Aula 4 (Diagnstico de gravidez)

Prévia do material em texto

Diagnóstico de gravidez (Aula 4)
O Diagnóstico (didaticamente), se divide em diagnóstico de presunção, de probabilidade e de certeza.
1. Sinais e sintomas de presunção (manifestações neurovegetativas) -> Náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens, polaciúria, nictúria, (alterações pigmentares) -> Cloasma gravídico (“máscara gravídica”), pigmentação acentuada da linha nigra e pigmentação da aréola mamária (hiperpigmentação), (aumento do volume abdominal), que pode estar presente em outras condições, como obesidade, ascite, flatulência etc.
2. Sinais e sintomas de probabilidade -> Amenorréia, aumento do volume uterino e modificações na sua forma (sinais).
Sinais ligados a embebição gravídica local
Sinal de Nobile-Budin, que é caracterizado por um útero de forma globosa na gestação, e suas paredes ocupam o fundo de sacos vaginais que se tornam rasos, perceptível um preenchimento lateral, através de exame de toque).
Sinal de Hegar e de Mac-Donald, que consiste em tentar dobrar o corpo uterino (mais maleável, pois está embebido em hormônios), através do toque vaginal combinado com a palpação abdominal sobre o colo.
Sinal de Piskacek -> Assimetria observada no corpo uterino.
Sinal de Holzapfel -> Prensibilidade uterina que não se consegue no útero fora da gravidez.
Sinal de Goodell -> Amolecimento do colo uterino e da vagina.
Sinal de Jaquemier ou Chedwick -> Coloração arroxeada do vestíbulo e sinal de Kluge-coloração da vagina. Se a coloração alterada for presente apenas no vestíbulo, é sinal de Jaquemier, e se estiver aletrada no cólon e dentro da vagina, é sinal de Jaquemier Kluge.
Sinal de Osiander -> Percepção de pulso vaginal ao toque.
Sinais mamários
Tubérculos de Montgomery (pequenas espinhas mamárias), colostro (secreção mamária esbranquiçada ao comprimir), aumento da mama e rede venosa de Haller (neovascularização mamária)
* “Sombra” ao redor da aréola = Sinal de Hunter
----------------------------------------------------------------------------------------------------------Persistência da temperatura basal elevada -> A temperatura continua elevada, como na segunda fase do ciclo, já que o corpo amarelo continua produzindo a progesterona até aproximadamente a 9 semana.
3. Sinais e sintomas de certeza (gravidez inicial) -> BHCG, hormônio sintetizado e secretado pela placenta. Podem ser detectados 1 dia após a implantação do ovo e tem como principal atividade a manutenção do corpo lúteo.
- Pode ser solicitada, a partir de 4 a 5 semanas, US transvaginal, após o exame ginecológico e solicitação do beta HCG. Além disso, solicita-se a ausculta do BCF (a partir de 12 semanas, com sonar), movimento fetal e rechaço fetal (percepção no exame de toque).
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Assistência pré-natal
È o conjunto de medidas preventivas, com o fim de proporcionar condições de bem-estar físico mental e social durante a gestação, e assegurar o nascimento de uma criança saudável, com risco mínimo para a mãe.
1. ANAMNESE
Idade (o ideal é entre 18 – 28 anos). Se for menor de 18 anos, pode ser provável indicativo de prematuridade, abortamento, DCP (desproporção cefalo-pélvica) e DHEG (doença hipertensiva na gestação). Se for maior de 28 anos (pode ocasionar HAS, diabetes, parto prolongado, doença cromossomial).
Cor -> Vícios pélvicos (mais comuns em mulheres negras e pardas), DCP (negras casadas com brancos), HÁ (mais comum em negras), anemia falciforme (negras) e NTG = neoplasia trofoblástica gestacional (raça amarela).
Profissão -> Agentes anestésicos (má-formação pela exposição), infecções (trabalham em hospitais, creches etc), exposição a raio x (entre 2 e 4 semanas = abortamento, entre 4 a 11 semanas = microcefalia / catarata, entre 12 e 19 semanas = lesões na pele, alopecia, supressão da medula óssea), intoxicações (trabalhadoras de fábricas), postura (ficar muito tempo em pé = varizes) ou esforço físico extremo.
Estado civil -> Pacientes solitárias ou sem apoio de um companheiro, são amis suscetíveis a desenvolver DHEG.
Procedência -> Importante pois pode vir de uma área endêmica, de alguma patologia específica.
Grau de instrução -> Útil para receber as orientações necessárias a gestação.
2. ANAMNESE GERAL
- Devem ser verificados alguns fatores, como a queixa e duração (queixas que a gravida pode apresentar), história de doença atual (histórico da gravidez), antecedentes familiares (se tem parentes próximos com HAS, diabetes), antecedentes pessoais (se tem alergias, se fuma, se bebe, se já fez transfusão, se já foi operada etc), antecedentes ginecológicos (se tem mioma, tipo menstrual, se é regular) e antecedentes obstétricos (verificar GESTAS = número de vezes que engravidou, e PARA = número de vezes que “pariu”, se é primípara ou multípara), intervalo interpartal (ideal é de 1 a 2 anos), hábitos (fumo, bebidas, álcool), alimentação e vestiário (dieta hiperproteica, hipoglicidica e hipolipidica / vestimentas confortáveis), interrogatório sobre aparelhos e sistemas (nervoso = epilepsia ou alterações neurológicas, digestivo = se faz higiene bucal, cáries, sialorréia, sangramentos gengivais, pirose, plenitude gástrica, constipação, hemorróideas, circulatório = Se apresenta palpitação, respiratório = se apresenta dispneia, urinário = orientar a beber muito líquido e locomotor = orientar a utilização de meias elásticas, para prevenir lesões vasculares e orientação postural, para evitar sacrolombalgias e lombociatalgias
3. HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL
Importante verificar a DUM e DPP, realizar o cálculo da IG em semanas. Observar os sinais característicos de 1°, 2° e 3° trimestres de gestação. Outro ponto essencial é verificar iatrogenia e medicações (medicamentos utilizados apenas quando for necessário).
* Gestação normal ou a termo (de 37 a 42 semanas de gestação), acima de 42 semanas (gestação pós termo), entre 22 e 37 semanas (gestação prématura), abaixo de 22 semanas (abortamento).
Cálculo da DDP:
 
4. Exame físico geral
Verificar fácies, sinais vitais, cabeça e pescoço, coração e pulmões, abdome e membros.
· Avaliar outros fatores como cloasma, cavidade oral, exame físico do pescoço (palpação da tireóide), exame das mamas (inspeção), inspeção do abdômen (estrias avermelhadas mais recentes, esbranquiçadas = tardias), se apresenta edema em MMII ou MMSS.
· Outro ponto essencial na avaliação, é a realização da manobra de Leopold-Zweifel (manobra básica para determinar posicionamento do feto, sentindo o fundo uterino, onde está o dorso do bebê), verificar a apresentação = cefálica (cabeça do bebê), pélvica (“bumbum”) ou córmica (“atravessado”).
· Pode-se medir com uma fita métrica, após se localizar o fundo uterino, até a sínfise púbica (medida do fundo uterino). 
· Após localizar-se o dorso, verifica-se o batimento fetal do bebê, através da ausculta fetal, a partir de 21 semanas, utilizando-se de estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler.
· Realizar o toque vaginal (unidigital ou bidigital), com verificação a genitália externa (varizes, lesões, se tem HPV), exame especular (coletar preventivo ou secreção).
Propedêutica complementar: Grupo sanguíneo e fator RH -> Quando o Rh for negativo, solicitar tipagem sanguínea do parceiro e pesquisa de anticorpos irregulares (pai) da paciente (Coombs indireto). Pode ocorrer formação e anticorpos, se o bebê apresentar os anticorpos positivos do pai, se o da mãe for negativo. Tal processo pode destruír as hemácias fetais (gerando anemia ou doença hemolítica).
- Solicitar hemograma completo, e orientação de consumo de ferro em doses aceitáveis na dieta, glicemia (verificar se há diabetes gestacional). Se a contagem glicêmica estiver acima de 92, é indicativo de diabetes, sendo solicitado então o TOTG), VRDL, sorologia para toxoplasmose (IGM e IGG) e HBSaG (hepatites), rubéola e citomegalovírus, sorologia para HIV (com consentimento da gestante), herpes e ácido úrico, exame de urina (detectar possíveis infecções urinarias).
- A solicitação de citologia cervicovaginal, é feita caso a paciente sejaHIV positivo ou imunossuprimida. Nesses casos, o exame deve ser feito com periodicidade anual. Outro exame necessário é coleta de estreptococos do grupo B (se positivo, realizar profilaxia antes do trabalho de parto, possível septicemia e óbito).
* Para a mulher que planeja engravidar -> Deve realizar a suplementação com 0,41mg/dia de ácido fólico, 3 meses antes. Se a paciente estiver em grupo de risco (com histórico familiar ou obstétrico, obesa, diabética, em uso de antiepiléticos), deve utilizar-se de 1-4mg de ácido fólico/dia.
Os 3 pilares do pré-natal -> Teste de pré-natal não-invasivo de 11 a 13 semanas (detecção de alterações cromossomiais, Síndrome de Down, etc), US de translucência nucal de 11 a 13 semanas e alguns exames invasivos (amniocentese, a partir de 16 semanas)
Efeitos adversos do tabagismo na gravidez -> Prematuridade, descolamento de placenta, parto pré-termo, ruptura precoce de membranas, descolamento precoce da palcenta, síndrome da morte súbita infantil e RN de baixo peso (< 2500g) / Alcóolatras = Síndrome alcoólica fetal (SAF). Pode causar também, anomalias do SNC, abortamento, malformações cranianas, distúrbios comportamentais da infância.
- Utilização de maconha, pode ocasionar deficiências neuro-comportamentais no bebê.
Marcação das consultas subsequentes -> Mensais até 32 semanas, quinzenais de 32 a 36 semanas, semanais a partir de 37 semanas e revisão puerperal 30 dias após o parto.
- Rotina de atendimento nas consultas subsequentes -> Anamnese direcionada a pequenos distúrbios na gestação, palpação abdominal (manobra de Leopold), ausculta fetal, toques vaginais de acordo com a indicação clínica, orientações sobre o parto, aleitamento e hábitos de vida.
* Atenção especial para peso, PA da paciente, altura do fundo do útero, apresentação fetal, edema, BCF, medicações em uso, vacinação e exames complementares.