Introdução à fisiopatologia clínica

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO SÃO FRANCISCO 
COLEGIADO DE MEDICINA 
FISIOPATOLOGIA CLÍNICA 
O RELATO DE UM ESTUDANTE MÉDICO DO VALE DO SÃO 
FRANCISCO 
 
PEDRO VICTOR FREITAS MEDRADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Guia texto apresentado ao Prof. Dr. 
RICARDO SANTANA DE LIMA do 
Colegiado de Medicina (CMED) da 
Universidade Federal do Vale do São 
Francisco (UNIVASF) como parte do 
trabalho desenvolvido pela disciplina 
Patologia Básica – 2020.3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PETROLINA 
2020 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prefácio 
Sobre o autor, 
“Um jovem sonhador com grandes planos”. Uma definição mais ampla possa 
ser feita para entender o jovem Pedro Victor. Nascido em Juazeiro, da Bahia, e pronto 
a desbravar o mundo com tendências paradoxais entre o niilismo e o progresso 
ordenado. Seria, portanto, um entusiasta mais profundo das belezas das ciências 
biológicas, a destacar a patologia e a fisiologia. Muito embora, mesmo não sabendo 
ao certo o que seguiria, havia de ter um sonho em ser astronauta. A perspectiva de 
enxergar a Terra como observador atento às mudanças o conduzia a reflexões, muitas 
vezes, intensas sobre a vida e a morte. O trânsito da vida é inconstante e lindo, na 
maior parte, suas incertezas, ou certezas, torna a emoção em gratidão divina. A 
certeza de que somos filhos, ou bastardos, de um Deus, que por ventura nos criou a 
sua imagem e semelhança, define a vontade por continuar a sorrir, ou chorar. 
Certamente, o maior sonho desse autor é ter asas, pois pena o tem. A liberdade de 
voar seria o máximo desejo, e o maior sonho, além de astronauta. Os sentimentos, os 
cheiros e os prazeres evocados com a liberdade ajudam-nos a compreender o eu em 
sua plenitude. 
Ao optar pela medicina como carreira, os pressupostos de liberdade 
imediatamente foram ligados. A ideia de construir algo, baseado no conhecimento, 
motiva o autor a continuar em sua jornada. Não somente construir por si, os prazeres 
e os gozos por tal devem seguir uma tendência proporcional à curva de aprendizagem. 
Considera-se, portanto, a profissão do estudante de um artista, cujo motivação reside 
em aprender. Enquanto a arte do conhecimento reside na profissão do ourives, que 
transmuta o metal em joias. 
Sendo assim, o conhecimento não é, nem nunca deverá ser, arma de opressão 
ou manutenção de “armadilhas sociais”, ou seja, o saber não deve ser usado para fins 
de marketing social. Se és sábio e tem prazer por mantê-lo, não é necessário prová-
lo a todos a todo momento. A partir do momento que desejas provar, crias para si uma 
realidade de venturas e individualismos, onde estudas apenas pela “prova” e 
competição. 
O período 2020.3 foi um marco para o autor não só pela adaptação ao ensino 
remoto, como também no estímulo a novas ideais diante uma nova realidade de dor 
e sofrimento. A oferta da disciplina Patologia Médica pelo Colegiado de Medicina 
(CMED) da Fundação Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF) 
serviu de matriz de ideias. A compreensão da patologia, por si só, é algo improdutivo, 
logo a tendência seria unificar conceitos de distintas áreas da medicina em prol da 
perspectiva clínica. Não haveria, em sua essência, uma prevalência de uma sobre a 
outra, embora a centralidade consista na patologia. Em uma árvore de problemas, a 
patologia estaria no centro, a fisiologia nas raízes e os frutos seriam a parte clínica. 
Portanto, que o proveito desse breve livro-texto seja feito. O autor dedicou 
muito tempo e esforço na construção de tal. Sendo assim, esse guia envolve um parto 
de muitos amores e prazeres pela amada fisiologia, patologia e clínica. 
Proposta do livro e seus objetivos, 
Diante da realidade de ensino remoto, o período no chamado “home office” foi 
intensificado. Nesse ponto, houve uma automatização do estudo, optando pela 
digitação, ou invés da escrita. Sendo assim, o livro resumo “FISIOPATOLOGIA 
CLÍNICA: O RELATO DO ESTUDANTE DE MEDICINA” é o resultado de um estudo, 
e catalogação, intenso de livros e artigos sobre a temática da fisiopatologia clínica. A 
ideia é fornecer um breve guia que possa auxiliar outros estudantes a terem a mesma 
proposta em períodos excepcionais, como o vivenciado atualmente. 
Por ser produto de um estudante de patologia básica em medicina da 
UNIVASF, a organização desse relato segue a ordem do Programa da Disciplina (PD) 
Patologia Básica, ofertada via remoto no período suplementar 2020.3 da instituição. 
Assim como o PD da disciplina, o livro é organizado em cinco capítulos, com a 
apresentação de conceitos básicos do tema, e o relato da fisiopatologia clínica de 
algumas enfermidades clínicas e eventos patológicos. O objetivo essencial desse 
projeto é facilitar a interpretação e reflexão a cerca de alguns temas clínicos. Espera-
se que ao fim de cada capítulo, os estudantes: 
• Dominem os principais conceitos básicos abordados 
• Dominem os principais eventos patológicos abordados 
• Dominem os principais eventos fisiológicos nas patologias abordadas 
• Compreendam os principais achados clínicos das patologias abordadas 
• Reflitam os conceitos básicos, patológicos, fisiológicos e clínicos abordados 
 
 
 
“Vida longa e próspera” do astronauta, 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
CAPÍTULO 1 INTRODUÇÃO À PATOLOGIA 01 
 
CAPÍTULO 2 PATOLOGIA CELULAR: ABORDAGEM PRÁTICA AO ESTUDANTE 
DE MEDICINA 05 
 
CAPÍTULO 3 FISIOPATOLOGIA DA INFLAMAÇÃO 13 
 
CAPÍTULO 4 FISIOPATOLOGIA HEMODINÂMICA 23 
 
CAPÍTULO 5 NEOPLASIA: ABORDAGEM PRÁTICA AO ESTUDANTE DE 
MEDICINA 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
CAPÍTULO UM INTRODUÇÃO À PATOLOGIA 
1. História da patologia 
2. Conceitos básico da patologia 
3. Preparação do estudo histopatológico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O conhecimento médico é estruturado por várias áreas, cujo objetivo final 
é cuidar do paciente. O reconhecimento anatômico de órgãos, tecidos e fluidos 
corporais é imprescindível para a prática médica – sentido mais abrangente – 
sobretudo clínica. Nesse aspecto, a partir do momento que compreendemos a 
localização, irrigação, inervação e musculara do coração entendemos melhor a 
função envolvida em cada estrutura, sobretudo o estudo da funcionalidade 
cardíaca. Dessa maneira, os aspectos anatômicos e funcionais cardíacos são de 
suma importância para o estudo das doenças do aparelho cardiovascular. 
Portanto, o reconhecimento da doença envolvida em seus aspectos anátomo 
funcionais fornecem o pilar para se estudar a patologia. Outro aspecto, a ser 
pontuado, diz respeito ao conhecimento além da patologia clínica, por si o 
tratamento de uma patologia não envolve em graus de nobreza intervenções 
sócio comunitárias de uma doença. Logo, além do reconhecimento clínico, a 
patologia possui funções sociais relevantes, quando associada a diversas áreas 
do conhecimento. 
Embora a patologia seja reconhecida por ser um estudo micro funcional, 
portanto das reações básicas celulares e teciduais. Todavia, o reconhecimento 
macro funcional, por meio de sinais e sintomas, é uma ponte entre o micro e o 
macro, entre a patologia e a clínica – reconhecimento da patologia. Pensaremos 
em um corte na mão, o recrutamento de interleucinas e mediadores pró-
inflamatórios produzem como reação sinais – alterações objetivas – e sintomas 
– alterações subjetivas – inflamatórios. Nesse aspecto, a resultante de reações 
celulares é visível do ponto de vista clínico. 
1. História da patologia 
A história tem um papel imprescindível na divisão da patologia. 
Inicialmente, a pouca compreensão sobre a ciência associava a religião às 
patologias. Até o final da idade média prevaleceu a ideia de que as doenças se 
associavam com o desequilíbrio dos humores – Teoria Humoral – líquidos 
corpóreos. A partir do século XV, sobretudo com microscópio, necrópsia e 
autópsia, a patologiapode observar os órgãos tanto em seu aspecto macro – 
Fase Orgânica –, quanto a estrutura e organização dos tecidos – Fase Tecidual. 
2 
Isso mostrou que as alterações morfológicas teciduais são, muitas vezes, causas 
dos desequilíbrios funcionais. O desenvolvimento da microscopia óptica houve 
um predomínio da visão morfológica aplicado às pesquisas médicas – Fase 
Celular. Nesse ponto, o estudo da célula tinha como objetivo, principalmente, 
analisar as alterações morfológicas e funcionais, associando as causas - 
etiologias - do processo patológico. Com os avanços em biologia molecular e 
estudos sobre as organelas celulares, a patologia tem vivido sua nova fase – 
Ultra celular – associada aos avanços bioquímicos e da microscopia eletrônica. 
2. Conceitos básico da patologia 
No geral, a patologia divide-se em geral e sistêmica, cada uma deverá 
abordar as reações básica das células e tecidos a estímulos anormais e 
examinar respostas específicas de órgãos e tecidos especializados, 
respectivamente. A etiologia estuda as causas, podendo ser determinado por 
fatores intrínsecos ou adquiridos. Os fatores etiológicos intrínsecos dizem 
respeito ao aspecto genético, ou endógeno. Enquanto os fatores adquiridos 
podem ser infecciosos, nutricionais, físicos ou químicos. A distinção entre fator 
e agente etiológico diz respeito ao agente causador da doença, podendo ter um 
vetor animado ou inanimado. É muito comum que o agente etiológico seja o 
mesmo do fator etiológico, como por exemplo a malária tem como agente 
etiológico e fator exógeno o protozoário P. falciparum. 
A patogênese da malária, por outro lado, envolve os mecanismos do 
desenvolvimento das doenças, associada com o ciclo de vida do Plasmodium. 
Além da sequência de eventos nas células e tecidos como resposta ao agente 
etiológico/fator extrínseco. Por exemplo, o parasita desencadeia, via 
Imunocomplexos (ICs), um quadro de inflamação sistêmica, desse modo se 
destaca o uso do difosfato de cloroquina como antimalárico. 
O ciclo do Plasmodium também se destaca na destruição dos eritrócitos 
e a liberação desses microrganismos e de seus metabólicos na circulação, assim 
se destaca principal alteração morfológica que influencia em sua função normal. 
Destaca-se, portanto, a importância clínica dessa compreensão nos picos febris, 
sobretudo em um dos principais sintomas da "malária terçã e quartã". 
3. Preparação do estudo histopatológico 
A investigação da funcionalidade de um tecido se deve à análise de 
lâminas histológicas, o que facilita a visualização de imagens e capturas do ponto 
de vista microscópico. Não obstante, faz-se necessário o colorante de rotina para 
melhor processamento do tecido. Inicia-se com a fixação do tecido, objetivando 
uma preservação, geralmente feita é com formol tamponado a 10% ou formalina. 
É sempre importante que a solução seja tamponada, garantindo que o pH da 
solução esteja equivalente, em termos fisiológicos, ao encontrado no corpo 
humano, assim evita-se a degradação molecular de espécimes proteicas. Além 
disso, costuma-se usar um mordente para aumentar a área de fixação, logo 
mantém a durabilidade da cor e facilita a ação dos corantes. 
Após essas etapas, prossegue com a desidratação com finalidade de 
remover a água para ação das substâncias clarificadoras, isso porque a água 
presente nos tecidos apresenta uma polaridade distinta das substâncias 
envolvidas na inclusão (parafina e metacrilato), comprometendo a visualização. 
A desidratação prossegue em etapas, respeitando as propriedades de pressão 
osmótica, com o encharcamento do componente em solução alcoólica a 50%, 
60%, 70%, 80%, 90% e por fim em solução absoluta (100%). Com a solução 
desidratada seguimos com a clarificação para remoção total do álcool presente 
3 
na solução com objetivo de permitir o encharcamento na parafina. Nesse caso, 
utiliza-se o xilol, um solvente, tanto miscível em álcool quanto em parafina. À 
medida que esse solvente penetra no tecido, em substituição ao álcool, seus 
componentes vão ficando em aspecto transparente, por isso o nome – 
clarificação. A parafina líquida à 56ºC é infiltrada no tecido e transferido a um 
molde que deverá endurecer e serão submetidos a microtomia para obtenção de 
segmentos. 
Após a microtomia, esse tecido deverá ser tratado com xilol para remover 
a parafina em questão e reidratá-lo para podermos prosseguir com a coloração. 
Ainda assim, essas secções de tecidos são incolores e não são adequadas para 
visualização em microscópio de luz. Dessa forma, prossegue-se com a coração, 
com a parafina previamente dissolvida e removida, e a lâmina, também, 
reidratada. 
Normalmente, usa-se a hematoxilina para corar os ácidos nucleicos – 
estruturas basófilas –, devido a sua natureza básica é oxidado (em 
benzoquinona) e resulta em uma coloração azul-púrpura escura. Em seguida 
prossegue com a lavagem dos cortes e coração em eosina, um corante de 
natureza ácida, que irá corar componentes básicos – acidófilos –, que se distribui 
pelo citoplasma celular. A eosina possui coloração vermelho rosado, variando 
com tons amarelados com fluorescência róseo-alaranjada (em solução alcóolica 
ou aquosa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
Referências Capítulo 1 
JUNQUEIRA, L. C. U.; CARNEIRO, J. Histologia básica texto, atlas. Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 
MCPHEE, S. J.; et al. Fisiopatologia da doença uma introdução à medicina 
clínica. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2007. 
MEDRADO, L. Carcinogênese – Desenvolvimento, Diagnóstico e 
Tratamento das Neoplasias. Érica, 2015. 
ROSS, M. H., PAWLINA, W. R. Histologia – Texto e Atlas – Correlações com 
Biologia Celular e Molecular [7ed]. Guanabara Koogan, 2016. 
KUMAR, V.; et al. Robbins basic pathology, 9th ed. Philadelphia, PA: 
Elsevier/Saunders, 2013, p. 1–2. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
CAPÍTULO DOIS PATOLOGIA CELULAR: ABORDAGEM PRÁTICA AO 
ESTUDANTE DE MEDICINA 
1. A adaptação e a clínica fisiológica 
2. Lesão e morte: o fim ou recomeço? 
2.1. Morte celular: uma via a ser compreendida na clínica 
oncológica 
3. Calcificação e pigmentação patológica associadas a clínica 
 
 
 
 
 
 
A célula é a unidade básica morfofuncional dos organismos, sua estrutura 
e função se adaptam constantemente às alterações extracelulares. A vida e a 
patologia são fundamentalmente indissociáveis, assim como a morte resulta 
dessa mescla. O fim embora seja resultado da morte, significa um curso comum 
da vida. Além de que pode representar o início de uma outra história. 
Pensaremos em uma célula normal, em estado homeostático, submetida a um 
estresse fisiológico ou estímulo patológico, dois cenários podem ocorrer: a 
adaptação ou a lesão celular. 
A diferença de um ao outro diz respeito a incapacidade de se adaptar. Do 
ponto de vista macro essa "incapacidade de se adaptar" esteve associada com 
as estratégias evolutivas humanas. Na perspectiva celular, uma lesão celular, 
caso leve e transitória, pode ser reversível, mas quando intensa e progressiva, 
pode ser irreversível. 
 Desse modo, lesões irreversíveis conduzem a uma morte celular, ou via 
necrose ou apoptose. A vida, portanto, está sujeita as regras do jogo humano: a 
morte. 
1. A adaptação e a clínica fisiológica 
As principais respostas adaptativas são a hipertrofia, hiperplasia, atrofia e 
metaplasia. O limiar que separa a adaptação da lesão celular diz respeito ao 
grau de excesso ou a nocividade do estímulo. Supondo um indivíduo com 
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não controlada por medicamentos, ou uma 
pessoa com estenose aórtica, ocorre um aumento gradual da pós-carga. Desse 
modo, temos uma reação fisiológica produto da pressão – lei de Laplace-Young 
– associada a multiplicação do número de miofibrilas, com aumente da 
espessura individual dos miócitos e deposição da matriz extracelular: hipertrofia 
cardíaca. 
Em termos gerais, a hipertrofia pode ser definida comoo aumento do 
tamanho das células que resulta em um aumento do tamanho do órgão. Além 
pode ser tanto fisiológica – reação natural devido a um estado corporal – quanto 
patológica – a própria hipertensão ou valvulopatia. Em específico sobre a 
hipertrofia cardíaca, dois sinais podem ser destacados em nossa prática clínica: 
os mecânicos e os tróficos. 
6 
O estímulo hipertrófico é recebido via receptores celulares que 
desencadeia uma reação de sinalização intracelular, cujo resultado é a síntese 
proteica e hipertrofia. Uma resposta mecânica, tal como o estiramento do 
sarcômero, ativa os receptores de membrana que aumentam o influxo de Na+, 
Ca++ e H+, o que causa aumento dos níveis citoplasmáticos de proteína G e 
AMP cíclico, ativando cascatas de fosforilação e modulando transcrição de DNA. 
A resposta trófica segue a mesma lógica, embora os receptores de membrana 
são distintos, tais como os receptores: adrenérgicos, de angiotensina II, de 
hormônios tireoidianos e de insulina. 
Dessa forma, pensemos em um quadro de hipertireoidismo 
(tireotoxicose), os achados cardiovasculares dizem mais a respeito da 
responsividade dos receptores adrenérgicos cardíacos (Beta-1) do que, 
necessariamente, a quantidade de catecolaminas circulantes. Em termos gerais, 
essa hipertrofia pode ocorrer ou por sobrecarga de volume – adição em série de 
sarcômeros – ou por sobrecarga de pressão – adição em paralelo. Quando a 
célula hipertrofia em paralelo, teremos um aumento concêntrico, enquanto a 
hipertrofia em série, teremos um aumento excêntrico. Um exercício é pensarmos 
canos que tiveram seu diâmetro(d’) aumentado, ambos com o mesmo d’, mas 
os orifícios centrais (o’), onde a água deverá passar, distintos. O cano 1 (d’,o’1= 
3mm) apresentou uma “hipertrofia concêntrica”, enquanto o cano 2 (d’, o’2= 
11mm) teve uma “hipertrofia excêntrica”. 
Assim como a hipertrofia, a hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica 
e associada com sinalização celular – fatores de crescimento. Por definição, 
estímulos hormonais ou fatores de crescimento estão associados com a 
proliferação celular, dependendo de tecidos que contém populações celulares 
capazes de se dividir. Além disso, pode ocorrer simultaneamente à hipertrofia, e 
sempre em resposta ao mesmo estímulo. 
Em um aumento da demanda funcional cardíaca, que cursa com a 
elevação da pós-carga, um dos resultados é o aumento do tamanho do órgão, 
que tanto pode ser devido a uma hiperplasia quanto uma hipertrofia. Todavia, 
embora um mesmo estímulo possa desencadear essas respostas adaptativas, 
as células musculares cardíacas não possuem a capacidade de divisão. 
Portanto, na hipertrofia do miocárdio, por uma insuficiência cardíaca congestiva, 
a hiperplasia ocorre a nível das células não musculares, tais como as células da 
matriz, a destacar os fibroblastos. 
A hiperplasia do tipo fisiológica, segmenta-se em hormonal e 
compensatória. A multiplicação celular do epitélio glandular da mama feminina 
tem seu ápice na puberdade e durante a gravidez. Em termos fisiológicos, essa 
resposta, são produtos da estimulação de estrogênio e progestogênio, bem 
como seus respectivos receptores nas células do tecido mamário. O exemplo 
mais clássico da hiperplasia compensatória diz respeito ao mito de Prometheus, 
condenado a alimentar, durante o dia, uma águia com seu fígado, e durante a 
noite a "regeneração", exposto a uma eterna tortura. Embora, o hepatócito seja 
uma célula epitelial que raramente se divide, a restauração do seu parênquima 
ocorre por hiperplasia celular compensatória do parênquima remanescente, de 
forma regulada e precisa. Essa resposta regenerativa ocorre devido a liberação 
de fatores de crescimento: de Hepatócitos (HGF), Epidérmico (EGF) e de 
Fibroblastos (FGF). 
A atrofia é a diminuição do tamanho da célula, pela perda de substância 
celular, mas não morte celular. São causas da atrofia: a diminuição da carga de 
trabalho, perda de inervação, diminuição do suprimento sanguíneo, nutrição 
inadequada, perda de estimulação endócrina e o envelhecimento. Isso resulta 
7 
da combinação da síntese proteica diminuída com a degradação proteica 
aumentada nas células. Uma possível causa da degradação proteica ocorre via 
ubiquitina-proteossoma, no qual a deficiência de nutrientes promove uma 
ativação de ligases da ubiquitina que aceleram o catabolismo. Além disso, em 
muitas situações, a atrofia é acompanhada pelo aumento da autofagia, que 
resulta no aumento do número de vacúolos autofágicos. 
A carga genética tecidual é expressa pelas suas características 
fenotípicas. Na metaplasia ocorre uma alteração reversível do tipo celular adulto 
(epitelial o mesenquimal) por um outro tipo celular. Nesse caso, uma expressão 
fenotípica tecidual mais sensível é substituída por outra mais capaz de suportar 
o ambiente hostil. Em pacientes fumantes, é comum a metaplasia do tecido 
epitelial respiratório, nesse caso o epitélio colunar e ciliado (normal) dos 
brônquios e traqueia é substituído pelo epitélio pavimentoso estratificado – mais 
resistente. Todavia, características como a secreção de muco e remoção pelos 
cílios de materiais particulados são perdidos por essa ‘troca’. 
2. Lesão e morte: o fim ou recomeço? 
A sobrevivência da espécie humana dependeu em graus variados da sua 
capacidade de adaptação ao meio inserido. Eventos excessivamente 
estressantes foram determinantes na seleção natural, e muitas vezes significou 
o desaparecimento de grupos étnicos ao redor do mundo. Além disso, anomalias 
intrínsecas, como alterações em segmentos genéticos, tanto foram positivas 
para a adaptação, como foram e são negativas para a sobrevivência humana. 
Essa associação de pontos de vistas auxilia na construção da patologia, temos 
que ter consciência de diferenciar a ocorrência de eventos microscópicos de 
macroscópicos. Isso porque a expressão fenotípica de uma lesão celular, 
embora focal ou multifocal, pode ter seus sintomas e sinais clinicamente ocultos, 
a depender do estágio. 
Ressalto, que muitas lesões podem ser reversíveis, do ponto de vista 
celular, genes como o p53 agem inibindo o ciclo celular de células geneticamente 
anormais. Os dois principais mecanismos de lesões reversíveis são a tumefação 
celular e a degeneração gordurosa. A tumefação é o resultado da falência das 
bombas de íons dependentes de energia na membrana plasmática, 
incapacitando a manutenção da homeostasia iônica e líquida. A degeneração 
gordurosa advém da privação de oxigênio e de lesões metabólicas ou tóxicas, 
nesse caso, tem-se a formação de vacúolos lipídicos, grandes ou pequenos no 
citoplasma. 
Uma gama de fatores pode estar associada com a lesão celular, 
destacaremos alguns. A privação de oxigênio interfere comumente no 
metabolismo aeróbico celular, isso por conta da oxigenação inadequada, ou por 
uma isquemia, pneumonia, anemia ou envenenamento. O clássico evento de 
envenenamento celular é o CO (monóxido de carbono) que realiza uma ligação 
de alta afinidade química, competindo por sítios de ligação com o O2, bem como 
interagindo com os citocromos e provocando uma inibição do ciclo de Krebs. O 
monóxido de carbono é um agente químico que causa severos danos a nível 
celular, além de ser comumente encontrado em poluentes diários. A exposição 
prolongada e o envenenamento severo podem levar à morte, tendo seu 
prognóstico dependente do tempo de exposição e administração do tratamento 
que é feito com oxigenoterapia hiperbárica. 
Os fatores adquiridos, tais como os distúrbios nutricionais e agentes 
físicos, embora com etiologias distintas causam distintas lesões celulares. As 
deficiências proteico-calóricas, dentre elas o Kwashiorkor, ocasionam uns 
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desequilíbrios osmóticos. Os fatores biológicos, como agentes infecciosos e 
reações imunológicas, podem ocasionar reações lesivas à célula, a presença de 
microrganismos podem desencadear via interleucinas cascatas inflamatórias 
que, variando a intensidade, lesar. 
Não obstante, fatores genéticosresultam em alterações patológicas 
grosseiras, tal como nas malformações congênitas associadas à síndrome de 
Down. Bem como, alterações sutis, como a substituição do ácido glutâmico por 
valina, que produz um "afoiçamento" da hemoglobina S, causando da anemia 
falciforme. O traço falcêmico pode ser diagnosticado ainda na infância com o 
teste do pezinho, os sintomas costumam a aparecer na segunda metade do 
primeiro ano de vida da criança. Além disso, o envelhecimento celular leva a 
alterações nas habilidades de replicação e de reparo das células e tecidos. 
2.1. Morte celular: uma via a ser compreendida na clínica oncológica 
A necrose é considerada como uma forma acidental e não programada de 
morte celular, muitas vezes associada a progressão e agressividade do tumor. 
Os núcleos necróticos são produtos do estresse metabólico que indica o mau 
prognóstico, a quimio-resistência e metástases tumoral. O inchaço celular 
progride para uma ruptura de membrana ocasionando a liberação de HMG1 e 
citocinas pró-inflamatórias, ocasionando o recrutamento de células imunes. 
Desse modo, a progressão de tumores é intrínseca às mutações pró-
oncogênicas e alterações epigenéticas, induzindo a angiogênese e proliferação 
de células cancerosas. A necrose pode ser regulada por estresse metabólico, 
Oxygen-Glucose Deprivation (OGD), bem como reprogramada pelos genes Snail 
e Dlx2. A compreensão esses pontos nos auxilia entender os mecanismos 
precisos da progressão do tumor ligado à necrose, sendo crucial para o 
desenvolvimento estratégias terapêuticas na clínica oncológica. 
Precisamos estruturar alguns conceitos para prosseguirmos. A apoptose 
por definição é a morte celular programada mediada por fatores extrínsecos (via 
de receptores) e intrínseco (via mitocondrial). A anoikis é um tipo de morte celular 
programada dependente de ancoragem com a matriz extracelular, isto é, quando 
elas perdem o contato com esse meio. Enquanto a paraptose é outro tipo de 
morte celular programada, no qual temos a formação de vacúolos 
citoplasmáticos. Quando a célula desmonta seus componentes citoplasmáticos 
para renovação ou remodelamento deles, por definição chamamos de Autofagia. 
Isso depende de conduções de privação ou hipóxia ou altas temperaturas, sendo 
essencialmente um evento catabólico. 
Não obstante, a necrose é um processo de catástrofe bioenergética que 
culmina em morte celular. Do ponto de vista funcional, a necrose é produto do 
inchaço das organelas celulares que progride com a perda da integridade da 
membrana plasmática, a degradação aleatória do DNA e liberação não 
controlada de moléculas, a destacar HMGB1 e lactato desidrogenase (LDH). 
Suas causas são diversas, como condições patológicas de isquemia, trauma, 
infecções, além das ROS (espécies reativas de oxigênio). Lembre-se, ainda, que 
tal pode ser programada (regulada) ou acidental (não programada). 
Todavia, a necrose seja considerada como uma morte celular não 
programada, há formas de regular a necrose. A necroptose é uma alternativa, 
sob a ótica das vias de sinalização, como a dependência à proteína quinase 1 
que interage com o receptor RIPK1 ou RIPK3 e os MLK1 (substratos dos RIP). 
Além disso, existe os artanatos, ferroptose, oxitose, NETose/ETose, pironecrose 
e piroptose. As regiões internas dos tumores sólidos, normalmente >4mm de 
diâmetro, exibem hipóxia, isso é um sinal de malignidade, sendo difíceis de 
9 
tratar. As células tumorais são geneticamente limitadas, em vias apoptóticas, 
com tendência à necrose. 
Diferentemente da apoptose, que é reconhecida pela supressão tumoral, 
a necrose está associada com o aumento do tumor, bem como seu mau 
prognóstico. Isso, porque, genes como o genp53, em resposta a anormalidades 
cromossômicas, ativa vias apoptóticas para supressão tumoral. Enquanto a 
autofagia pode tanto associar com a supressão quanto a promoção de tumores, 
dependendo do contexto celular. Autofagia tanto pode eliminar substratos 
proteicos oncogênicos, quanto pode aumentar o estresse oxidativo (ROS). As 
duas principais causas de promoção de tumores são: Damage-Associated 
Molecular Pattern (DAMP) e a inflamação crônica. 
A necrose associada aos DAMP’s, em específico (HMGB-1), ocorre 
devido ao recrutamento células inflamatórias imunes, induzindo: a angiogênese, 
a proliferação de células cancerígenas e a invasividade. Os mecanismos 
moleculares da HMGB1 são onipresentes ao microambiente tumoral e funções 
através da ativação das vias de sinalização de NF-κB. O HMGB1 extracelular se 
liga a vários receptores, incluindo RAGE, TLR2 e TLR4 e ativa as vias de 
sinalização a jusante, como MAP quinases e diferenciação mieloide Vias NF-κB 
dependentes da proteína de resposta primária 88- (MyD88-). Enquanto o NF-κB 
aumenta a expressão de seus genes alvo (como IL-6, IL-8, e Snail) para regular 
o crescimento do câncer, angiogênese, EMT, invasão e metástase. 
 A família de genes oncogênicos MYC e RAS induzem o recrutamento de 
leucócitos e linfócitos, a expressão de quimiocinas e citocinas induzem a 
“angiogenic switch”, onde os fatores de transcrição em vias intrínsecas de 
inflamação induzem a produção de ROS e as RNI (espécies intermediárias de 
nitrogênio). Desse modo, tem-se o recrutamento de citocinas e mudanças 
epigenéticas, com a hipermetilação de genes supressores de tumor e 
apoptóticos. 
No geral, a liberação de conteúdo celular vai seguir com o crescimento 
tumoral, progressão tumoral e recrutamento de infiltrado leucocitário. Além disso, 
células necróticas expressam as ciclooxigenases (COX-2) e subsequentemente 
estimulam a secreção de PGE2 de tumores ativos, que promove o crescimento 
tumoral e a inibição de células citotóxicas. A inflamação crônica atua de modo 
semelhante aos DAMP, ocasionando a mutação de genes supressores de tumor, 
necrose e mutação de proto-oncogenes. 
A privação de oxigênio e glicose (OGD) tem tido um papel importante na 
progressão tumoral, posto que o aumento da produção de ROS, regulada OGD, 
induz a necrose em tumores sólidos. Quando analisamos em células HUVEC, a 
OGD leva à necrose mitocondrial – via associação mitocondrial p53-ciclofilina. 
Os resultados obtidos são: a despolarização mitocondrial, a produção de ROS e 
violação do LDH. Além disso, observamos que o microRNA tem um papel de 
inibir o AMPK – molécula responsável por inibir a necrose induzida por OGD –, 
assim se usarmos um AntagomirR-451 – inibidor de microRNA-451 – podemos 
regular a necrose. 
Os genes Snail, Dlx-2 e Egr-1 tem o potencial de regular a atividade 
mitocondrial e metabolismo da glicose via “downregulating” das subunidades do 
citocromo C oxidase (COX) ou Frutose-1,6-bifosfatase 1. No metabolismo 
oncogênico a maioria das células cancerígenas produzem glicose, através da 
fosforilação oxidativa, em presença de oxigênio. 
Outro mecanismo, não muito comum, é o metabolismo da glutamina, via 
das pentoses fosfatadas, e síntese de ácidos graxos e colesterol. Precisamos 
compreender que as células tumorais tendem a reprogramar seu metabolismo 
10 
em condições específicas, com um aumento da glicose anaeróbica e redução da 
aeróbica (péssimo prognóstico). Dessa forma, podemos usar muitas moléculas 
reguladoras envolvidas na necrose, incluindo Snail e Dlx-2, assim é possível 
realizar uma reprogramação metabólica de células cancerosas. 
Portanto, a necrose pode ser um dos efeitos das terapias anticâncer. Os 
agentes anticâncer que visam a apoptose frequentemente induzem efeitos 
excessivos ou indesejados, mesmo em doses terapêuticas. Por isso, que se tem 
a necessidade de entender os mecanismos moleculares do estresse metabólico 
em tumores, visando o desenvolvimento de estratégias terapêuticas. 
Os sinais intrínsecos e extrínsecos são determinantes nos mecanismos 
de morte celular programada, essa compreensão pode ser usada para a 
regulação de patologias. A via intrínseca do apoptose, regulada pela família de 
genes Bcl-2, ocorre em células com dano genético ou em oncogenes de 
regulaçãopositiva. As proteínas BH123 - variantes pró-apoptóticas da família 
Bcl-2 - formam oligômeros na parede externa da mitocôndria, isso aumenta a 
permeabilidade da membrana, possibilitando a saída do citocromo c e de outras 
moléculas - SMAC/Omi e Xiap. A presença do citocromo c no conteúdo celular 
ativa os apoptosomos que via caspases libera o sinal para a morte celular. 
Além disso, em situações de estresse do retículo endoplasmático, ocorre 
a saída de Ca2+, todavia com a presença de variantes anti-apoptóticas da família 
Bcl-2, os oligômeros na parede externa não são formados, e não se altera a 
permeabilidade mitocondrial. Quando falamos da via extrínseca do apoptose, 
estamos falando de sinais extracelulares que induzem à apoptose. Destaca-se 
os receptores de morte, "Death Ligands" (TNF-alfa) e "Death receptors" 
(TNFR1), que são membros da família do receptor de TNF - Fatores de Necrose 
Tumoral. No geral, a ideia é a mesma, há uma ativação das caspases mostrando 
uma convergência entre o intrínseco e o extrínseco, embora o sinal seja recebido 
por receptores de membrana celular, sendo o sinal externo. 
Como citado em trechos anteriores, células tumorais são limitadas do 
ponto de vista apoptóticos, tendendo à necrose. Isso significa um problema do 
ponto de vista clínico, pois a necrose é um fator de mau prognóstico em 
cânceres. O fato é que a apoptose, sobretudo a via intrínseca, tem como objetivo 
controlar o número de células, com destaque à regulação positiva dos genes Bcl-
2. Entretanto, caso haja um desequilíbrio nas interações proteína-proteína 
internamente, é possível regular positivamente subgrupos proto-oncogênicos da 
família Bcl-2. 
Do ponto de vista clínico, medicamentos que regulem a proto-
oncogenicidade proteica e estimulem a anti-oncogenicidade desses subgrupos 
apresentam um ponto positivo no combate ao câncer. Por outro lado, alterações 
nas vias normais do apoptose dificultam o tratamento de tumores. Além disso, 
células cancerígenas formam "blebbishield", isto é uma "bolha de proteção", em 
resposta à apoptose. Após a apoptose, as células cancerígenas conseguem 
reconstruir os corpos apoptóticos dentro dessas bolhas plasmáticas, significando 
um sinal de malignidade e resistência a terapia anticancerígena. 
3. Calcificação e pigmentação patológica associadas a clínica 
Do ponto de vista celular, substâncias podem se acumular em 
quantidades anormais nos tecidos, associando-se ou não com lesões. Essas 
substâncias podem se localizar no citoplasma, no interior de organelas ou no 
núcleo, além de serem sintetizadas pelas células afetas ou produzida em 
qualquer outro lugar. O acúmulo de pigmentos pode ser de origem endógeno, 
quando sintetizado pelo corpo, ou exógeno, quando originados fora do corpo. O 
11 
pigmento exógeno mais comum é o carbono, que quando agregado escurece os 
linfonodos e o parênquima pulmonar, condição conhecida como antracose. A 
lipofuscina, produto do envelhecimento ou atrofia celular, possui uma coloração 
castanho-amarelado e se encontra nos tecidos cardíacos, do fígado e do 
cérebro. Sua composição é lipoprotéica derivada da peroxidação por radicais 
livres de lipídios polinsaturados de membranas subcelulares. Além disso, temos 
a melanina e hemossiderina, ambos endógenos, mas com funções distintas. 
Enquanto a melanina é produzida pelos melanócitos e possui uma composição 
preto-acastanhado, localizado na epiderme, atuando como protetor contra a 
radiação ultravioleta prejudicial. A hemossiderina é derivada da hemoglobina, de 
coloração variando entre o amarelo a castanho-dourado, acumulando-se em 
tecidos com excesso de ferro local ou sistêmico. 
Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva esquerda, o 
ventrículo esquerdo tem sua potência reduzida e o sangue fica retido na 
circulação pulmonar o que ocasionando hiperemia passiva crônica. Desse modo, 
a pressão nos capilares alveolares é substancialmente elevada, isso obriga as 
hemácias a passarem por meio das células endoteliais e dos pneumócitos para 
luz alveolar. A ativação dos macrófagos, pela diapedese, é consoante a esse 
evento de migração alveolar, e com isso ocorre uma fagocitação da 
hemoglobina. Nesse ponto, teremos a separação da porção férrica – heme – da 
porção proteica – globina. A apoferritina incorpora do ferro da hemoglobina por 
meio de micelas de hidroxifosfato férrico, à medida que o tamanho excede, essa 
estrutura é visível no microscópio óptico – hemossiderina. 
A calcificação patológica é um processo comum em uma gama de 
doenças que impliquem o depósito anormal de sais de cálcio, normalmente 
ocorre uma combinação com pequenas quantidades de ferro, magnésio e outros 
minerais. Quando essa calcificação ocorre em tecidos mortos ou que estão 
morrendo, chamamos de calcificação distrófica; portanto, ocorre na ausência de 
perturbações metabólicas do cálcio. Porém, quando os depósitos de cálcio 
ocorrem em tecidos normais, chamamos de calcificação metastática, que quase 
sempre reflete algum distúrbio do cálcio, níveis sérios de cálcio anormais. Do 
ponto de vista clínico, a progressão do acúmulo de cálcio no arco aórtico está 
associada aos fatores de risco cardiovascular, síndromes metabólicas, diabetes 
e a doenças coronarianas. Além disso, o uso de estatinas, ainda é controverso, 
embora usadas para redução nos níveis séricos de LDL, também estão 
associadas a inibição da vitamina K2 que, naturalmente, age inibindo a 
calcificação vascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
Referências Capítulo 2 
JINESH, G. G.; KAMAT, A. M. Blebbishield emergency program: an apoptotic 
route to cellular transformation. Cell Death & Differentiation, v. 23, n. 5, 
p. 757–758, 2016. 
JINESH, G. G.; KAMAT, A. M. The Blebbishield Emergency Program 
Overrides Chromosomal Instability and Phagocytosis Checkpoints in 
Cancer Stem Cells. Cancer Research, v. 77, n. 22, p. 6144–6156, 2017. 
LEE, S. Y.; et al. Regulation of Tumor Progression by Programmed Necrosis, 
Oxidative Medicine and Cellular Longevity, v. 2018, p. 1–28, 2018. 
OLIVEIRA-PINTO, J.; et al. Fatores de risco para calcificação aórtica e 
impacto da calcificação do colo proximal e saco aneurismático na sua 
progressão pós-evar. Angiol Cir Vasc, Lisboa, v. 13, n. 3, p. 30-35, dez. 2017. 
KUMAR, V.; et al. Robbins basic pathology, 9th ed. Philadelphia, PA: 
Elsevier/Saunders, 2013, p. 1–28. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13 
CAPÍTULO TRÊS FISIOPATOLOGIA DA INFLAMAÇÃO 
1. Fisiopatologia da inflamação aguda 
1.1. Vasculatura morfofisiológica 
1.2. Mediação química e eventos celulares 
2. Fisiopatologia da inflamação crônica 
3. Artrite reumatoide: aspectos fisiopatológicos 
3.1. A mononeurite múltipla e a artrite reumatoide 
3.2. Diagnóstico da artrite reumatoide 
3.3. Tratamento da artrite reumatoide 
4. Mecanismos de reparo de lesões cardíacas: uma quebra de 
paradigmas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em termos conceituais, a inflamação é uma complexa reação protetora de 
vasos sanguíneos, proteínas e mediadores do hospedeiro com fins de eliminar 
a causa primordial da lesão. Um organismo que não reage as infecções com a 
inflamação, as feridas jamais cicatrizariam. Nesse aspecto, a inflamação é uma 
das principais barreiras de defesa do organismo – imunidade inata – diluindo, 
destruindo ou neutralizando os agentes nocivos. Todavia, a destacar o papel 
funcional da inflamação e do reparo, não elimina a sua causalidade em danos 
consideráveis. 
Em condições normais, as células de defesa, tais como os leucócitos, 
circulam pelo organismo, tendo o papel da reação inflamatória recrutá-las para 
o local da infeção ou lesão tecidual. Por definição a inflamação é dividida em 
aguda e crônica. A inflamação aguda tem seu início rápido e de curta duração, 
de poucos minutos a poucos dias, e caracteriza-se pela exsudação de líquido e 
proteínas plasmáticas, com acúmulo de leucócitos – a destacar neutrófilos. 
Portanto, normalmente, a aguda deverá cursar com alteraçõesvasculares e 
edema, a presença de células polimorfonucleares e a fibrina. Enquanto a 
inflamação crônica tem seu início mais lento, com a duração de dias a anos, e é 
caracterizada pelo influxo de linfócitos (células mononucleares) com proliferação 
vascular associada e fibrose. Nesse aspecto, a inflamação crônica é resultado 
de uma tentativa de reparo de uma destruição tecidual, comum a agentes 
infecciosos persistentes, tóxicos e doenças autoimunes. 
Os sinais clássicos da inflamação, ou sinais flogísticos, são o calor, o 
rubor, o tumor, a dor e a perda de função. Os sinais cardinais – quatro primeiros 
– foram descritos há mais de 2.000 anos por Celsus, relacionando-se desde o 
início com a prática médica. O último sinal – perda de função – seria resultado 
das alterações vasculares e modificações celulares evidenciados pelos quatro 
14 
primeiros, tendo sua etiologia categorizada por Rudolf Virchow. A inflamação é 
classicamente vista como uma reação controlada e autolimitada, sendo tal 
reação com vida curta, muito embora caso o agente agressor não seja removido 
podemos progredir com casos crônicos de inflamação. No desenrolar desse 
capítulo tentaremos aplicar esses dois conceitos dentro da parte fisiológica da 
clínica. 
1. Fisiopatologia da inflamação aguda 
Quando falamos em inflamação aguda sempre associamos com as 
citocinas e as interleucinas (IL). De fato, não estamos errados, mas precisamos 
compreender melhor esse ponto. Conforme citado anteriormente, o agente 
nocivo vai desencadear uma reação em cadeia que deverá recrutar células de 
defesa. Do ponto de vista microbiológico, sinais extracelulares, tais como 
lipídeos da parede celular da bactéria ou polissacarídeo de fungos, possuem 
respectivamente seus receptores de membrana, receptores do tipo Toll (TLRs) 
e lectinas. Esse sinal é interpretado do ponto de vista celular para o estímulo de 
produção de citocinas, tais como os fatores de necrose tumoral (TNF), que 
expressam o aumento de moléculas de adesão associadas à inflamação aguda. 
Moléculas de adenosina trifosfato (ATP) de origem bacterianas podem 
atuar fosforilando caspases inativas, essas moléculas têm um papel 
determinante na ativação de IL-1b. Além disso, componentes intracelulares, 
como endossomos ou componentes citosólicos, têm a capacidade de ativar 
citocinas. A destacar o RNA ou DNA do agente nocivo, bem como componentes 
lipídicos da parede celular, sobretudo de bactérias. Resumindo, a inflamação 
cursa com o aumento da permeabilidade vascular e migrações de células 
polimorfonucleares – a destacar neutrófilos. 
A fase aguda produz várias alterações clínicas e patológicas, podemos 
destacar a febre, aumento expressivo de níveis plasmáticos de proteínas, 
leucocitose e até mesmo aumento da frequência cardíaca e pressão arterial. A 
febre costuma ser a manifestação clássica, caracterizada pelo aumento da 
temperatura corporal, dos agentes pirogênicos que estimulam a síntese de PGE 
no endotélio e estruturas vasculares do hipotálamo. A ação leucocitária estimula 
a liberação de IL-1 e TNF que ocasionam o aumento dos níveis de cicloxigenase, 
por isso que chamados essas citocinas de pirógenos endógenos. 
O aumento dos níveis plasmáticos de proteínas é significativo, sobretudo 
da proteína C reativa (CRP), além de atuar nos níveis de fibrinogênio e proteína 
amiloide A sérica (SAA). Essa elevação diz respeito a função de opsonização da 
CRP em paredes celulares antigênicas, e desse modo fixar o sistema 
complemento. Entretanto, os níveis séricos de CRP são marcadores de risco 
aumentado para isquemia miocárdica, necroses e aterosclerose. 
A contagem de leucócitos tende a subir em situações inflamatórias, 
quadro de leucocitose, sendo uma reação comum, muito embora reações 
leucomoides não são normais, estando associadas a quadros leucêmicos. O 
evento é produto do pool de reserva pós-mitótico da medula óssea, lembrando 
do papel das citocinas TNF e IL-1 no aumento leucocitário. Os quadros de 
aumento da frequência cardíaca e pressão arterial ocorre devido as alterações 
vasculares da inflamação. Naturalmente, o fluxo sanguíneo cutâneo é 
redirecionado para estruturas profundas, com fins de reduzir a perda de calor 
pela transpiração. 
1.1. Vasculatura morfofisiológica 
15 
Precisamos compreender que água, sais, aminoácidos, glicose e outras 
pequenas moléculas conseguem passar pelos capilares normais, normalmente 
o tipo de passagem varia conforme o tipo molecular. As moléculas lipossolúveis 
passam pela célula – afinidade de membrana –, as hidrossolúveis pelas junções 
e canais intracelulares. O ponto principal a ser destacado é o balanço – 
reabsorção do líquido tecidual – entre a pressões osmótica (25mmHg) e 
hidrostática (32-12mmHg), desse modo o fluxo final de líquido que atravessa o 
leito vascular é próximo de zero, ressaltando que há uma quantidade 
desprezível. Em condições de transudato, isto é o extravasamento de líquido, 
teremos o aumento da pressão hidrostática aumentada, e redução da pressão 
osmótica coloidal. Insuficiências cardíacas congestivas, normalmente, cursam 
com o aumento anormal da pressão hidrostática, evidenciando o edema local. 
 Na inflamação, temos uma condição de vasodilatação, com o aumento 
dos espaços entre os endotélios e não só o extravasamento de líquido, mas 
também de proteínas. Esse aumento dos espaços entre os endotélios ocorre 
devido a contração, assim temos a abertura de junções intercelulares. Os vasos 
ficam dilatados, com grande volume sanguíneo local e circulação mais lenta, em 
ponto de estase. Admite-se que a contração endotelial é consequência da 
ligação da histamina, bradicinina, leucotrienos e muitos outros mediadores 
químicos, bem como destaca-se o papel do TNF e IL-1 como retardantes 
endoteliais. A lesão endotelial, seja ela direta ou induzida por leucócitos, tem um 
papel importante no desencadear do aumento da permeabilidade vascular. 
Os vasos linfáticos, presentes em todas as regiões corporais, são por 
vezes considerados como um sistema de continuidade entre a drenagem de 
líquidos e células e o sangue – veia cava. Embora, inicialmente tais vasos devam 
drenar para os linfonodos, evitando que substâncias antigênicas e bactérias 
fluam diretamente ao sangue. Normalmente, ocorre uma inflamação secundária 
(linfangites) aos linfonodos (linfadenite) que hiperplasia seus folículos linfoides, 
aumentando o número de linfócitos e células fagocíticas, dos seis linfonodais. 
Quadro 1 – Principais substâncias secretadas pelo endotélio 
Substâncias Efeitos 
Prostaciclina Vasodilatação 
Tromboxano A2 Agregação plaquetária e vasoconstrição 
Óxido nítrico Potente vasodilatador 
Endotelinas Potente vasoconstritor 
Fonte: Autor 
Quadro 2 – Principais hormônios circulantes 
Substâncias Efeitos 
Bradicinina e Lisilbradicinina Vasodilatação 
Peptídeo natriurético atrial (PNA) Natriurese* e ação vasodilatadora 
Peptídeo natriurético do tipo B (PNB) Natriurese* e ação vasodilatadora 
Histamina Dilatação arteriolar 
Epinefrina no músculo esquelético e fígado Dilatação arteriolar 
Peptídeo intestinal vasoativo Dilatação arteriolar 
Norepinefrina Constrição arteriolar 
Epinefrina (exceto no músculo esquelético e 
fígado) 
Constrição arteriolar 
Vasopressina arginina Constrição arteriolar 
Angiotensina II Constrição arteriolar 
Neuropeptídio Y Constrição arteriolar 
Substância P Dilatação arteriolar 
Fonte: Autor 
Nota: (*) Aumento da taxa de filtração glomerular (TFG), devido a excreção de sal pela urina, o 
que reduz o volume sanguíneo e alivia o estiramento dos miócitos. Esse efeito tende a contrariar 
os efeitos pressores da angiotensina II, mas é inibido por substâncias como aldosterona. 
16 
1.2. Mediação química e eventos celulares 
As aminas vasoativas, com destaque para a histamina e a serotonina, 
estão relacionadas com a primeira fase do aumento de permeabilidade. Em 
condições naturais, tais moléculas estão estocadas em grânulos citoplasmáticos 
de mastócitos, basófilose plaquetas. As principais proteases plasmáticas advêm 
do sistema complemento, cininas plasmáticas e do sistema de coagulação. As 
anafilatoxinas C3a e C5a aumentam a permeabilidade vascular pela liberação 
da histamina de mastócitos e plaquetas, bem como se destaca a molécula C5a 
que ativa a via lipoxigenase em neutrófilos e macrófagos levando à formação de 
outros mediadores que aumentam a permeabilidade vascular. As cininas 
plasmáticas são formadas pela ativação do fator XII (ou Hageman) da 
coagulação sanguínea, que levam à formação da bradicinina, potente agente 
vasodilatador e que aumenta a permeabilidade vascular. 
Além disso, ressalto o papel dos metabólitos do ácido araquidônico pelas 
duas vias: ciclooxigenase e lipoxigenase. No que tange a via das 
ciclooxigenases, tem-se a prostaciclina (PGI2), que promovem a vasodilatação, 
o tromboxano A2, que produz vasoconstricção, e prostaglandina (PGE), que atua 
vasodilatação. A via das lipoxigenases, tem-se os endoperóxidos HPETE, que 
promove vasoconstricção e aumento da permeabilidade vascular; leucotrienos 
(C4, D4, E4, B4 e HHt) responsáveis pela vasoconstricção e aumento da 
permeabilidade vascular. 
 A permeabilidade vascular pode ser induzida, também, por proteínas 
granulosas dos neutrófilos, ou diretamente, ou ativando mastócitos. Os radicais 
livres de oxigênio possuem um papel importante no aumento da permeabilidade 
vascular por lesão celular com a ativação do sistema complemento (C5a), por 
exemplo. Por outro lado, o Fator Ativador de Plaquetas (PAF), derivados das 
membranas de mastócitos, basófilos, neutrófilos e eosinófilos, tanto pode causar 
vasoconstricção, em concentrações muito baixas. Quanto vasodilatação e 
aumento da permeabilidade, em concentrações que estimulem a síntese de PGE 
e leucotrienos. 
As células endoteliais, macrófagos e neurônios centrais específicos atuam 
liberando óxido nítrico, possuindo efeitos vasodilatador, relaxamento da 
musculatura lisa, redução da agregação e adesão plaquetária, além de um efeito 
microbicida. As citocinas possuem um efeito proximal, sobretudo o IL-1 e TNF, 
ao estimular a síntese de PGl2, um potente vasodilatador de células endoteliais. 
Na inflamação aguda, as citocinas são produzidas durante as fases de ativação 
e efetora da imunidade inata e adaptativa. 
Há pelo menos dois eventos, conceituais gerais, celulares, a diapedese e 
a quimiotaxia. A ocorrência da passagem de leucócitos através do endotélio 
depende de moléculas de adesão (PECAM-1) e transposição da membrana 
basal (protease). Enquanto a quimiotaxia envolve sinais múltiplos, com finalidade 
de orientar a locomoção, dependendo de substâncias exógenas (antígenos) ou 
endógenos – componentes do complemento, leucotrieno B4 e citocinas. 
O padrão de circulação ocorre inicialmente com a aproximação dos 
leucócitos no endotélio, com a migração e rolagem. Na membrana leucocitária 
existe duas moléculas de contato, a glicoproteína Sialil-Lewis X modificada e a 
integrina - estado de baixa afinidade. Essas moléculas interagem com os 
grupamentos 'P'/'E'-selectina em um modelo rotatório, até uma estabilização, 
quando a integrina – com um estado de alta afinidade – interagem com o ligante 
de integrina (ICAM-1). 
Após os eventos de migração, adesão e rolagem, as células atravessam 
a parede vascular, via transmigração – diapedese. Nesse caso, o movimento é 
17 
coordenado por moléculas PECAM-1, onde o acúmulo de leucócitos se dará no 
foco inflamatório. A migração é dirigida ao foco de agressão, via quimiotaxia, 
nesse caso macrófagos com antígenos fagocitados granulam citocinas (TNF e 
IL-1) e quimiocinas. 
2. Fisiopatologia da inflamação crônica 
A inflamação crônica diz respeito à duração do evento, enquanto a aguda 
envolve a curta duração e células polimorfonucleares, a crônica envolve células 
mononucleadas - linfócitos, plasmócitos e macrófagos - durante um longo 
período. Por ser de longa duração, é comum observar fenômenos proliferativos, 
como a fibrogênese e angiogênese, podendo haver outros eventos observados 
na fase aguda, tais como a destruição e reparação. 
 Portanto, temos as principais características morfológicas da inflamação: 
infiltração de células mononucleares, destruição do tecido e reparo. O equilíbrio 
entre hospedeiro e agente lesivo é determinado pela baixa toxicidade e em 
alguns casos estimulando a reação de hipersensibilidade tardia. Os eventos 
patológicos, como silicose (sílica), asbestose (asbestos), sarcoidose, artrite 
reumatoide, tuberculose e a hiperplasia fibrótica, são condições no qual se 
observa a inflamação crônica. Nesse caso, demos exemplos que se enquadram 
como etiologias de infecções persistentes, a exposição prolongada a agentes 
tóxicos e condições autoimunes. 
Os macrófagos podem ser ativados classicamente (M1) ou 
alternadamente, isso depende do estímulo recebido. Micróbios e citocinas do 
tipo IFN-y estimulam positivamente a ativação do macrófago M1, que sobre 
presença de ROS, óxido nítrico e enzimas lisossômicas tem uma função 
microbicida, tanto de fagocitose quanto morte de bactérias e fungos. Por outro 
lado, a presença de interleucinas (IL-1, IL-12, IL-23 e quimiocinas) são a principal 
via pró-inflamatória. Todavia, as interleucinas (IL-13 e IL-4) estimulam a ativação 
alternada dos macrófagos, e tais sob presença de IL-10 e TGF-beta, possuem 
efeitos anti-inflamatórios. 
Muito embora, quando em presença de fatores de crescimento, ou do 
próprio TGF-beta tem uma ação de reparo tecidual e fibrose. Ressalto, também, 
o papel dos macrófagos na infiltração celular, pois à medida que fagocitam 
estruturas, ocorre uma granulação, como citado anteriormente, de citocinas que 
recrutam continuadamente monócitos da circulação. Nesse caso, teremos uma 
proliferação local de macrófagos no sítio inflamatório e imobilização local, 
lembre-se que esse evento é em tecidos cronicamente inflamados. 
Não obstante, os macrófagos interagem com linfócitos, sobretudo 'T', 
recrutando leucócitos participando da inflamação, nesse caso do tipo crônica. O 
macrófago M1 apresenta antígenos às células T e produzem citocinas (IL-6, IL-
12 e IL-23), essas respostas são traduzidas pelo linfócito T pela ativação (Th1 e 
Th17) e estímulo a liberar mais citocinas. Desse modo, as citocinas (IL-17 e TNF) 
atuam recrutando leucócitos, enquanto o IFN-y recrutará mais macrófagos, em 
uma estrutura cíclica. 
Devemos lembrar que o M1 em presença de TNF e IL-1 deverá recrutar 
mais leucócitos que atuam na inflamação. Além disso, temos a inflamação 
granulomatosa, que é um padrão específico da inflamação crônica, onde os 
macrófagos sofrem alterações estruturais e funcionais com fins de melhorar a 
eficiência da fagocitose. Os M1 formam agregados com linfócitos esparsos, isso 
é comum em infecções de Mycobacterim tuberculosis, T. pallidum e até mesmo 
de fungos. 
3. Artrite reumatoide: aspectos fisiopatológicos 
18 
Artrite Reumatoide (AR) é uma doença sistêmica cuja causa base é 
desconhecida, enquanto a sua fisiopatologia ocorre devido a inflamação do 
tecido conjuntivo das articulações, sobretudo metacarpofalângeas e 
interfalangianas proximais. Como é produto de um processo inflamatório, 
pensamos em dor, tumefação/edema e comprometimento funcional das 
articulações. Não obstante, há presença dos sintomas constitucionais: febre, 
fadiga, perda ponderal, linfadenomegalia e esplenomegalia. Essas 
manifestações estão relacionadas com outras diversas patologias, como por 
exemplo alterações cardiovasculares. 
Na AR ocorre uma migração de componentes pró-inflamatórios, como 
células e mediadores químicos. Por consequência teremos um espessamento – 
hiperplasia e hipertrofia tecidual –, e formação de um tecido inflamatório na 
articulação sinovial, conhecido como "Pannus". Esse neo-tecido vai crescer 
sobre a cartilagem e revesti-la, possibilitando uma degradação de colágeno do 
tipo II por metaloproteinases da matriz e enzimas sinoviais. Além disso, temos a 
atividade condrocitáriaativa por estímulo de citocinas, como o TNF-alfa e as 
Interleucinas (IL1, IL6 e IL17). Essa é uma diferença a ser destacada entre a 
osteoartrose da artrite, pois enquanto em uma temos o aumento dos colágenos 
do tipo II e VI – osteoartrose –, em sua fase inicial, na outra teremos uma redução 
do componente colágeno II – artrite. A atividade das citocinas é estimulada pela 
ação das células T e B auto reativas, aceitando a hipótese de que a AR é uma 
doença autoimune. 
As erosões ósseas, que ocorrem na fase inicial da AR, são processos 
irreversíveis mediadas pelos osteoclastos e células polimorfonucleares. 
Essencialmente, reconhece que há um desbalanço entre reabsorção e formação 
óssea, pois se reabsorve mais. Normalmente, os receptores CSF (Fator 
estimulador de colônias de Granulócitos) e RANKL (Ligante do receptor ativador 
do FN-kappa B) são imprescindíveis para a formação, ativação e sobrevivência 
dos osteoclastos. O RANKL está muito associado a diferenciação dos 
precursores de osteoclastos em osteoclastos maduros. Enquanto o CSF é uma 
glicoproteína que estimula a medula óssea a produzir leucócitos 
polimorfonucleares (basófilos, eosinófilos, neutrófilos e mastócitos), o que 
implica em estímulo à inflamação. 
Associada a progressão do pannus, ocorre a angiogênese, assim os 
novos vasos acompanham a hipertrofia e hiperplasia sinovial, permitindo o afluxo 
de componentes pró-inflamatórios para o interior da articulação. O Fator de 
Crescimento Endotelial Vascular (VEGF) atua proliferando a formações de novos 
vasos sanguíneos a partir das células endoteliais. Reconhece que o endotélio 
atua na síntese de várias enzimas de reações catabólicas e anabólicas, bem 
como contendo receptores vasoativos, imprescindíveis para a reação 
inflamatória. 
3.1. A mononeurite múltipla e a artrite reumatoide 
O Sistema Nervoso Periférico (SNP) é constituído por todos os 
componentes nervosos que se localizam fora do sistema nervoso central, exceto 
o II par craniano. Quando falamos em neuropatias periféricas, referimos a 
doenças que afetam o SNP, tais como os nervos dos membros inferiores e 
superiores. A neurite seria uma neuropatia, muito embora algumas literaturas 
reconheçam como conceitos distintos, pois a neurite envolve a inflamação 
nervosa, e alguns tipos de nervos periféricos não têm essa capacidade. As 
mononeuropatias, ou mononeurites, seriam lesões focais, e limitadas, de um 
nervo periférico, enquanto as mononeuropatias múltiplas são lesões de múltiplos 
19 
nervos periféricos, muito embora o somatório resulte em comprometimentos 
simétricos. 
O suprimento sanguíneo é feito por pequenas artérias no interior dos 
nervos periféricos, conhecidas como vasa nervorum. Esses vasos são 
suscetíveis a compressão mecânica externa, bem como podendo ter seu 
endotélio inflamado por ação de mediadores pró-inflamatórios. A artrite 
reumatoide por ser uma doença inflamatória sistêmica, cursa em alguns casos 
com a mononeurite múltipla, por alterações na vasculatura endotelial. 
Porém, outras causas que cursem com disfunção endotelial, como a 
diabetes, ocasionam nessa neuropatia. Especificamente para a diabetes mellitus 
do tipo 2, alguns estudos mostraram que o estresse oxidativo resultado da 
resistência à insulina ocasiona essa disfunção, nesse caso com um endotélio 
mais permeável. 
3.2. Diagnóstico da artrite reumatoide 
O diagnóstico da AR, normalmente, é feita com o uso do exame físico, 
com os sinais e sintomas característicos, exame laboratorial e radiológico. 
No exame físico deve contar o número de articulações inflamadas, avaliar 
a capacidade funcional articular, isto é o movimento, instabilidade e 
deformações. Avalia-se, também, as manifestações extra articulares. Além no 
exame físico, observa-se a presença de nódulos articulares, ou desvios do 
membro, na mão, por exemplo, se observa o desvio ulnar, e nódulos 
característicos, tais como os de Heberden (distal) e de Bouchard (proximal). É 
possível encontrar deformidades articulares, associadas aos desvios, na mão 
encontramos os dedos em pescoço de cisne, na articulação interfalangiana 
distal. 
No laboratório deseja pedir o hemograma completo, função renal (creatina 
e ureia), enzimas hepáticas, exame qualitativo de urina, fator reumatoide, análise 
de líquido sinovial e proteína C reativa ou velocidade de hemossedimentação. 
Enquanto a radiografia fornecerá uma imagem das articulações comprometidas, 
ou não. 
Os critérios do Colégio Americano de Reumatologia são comumente 
usados como auxiliares no diagnóstico. Todavia, o paciente precisa apresentar, 
pelo menos, uma articulação com sinovite clínica definida, além de tal sinovite 
não ser causada por outra doença. Caso o paciente atenda com esses requisitos 
mínimos, e uma pontuação maior ou igual a 6, estaremos diante uma artrite 
reumatoide. 
3.3. Tratamento da artrite reumatoide 
O tratamento para AR consiste em quatro propostas: corticoides, anti-
inflamatórios não esteroidais, modificadores de doença convencionais e 
biológicos. O uso de anti-inflamatórios visa reduzir a dor e a inflamação articular, 
além disso ele pode receber corticoides que age tanto imunossuprimido, quanto 
inibindo a cascata inflamatória. 
Todavia, o uso de corticoides está associado a efeitos colaterais, que 
devem ser ponderados. As medicações modificadoras da doença são usadas 
para reduzir a progressão, ou evolução, dessa doença. Os convencionais são 
usados para desacelerar e prevenir a progressão da doença, tais como o 
metotrexato, hidroxicloroquina e sulfassalazina. 
Os tipos biológicos são proteínas desenvolvidas para agir contra citocinas 
e moléculas da superfície celular, tais como o anti-TNFalfa, rituximabe ou 
tocilizumabe. O tratamento inicial é agressivo para reduzir a progressão da 
20 
doença, mas prossegue com a individualização do tratamento a depender das 
respostas terapêuticas. 
4. Mecanismos de reparo de lesões cardíacas: uma quebra de 
paradigmas 
Durante muito tempo o mito cardíaco, de que o coração é um órgão 
terminalmente diferenciado, foi aceito pela comunidade médica e científica. As 
justificativas clínicas se deviam a baixa incidência de tumores cardíacos, além 
da sua lenta e insuficiente replicação de miócitos e a presença de tecido fibrótico 
cicatricial. Muito embora, reconhece-se que a auto regeneração cardíaca é 
insuficiente para compensar a perda de músculo cardíaca após um evento 
isquêmico. Todavia, devemos reconhecer que há miócitos em estágio pró-
mitótico, ou seja, pequenas populações de células capazes de reingressar ao 
ciclo celular. 
O estudo de Beltrami et al. 2001 identificou esse grupamento em 
segmentos peri-infarto e em segmentos distantes no coração. A presença de 
uma população de células primitivas distribuídas pelo miocárdio, que eram 
capazes de se replicar e formar clones, significa mudanças do ponto de vista 
terapêutico. A evidência da presença dessas células tem como um dos pilares 
estudos pré-clínicos em ratos, onde se realizava aplasia medular e transplante 
de medula com células marcadas (fluorescente verde). Observou que após 24 
horas do evento isquêmico, tais marcadores estavam presentes em regiões peri-
infarto, atingindo seu valor máximo 7 dias após o evento, 
Esse seria um novo paradigma de tratamento de doenças 
cardiovasculares, uma possibilidade de regeneração cardíaca, via mecanismo 
endógeno contra eventos isquêmicos. Durante certo momento, foi realizado a 
administração intramiocárdica de células mononucleares derivadas da medula 
óssea (CMDMO), e por meio de estudos duplo-cegos observou redução da área 
isquêmica. 
Talvez a maior dúvida tenha sido a incerteza do sinal, isto é o efeito era 
parácrino – de célula a célula vizinha – ou teria algo a longo prazo. Em termos 
gerais, a terapêutica é essencialmente dependente dos tipos celulares e da via 
de administração, bem como fatores locais e sistêmicos. Nesse ponto, quanto 
mais comorbidades uma pessoa tiver, menor são as chances de que o planoterapêutico funcione. Muito embora, a qualidade do produto terapêutico seja 
imprescindível no tratamento, a capacidade migratória e de formação de colônias 
influenciem substancialmente no tratamento. Além do que, em situações em que 
células com alto poder mitótico migrem para outros órgãos distantes, efeitos 
adversos, tais como neoplasias ou retinopatias proliferativas seriam 
indesejáveis. 
Em situações fisiológicas ou patológicas, ocorre a substituição do tecido 
natural do miocárdio, ocasionando sua rigidez. A hiperativação dos fibroblastos 
tem como sua causa base, com a formação de um tecido cicatricial formado pelo 
colágeno. O estiramento cardíaco, em resposta à expansão por volume e 
sobrecarga cardíaca, libera o peptídeo natriurético do tipo B (BNP). Essa 
molécula pode ser liberada, tanto pelos cardiomiócitos quanto pelos fibroblastos. 
Do ponto de vista funcional, tal molécula ocasiona fibrose por indução de 
metaloproteinases de matriz. 
Durante muito tempo, presumia não haver associação de causalidade 
entre a fibrose, o BNP e o Fluxo Coronariano Lento (FCL). Aliás, não se presumia 
que o FCL teria como causa base a malignidade. Por definição o fenômeno do 
Fluxo Coronário Lento (FCL) consiste no retardo do fluxo de contraste usado 
21 
durante a angiografia coronariana, considerando a ausência de doença 
epicárdica obstrutiva coronariana. 
Todavia, estudos atuais informam que o FCL tem como causas disfunções 
endoteliais, vasomotoras e microvasculares. Em estudos mais recentes validam 
a presença de tecido cicatricial em paciente com fluxo lento, durante a 
ressonância magnética cardíaca (RMC) da artéria coronariana descente anterior 
esquerda (DAE). Além disso, nos pacientes estudantes, observa-se a elevação 
do N-terminal pró-BNP (NT-proBNP), embora não significativo, em pacientes 
com fibrose e FCL. Desse modo, conclui-se que as disfunções da 
microvasculatura, sobretudo com a formação de placas de ateroma, são a causa 
base de FCL que tem como um dos resultados a fibrose cardíaca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
Referências Capítulo 3 
CARVALHO, F. P. de; AZEVEDO, C. F. de. Fenômeno de Fluxo Lento 
Coronariano - Adicionando Fibrose Miocárdica à Equação. Arquivos 
Brasileiros de Cardiologia, 2020. 
CANDEMIR, M.; et al. Determinação do Tecido Cicatricial do Miocárdio no 
Fenômeno de Fluxo Coronário Lento e a Relação entre a Quantidade de 
Tecido Cicatricial e o Nt-ProBNP. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2020. 
Critério de classificação da artrite reumatoide ACR-EULAR 2010. Revista 
Brasileira de Reumatologia, 2010. 
FERNANDES, M. R.; PERIN, E. C. Regeneração cardíaca: coração: um órgão 
pós-mitótico? .Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, 2007. 
GARCIA, J. A. D.; INCERPI, E. K. Fatores e mecanismos envolvidos na 
hipertrofia ventricular esquerda e o papel anti-hipertrófico do óxido nítrico. 
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 90, no. 6, p. 443–450, 2008. 
LAURINDO, I. M. M. et al. Artrite reumatóide: Diagnóstico e Tratamento. 
Revista Brasileira de Reumatologia, 2004. 
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clínica. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2007. 
MILL, J. G.; et al. HIPERTROFIACARDÍACA: Mecanismos bioquímicos. 
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Elsevier/Saunders, 2013, p. 29–72. 
SAFI, J. Hipertrofia Miocárdica e Biologia Molecular. HiperAtivo, vol. 5, no. 2, 
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SOUZA, L. J. DE et al. Artrite reumatóide e mononeurite múltipla: relato de 
caso. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd, n. 22, p. 216–218, 2008. 
WAJCHENBERG, B. L. Disfunção Endotelial no Diabetes do Tipo 2. Arquivos 
Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 2002. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
CAPÍTULO 4 FISIOPATOLOGIA HEMODINÂMICA 
1. Hiperemia e congestão 
1.1. Fígado em “noz moscada” 
2. Edema 
2.1. Aspectos da fisiologia vascular dos edemas 
2.2. Correlação clínica da fisiopatologia dos edemas 
2.2.1. Discussão do caso 
3. Distúrbios circulatórios: uma breve revisão de conceitos 
3.1. “Le Choc” 
3.2. Hemostasia e tromboembolismo pulmonar (TEP) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O organismo humano é constituído essencialmente por um sistema 
fechado de tubos, com a bomba matriz o coração, e a condução do fluido, não 
newtoniano complexo, por meio dos vasos sanguíneos dependente de uma 
resistência tubular. A pressão desse sistema é proporcional aos produtos da 
quantidade de fluido e resistência ao fluxo que escoam pelo interior desse tudo. 
Sendo assim, o produto entre o fluxo e a resistência seria, aproximadamente, 
igual à pressão. Do ponto de vista orgânico, a pressão pode ser obtida realizando 
o produto entre o débito cardíaco e a resistência vascular. 
O sangue flui como lâmina, ou seja, as camadas tendem a aumentar o 
fluxo da periferia ao centro, com o fluido mais rápido no centro. O fluxo sanguíneo 
é regular, sua função é básica é suprir as demandas funcionais dos tecidos, bem 
como auxiliar na remoção de resíduos gerados pelo metabolismo celular. Os 
distúrbios hemodinâmicos são alterações que cursam perturbando o equilíbrio 
hemodinâmico. As principais alterações hemodinâmicas são o edema, hiperemia 
e congestão, hemorragia, hemostasia e trombose, embolia, infarto e choque. 
1. Hiperemia e congestão 
Ambos os eventos ocorrem devido ao aumento do volume sanguíneo em 
um tecido alvo. A hiperemia é um processo ativo resultante da dilatação arteriolar 
e um aumento do influxo sanguíneo, normalmente em eventos inflamatórios. 
Além disso, destaca-se a importância da hiperemia em reações inflamatórias, 
por otimizar a chegada de fagócitos aos locais de infecção, servindo como 
24 
agente sinalizador. O óxido nítrico, produzido pelas células endoteliais, é um dos 
responsáveis, em grande parte, pela vasodilatação e pelo fluxo sanguíneo 
aumentado. 
A congestão, por outro lado, é um evento passivo onde temos um fluxo de 
saída do sangue venoso, ou seja, com baixa oxigenação, comprometido. 
Diferentemente do evento de hiperemia, acúmulo de sangue oxigenado, a 
congestão tem uma coloração azul-avermelhada, característica da cianose. Em 
situações, como a insuficiência cardíaca do ventrículo esquerdo, o fluxo venoso 
de saída compromete a função pulmonar, ocasionando congestão pulmonar. Os 
achados clínicos comuns são a dispneia aos esforços, dispneia paroxística 
noturna e ortopneia. 
1.1. Fígado em “noz moscada” 
Em situações de insuficiência cardíaca direita (ICD) o sangue tende a ficar 
represado nas veias e capilares sistêmicos, devido à falha do ventrículo direito 
em ejetar o sangue para a circulação pulmonar. No fígado ocorre uma hiperemia 
passiva das veias centro lobulares, que normalmente drenam na veia cava 
inferior. Em situações crônicas, o quadro tende a progredir para a periferia do 
lóbulo hepático, enquanto os sinusóides hepáticos se dilatam e confluem entre 
si. Essa etapa de confluência das vias de estase revela um estado mais 
progressivo da congestão passiva crônica do fígado. 
O fígado adquire um aspecto de "noz moscada", devido ao mosaicismo 
das regiões centrais e periféricas dos lóbulos. A evolução final é a fibrose do 
parênquima, ou até mesmo estágios de cirrose cardíaca, que é menos comum, 
mas pode ocorrer. 
2. Edema 
O edema é definido essencialmente como o acúmulo de líquido 
intersticial, então a sua fisiopatologia envolve distúrbios das forças de Starling. 
Tal acúmulo pode ser em cavidades, como a pleural (hidrotórax), pericárdica 
(hidropericárdio) ou peritoneal (hidroperitônio ou ascite). Caso o edema evolua 
para um estado mais grave, teremos a anarsaca, que por definição é um edema 
sistêmico, ou generalizado,dos compartimentos. Sendo assim, teremos um 
inchaço profundo (sinal do cacifo em membros inferiores) dos tecidos 
subcutâneos. Como dito, as alterações das forças de Starling’s são as principais 
causas do edema. Nesse caso, destaca-se o aumento da pressão hidrostática, 
redução da pressão osmótica, obstrução linfática, retenção de sódio ou a 
inflamação. Em estados inflamatórios, por exemplo, a permeabilidade vascular, 
possivelmente, alterada por substâncias vasoativas, possibilita que o fluxo 
intersticial se acumule nos tecidos. 
2.1. Aspectos da fisiologia vascular dos edemas 
O fluxo dos fluidos é resultante do produto da permeabilidade da parede 
capilar e a diferença entre as variações das pressões hidrostáticas (ΔPh) e 
oncóticas (ΔPo) no leito capilar (Fluxo = Kf.(ΔPh – ΔPo). Nos capítulos anteriores, 
foi citado que em condições fisiológicas, a pressão hidrostática é naturalmente 
maior do que a oncótica do plasma, na porção do leito capilar. Dessa maneira, o 
fluxo do fluido se desloca do compartimento intravascular em direção ao 
interstício. Porém, ao longo do capilar, a pressão hidrostática tende a reduzir 
significativamente. Em compensação, a pressão oncótica sofre um discreto 
aumento, sobretudo devido ao aumento da concentração de proteínas 
intracapilares por saída do fluido intravascular. 
25 
A tendência é a inversão do gradiente de pressão na extremidade venosa 
da rede capilar, assim a pressão oncótica ficará maior do que a hidrostática. 
Destaca-se, também, o papel dos vasos linfáticos na drenagem do excesso, caso 
tenha, de líquido no espaço intersticial. Assim que as forças de Starling's se 
mantém estáveis nos capilares. 
A homeostase "starlingeana" é balançada pela concentração de água e 
eletrólitos (sódio). Então, gostaria de destacar os três principais sistemas 
relacionados com a manutenção desse equilíbrio: sistema nervoso central 
(SNC), sistema cardíaco e renal. Isso envolve, tanto suas estruturas como as 
alças natriuréticas (rins), quanto fatores, como o fator natriurético atrial (FAN), 
hormônio antidiurético (HAD) ou óxido nítrico. O fato é que esses sistemas atuam 
em conjunto, facilitando respostas tróficas diversas. Os sensores de volume e 
pressão nos vasos, rins, átrio direto e fígado influenciam o SNC na ativação do 
sistema nervoso autônomo-simpático (SNAS). 
A liberação de renina, tanto vai ser dependente do envolvimento do 
SNAS, quanto da mácula densa pelas células justa-glomerulares sensíveis à 
redução sérica sódio. É sabido que a liberação de renina converte 
angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez é convertida, via enzima 
conversora de angiotensina (ECA), em angiotensina II que assume um papel nas 
suprarrenais de coordenar a liberação da aldosterona. Nesse caso, a 
aldosterona atua reabsorvendo sódio, “retenção do sal”, com finalidade de 
aumentar a pressão arterial. Notem que a angiotensina II, também, desempenha 
um papel importante no controle do tônus endotelial, sendo um agente 
“hipertensivo” vasoconstrictor, que aumenta a pressão sistêmica – vide por 
aumento da resistência vascular periférica (RVP). 
 Cito ainda que o aumento da RVP não altera em sua essência o débito 
cardíaco (DC), mas sim o volume de sangue arterial efetivo (VSAE). Isso significa 
que aumento do RVP, reduz VSAE, não altera diretamente o DC, lembre-se que 
o produto entre a RVP e o DC seria igual à PA. 
É importante de analisarmos que o débito cardíaco – produto entre 
frequência cardíaca (FC) e volume sistólico (VS) – é influenciado tanto por 
fatores cardíacos, inotropismo e cronotropismo, quanto volêmicos, como o sódio. 
Como o coração é em grande parte influenciado pelo mecanismo de Frank-
Starling, o VS é diretamente influenciado pelo volume de sangue necessário na 
manutenção do retorno venoso. 
 Então, em situações em que eu tenho a redução do DC – por queda da 
VS –, sem necessariamente alterar a RVP, posso cursar com redução do VSAE, 
e assim ativar, via SNAS, a liberação de renina. Assim, terei uma retenção de 
sal e água, maior elevação da pressão hidrostática do leito capilar e edema. Isso 
tende a ocorrer em doenças que afetam a contractilidade do miocárdio, com o 
enchimento deficiente do leito vascular arterial, a citar a insuficiência cardíaca 
congestiva. 
Sendo assim, podemos concluir que os mecanismos neurais, cardíacos e 
renais estão intrinsecamente associados com a formação dos edemas. A 
destacar os renais, sobretudo pela via do sistema renina-angiotensina-
aldosterona. 
2.2. Correlação clínica da fisiopatologia dos edemas 
Nesse tópico, acalento-me escrever sobre como o conhecimento de 
edemas é imprescindível na prática clínica. Para isso precisamos considerar a 
situação de que um paciente, F.L.T., trabalha como Juiz, com seus 54 anos, 
casado, natural de procedente de Petrolina - Pernambuco. 
26 
A queixa principal é dispneia há quinze (15) dias as atividades cotidianas, 
inicialmente associada ao subir as escadas do seu apartamento, ou quando 
caminhava em passos rápidos. Segundo o mesmo, atualmente, atividades 
domésticas e cotidianas já o deixam extenuado e muito dispneico. 
 A esposa referiu que FLT acorda várias vezes na noite e precisa se sentar 
na cama, por conta da falta de ar. Ultimamente anda dormindo na cadeira de 
encosto, pois ao se deitar queixa de falta de ar quando se levanta. Além disso, 
a esposa informou que as pernas de seu marido estão ficando progressivamente 
edemaciadas. 
Com base nisso, o médico João conclui em seu interrogatório 
sintomatológico: aumento da barriga, lentidão intestinal, azia e queimor 
retroesternal ao alimentar-se, aumento do escroto com retração do pênis, crise 
de falta de ar com roncos e engasgos durante o sono e queixa da qualidade 
desse sono. 
Os antecedentes pessoais de FLT: Diagnosticada Hipertensão Arterial 
Sistêmica (HAS) aos 28 anos de idade, sem uso contínuo de medicamentos. 
Além disso, nega ou desconhece: acidente vascular encefálico (AVE) ou infarto 
agudo do miocárdio (IAM) prévios, doenças da tireoide, alergias a 
medicamentos, passados cirúrgicos ou prostatismo. Enquanto seus 
antecedentes familiares incluem hipertensão, diabetes e sobrepesou ou 
obesidade nas partes maternas e paternas. Os antecedentes pessoais incluem 
etilismo aos fins de semana e sedentarismo. Foi passado o uso de Losartana 
50mg/M, mas seu uso é irregular, e sempre que refere dor utiliza analgésicos. 
No exame físico foi constatado, um Índice de Massa Corpórea de 35,67 
kg/m2, em individuo de 174cm. Apresenta-se: dispneico em repouso, desperto, 
orientado, afebril, acianótico, hidratado, anictérico. 
Na ausculta respiratória, o murmúrio vesicular está abolido na base direita 
e com estertores na base esquerda e terço médio na direita. A ausculta 
cardiovascular, apresenta um ritmo cardiorrespiratório em três (3) tempos, com 
galope ventricular, bulhas hipofoneticas, sem sopros, e ictus não palpável. A 
frequência cardíaca mede 90bpm, com uma pressão arterial de 150/100 mmHg 
no braço direito e 140/ 94 mmHg no braço esquerdo. Relato, também, a turgência 
das veias jugulares (TVJ). 
No exame gastrointestinal, o paciente apresenta o abdome globoso, em 
“pele em casca de laranja”, com sinal do Piparote positivo. A palpação não 
consegue definir a presença de visceromegalias, mas os ruídos hidroaéreos 
estão presentes e normativos. No exame das extremidades, o paciente 
apresentou edemas de membros inferiores com "quatro cruzes em quatro" (4+/ 
4+) até a raiz da coxa, e seus pulsos periféricos sem anormalidades. 
2.2.1. Discussão do caso 
A ideia não é construir respostas prontas, mas refletir sobre. Então, temos 
um paciente com dispneia que evolui progressivamente aos esforços, dificuldade 
de dormir, histórico de HAS há 26 anos sem uso contínuo da medicação. Os 
achados clínicos são sugestivos de se pensar em anarsaca, a causa base é 
sugestivamente cardíaca. Em quadros de insuficiência cardíaca temos uma 
incapacidade do coração de bombear o sangue adequadamente.