/	emprego	 Sabe	ler	e	escrever?	Atualmente	estuda?	Em	que	ano?	
Você	trabalha?	Em	quê?	horário	–	carteira	assinada	–	
interfere	nos	estudos?	
E	(Eating	Disorders)	Distúrbios	alimentares	 Já	fez	dieta?	Gosta	de	seu	corpo?	Esta	contente	com	
seu	peso	e	altura?	
A	(Activities)	Atividades	 O	que	você	faz	além	da	escola?	Pratica	esporte?	Qual?	
Quantas	vezes	por	semana?	Utiliza	celular?	Você	joga	
videogame?	Quanto	tempo	passa	entre	celular,	
games,	TV,	computador,	telinhas	em	geral?	
D	(Drugs)	Drogas	lícitas	/	ilícitas	 Você	bebe?	Com	que	frequência?	Quando	foi	seu	
último	porre?	Onde	costuma	beber:	em	
casa/bar/festas?	Já	experimentou	kit	(vodka	+	
energético)?	Já	ficou	de	porre?