Adenocarcinoma de cólon

Prévia do material em texto

Adenocarcinoma de 
 cólon
 Epidemiologia
 Segundo mais comum em mulheres
 Terceiro mais comum em homens
 Quarta causa mais comum de morte 
 relacionada ao câncer
 No brasil é a quinta neoplasia mais incidente
 Fatores de risco
 Os fatores de risco ambientais (não-
 hereditários) 
 dieta rica em gordura animal
 tabagismo
 sedentarismo
 alcoolismo
 Os fatores de risco individuais e familiares (
 hereditários)
 doenças inflamatórias intestinais, 
 principalmente a retocolite ulcerativa e a 
 doença de Chron 
 aumentam em muitas vezes a chance de o 
 indivíduo desenvolver o CCR por causa da 
 constante renovação da mucosa colônica 
 resultante do processo inflamatório crônico
 •Polipose familiar(mutação no cromossomo 
 5) 
 síndromes que cursam com múltiplos pólipos 
 intestinais.
 •Síndromes de Gardner (mutação no 
 cromossomo 5)
 doença polipoide 
 Cursa com múltiplos pólipos intestinais, 
 mais de 100 em média.
 •Síndrome de Turcot (mutação no 
 cromossomo 5): 
 doença polipoide
 Cursa com múltiplos pólipos intestinais, mais 
 de 100 em média.
 •Síndrome de Lynch I (mutação no 
 cromossomo 18)
 doença não-polipoide. 
 Menos que 10 pólipos intestinais podem ser 
 encontrados.
 •Síndrome de Lynch II (mutação no 
 cromossomo 18):
 doença não-polipoide. 
 Menos que 10 pólipos intestinais podem 
 serencontrados.
 Sinais e sintomas
 O quadro clínico vai depender do local de 
 instalação do tumor. 
 O tumor de cólon direito, como o bolo fecal 
 ainda não está totalmente formado, 
 aconteceria sintomas
 diarreia
 constipação 
 Caracteriza-se por presença de sangue nas 
 fezes
 anemia
 diarreia
 tumor palpável no flanco direito
 alterações no hábito intestinal
 Tumor no cólon esquerdo 
 diarreia (mais frequentemente)
 constipação e sangue nas fezes (
 hematoquezia) 
 parada de eliminação de fezes e flatos 
 distensão abdominal(abdomeagudo).
 Tumor do reto causa 
 afilamento das fezes devido à parcial 
 obstrução do canal retal gerando ainda, dificuldade de defecação
 De uma forma geral, os tumores localizados 
 no reto podem causar sintomas 
 relacionados com a evacuação
 urgência
 tenesmo, sensação de constante 
 necessidade de defecar
 puxo e até incontinência
 Pacientes com CCR avançado podem 
 apresentar sintomas sistêmicos, como 
 adinamia
 perda de peso
 anemia
 No exame físico
 observamos anemia 
 massa palpável endurecida na região dos 
 cólons
 fígado palpável
 abdome agudo com sinais de 
 descompressão busca (sinal de Blumberg) 
 positiva 
 timpanismo abdominal aumentado
 Fisiopatologia a carcinogenese colorretal está relacionada com duas vias
 via supressora/ APC
 o carcinoma se desenvolve seguindo uma 
 sequencia adenoma-carcinoma corroborado pelos seguintes fatos
 prevalencia de adenomas e carcinomas
 ambas as lesões localizadas 
 preferencialmente no colon e no reto
 pico de incidencia dos adenomas precede 
 em alguns anos o pico de incidencia do 
 carcinoma
 risco de carcinoma diretamente relacionado 
 com o numero de pólipos malignização constante nos portadores FAP
 Areas de adenoma acompanhados em 
 programas de rastreamento de carcinoma 
 colorretal
 Há transtornos na regulação da proliferação 
 celular instabilidade genomica
 mutações do gene APC constituem o evento 
 mais precoce
 a progressão do carcinoma é devida a 
 mutações adicionais na polipose familiar herda uma mutação em um alelo do APC depois no outro alelo
 em sequencia outras mutações fazem a 
 evolução da doença
 APC
 cromossomo 5 (5q21)
 normalmente produto do gene APC liga-se 
 com Beta-catenina (proteina
 formando um complexo que favorece a 
 degradação da bet catenina nas células
 quando mutado o gene APC isso n ocorre beta permanece integra vai para o núcleo atua lá como um fator de transcrição
 estimulando divisão cel
 diminuindo tbm apoptose
 K-RAS
 cromossomo 12 (12p12)
 modificando a transmissão de sinais 
 intracelulares
 SMAD
 cromossomo 18q21
 envolvidos na sinalização TGF que inibe proliferação cel
 p53
 que inibe a proliferação cel e inibe apotose
 mutada perde sua função
 via mutadora/ instabilidade de microssatélites mutações em genes de reparo
 Exames
 Pesquisa de sangue nas fezes tem papel 
 comprovando na diminuição da mortalidade 
 por CCR
 porém, não é capaz de diagnosticar 
 pequenos pólipos, pois, no início, eles não 
 causam sangramento.
 As retoscopias rígidas ou flexíveis 
 importantes
 mas não alcançam todo o intestino grosso apenas a porção distal
 A colonoscopia é o método ideal para 
 examinar todo o intestino grosso
 melhor exame para diagnóstico de CCR
 além do diagnóstico de pólipos, ele oferece 
 a possibilidade de remoção, evitando que 
 evoluam para a malignidade
 É recomendada a realização de uma 
 colonoscopia de base após os 50 anos de 
 idade, mesmo que o paciente não apresente 
 queixa alguma
 repetir o exame a cada 10 anos
 anualmente pesquisa de sangue oculto nas 
 fezes
 A tomografia computadorizada de abdome e 
 pelve e o raio-X de tórax 
 para avaliar a extensão da lesão e auxiliam 
 no estadiamento
 Metástase
 Pode disseminar localmente por continuidade
 Quando invade um orgão ou estruturas 
 adjacentes 
 por via linfática 
 hematogenica preferencialmente em figado e pulmão
 a metastase óssea esta relacionada a um 
 estado avançado da doença
 Estadiamento
 consiste basicamente de duas fases
 A primeira fase
 relacionada aos exames pré-operatórios
 chamada de estadiamento clínico
 segunda leva em conta o achado cirúrgico e anatomopatológico
 O sistema de estadiamento mais utilizado é o 
 TNM 
 Doença que não tenha disseminação 
 linfonodal (cadeias pericolônicas)
 lesão restrita ao cólon, com 
 comprometimento das paredes colônicas (
 com exceção da camada mucosa)
 estadiamento IIA; 
 acometimento de todas as camadas com 
 comprometimento de estruturas adjacentes estadiamento IIB
 doença disseminada para os linfonodos é 
 classificada como I'II estadiamento IV significa metástase. 
 O tratamento para o CCR, qualquer que seja 
 o estadiamento, é cirúrgico
 Tratamento (complicações da 
 quimioterapia→ lise tumoral)
 O único tratamento curativo para o CCR é a 
 cirurgia de ressecção do tumor com 
 colostomia, provisória ou não.
 A colostomia é necessária para evitar a 
 deiscência no local da síntese intestinal após 
 a cirurgia
 possibilitando a drenagem externa de muco 
 e secreções no geral
 Em casos de tumores ressecáveis, deve-se 
 fazer colectomia parcial e retirada de pelo 
 menos 12 linfonodos pericolônicos. 
 Em casos de doença linfonodal
 quimioterapia adjuvante
 Caso contrário, a cirurgia é o único método 
 de tratamento.
 Para tumores localizados no cólon as ressecções devem ser segmentares de acordo com a localização do tumor:
 • Cólon direito colectomia direita, com anastomose ílio- cólontransverso.
 • Cólon transverso: colectomia transversa, com anastomosecolo- cólica.
 • Cólon esquerdo: colectomia esquerda, com anastomosecolo- cólica.
 • Sigmoide: sigmoidectomia com anastomosecolo-cólica.
 • Reto alto e médio (entre 12 cm e 3 cm 
 acima da linha pectínea): 
 ressecção anterior do reto com anastomose 
 colorretal término-terminal ou bolsa 
 colônica-retal. 
 No caso de tumor de terço médio do reto quimioterapia e a radioterapia são indicadas
 • Reto baixo (3 cm acima de linha pectínea): 
 amputação abdominoperineal do reto e 
 ânus (cirurgia de Milles), com colostomia 
 definitiva
 faz-se ainda quimioterapia e radioterapia 
 • Tumor metastático: quimioterapia.
 Para tumores do reto localmente avançados 
 (T3 com invasão franca da gordura 
 perirretal, T4, N1 ou N2) 
 tratamento neoadjuvante (pré-operatório) com radioterapia e quimioterapia
 Prognóstico
 Na expectativa de 25 anos, temos o seguinte 
 prognóstico de acordo com o estadiamento 
 do tumor:
 � Estadio I – 95% decura.
 � Estadio IIa 
 (acometimento das paredes do intestino com 
 exceção da camada serosa)
 – 85% decura.� Estadio IIb 
 (acometimento de todas as camadas com 
 comprometimento de estruturas adjacentes)
 – 75% de cura.
 � Estadio III 
 (doença linfonodal) 
 – 50% decura.
 � Estadio IV 
 (metástase) 
 – 10% decura.
 Produtos desses genes hMSH2, hMLH1, MSH6, hPMS1 e hPMS2 Revisores do DNA Detectam erros durante a replicação As mutações nesses genes de reparo Associam-se em sequências repetitivas que são as chamadas instabilidades microsátelites
 algumas dessas sequências podem ocorrer 
 em regiões capazes de codificar genes de 
 proliferação celular inibição da apoptose
 resultando em proliferação descontrolada